妊娠期高血壓疾病

第四節(jié)妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病（hypertensivedisordersinpregnancy）是妊娠期特有的疾病，涉及妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。其中妊娠期高血壓、子癇前期和子癇以往統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合征。我國發(fā)病率為9.4％～10.4％，國外報(bào)道7％～12％。本病命名強(qiáng)調(diào)生育年紀(jì)婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿癥狀，分娩后隨即消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒病率及死亡率的重要因素之一。[病因]妊娠期高血壓疾病的發(fā)病因素至今尚未闡明，但是，在臨床工作中確實(shí)發(fā)現(xiàn)有些因素與妊娠期高血壓疾病的發(fā)病親密有關(guān)，稱之為易發(fā)因素。其易發(fā)因素及重要病因?qū)W說以下：（一）易發(fā)因素根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病可能與下列因素有關(guān)：1.初產(chǎn)婦。2.年輕孕產(chǎn)婦（年紀(jì)≤20）或高齡孕產(chǎn)婦（年紀(jì)≥35歲）者。3.精神過分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂者。4.嚴(yán)寒季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣溫升高時(shí)。5.有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦。6.營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者7.體型矮胖者，即體重指數(shù)[體重（kg）／身高（㎡）]＞24者。8.子宮張力過高（如羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒等）者。9.家族中有高血壓史，特別是孕婦之母有重度妊娠期高血壓史者。（二）病因?qū)W說1.免疫學(xué)說妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。從免疫學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為妊娠期高血壓疾病病因是胎盤某些抗原物質(zhì)免疫反映的變態(tài)反映，與移植免疫的觀點(diǎn)很相似。但與免疫的復(fù)雜關(guān)系有待進(jìn)一步證明。2.子宮—胎盤缺血缺氧學(xué)說臨床發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病易發(fā)生于初產(chǎn)婦、多胎妊娠、羊水過多者。本學(xué)說認(rèn)為是由于子宮張力增高，影響子宮血液供應(yīng)，造成子宮—胎盤缺血缺氧所致。另外，全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮—胎盤需要的狀況，如孕婦有嚴(yán)重貧血、慢性高血壓、糖尿病等亦伴發(fā)本病。3.血管內(nèi)皮功效障礙研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病者，細(xì)胞毒性物質(zhì)與炎性介質(zhì)如氧自由基、過氧化脂質(zhì)、血栓素A2等含量增高，而前列環(huán)素、維生素E、血管內(nèi)皮素等減少，誘發(fā)血小管凝集并對血管緊張因子敏感血管收縮致使血壓升高，病死的造成一系列病理變化。另外，氣候嚴(yán)寒、精神緊張也是本病的重要誘因。 4.營養(yǎng)缺少及其它因素?fù)?jù)流行病學(xué)調(diào)查，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生可能與鈣缺少有關(guān)。妊娠易引發(fā)母體缺鈣，造成妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，而孕期補(bǔ)鈣可使妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率下降，但其發(fā)生機(jī)制尚不完全清晰。另外，白蛋白缺少為主的低蛋白血癥、鋅、硒等缺少與子癇前期的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。另外，其它因素如胰島素抵抗、遺傳等因素與妊娠期高血壓疾病發(fā)生的關(guān)系亦有所報(bào)道。[病理生理]本病的基本病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣。由于小動(dòng)脈痙攣，造成管腔狹窄，周邊阻力增大，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲入，體現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。全身各組織器官因缺血、缺氧而受到不同程度損害，嚴(yán)重時(shí)腦、心、肝、腎及胎盤等的病理生理變化可造成抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血、心腎衰竭、肺水腫、肝細(xì)胞壞死及被膜下出血，胎盤絨毛退行性變、出血和梗死，胎盤早期剝離以及凝血功效障礙而造成DIC等。重要病理生理變化簡示以下：↗周邊小血管阻力增加→血壓增高全身小動(dòng)脈痙攣↗腎小球通透性增加→蛋白尿↘腎小動(dòng)脈及毛細(xì)血管缺氧↘腎小球?yàn)V過率下降，鈉重吸取增多→水腫[臨床體現(xiàn)及分類]妊娠期高血壓疾病有下列分類：1.妊娠期高血壓妊娠期初次出現(xiàn)BP≥140／90mmHg，冰箱于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（—）；病人可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。