保險公司保險欺詐風(fēng)險管理辦法

保險公司保險欺詐風(fēng)險管理方法XXXX保險股份有限公司保險欺詐風(fēng)險管理方法第一章總則第一條為提高XXXX保險股份有限公司（下列簡稱公司）風(fēng)險管理能力，有效防備和化解保險欺詐風(fēng)險，根據(jù)《中華人民共和國保險法》和中國保監(jiān)會《反保險欺詐指導(dǎo)》等法律規(guī)章，制訂本方法。第二條本方法所稱保險欺詐，是指假借保險名義或運(yùn)用保險合同謀取非法利益的保險金詐騙類欺詐行為，重要涉及故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故、編造虛假的事故因素或者夸張損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。本方法所稱保險欺詐風(fēng)險（下列簡稱欺詐風(fēng)險）是指欺詐實施者進(jìn)行欺詐活動，給公司、保險消費(fèi)者及社會公眾造成經(jīng)濟(jì)損失或其它損失的風(fēng)險。欺詐風(fēng)險管理涉及風(fēng)險識別與評定、監(jiān)測與計量、解決與報告。第二章總體規(guī)劃與政策第三條公司欺詐風(fēng)險管理的總體規(guī)劃是：欺詐風(fēng)險管理是公司風(fēng)險管理的重要構(gòu)成部分。公司通過建立欺詐風(fēng)險管理框架，構(gòu)建由董事會負(fù)最后責(zé)任、總經(jīng)理室負(fù)實施責(zé)任、監(jiān)事會監(jiān)督評價、欺詐風(fēng)險管理負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)、反保險欺詐（下列簡稱反欺詐）職能部門組織推動、內(nèi)部審計職能部門定時審計、有關(guān)部門具體貫徹的欺詐風(fēng)險管理體系，不停建立健全內(nèi)控制度，明確職責(zé)分工，細(xì)化操作規(guī)程，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行，提高信息化水平，有效管理公司欺詐風(fēng)險。第四條公司欺詐風(fēng)險管理的總體政策是：在公司風(fēng)險管理總體框架下，圍繞公司的經(jīng)營戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)特點，以風(fēng)險為導(dǎo)向，通過健全內(nèi)控制度，明確職責(zé)分工，細(xì)化操作規(guī)程，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行，提高信息化水平，建立欺詐風(fēng)險管理體系，采用恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險管理辦法和手段，對欺詐風(fēng)險進(jìn)行識別與評定、監(jiān)測與計量、解決與報告，以零容忍的態(tài)度，切實有效防備欺詐風(fēng)險，保護(hù)保險消費(fèi)者和公司正當(dāng)權(quán)益，增進(jìn)公司持續(xù)健康發(fā)展。第三章管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)分工第五條公司董事會承當(dāng)欺詐風(fēng)險管理的最后責(zé)任。重要職責(zé)涉及：（一）擬定欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策；（二）審定欺詐風(fēng)險管理的基本制度；（三）監(jiān)督欺詐風(fēng)險管理制度執(zhí)行有效性；（四）審議管理層提交的欺詐風(fēng)險管理報告；（五）根據(jù)內(nèi)部審計成果調(diào)節(jié)和完善欺詐風(fēng)險管理政策，監(jiān)督管理層整治；（六）審議涉及欺詐風(fēng)險管理的其它重大事項；（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其它職責(zé)。在本方法修訂前，董事會授權(quán)審計與風(fēng)險管理委員會推行上述第（三）、（四）、（五）、（六）項欺詐風(fēng)險管理職責(zé)。