病理生理學(xué) 腎功能不全

腎功能不全急性腎功能不全一、概念指由多種病因?qū)е履I功能急劇下降所引起的一組臨床綜合征。表現(xiàn)：少尿、無尿診斷：血測肌肝、尿素氮二、病因及分類：1.腎前性急性腎衰：腎灌流減少2.腎性急性腎衰：急性腎實質(zhì)損傷（腎小管壞死）3.腎后性急性腎衰：尿路阻塞發(fā)病經(jīng)過一、少尿期：少尿/無尿<400ml/天二、多尿期7—10天后尿量>400ml/天注意水、電解質(zhì)的失調(diào)三、恢復(fù)期一個月尿量恢復(fù)正常發(fā)病機制中心環(huán)節(jié)：GFR一、腎缺血腎灌注不足腎血管收縮血液流變學(xué)的變化

二、腎小管阻塞的損傷作用三、腎小管原尿返流少尿期的代謝紊亂1.少尿/無尿、低比重尿、尿鈉、尿蛋白2.氮質(zhì)血癥3.水腫毒和鈉潴留4.代謝性酸中毒5.高鉀血癥——最危險6.低鈣、高磷血癥腎小管細胞損傷的修復(fù)及機制1.腎小管細胞2.腎血管內(nèi)皮細胞3.系膜細胞機制：1.ATP生成減少2.自由基產(chǎn)生增多與清除減少3.GSH減少4.磷脂酶激活急性腎功衰的防治原則一、原發(fā)病的治療二、少尿期1.控制水鈉攝入2.飲食低蛋白3.代酸NaHCO34.高鉀高滲葡萄糖、葡萄糖酸鈣三、多尿期糾正水鈉缺失、低鉀四、恢復(fù)期慢性腎功能衰竭

ChronicRenalFailure進行性腎單位破壞機體內(nèi)環(huán)境紊亂的病理過程慢性腎疾病長時間概念：一、原因（一）、腎臟疾病慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，多囊腎，結(jié)石，腫瘤（二）、全身性疾病糖尿病高血壓系統(tǒng)性紅斑狼瘡CausesofCRF:Obstruction/reflux多囊腎二、發(fā)病過程慢性,漸進的過程1.代償期2.腎功能不全期3.腎功能衰竭期4.尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率腎功衰的臨床表現(xiàn)無癥狀期

CRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系

發(fā)展過程腎儲備功能下降期（代償期）腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）腎功能衰竭期尿毒癥期＞30%負荷增加時25-30%尿素氮增加，多尿夜尿，貧血乏力20-25%癥狀明顯＜20%全身中毒癥狀內(nèi)生肌酐清除率機體如何代償?腎儲備能力腎單位的功能增強,并發(fā)生代償性肥大腎的調(diào)節(jié)功能:酸堿,鈉,鉀，NPN腎血流自身調(diào)節(jié)

健存腎單位的代償血液灌流↑

GFR↑代償性肥大失代償期疾病腎功能障礙？腎單位進行性喪失思考題：CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的腎單位仍進行性減少,病情加重,為什么?三、發(fā)病機制1、健存腎單位學(xué)說（IntactnephronHypothesis）疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償GFR2、矯枉失衡學(xué)說（Trade-offHypothesis）GFR高血磷低血鈣PTH腎排磷增加血磷正常（矯枉失衡引起的新?lián)p傷）溶骨作用增加腎性骨營養(yǎng)不良3、腎小球過度濾過學(xué)說（GlomerularHyperfiltration

Hypothesis）內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化腎臟病變腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細血管血壓內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成4.腎小管-腎間質(zhì)損害CRI大鼠模型：大量蛋白質(zhì)攝入：腎小管明顯肥大伴囊性變、間質(zhì)炎癥、纖維化，集合管明顯的增生性變化低蛋白低磷飲食，糾正酸中毒：減輕健存腎單位腎小管--腎間質(zhì)損害進而減緩腎損傷的進展

四、CRI對機體的影響泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂其它病理生理變化(一)泌尿功能障礙1.尿量的變化:Normal:1500ml/天

1000ml/白天500ml/夜夜尿（nocturia),

多尿（polyuria)>2000ml/d,機制？少尿<400ml/d2.尿滲透壓的變化（尿相對密度）

低滲尿,

等滲尿

（1.008-1.012）（N：1.002-1.035）

3.尿成分的改變蛋白尿,

血尿,膿尿(二)體液內(nèi)環(huán)境變化1.氮質(zhì)血癥:（azotemia)GFR含氮代謝廢物蓄積NPN>40mg/dl尿素氮肌酐尿酸氮

GFRBUN40%Normal20%200mg/dl肌酐清除率=尿Cr*每分鐘尿量/血Cr尿酸氮↑:較BUN、Cr輕2.酸中毒CRI初期:腎小管上皮細胞泌氫與重吸收碳酸氫根減少胃腸代償性重吸收氯增多AG正常型酸中毒CRI晚期:非揮發(fā)性酸(硫酸,磷酸)排泄減少AG增高型酸中毒3.電解質(zhì)紊亂鈉代謝障礙:“失鹽性腎”嚴重低鈉危及患者生命,而補鈉易加重腎性高血壓,故存在治療矛盾慢性腎功能不全患者為何失鈉？鉀代謝障礙CRI腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少,血鉀可維持正常但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低,易出現(xiàn)高鉀,低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥鈣磷代謝異常高血磷低血鈣高血磷：GFR低血鈣：高血磷（磷酸鈣，降鈣素）

VitD3代謝障礙毒性物質(zhì)使腸道吸收障礙GFR高血磷低血鈣PTH腎排磷增加血磷正常骨磷釋放增加溶骨作用增加高血磷的發(fā)生機制（三）CRI時其它器官系統(tǒng)的病理生理改變腎性高血壓腎性貧血出血腎性骨病腎性高血壓renalhypertension腎臟疾病腎血流減少腎素血管緊張素外周阻力增加高血壓鈉水排出減少鈉水潴留血容量增加心輸出量增加GFR降低腎實質(zhì)破壞腎髓質(zhì)PGA2E2減少（-）（-）腎性骨病酸中毒骨質(zhì)脫鈣腎臟疾病GFR降低腎排磷減少高磷血癥PTH分泌骨鹽溶解腎性骨營養(yǎng)不良低鈣血癥腸吸收鈣減少1.25-(OH)2VitD3骨質(zhì)鈣化障礙尿毒癥Uremia一、概念：腎功能衰竭最嚴重階段，腎臟泌尿功能嚴重障礙終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴重潴留水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴重紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀二、機體的變化（一）消化系統(tǒng)1表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道潰瘍、出血等

2機制