病歷書寫規(guī)范2011-1-12

佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院

病案書寫規(guī)范王立蘋2011-1-13病歷書寫的基本規(guī)范及要求1.病歷必須用藍黑墨水鋼筆、碳素墨水筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。2.各項記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。3.簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。4.疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——10）》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫的基本規(guī)范及要求5.嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。6.病歷中嚴(yán)禁修改的內(nèi)容包括病史、診斷、生命體征、各種檢查結(jié)果、遺囑、時間、姓名、性別、年齡、首頁客觀項目等。7.書寫病歷者在糾正錯（別）字或誤句時，為保持原字跡清晰可辨，應(yīng)當(dāng)用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后或右上方用原色筆跡寫上正確的漢字，并標(biāo)記修改人的姓名和修改日期，不得采用刮、描、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不能超過兩處，每處修改不能超過兩個字，或一個詞。病歷書寫的基本規(guī)范及要求8.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。9.病歷中不允許任何代寫病歷和代上級醫(yī)師簽字的現(xiàn)象，各項記錄結(jié)束時，簽署本人的全名，字跡清晰易辨。10.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修、實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的病歷內(nèi)容包括：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。病歷書寫的基本要求11.各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991-11-27）。必要時應(yīng)加注時間，按照24小時制記錄，如晚上11點53分記作23：53。12.住院期間的病歷，屬于運行期動態(tài)病歷，按規(guī)定只提供給醫(yī)療鑒定、司法鑒定、傷殘鑒定及申請大額救助時使用，使用時由臨床護士將病歷送到病案科，與病案科專人交接，待復(fù)印或復(fù)印后取回。其他情況，任何部門和個人無權(quán)將病歷（包括單頁、報告單、醫(yī)囑單等）原件或復(fù)印件攜帶出醫(yī)院使用。病歷書寫的基本規(guī)范及要求13.發(fā)生醫(yī)療爭議，患方提出封存病歷時，由醫(yī)務(wù)科、病案科、患者或其代理人及臨床科室人員在場的情況下封存。為了避免影響病歷使用，可將病歷復(fù)印件封存。住院病案首頁填寫說明正面：醫(yī)療付款方式：1、社會基本醫(yī)療保險（補充保險、特大病保險）；2、商業(yè)保險；3、自費醫(yī)療；4、公費醫(yī)療；5、大病統(tǒng)籌；6、其它住院費用總計。在醫(yī)療付款方式后面的“□”里添上相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。第次住院：填阿拉伯?dāng)?shù)字,要認(rèn)真填寫，是第幾次就填第幾次，不能編造次數(shù)。病案號：辦理住院時認(rèn)真按流水號填寫。再次住院和多次住院的一定用原病案號，不能按流水號編排，患者只要在我院住院，無論住多少次院只能有一個病案號。姓名：填寫患者真實姓名，要看患者身份證或戶口，患兒沒有身份證或沒帶戶口的，要認(rèn)真確定家長身份，不可草率填寫。住院病案首頁填寫說明性別：1、男；2、女。要在性別后面的“口”里添上相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字，不能再“口”里填寫“男”或“女”。出生年月日：要填寫真實，最好按身份證或戶口填寫。