第六條公司總經(jīng)理室承當(dāng)欺詐風(fēng)險管理的實施責(zé)任，重要職責(zé)涉及：（一）制訂欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策，報董事會同意后執(zhí)行；（二）制訂欺詐風(fēng)險管理制度，報董事會同意后執(zhí)行；（三）建立欺詐風(fēng)險管理組織架構(gòu)，明確職能部門、業(yè)務(wù)部門以及其它部門的職責(zé)分工和權(quán)限,擬定欺詐風(fēng)險報告途徑；（四）對重大欺詐風(fēng)險事件或項目進(jìn)行解決,必要時提交董事會審議；（五）定時評定欺詐風(fēng)險管理的總體狀況并向董事會提交報告;（六）建立和實施欺詐風(fēng)險管理考核和問責(zé)機(jī)制;（七）法律、法規(guī)規(guī)定的或董事會授予的其它職責(zé)。第七條公司監(jiān)事會對董事會及管理層在欺詐風(fēng)險管理中的履職狀況進(jìn)行監(jiān)督評價。第八條公司指定合規(guī)負(fù)責(zé)人為欺詐風(fēng)險管理負(fù)責(zé)人（下列簡稱負(fù)責(zé)人），重要職責(zé)涉及：（一）分解欺詐風(fēng)險管理責(zé)任，明晰風(fēng)險責(zé)任鏈條；（二）組織貫徹風(fēng)險管理方法與內(nèi)控建設(shè)方法；（三）監(jiān)督欺詐風(fēng)險管理制度和程序的實施；（四）為公司欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策和程序提出建議；（五）審核反欺詐職能部門出具的欺詐風(fēng)險年度報告等文獻(xiàn)；（六）向保監(jiān)會報告，接受監(jiān)管質(zhì)詢等。公司應(yīng)當(dāng)將指定負(fù)責(zé)人的狀況書面報告保監(jiān)會。負(fù)責(zé)人未能推行職責(zé)或者在推行職責(zé)過程中碰到困難的，應(yīng)當(dāng)向保監(jiān)會提供書面闡明。負(fù)責(zé)人因崗位或者工作變動不能繼續(xù)推行職責(zé)的，公司應(yīng)在10個工作日內(nèi)另行指定負(fù)責(zé)人并向保監(jiān)會報告變更。第九條公司指定風(fēng)險管理及合規(guī)部作為反欺詐職能部門，設(shè)立專職的反欺詐管理崗位，組織推動公司欺詐風(fēng)險管理工作。反欺詐職能部門應(yīng)當(dāng)推行下列職責(zé)：（一）擬定公司欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略規(guī)劃、總體政策、基本制度，報董事會同意后執(zhí)行；（二）協(xié)調(diào)有關(guān)部門擬定欺詐風(fēng)險管理的具體政策、操作規(guī)程和操作原則，報總經(jīng)理室同意后執(zhí)行；（三）協(xié)調(diào)有關(guān)部門設(shè)計欺詐風(fēng)險原則和建立欺詐風(fēng)險識別、計量、評定、監(jiān)測和報告流程；（四）協(xié)調(diào)有關(guān)部門將現(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入欺詐風(fēng)險識別、計量、評定、監(jiān)測、控制和報告功效；（五）協(xié)調(diào)其它部門執(zhí)行反欺詐操作規(guī)程；（六）監(jiān)測和分析欺詐風(fēng)險管理狀況，定時向公司管理層、董事會和保監(jiān)會提交欺詐風(fēng)險報告；（七）牽頭組織反欺詐培訓(xùn)，開展反欺詐經(jīng)驗交流，建設(shè)欺詐風(fēng)險管理文化，進(jìn)行反欺詐宣傳和教育；（八）牽頭負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險外部報告；（九）負(fù)責(zé)對接內(nèi)部審計職能部門做好欺詐風(fēng)險管理內(nèi)部審計工作；（十）總經(jīng)理室交辦的其它欺詐風(fēng)險管理工作。第十條各分公司應(yīng)根據(jù)實際狀況指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門，負(fù)責(zé)本地區(qū)欺詐風(fēng)險管理方法的執(zhí)行，并按照賠案數(shù)量、保費(fèi)規(guī)模、風(fēng)險特性、機(jī)構(gòu)數(shù)量等指標(biāo)明確反欺詐專崗或兼崗人員。各分公司應(yīng)當(dāng)以書面形式將反欺詐組織架構(gòu)和負(fù)責(zé)人報告本地保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)。