第十二章 我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度

我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度第十二章

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握——新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織管理和運行模式熟悉——新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，成績、問題以及今后的發(fā)展方向。了解——新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程章前案例莫××是廣西恭城瑤族自治縣西嶺鄉(xiāng)的一名農(nóng)民，今年8月，她在醫(yī)院檢查出患了乳腺癌，被桂林市一家醫(yī)院收治住院。在醫(yī)院治療了24天，花掉了2.3萬多元“兩萬多元，對一個農(nóng)村家庭來說是一筆不小的開支。而且，這應(yīng)該還是第一次治療的費用，病人接下來還要繼續(xù)做化療等治療”。腫瘤醫(yī)院乳腺癌科醫(yī)生說:“過去在他們醫(yī)院，很多病人因為沒有后續(xù)的費用，做完第一次治療，后續(xù)治療籌不到錢,都不能按時完成，延誤了病情”。而現(xiàn)在，莫××住院花的費用除去起付線的400元以及自費的1135元外，剩下部分已經(jīng)按新農(nóng)合的報銷比例70%給予了報銷，報銷金額為1.5萬余元，病人自己支付的錢不到8000元。這樣，省下的錢又可以支撐她的后續(xù)治療。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度幫助她解決了看病問題。本章主要內(nèi)容

第一節(jié)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生與發(fā)展第二節(jié)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架與特征第三節(jié)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成績、問題與挑戰(zhàn)

第一節(jié)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生與發(fā)展一、我國早期的農(nóng)村醫(yī)療保障制度（一）農(nóng)村醫(yī)療保障制度的起源和發(fā)展歷程1.解放前——農(nóng)村合作醫(yī)療雛形的形成：保健藥社和衛(wèi)生合作社2.新中國成立初期：3.60年代前后，公社化時期——合作醫(yī)療的曲折發(fā)展4.文革時期——農(nóng)合的普及并達到鼎盛時期

5.七十年代后期至八十年代中期——農(nóng)合衰落并最終解體

（二）早期農(nóng)村合作醫(yī)療的特點和問題特點：①農(nóng)村合作醫(yī)療以預(yù)防為主。②醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮重要作用；③農(nóng)村合作醫(yī)療以農(nóng)民自主集資為主；④農(nóng)村合作醫(yī)療形成了低成本、廣覆蓋的農(nóng)村衛(wèi)生保障體制。問題

①缺乏相關(guān)的法律和組織保障；②文革時期急于求成，阻礙了農(nóng)村醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展；③衛(wèi)生人員技術(shù)水平較低，農(nóng)合總體績效降低；④籌資水平有限，抗風(fēng)險能力差。⑤合作醫(yī)療提高了合作醫(yī)療的受益面，但保障水平低。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生與發(fā)展——我國早期的農(nóng)村醫(yī)療保障制度二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立的必要性1.財政投入逐年減少，個人醫(yī)療負擔(dān)加重2.衛(wèi)生服務(wù)需求被壓制，衛(wèi)生服務(wù)可及性下降

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生與發(fā)展——新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生的制度框架新農(nóng)合制度的建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療（newruralcooperativemedicalsystems）（以下簡稱“新農(nóng)合”）是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟的制度。其目的是為了解決農(nóng)民的就醫(yī)問題，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生與發(fā)展——新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原則1）以家庭為單位自愿參加的原則。2）以政府財政籌資為主的原則3）保障范圍采取以大病為主，兼顧門診的原則。4）以縣級單位為統(tǒng)籌層次的原則。5）采取了“衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)辦，各部門協(xié)調(diào)配合”的原則。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生與發(fā)展——新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織與管理體系特征（一）政府主導(dǎo)型管理體制

（二）衛(wèi)生部門“一手托兩家”的管理

（三）公眾參與的監(jiān)管體系

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)為醫(yī)療服務(wù)提供方的運行體系（五）各部門各盡其責(zé)，協(xié)調(diào)配合的協(xié)作體系

第二節(jié)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架與特征（一）衛(wèi)生部門主管模式（二）社會保障部門主管模式（三）商業(yè)保險公司參與管理模式二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理模式新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架與特征三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償模式（一）新農(nóng)合試點階段補償模式

1.單純大病住院補償：2.住院與門診大病補償：3.住院和門診統(tǒng)籌模式：4.住院統(tǒng)籌和門診家庭賬戶：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架與特征（二）新農(nóng)合鞏固發(fā)展階段的補償模式1.門診補償從家庭賬戶向門診統(tǒng)籌補償發(fā)展。2.提高重大疾病統(tǒng)籌補償?shù)乃健?.新農(nóng)合補償與新醫(yī)改政策的結(jié)合。四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費管理方式門診支付方式改革1.門診總額預(yù)付2.門診總額預(yù)算+彈性結(jié)算+超支結(jié)余共擔(dān)3.門診總額限制