年齡：填寫周歲，不能填寫虛歲。年齡不滿28天的填寫“多少日”；超過28天未滿1周歲的填寫“多少月”；1周歲以上的要填寫“多少歲多少月”，填寫時千萬不要把“日”“月”“歲”漏掉,不能用英文簡寫表示?；橐觯?、未，即未婚；2、已，即已婚；3、離，即離婚；4、喪，即喪偶。填寫要根據(jù)具體情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。住院病案首頁填寫說明出生地、?。ㄊ校?、縣、民族、國籍：要認(rèn)真詢問，如實填寫，特別是我院患者來自全國各地和周邊國家，填寫時一定要弄清準(zhǔn)確地名和公認(rèn)的國家或地區(qū)的中文譯名，拿不準(zhǔn)的一定要認(rèn)真查詢之后再填寫。身份證號：每個住院患者必須填寫身份證號。嬰兒、幼兒和兒童患者如有身份證，填寫本人身份證號，如沒有身份證，填寫家長中主要聯(lián)系人身份證號，但要用斜體字,并用紅色水筆填寫，以示區(qū)別。職業(yè)：須填寫具體工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、律師、煤礦工人、車工、銑工、下線工、裝卸工、翻砂工、剪板工、瓦工、木工、吊車工、農(nóng)民等，必須填寫具體工種，不能籠統(tǒng)填寫工人或干部。如患者是兒童患者，在職業(yè)一欄里應(yīng)該填寫“幼托兒童”(6歲以下)或“學(xué)齡兒童”(6歲及6歲以上)，不能空項。住院病案首頁填寫說明工作單位及地址、郵政編碼：要填寫就診時病人的工作單位及地址，郵政編碼填寫工作單位的郵政編碼。如是兒童患者，“幼托兒童”可填寫其所在幼兒園或其它幼托場所,未上幼兒園者填寫“—”,“—”長度在0.5cm左右；學(xué)齡兒童可填寫所在學(xué)校名稱,未上學(xué)者填寫“—”,“—”長度在0.5cm左右。戶口地址、電話、郵政編碼：戶口地址填目前戶口所在地地址；電話填寫家庭電話或工作單位電話；郵政編碼填寫戶口所在地郵政編碼。聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話：聯(lián)系人姓名：最好填寫夫妻、父母、子女、兄弟姐妹，實在沒有才能選擇其它親屬和朋友或其它法定監(jiān)護人的姓名，而且填寫是一定要從關(guān)系最親的親屬開始選擇，或能長期陪護患者的親人或其它法定監(jiān)護人中選擇。住院病案首頁填寫說明門診醫(yī)生、值班醫(yī)生、值班護士：門診醫(yī)生：填寫開具住院單醫(yī)生姓名。值班醫(yī)生：填寫接診患者醫(yī)生姓名。值班護士：填寫接診護士姓名。入院日期、入院科別、病室、轉(zhuǎn)科科別、出院日期、出院科別、病室、實際住院天：出入院時間填寫到小時。出入院科別和病室號一定如實填寫，科別和病室有變化時，病案一定要有相應(yīng)記錄，而且首頁的科別和病室填寫一定要與病程記錄相符。在轉(zhuǎn)科科別項目內(nèi)填寫相應(yīng)的轉(zhuǎn)科科別名稱，如超過一次以上轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示，例如：從“腦癱一科”轉(zhuǎn)入“腦癱二科”，而后又轉(zhuǎn)入“兒?？啤?，最后在兒?？瞥鲈?，那么，在轉(zhuǎn)科科別項目下要如此填寫“腦癱二科→兒?？啤?；如果沒有轉(zhuǎn)科，在轉(zhuǎn)科項目內(nèi)填寫“—”，“—”長度在0.5cm左右。實際住院天數(shù)一定要計算準(zhǔn)確，原則是計出不計入，最簡單的辦法是按體溫單記錄的天數(shù)填寫實際住院天數(shù)。住院病案首頁填寫說明門（急）診診斷：按入院單的診斷填寫。我院都是門診診斷，沒有急診診斷。入院時情況：1、危：指生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者生命須立即搶救的；2、急：指急性病或慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立即明確診斷和治療的；3、一般：除危、急情況之外的其它情況。在相應(yīng)的數(shù)字位置打“√”。入院診斷：在住院后由主治醫(yī)生首次查房所確定的診斷為入院診斷，填入入院診斷項目下。入院后確診日期：一般臨床確定診斷在患者入院后三日內(nèi)做出，在做出臨床確定診斷后，立即將臨床確定診斷日期如實填寫在首頁“入院后確定診斷日期”項目下。住院病案首頁填寫說明主要診斷：主要診斷在首頁出院診斷項目下，重點記錄患者住院期間對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。