血?dú)夥治黾芭R床意義0123

血?dú)夥治黾芭R床意義急診內(nèi)科何朝庭講課內(nèi)容基礎(chǔ)知識(shí)回顧血?dú)夥治龈髦笜?biāo)及含義氣分析各指標(biāo)的正常值及臨床含義血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用酸堿平衡失調(diào)的類型實(shí)際病例分析酸堿平衡酸堿平衡

正常狀態(tài)下，機(jī)體有一套調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制。疾病過程中，盡管有酸堿物質(zhì)的增減變化，一般不易發(fā)生酸堿平衡紊亂，只有在嚴(yán)重情況下，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生或丟失的酸堿過多而超過機(jī)體調(diào)節(jié)能力，或機(jī)體對(duì)酸堿調(diào)節(jié)機(jī)制出現(xiàn)障礙時(shí)，進(jìn)而導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)。體內(nèi)酸堿來源與排除1、肺排揮發(fā)酸—碳酸；是體內(nèi)產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)2、腎排固定酸—主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、β—羥丁酸和乙酰乙酸等。3、堿性物質(zhì)主要來源于氨基酸和食物中有機(jī)酸鹽的代謝。

機(jī)體對(duì)酸堿的調(diào)節(jié)1、血液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強(qiáng)。兩者的比值正常為20/1，此時(shí)ph值為7.4。2、肺呼吸：缺氧、pH、二氧化碳對(duì)呼吸中樞的刺激，使呼吸頻率節(jié)奏改變，使二氧化碳排除或潴留。3、腎臟排泄和重吸收：泌H+,NH4+，對(duì)HCO3進(jìn)行重吸收4、細(xì)胞內(nèi)外離子交換：H+-K+、H+-Na+、Na+-K+，會(huì)引起血鉀改變，酸中毒時(shí)常伴有高血鉀，堿中毒時(shí)，常伴有低血鉀

血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的含義檢測(cè)指標(biāo)正常值含義PaO2(動(dòng)脈血氧分壓)12.6~13.3KPa（95~100mmHg）是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓）4.7~6.0Kpa（35~45mmHg）指血液中物理溶解的二氧化碳。血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的含義酸堿指標(biāo)正常值含義PH7.35-7.45未分離血細(xì)胞的動(dòng)脈血漿中[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)HCO3（SB）實(shí)際HCO3（AB）22-27mmol/l平均24mmol/l在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下說測(cè)得的血漿[HCO3-]實(shí)際PaCO2、SaO2下測(cè)得的血漿[HCO3-]BE（堿剩余）±3mmol/l是在在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，將血漿標(biāo)本滴定至PH=7.4所需的酸或堿的量血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義檢測(cè)指標(biāo)正常值臨床意義PaO212.6~13.3KPa（95~100mmHg）判斷有無缺氧判斷缺氧程度判斷有無呼衰PaCO24.7~6.0KPa（35~45mmHg）平均為40判斷呼衰類型和程度判斷呼吸性酸堿失調(diào)

PaCO2

＜35mmHg-呼堿

PaCO2

＞45mmHg-呼酸判斷代謝性失調(diào)的代償血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義酸堿指標(biāo)正常值臨床意義PH7.35-7.45PH＜7.35——失代償性酸中毒PH＞7.45——失代償性堿中毒PH正?！獰o酸堿失衡代償性酸堿失衡混合型酸堿失衡標(biāo)準(zhǔn)HCO3（SB）實(shí)際HCO3（AB）22-27mmol/l平均24mmol/lAB＞

SB——呼吸性酸中毒AB＜SB——呼吸性堿中毒AB=SB＜正常值——代謝性酸中毒AB=SB＞正常值——代謝性堿中毒血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義酸堿指標(biāo)正常值臨床意義BE±3mmol/l

反映代謝因素的指標(biāo)，臨床意義與SB相同大于+3.0——代謝性堿中毒小于-3.0——代謝性酸中度AG陰離子間隙（需要計(jì)算）8-16mmol/l

高AG代酸——尿毒癥、酮癥酸中毒、酒精中毒、乳酸過多等正常AG代酸——HCO3-減少排酸衰竭、過量使用含氯的酸AG減少的酸中毒——HCO3-的消化道丟失（痢疾）、腎性丟失、其他AG=UA-UCNa++UC=Cl-+HCO3-+UAAG=Na+-Cl--HCO3-

正常范圍10～14mmol/LAG↑：代酸、脫水、低K+，Ca2+、Mg2+

AG↓：未測(cè)定陰離子濃度↓（細(xì)胞外液稀釋、低蛋白血癥）未測(cè)定陽離子濃度↑（高K+，Ca2+、Mg2+、多發(fā)性骨髓瘤)血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用一、判斷機(jī)體是否缺氧及其程度

低氧血癥的程度分級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)PaO2(95-100)

輕度

10.5~8.0Kpa（80~60mmHg）

中度

8.0~5.3Kpa

（60~40mmHg）

重度

<5.3Kpa

（<40mmHg）血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

二、判斷呼吸衰竭類型血?dú)猗裥停ǖ脱跹Y型氧合衰竭）Ⅱ型（高CO2血癥型通氣衰竭）判斷標(biāo)準(zhǔn)PaO2PaCO2<60正?；蛏缘?lt;60>50血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

三、呼吸衰竭嚴(yán)重程度判斷

判斷標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度SaO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)發(fā)紺神志>85>50>50無清醒75-8540-50>70有或中度嗜睡<75<40>90嚴(yán)重昏迷血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

四、ARDS分級(jí)判斷(mmHg)

吸空氣吸純氧判斷標(biāo)準(zhǔn)PaO2PaCO2PaO2輕度中度重度<60<50<40<35≥40≥45<350<150<100血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

五、酸堿平衡失調(diào)的類型單純性酸堿失調(diào)代謝性酸中毒（代酸）代謝性堿中毒（代堿）急或慢性吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

五、酸堿平衡失調(diào)的類型混合性酸堿失調(diào)呼吸—代謝

紊亂呼酸+代酸（copd&feverdm）呼酸+代堿（copd&利尿）呼堿+代酸（dka&fever）呼堿+代堿（嘔吐&腹瀉）血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

五、酸堿平衡失調(diào)的類型三重性酸堿紊亂代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿呼吸性酸堿失衡原因酸堿中毒中毒呼吸道阻塞支氣管肺炎呼吸肌麻痹急性廣泛性肺組織病變癔癥性通氣過度機(jī)械性過度通氣顱內(nèi)壓升高酸堿中毒中毒H+排泄受損H+產(chǎn)生過多HCO3-丟失H+丟失堿攝入鉀丟失（高熱、感染、驚厥糖尿病酮酸血癥、酒精中毒）腎功能衰竭\(yùn)高鉀飲食（排K+抑制排H+）代謝性酸堿失衡的原因嘔吐治療代酸過度用HCO3-\低氯性代謝性堿中毒\腎小管回收過多HCO3-（慢呼酸伴代償過多）缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+)重度腹瀉\腸吸引術(shù)\大面積