第十一條公司運(yùn)行管理部工作職責(zé)涉及：（一）牽頭建立并實施公司欺詐風(fēng)險識別機(jī)制，設(shè)計欺詐風(fēng)險指標(biāo)，對核心業(yè)務(wù)單元面臨的欺詐風(fēng)險進(jìn)行收集、發(fā)現(xiàn)、辨識和描述，形成風(fēng)險清單；（二）牽頭建立實施公司欺詐風(fēng)險評定機(jī)制，在風(fēng)險識別的基礎(chǔ)上，對欺詐風(fēng)險發(fā)生的可能性和危害程度進(jìn)行評定；（三）牽頭制訂并執(zhí)行原則統(tǒng)一的業(yè)務(wù)操作規(guī)程，將欺詐風(fēng)險管控覆蓋到機(jī)構(gòu)設(shè)立、產(chǎn)品開發(fā)、承保和核保、理賠管理、資金收付、單證管理、人員管理、中介合作及保險業(yè)務(wù)有關(guān)的第三方外包服務(wù)等核心業(yè)務(wù)單元；（四）定時開展欺詐風(fēng)險指標(biāo)分析；（五）建立欺詐風(fēng)險內(nèi)部報告機(jī)制，明確欺詐風(fēng)險以及反欺詐有關(guān)信息的報送途徑、頻率和流程；（六）做好單證管理、承保核保、理賠管理、與保險業(yè)務(wù)有關(guān)的第三方外包服務(wù)等領(lǐng)域欺詐風(fēng)險管理工作；（七）建立欺詐舉報制度；（八）組織開展反欺詐調(diào)查和風(fēng)險排查；（九）牽頭組織開展反欺詐宣傳；（十）制訂欺詐或疑似欺詐信息的原則、信息類型，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進(jìn)行分級保存和管理；（十一）根據(jù)保險業(yè)原則化和保險業(yè)務(wù)要素數(shù)據(jù)規(guī)范等規(guī)定的規(guī)定，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和數(shù)據(jù)報送責(zé)任機(jī)制，確保欺詐風(fēng)險管理有關(guān)數(shù)據(jù)的真實、完整、精確、規(guī)范；（十二）總經(jīng)理室交辦的其它欺詐風(fēng)險管理工作。第十二條公司運(yùn)行技術(shù)部的工作職責(zé)是牽頭將現(xiàn)有各信息系統(tǒng)嵌入反欺詐有關(guān)功效，確保實現(xiàn)欺詐風(fēng)險的有效識別、計量、評定、監(jiān)測、控制和報告。第十三條公司業(yè)務(wù)拓展部的工作職責(zé)是負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)拓展、中介合作過程中的欺詐風(fēng)險管理工作，根據(jù)欺詐風(fēng)險管理規(guī)定完善業(yè)務(wù)拓展制度、流程，并在選擇中介業(yè)務(wù)合作對象時要重點關(guān)注對方的資質(zhì)、財務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程。第十四條公司人力資源部負(fù)責(zé)人員管理領(lǐng)域欺詐風(fēng)險管理工作，重要工作職責(zé)涉及：（一）針對欺詐風(fēng)險管理建立明確的內(nèi)部評價考核機(jī)制；（二）加強(qiáng)員工職業(yè)道德培訓(xùn)，營造誠信的公司文化；（三）在員工入職前遴選和在崗履職檢查中應(yīng)設(shè)立對應(yīng)的欺詐風(fēng)險評定內(nèi)容；（四）對可能涉及到欺詐的敏感崗位，應(yīng)明確崗位職責(zé)和反欺詐責(zé)任，并實施流程監(jiān)控、定時輪崗和強(qiáng)制休假等制度防備欺詐風(fēng)險；（五）協(xié)助開展反欺詐培訓(xùn)；（六）做好反欺詐工作人力保障服務(wù)。第十五條公司產(chǎn)品精算部負(fù)責(zé)產(chǎn)品開發(fā)領(lǐng)域欺詐風(fēng)險管理工作，建立產(chǎn)品開發(fā)環(huán)節(jié)欺詐風(fēng)險管理機(jī)制，在產(chǎn)品開發(fā)可行性研究中充足評定其對欺詐風(fēng)險產(chǎn)生的影響，從前端產(chǎn)品開發(fā)環(huán)節(jié)提高公司欺詐風(fēng)險管理能力。第十六條公司財務(wù)部負(fù)責(zé)資金收付環(huán)節(jié)欺詐風(fēng)險管理，建立健全資金收付操作規(guī)程，有效防備欺詐風(fēng)險。第十七條公司戰(zhàn)略企劃部負(fù)責(zé)在設(shè)立新機(jī)構(gòu)和新業(yè)務(wù)部門前做好欺詐風(fēng)險管理的可行性研究，充足評定其對欺詐風(fēng)險管理產(chǎn)生的影響。第十八條公司辦公室負(fù)責(zé)保險欺詐類名譽(yù)風(fēng)險識別、監(jiān)測、報告和解決。