其它診斷：除了主要診斷和醫(yī)院感染名稱之外的其它診斷。沒有時，填寫“—”。醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療疾病時，應(yīng)將其列入主要診斷，同時還要在醫(yī)院感染欄內(nèi)重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號）執(zhí)行。無醫(yī)院感染時，填寫“—”。住院病案首頁填寫說明出院情況：1、治愈；2、好轉(zhuǎn)；3、未愈；4、死亡；5、其他。認(rèn)真根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況進行填寫。ICD—10：由病案管理人員按ICD—10疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類標(biāo)準(zhǔn)進行分類編碼。病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。我院沒有病理檢查，此項填“—”。損傷、中毒的外部因素：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、撞車、誤服毒鼠強等。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、農(nóng)藥中毒等，必須具體填寫直接損傷和中毒原因。如果沒有損傷、中毒的外部因素則填寫“—”，“—”的長度在0.5cm左右。住院病案首頁填寫說明藥物過敏：有過敏藥物應(yīng)填寫具體過敏藥物名稱；患者沒有藥物過敏歷史，應(yīng)在此欄內(nèi)填寫“無藥物過敏史”HbsAg、HCV—Ab、HIV—Ab：0、未做；1、陰性；2、陽性。每一項必須認(rèn)真填寫，是那種情況就填那種情況，注意：“口”內(nèi)要填寫數(shù)字，數(shù)字只能在0、1、2三個數(shù)字中選擇。診斷符合情況：門診與出院、入院與出院、術(shù)前與術(shù)后、臨床與病理、放射與病理。需要向相應(yīng)項目后面的方格“口”中填寫的0、1、2、3四個數(shù)字中的相應(yīng)數(shù)字（0、未做；1、符合；2、不符合；3、不肯定）。住院病案首頁填寫說明搶救次、成功次：搶救多少次就記錄多少次，填阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄必須與病程記錄相符，而且每次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救的起止時間和搶救經(jīng)過；搶救成功次數(shù)可以與搶救次數(shù)相同，也可以不同，例如：患者病情危重，共搶救10次，但最后一次死亡，那就記錄搶救10次，搶救成功9次。如果沒有搶救，就都記0次?？浦魅?、主（副主）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、編碼員：按級別、按職責(zé)認(rèn)真簽名。醫(yī)師簽名要能充分體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案質(zhì)量：1、甲；2、乙；3、丙。根據(jù)對病案的終末質(zhì)量評價，確定在方格“口”填寫1、2或3。質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士、日期：質(zhì)控醫(yī)師是指對終末病案質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師；質(zhì)控護士是指對終末病案質(zhì)量進行檢查的護士；后面的日期由質(zhì)控醫(yī)師填寫。第（）頁：由經(jīng)治醫(yī)師填寫。背面手術(shù)操作編碼：由病案統(tǒng)計員按ICD—10疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類標(biāo)準(zhǔn)進行分類編碼。手術(shù)操作日期、手術(shù)操作名稱、手術(shù)操作醫(yī)師、麻醉方式、切口愈合等級麻醉醫(yī)師：各項均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，切口愈合等級按有關(guān)規(guī)定填寫。