江華縣2021年度醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管經(jīng)費(fèi)

江華縣2021年度醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)資金績效自評報(bào)告一、項(xiàng)目概況（一）實(shí)施單位基本情況江華醫(yī)療保障局為縣人民政府工作部門，為正科級;醫(yī)保局內(nèi)設(shè)辦公室、規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)股、待遇保障股、醫(yī)藥服務(wù)管理股、基金監(jiān)管股，1個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)。人員編制4名，現(xiàn)有在職人員7人。（二）資金基本情況2021年各級財(cái)政共下達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管經(jīng)費(fèi)90萬元，2021年全年共支出90萬元。（三）資金績效目標(biāo)2021年醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管經(jīng)費(fèi)投入90萬元，組織實(shí)施監(jiān)督管理各項(xiàng)醫(yī)療保障基金，指導(dǎo)和監(jiān)督全縣醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。二、項(xiàng)目資金使用及管理情況 專項(xiàng)總收入90萬元，均納入了2021年部門預(yù)算,資金均是通過縣財(cái)政局直接下達(dá)用款指標(biāo)至縣醫(yī)保局。我局始終把資金管理作為基礎(chǔ)工作來抓，做到了專人管理、專賬核算、?？顚Ｓ?。一是計(jì)財(cái)股認(rèn)真審核各種報(bào)賬憑證的真實(shí)性、合法性、有效性和完整性，對不符合要求和超出規(guī)定使用范圍的開支，不予報(bào)賬，按照“先建、后驗(yàn)、再報(bào)賬付款”的撥款程序，嚴(yán)把資金撥付關(guān)，保證資金?？顚Ｓ?。二是實(shí)行了會(huì)計(jì)核算電算化。實(shí)行專人管理，專人儲(chǔ)存，專賬核算，工作效率和水平得到了進(jìn)一步的提高。三是嚴(yán)格資金監(jiān)管。在項(xiàng)目實(shí)施過程中，資金管理人員經(jīng)常了解項(xiàng)目進(jìn)度，及時(shí)辦理資金撥付手續(xù)。三、項(xiàng)目資金組織實(shí)施情況2021年醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管經(jīng)費(fèi)實(shí)施投入90萬元，其中辦公費(fèi)支出24.81萬元；印刷宣傳冊及制作宣傳欄支出13.42萬元；飛行檢查差旅費(fèi)支出12.13萬元；召開打擊欺詐騙保大型宣傳活動(dòng)1次，召開了打擊欺詐騙保工作推進(jìn)會(huì)2次，支出13.29萬元；勞務(wù)費(fèi)支出9.02萬元，其他支出17.33萬元。四、預(yù)算支出績效情況一是深入貫徹落實(shí)條例。今年共組織《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣傳活動(dòng)9次，參與群眾3000多人次，發(fā)放宣傳單、手冊等宣傳資料頁16600份。二是對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。三是發(fā)揮飛行檢查利劍作用。完成了2020年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理“回頭看”交叉檢查線索的復(fù)核處理工作。對市交叉檢查三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題進(jìn)行了全面復(fù)核，共交辦問題線索53條，涉及違規(guī)金額373.54萬元，查實(shí)問題36個(gè)，追回違規(guī)資金156.63萬元。四是積極開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)?；鸺姓喂ぷ?。根據(jù)欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作方案要求，我縣成立了集中整治協(xié)調(diào)機(jī)制，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、政府部門等方面問題扎實(shí)開展自查整改，及時(shí)完成了集中整治相關(guān)工作任務(wù)。五是我縣建設(shè)“清廉中國大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室”通過大數(shù)據(jù)手段進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)督。省、市紀(jì)檢監(jiān)察、醫(yī)療保障部門對此打擊欺詐騙保好的經(jīng)驗(yàn)做法給予了高度評價(jià)。