第十九條公司定時開展欺詐風(fēng)險管理內(nèi)部審計，定時審查和評價欺詐風(fēng)險管理體系的充足性和有效性，并向董事會報告評定成果。審計工作每年最少進(jìn)行一次，且應(yīng)涵蓋欺詐風(fēng)險管理的全部環(huán)節(jié)，涉及但不限于下列內(nèi)容：（一）管理體系、內(nèi)部控制制度和實施程序與否足以識別、計量、監(jiān)測和控制欺詐風(fēng)險；（二）欺詐風(fēng)險管理的信息系統(tǒng)與否完善；（三）欺詐風(fēng)險管理報告與否精確、及時、有效；（四）有關(guān)機(jī)構(gòu)、部門和人員與否嚴(yán)格執(zhí)行既定的欺詐風(fēng)險管理政策和程序。第四章欺詐風(fēng)險識別與評定第二十條欺詐風(fēng)險識別流程涉及：（一）監(jiān)測核心的欺詐風(fēng)險指標(biāo)，收集風(fēng)險信息；（二）通過欺詐因子篩選、要素分析、風(fēng)險調(diào)查等辦法，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素；（三）對識別出的風(fēng)險因素按照損失事件、業(yè)務(wù)類別、風(fēng)險成因、損失形態(tài)和后果嚴(yán)重程度等進(jìn)行合理歸類，形成風(fēng)險清單，為風(fēng)險分析提供根據(jù)。第二十一條欺詐風(fēng)險評定基本流程涉及：（一）對識別出的欺詐風(fēng)險的發(fā)生概率、頻率、損失程度等因素進(jìn)行綜合分析；（二）對應(yīng)欺詐風(fēng)險威脅，對公司制度、流程、內(nèi)部控制中存在的單薄點進(jìn)行分析與評價；（三）對公司已采用的風(fēng)險控制方法進(jìn)行分析與評價；（四）根據(jù)欺詐風(fēng)險計量的辦法及風(fēng)險等級評價原則，結(jié)合行業(yè)原則，擬定風(fēng)險的大小與等級；（五）擬定公司承受風(fēng)險的能力；（六）對公司欺詐管理投入的資源、經(jīng)濟(jì)效益做出總體評定，決定與否需要采用控制、緩釋等對應(yīng)方法。第五章欺詐風(fēng)險解決與報告第二十二條公司針對欺詐風(fēng)險的類別和性質(zhì)制訂對應(yīng)的風(fēng)險解決方法。制訂風(fēng)險控制方法時應(yīng)綜合考慮欺詐風(fēng)險性質(zhì)和危害程度、經(jīng)營目的、風(fēng)險承受能力和風(fēng)險管理能力、法律法規(guī)規(guī)定及對公司和行業(yè)的影響，選擇適宜的風(fēng)險解決方略和工具，控制事件發(fā)展態(tài)勢、彌補(bǔ)資產(chǎn)損失，妥善化解風(fēng)險。第二十三條公司可采用的風(fēng)險控制方法涉及但不限于：（一）反欺詐內(nèi)部備案調(diào)查；（二）公布書面風(fēng)險提示、培訓(xùn)與宣導(dǎo)等；（三）進(jìn)行持續(xù)關(guān)注，并根據(jù)后續(xù)風(fēng)險狀況調(diào)節(jié)對應(yīng)的控制方法；（四）改善、優(yōu)化、完善有關(guān)制度、流程和系統(tǒng)設(shè)立；（五）根據(jù)欺詐行為的具體情節(jié)，采用與被保險人或受益人協(xié)商減損、回絕賠償或給付保險金，以及移交司法部門等方法。第二十四條各分公司在解決風(fēng)險過程中，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險線索可能涉及多個案件或團(tuán)伙欺詐的，應(yīng)對線索進(jìn)行串并，必要時應(yīng)提請總公司在全公司范疇內(nèi)進(jìn)行審核與串并。涉及其它機(jī)構(gòu)或其它地區(qū)的，應(yīng)報請各地保險行業(yè)協(xié)會或反欺詐中心、中國保險行業(yè)協(xié)會對風(fēng)險線索進(jìn)行審核與串并。針對發(fā)現(xiàn)的趨勢性、苗頭性問題，各分公司應(yīng)主動組織開展風(fēng)險排查，做好風(fēng)險預(yù)警。第二十五條各分公司在采用風(fēng)險解決方法的同時，有初步證據(jù)證明可能涉及刑事犯罪的，應(yīng)立刻書面對總公司報告，在收到總公司批復(fù)后移交司法機(jī)關(guān)。第二十六條公司風(fēng)險管理及合規(guī)部牽頭負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險信息和報告的對外報送。涉及:（一）欺詐案件和重大欺詐風(fēng)險事件報告。