X線號、病理號、胃鏡號、核磁號、CT號：我院介紹出去檢查的，要記錄相應(yīng)的號碼，并在相應(yīng)的“——”后寫明提供檢查報告醫(yī)院的全稱。住院費總計：患者出院時所支付醫(yī)藥費用的總和，住院費涵蓋的所有項目由結(jié)算處工作人員填寫。住院病案首頁填寫說明尸檢口：1、是；2、否。如實填寫，做了尸檢就在口內(nèi)填“1”；沒做尸檢就在口內(nèi)填“2”。手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例口：1、是；2、否。如果都不是第一例，在方格“口”中填“2”；如果哪一項是第一例，則在相應(yīng)的項目上打“√”號，之后在方格“口”內(nèi)填“1”。隨診、隨診期限：隨診分為1、是；2、否。根據(jù)病情決定在隨診后面的方格“口”里填寫“1”或“2”。隨診期限分周、月、年，選擇隨診期限為周則在月、年前面畫“—”；如果選擇隨診期限為月，則在周、年的前面畫“—”；如果選擇隨診期限為年，則在周、月的前面畫“—”?！啊遍L度在0.5cm左右。住院病案首頁填寫說明示范病例：1、是；2、否。如果是示范病例，則在示范病例后面的方格“口”里填寫“1”，如果不是示范病例，則在示范病例后面的方格“口”里填寫“2”。血型：1、A；2、B；3、AB；4、O；5、其它；6、未做。如果做了血型，要將相應(yīng)血型序號填入血型后面的方格“口”里。如果是其它血型，RH是陰性還是陽性，陰性則在RH后面的方格“口”內(nèi)填入“1”；陽性則在RH后面填入“2”。如果未做，則在血型后面的方格“口”里填入“3”（未做）。輸血反應(yīng)：1、有；2、無；3、未做。輸血品種：1、紅細(xì)胞要填寫多少單位；2、血小板要填寫多少袋；3、血漿要填寫多少ml；4、全血要填寫多少ml；其它要填寫多少ml.若無輸血治療項目,填寫“—”，“—”長度在0.5cm左右。

長期醫(yī)囑單填寫說明1、臺頭各項填寫清楚，不能漏項。2、日期欄首起必須有年、月、日，往下日期欄可只寫月、日，但跨年度時必須寫年、月、日。如2007年6月3日，應(yīng)填寫為2007-6-3不能填寫2007、6、3，或6-3，或6、3

。3、時間按24小時計算，記到幾時、幾分。如下午2點45分，記作“14：45”。4、醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)生根據(jù)患者病情所做的臨床治療方案而定，但語言要科學(xué)，藥物寫通用名全稱，不能用商品名，計量要用國際單位。5、醫(yī)生簽字和醫(yī)囑時間在醫(yī)囑起始處和結(jié)尾處各簽一個，簽名每格都簽更好。長期醫(yī)囑單填寫說明6、醫(yī)囑執(zhí)行時間要及時填寫，每格都得填寫。7、護士簽字要每格都簽。8、患者停止某項醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)生要及時停止醫(yī)囑并簽字，停哪項在相應(yīng)的簽字處簽字，并在病程記錄中有明確記載；護士接受醫(yī)囑內(nèi)容停止信息后及時停止相應(yīng)醫(yī)囑，并在相應(yīng)的位置簽字。9、患者出院時，在醫(yī)囑欄內(nèi)最末醫(yī)囑的下一行的右上角向醫(yī)囑欄最末行的坐下角用尺子畫一條斜線，表示將醫(yī)囑封住。10、第（）頁，由經(jīng)治醫(yī)生在患者出院時按出院病案排列順序填寫頁碼。臨時醫(yī)囑單填寫說明

1、將臺頭各項認(rèn)真填全，不要能漏項。2、日期欄：日期欄首行要填寫到年、月、日。如2007年6月3日，應(yīng)填寫為2007-6-3。3、時間欄：時間按24小時計時。如下午2點，應(yīng)填寫為14：00。4、醫(yī)囑內(nèi)容欄：各種檢查，一次性處置，臨時處置等寫在“醫(yī)囑內(nèi)容欄”內(nèi)。

如患者請假，醫(yī)囑下在臨時醫(yī)囑單上，離院時醫(yī)囑:“患者今日請假離院”，返回時醫(yī)囑：“患者今日返回”。