5月28至29日，第十一屆中華廉潔文化論壇暨第五屆中國基層廉政研究論壇來我縣調(diào)研“清廉中國”大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)。我局主要負(fù)責(zé)人就“清廉”大數(shù)據(jù)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管所取得的成效做了經(jīng)驗(yàn)發(fā)言，介紹了大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)管成果。7月16日，全市醫(yī)?；鸫髷?shù)據(jù)監(jiān)管工作現(xiàn)場會(huì)我縣召開，我局主要負(fù)責(zé)人在會(huì)上作醫(yī)?；鸨O(jiān)管經(jīng)驗(yàn)介紹。9月28日，全市深化醫(yī)改暨基層衛(wèi)生工作現(xiàn)場推進(jìn)會(huì)上，我縣分管縣領(lǐng)導(dǎo)就“創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式、深化醫(yī)保制度改革”為主題，作了典型發(fā)言。2021年，我縣共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)158家次，檢查覆蓋率達(dá)100%，處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26家次，線索案件辦結(jié)率100%，追回醫(yī)?；饟p失245.31萬元，行政處罰103.1萬元。五、主要經(jīng)驗(yàn)及做法、存在的問題及原因分析（一）存在的問題及主要原因：稽核工作開展上能力不足?；吮O(jiān)管點(diǎn)多面廣，目前我局尚無執(zhí)法的專用車輛，在回訪核實(shí)住院群眾時(shí)很不方便，同時(shí)我們?nèi)鄙倩藢I(yè)人員，對醫(yī)院的諸多疑似違規(guī)缺乏創(chuàng)新的措施和手段，也沒有一個(gè)統(tǒng)一的查處案件的標(biāo)準(zhǔn)和程序，我們現(xiàn)在處于一個(gè)摸索階段。（二）主要經(jīng)驗(yàn)及做法1、在項(xiàng)目評估等工作開展過程中，財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)健、扶貧辦、民政、殘聯(lián)等多單位參與，為項(xiàng)目建設(shè)把脈聽診，確保項(xiàng)目建設(shè)質(zhì)量和資金安全運(yùn)行。2、加強(qiáng)日常監(jiān)管。采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的方式,嚴(yán)格履行入戶隨訪制度,對存在潛在違規(guī)行為的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查、重點(diǎn)稽核。重點(diǎn)監(jiān)督檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)治療項(xiàng)目和精神病治療項(xiàng)目。3、督促全縣所有協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾。要求我縣29家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和118家協(xié)議零售藥店對自身情況進(jìn)行有針對性的自查自糾。并主動(dòng)上繳違規(guī)金額。4、提升宣傳質(zhì)效，擴(kuò)大宣傳范圍。采取顯示屏滾動(dòng)播放打擊騙保宣傳動(dòng)漫、張貼宣傳標(biāo)語、公布打擊欺詐騙保舉報(bào)電話等方式進(jìn)行有效宣傳。堅(jiān)持每年舉行“宣傳醫(yī)保政策共建健康生活”暨打擊欺詐騙保大型宣傳活動(dòng)和召開了打擊欺詐騙保工作推進(jìn)會(huì)暨醫(yī)保法律法規(guī)打擊欺詐騙保培訓(xùn)會(huì)議，提高了打擊騙保透明度和宣傳力度。六、有關(guān)建議1、加強(qiáng)日常監(jiān)管。采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的方式,嚴(yán)格履行入戶隨訪制度,對存在潛在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查、重點(diǎn)稽核。加強(qiáng)對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店在進(jìn)行監(jiān)督檢查，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查率達(dá)到100%，對每家民營醫(yī)院實(shí)行每月必查制，協(xié)議藥店的檢查率達(dá)到30%，投訴舉報(bào)查處率達(dá)到100%。充分利用遠(yuǎn)程查房系統(tǒng)，采取不定期、不定時(shí)下發(fā)遠(yuǎn)程查房指令，重點(diǎn)查處冒名頂替、虛假掛床住院等惡意欺詐騙保行為。重點(diǎn)監(jiān)督檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中