對于已經(jīng)由公安、司法機(jī)關(guān)接受解決的欺詐案件或危害特別大、影響范疇特別廣的欺詐事件，應(yīng)根據(jù)保險案件有關(guān)的監(jiān)管規(guī)定向保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告。（二）欺詐線索報告。通過風(fēng)險識別發(fā)現(xiàn)欺詐風(fēng)險和線索，可能引發(fā)保險欺詐案件的，應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定及時向保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告。（三）欺詐風(fēng)險定時報告。公司應(yīng)定時分析、評定本機(jī)構(gòu)的欺詐風(fēng)險狀況、風(fēng)險管理狀況及工作效果。公司應(yīng)當(dāng)于每年1月31日前向保監(jiān)會報送上一年度欺詐風(fēng)險報告。報告內(nèi)容應(yīng)涉及但不限于下列內(nèi)容：公司反欺詐風(fēng)險管理設(shè)立和董事會、經(jīng)營管理層履職狀況；公司反欺詐制度、流程建設(shè)狀況；反欺詐自主評定和審計成果；重大欺詐風(fēng)險解決成果；其它有關(guān)狀況等。各分公司按照保監(jiān)會派出機(jī)構(gòu)的規(guī)定報送欺詐風(fēng)險定時報告。（四）涉及重大突發(fā)事件的，公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告；（五）及時向保監(jiān)會報告欺詐風(fēng)險管理負(fù)責(zé)人指定和變動狀況。第六章宣傳培訓(xùn)與統(tǒng)計分析第二十七條公司每年最少開展一次反欺詐宣傳。通過匯總整頓反欺詐案例和反欺詐成果，開展案例通報、警示宣傳、公布風(fēng)險提示、印制風(fēng)險提示語等方法定時進(jìn)行反欺詐宣導(dǎo)，提高保險消費(fèi)者對欺詐的認(rèn)識，增強(qiáng)保險消費(fèi)者防備欺詐的意識和能力。第二十八條公司每年最少開展一次反欺詐培訓(xùn)。針對普通員工的培訓(xùn)應(yīng)涉及有關(guān)保險欺詐的法律責(zé)任、公司內(nèi)部反欺詐制度和流程、員工職業(yè)操守、疑似欺詐報告以及欺詐案例等內(nèi)容。針對承當(dāng)反欺詐職能的員工還應(yīng)進(jìn)行欺詐監(jiān)測辦法、欺詐手法、核心指標(biāo)、內(nèi)部報告等培訓(xùn)。第二十九條公司應(yīng)每季度分析欺詐風(fēng)險趨勢、欺詐手法、異動指標(biāo)等，指標(biāo)分析應(yīng)涉及：（一）總體狀況指標(biāo)。反映在公司制度、流程、內(nèi)部控制等方面欺詐風(fēng)險應(yīng)對能力的總體狀況指標(biāo)，涉及欺詐案件占比、欺詐金額占比、欺詐案件的追訴率、反欺詐挽損比率等，用以衡量公司欺詐整體狀況。（二）分布特性指標(biāo)。重要涉及行為分布特性、險種分布特性、人員分布特性、地分辨布特性、金額分布特性等，用以更加好地制訂欺詐風(fēng)險的防備和識別方法，提高欺詐風(fēng)險管理的經(jīng)濟(jì)效果。（三）趨勢性指標(biāo)。將不同時期同類指標(biāo)的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，從而綜合、直觀地呈現(xiàn)欺詐風(fēng)險的變化趨勢和變化規(guī)律。第三十條公司通過將現(xiàn)有核心業(yè)務(wù)、財務(wù)等信息系統(tǒng)嵌入有關(guān)功效，實現(xiàn)有效識別、計量、評定、監(jiān)測、控制和報告欺詐風(fēng)險。其功效最少應(yīng)當(dāng)涉及：（一）統(tǒng)計和解決與欺詐風(fēng)險有關(guān)的數(shù)據(jù)；（二）識別并報告疑似欺詐客戶及交易；（三）支持不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域、業(yè)務(wù)類型欺詐風(fēng)險的計量；（四）采用定量原則和定性原則評定欺詐風(fēng)險并進(jìn)行風(fēng)險評級，監(jiān)測欺詐風(fēng)險管理執(zhí)行狀況；（五）為行業(yè)反欺詐共享平臺和保險業(yè)征信系統(tǒng)提供有效數(shù)據(jù)和信息支持；（六）提供欺詐風(fēng)險信息，滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報告、信息披露和共享規(guī)定。