5、醫(yī)生簽字欄：每項醫(yī)囑后面都要有醫(yī)生簽字。6、護士簽名欄：護士簽名為核對醫(yī)囑的護士簽名并要與醫(yī)生簽字相對應(yīng)。7、執(zhí)行時間：及時填寫執(zhí)行時間，時間填寫按第3條執(zhí)行。8、執(zhí)行護士簽名：哪位護士執(zhí)行醫(yī)囑，哪位護士簽名。9、第（）頁：由經(jīng)治醫(yī)生辦理出院時按出院病案編排順序編寫頁碼。長期醫(yī)囑執(zhí)行單（注射藥）1、姓名、性別、年齡、科室、病房、床號、病案號：要認(rèn)真填全，不要有漏項。2、診斷欄：填寫主要診斷。3、左側(cè)日期、藥物、濃度、劑量、用法欄：“日期”填寫年、月、日，如2007年6月3日，應(yīng)填寫為2007-6-3?！八幬铩碧顚懰幤吠ㄓ妹Q，如“施捷因”應(yīng)填寫為“單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂”，而不能寫“施捷因”；藥物濃度要按具體藥物說明標(biāo)記清楚，如：“20%白蛋白注射液”而不能只寫“白蛋白注射液”；“藥物劑量”要按藥典規(guī)定使用和填寫，如：“注射用青霉素鈉800萬單位”不能記作“青霉素10支”或“青霉素兩支”等；“用法”：要注明每天幾次靜點。長期醫(yī)囑執(zhí)行單（注射藥）4、停藥日期/簽字、給藥起始時間/簽字、護士簽字：“停藥日期/簽字”：停藥日期要填到年、月、日并簽字，如2007年6月3日停藥，應(yīng)填為“2007-6-3xx醫(yī)生”；“給藥起始時間/簽字”：以24小時計時，如起始時間為14點30分，則記為“14：30xx醫(yī)生”，；護士簽字：由核對醫(yī)囑護士簽字。5、護士執(zhí)行欄的日期、時間：6、第（）頁：由經(jīng)治醫(yī)生在患者出院時按出院病案編排順序進行編寫頁碼。長期醫(yī)囑執(zhí)行單（口服藥）1、姓名、性別、年齡、科室、病房、床號、病案號：要認(rèn)真填全，不要有漏項。2、診斷欄：填寫主要診斷。3、左側(cè)日期、藥物、濃度、劑量、用法欄：“日期”填寫年、月、日，如2007年6月3日，應(yīng)填寫為2007-6-3。“藥物”填寫藥品通用名全稱，“用法”：要注明每天幾次口服，什么時間口服，如：“每日三次口服”，“每日睡前口服”等。4、停藥日期/簽字、給藥起始時間/簽字、護士簽字：“停藥日期/簽字”：停藥日期要填到年、月、日并簽字，如2007年6月3日停藥，應(yīng)填為“2007-6-3xx醫(yī)生”；“給藥起始時間/簽字”：以24小時計時，如起始時間為14點30分，則記為“14：30xx醫(yī)生”；護士簽字：由核對醫(yī)囑護士簽字。長期醫(yī)囑執(zhí)行單（口服藥）5、未服藥原因：此欄填寫下口服藥醫(yī)囑為什么沒執(zhí)行。6、護士執(zhí)行欄的日期、時間：日期從第一列往后填，只填日即可，但跨月時必須在月份更改第一天的欄目下填上年、月、日，如：2007-6-1，以后可按日填寫；時間從“日期、時間”下面第一行往下填，如：一日三次口服，每次都是什么時間；一日兩次口服，每次都是什么時間；每日睡前口服每次都是什么時間等，時間按24小時計時，記錄方法同上。在“時間、日期”格右下對頂角的相應(yīng)行里面，按坐標(biāo)對應(yīng)填寫某日、某時執(zhí)行醫(yī)囑護士的姓名，由執(zhí)行醫(yī)囑護士自己填寫。7、第（）頁：由經(jīng)治醫(yī)生在患者出院時按出院病案編排順序進行編寫頁碼。一般患者護理記錄單使用說明1、臺頭各項（姓名、科室、床號、住院病案號、診斷）應(yīng)填全，不能漏項。2、日期欄首行應(yīng)將年、月、日填寫齊全，如2007年6月3日，應(yīng)填寫為2007-6-3。3、時間按24小時填寫，如下午2點，應(yīng)填寫為14：00。4、病情記錄欄要完全使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，藥品要使用通用名全稱，并標(biāo)明劑型、劑量，所有計量單位全部使用國際單位，而且要用漢字書寫。5、護士簽名要及時，對位。6、第（）頁由經(jīng)治醫(yī)生在患者出院時，按出院病案編排順序填寫相應(yīng)頁碼。主要藥品選擇單填寫說明1、臺頭的姓名、主要疾病、病案號、填寫醫(yī)生欄目必須填齊。2、日期：必須填寫年、月、日，如2007年6月3日應(yīng)填寫為2007-6-3，不能填寫2007、6、3，或6-3，或6、3。注意：填寫時不要將年漏掉。3、藥名必須使用通用名，不能使用商品名。如單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂，不能寫施捷因。4、要從醫(yī)院處方集里選擇2—3種相同種類不同價格的藥品，并標(biāo)明價格檔次。5、在主要療效和不良反應(yīng)欄目下要標(biāo)注清楚相應(yīng)藥品的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，如果是醫(yī)?；颊咭⒚魇欠襻t(yī)保報銷藥品。6、將所有情況認(rèn)真向患者介紹完畢后，患者要在所選擇藥品的后面簽字。7、向患者介紹藥品是要耐心細(xì)