住院支付方式改革1.按單病種付費：單病種定額付費、單病種限額付費、單病種定額補償?shù)取?.按床日付費

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架與特征第三節(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的

成績、問題與挑戰(zhàn)一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成績（一）建立了農(nóng)村醫(yī)療保障制度，推進了農(nóng)村醫(yī)療救助制度的發(fā)展1.新農(nóng)合的實施建立了一種農(nóng)民醫(yī)療保障制度2.新農(nóng)合制度的建立推進了醫(yī)療服務(wù)救助制度的發(fā)展（二）新農(nóng)合制度所取得的成績

1.參合率穩(wěn)步提高，新農(nóng)合已經(jīng)實現(xiàn)了全面覆蓋2.中央和地方財政支持加大，籌資水平和力度不斷增加3.參合農(nóng)民的受益面和受益程度不斷增加4.農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用率提高，有效地緩解了因病致貧問題5.開展門診統(tǒng)籌，促進健康水平提高（三）新農(nóng)合帶動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系得到發(fā)展二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題（一）新農(nóng)合制度的完善還缺乏有效的法律保障（二）新農(nóng)合制度還沒有建立起長效的籌資機制（三）經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力將成為制約新農(nóng)合發(fā)展的瓶頸（四）新農(nóng)合基金使用率快速提高，新農(nóng)合基金面臨著超支風(fēng)險（五）醫(yī)療機構(gòu)費用增長過快是新農(nóng)合目前面臨的重要問題（六）隨著新農(nóng)合的發(fā)展，特殊人口的醫(yī)療問題有待于進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成績、問題與挑戰(zhàn)三、新農(nóng)合的發(fā)展趨勢和走向（一）適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，同步推進新農(nóng)合的發(fā)展（二）開展醫(yī)療費用支付方式改革，控制醫(yī)療費用上漲是新農(nóng)合的主要任務(wù)（三）發(fā)揮商業(yè)保險公司優(yōu)勢，開展大病醫(yī)療保險（四）新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次將進一步得到提高（五）新農(nóng)合與社會醫(yī)療保障的接軌問題新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成績、問題與挑戰(zhàn)四、新農(nóng)合制度的運行對醫(yī)療保障制度的借鑒1.基本醫(yī)療保障制度與貧困救助制度的同步實施，有利于形成全民醫(yī)療保險體制。2.參保人群、定點醫(yī)療機構(gòu)、保險管理機構(gòu)以及政府四方各行其責(zé)，相互監(jiān)督，相互協(xié)調(diào)，有利于建立完善的現(xiàn)代化的醫(yī)療保障運行體系。3.農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)是新農(nóng)合制度得以速度發(fā)展并發(fā)揮作用的重要條件和保證。4.采取各種方式開展定點醫(yī)療機構(gòu)的費用控制，保證基金安全是制度得以可持續(xù)發(fā)展的基本條件。5.新農(nóng)合制度和商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合，滿足不同層次的醫(yī)療保障需求，有利于醫(yī)療保障制度的良性發(fā)展。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成績、問題與挑戰(zhàn)本章小結(jié)早期的農(nóng)村醫(yī)療保障制度起源于解放前的農(nóng)村保健藥社和衛(wèi)生合作社，經(jīng)過了60年代的曲折，1978年以后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包制的實施開始解體。早期的合作醫(yī)療被譽為“中國模式”。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立，新農(nóng)合以政府財政籌資為主，以家庭為單位自愿參加，以保障大病為主。大部分縣市由衛(wèi)生部門主管，部分市縣由社會保障部門主管或商業(yè)保險公司參與管理。補償方式包括以單純大病住院補償、住院與門診大病補償、住院和門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌和門診家庭賬戶等模式。一種新的農(nóng)村醫(yī)療保障制度建立，并推進了農(nóng)村醫(yī)療救助制度的發(fā)展。十年來，新農(nóng)合已經(jīng)覆蓋了全體農(nóng)民，中央和地方財政支持力度加大，籌資水平不斷增加，參合農(nóng)民的受益面和受益程度不斷擴大，農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用率提高，有效地緩解了因病致貧問題，促進健康水平提高。同時，新農(nóng)合注入了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的活力，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系得到發(fā)展。新農(nóng)合也存在一些問題，例如還缺乏有效的法律保障，還沒有建立起長效的籌資機制，經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力不足，新農(nóng)合基金面臨著超支風(fēng)險，醫(yī)療機構(gòu)費用增長過快等等。今后，將適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，同步推進新農(nóng)合的發(fā)展，開展醫(yī)療費用支付方式改革，控制醫(yī)療費用上漲，發(fā)揮商業(yè)保險公司優(yōu)勢，開展大病醫(yī)療保險，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次將進一步得到提高，新農(nóng)合與社會醫(yī)療保障的接軌將也成為今后的發(fā)展方向本章小結(jié)1.我國新農(nóng)合的發(fā)展對農(nóng)民醫(yī)療保障制度建立的意義和作用。2.與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，新農(nóng)合制度的特點是什么？思考題21章前案例分析及講解隨著我國市場經(jīng)濟體制建立以來，農(nóng)村集體經(jīng)濟解體，合作醫(yī)療也逐步消失，農(nóng)民沒有任何醫(yī)療保障制度，看病完全自付。1980年以來，政府財政支出對衛(wèi)生的投入均呈現(xiàn)下降趨勢，尤其是從1990年以后，這種下降的趨勢越來越明顯。2003年，財政支出對衛(wèi)生的投入僅占財政支出的3.5%，占GDP的比例不到1%。2003年我國衛(wèi)生總費用測算結(jié)果表明：在衛(wèi)生總費用構(gòu)成中，政府預(yù)算衛(wèi)生支出僅占16.96%，而個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占55.87%，疾病經(jīng)濟負擔(dān)嚴重。與其同時，原來的新農(nóng)合解體，農(nóng)民沒有任何醫(yī)療保障制度，自費醫(yī)療達到90.13%，農(nóng)民醫(yī)療需求難以釋放。據(jù)衛(wèi)生部家庭服務(wù)調(diào)查結(jié)果表明，1998年農(nóng)民應(yīng)就診而未就診率33.20%，其中，因為經(jīng)濟原因的占36.02%。2003年，農(nóng)村應(yīng)就診率而未就診率已經(jīng)到達了45.8%，其中因為經(jīng)濟原因達到38.6%。應(yīng)住院而未住院率為30.3%，其中：經(jīng)濟原因占75.4%。根據(jù)《中國農(nóng)村住戶調(diào)查資料2004年鑒》，2003年農(nóng)民年人均純收入2622.24元，而當(dāng)年縣醫(yī)院次均住院費用為1851.8元。農(nóng)民的收入難以抵抗大病的損失。疾病經(jīng)濟負擔(dān)成為農(nóng)村致貧的一個重要因素。因病致貧、因病返貧成為日益突出的問題。章前案例恰好說明，新農(nóng)合的建立，為農(nóng)民建立了一種醫(yī)療保障制度。當(dāng)農(nóng)民就醫(yī)時，利用新農(nóng)合基金，根據(jù)農(nóng)民所花費的醫(yī)療費用，按照新農(nóng)合報銷政策，給予農(nóng)民一定比例的報銷，從而減輕了農(nóng)民醫(yī)療費用壓力，緩解了農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，使農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求得到有效釋放，有病敢去看了，提高了農(nóng)民的健康水平。該案例說明了新農(nóng)合在緩解農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔(dān)的作用。章前案例分析及講解補充

中國醫(yī)療保障體系改革與發(fā)展學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握——中國醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)熟悉——中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展與改革歷程了解——經(jīng)濟體制改革與醫(yī)療保障制度的關(guān)系章前案例

2009年3月1日，陜西省神木縣在全國率先嘗試“全民免費醫(yī)療”，只要有神木戶口，對全縣范圍內(nèi)的干部職工和城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院都將享受“免費醫(yī)療”的政策優(yōu)惠。神木縣在全國開創(chuàng)了醫(yī)療保障的“神木模式”，引起社會各界的廣泛關(guān)注。喝彩聲、質(zhì)疑聲此起彼伏；更多的則關(guān)注“神木模式”能否成為更多地區(qū)的選擇。為什么神木模式會引起社會各界的關(guān)注？這一模式會對中國醫(yī)療保障體系的發(fā)展和制度完善帶來哪些影響？通過中國醫(yī)療保障體系建設(shè)和發(fā)展的歷程的學(xué)習(xí)，對這些問題進行研究和思考。目錄第一節(jié)中國計經(jīng)濟時期的醫(yī)療保障制度第二節(jié)經(jīng)濟體制改革與醫(yī)療保障制度改革第三節(jié)全民醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢一、計劃經(jīng)濟時期醫(yī)療保障制度的建立計劃經(jīng)濟時期醫(yī)療保障制度的建立計劃經(jīng)濟時期醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展

1.勞保醫(yī)療制度的發(fā)展

2.公費醫(yī)療制度的發(fā)展

3.勞保醫(yī)療與公費醫(yī)療制度整頓與改革

4.傳統(tǒng)合作