2.子癇前期（1）、輕度：妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（＋）；可伴有上腹部不適、頭痛、視力含糊等癥狀。（2）、重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（＋＋）；血清肌酐＞106μmol/L血小板＜100×10^9／L；出現(xiàn)微血管溶血（LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。3.子癇在子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱為子癇。子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇；少數(shù)發(fā)生于分娩過程中，稱產(chǎn)時(shí)子癇；個(gè)別發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇。子癇典型發(fā)作過程：先體現(xiàn)為眼球固定，瞳孔散大，頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強(qiáng)直（背側(cè)強(qiáng)于腹側(cè)），雙手握緊，雙臂強(qiáng)直，發(fā)生激烈的抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)一分鐘左右，抽搐強(qiáng)度削弱，全身肌肉松弛，隨即深長呼吸而恢復(fù)呼吸。抽搐期間病人神志喪失。病情轉(zhuǎn)輕時(shí)抽搐次數(shù)減少，抽搐后很快蘇醒，但有時(shí)抽搐頻繁且持續(xù)時(shí)間較長，病人可陷入深昏迷狀態(tài)。抽搐過程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等多個(gè)創(chuàng)傷，昏迷時(shí)嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦于妊娠20周以前無蛋白尿若孕后20周出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠20周年后忽然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高，或血小板減少（＜100×10‘9’/L）。5.妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周年前血壓≥140/90mmHg，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周年后初次診療高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后來。[解決選擇]妊娠期高血壓疾病的基本解決原則是鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時(shí)終止妊娠以達(dá)成防止子癇發(fā)生，減少孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病率、病死率及嚴(yán)重后遺癥的目的。1.輕癥加強(qiáng)孕期檢查，親密觀察病情變化，注意休息、調(diào)節(jié)飲食、采用左側(cè)臥位，以防發(fā)展為重癥。2.子癇前期需住院治療，主動(dòng)解決，避免發(fā)生子癇及并發(fā)癥。治療原則也解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠。慣用藥品有：①.解痙藥品：首選硫酸鎂。硫酸鎂有防止子癇和控制子癇發(fā)作的作用，合用于先兆子癇和子癇。②.鎮(zhèn)靜藥品：鎮(zhèn)靜劑兼有鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用，慣用地西泮和冬眠合劑，可用于硫酸鎂有禁忌或療效不明顯者，分娩期應(yīng)慎用，以免藥品通過胎盤造成對胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生克制作用。③.降壓藥品：不作為常規(guī)，僅用于血壓過高，特別是舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓妊娠前已用降血壓藥者。選用的藥品以不影響心博出量、滲血流量及子宮胎盤灌注量為宜。慣用藥品有肼屈嗪、卡托普利等。④.擴(kuò)容藥品：普通不主張擴(kuò)容治療，僅用于低蛋白血癥、貧血的病人。采用擴(kuò)容治療應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥，并應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的脈搏、呼吸、血壓及尿量，避免肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。慣用的擴(kuò)容劑有：人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐。⑤.利尿藥品：普通不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、或容量過多且伴有潛在性腦水腫者。用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人的水和電解質(zhì)平衡狀況以及藥品的毒副反映。慣用藥品有呋塞米、甘露醇。⑥.適時(shí)終止妊娠：是徹底治療妊娠期高血壓疾病的重要手段。其指征涉及：①重度子癇前期孕婦經(jīng)主動(dòng)治療24～48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者；②.重度子癇前期孕婦的孕齡＜34周，但胎盤功效減退，胎兒預(yù)計(jì)已成熟者；③.重度子癇前期孕婦的孕齡＞34周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者；④.子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。終止妊娠的方式，根據(jù)具體狀況選擇剖宮產(chǎn)或陰道分娩。3.子癇病人的解決子癇是本疾病最嚴(yán)重的階段，直接關(guān)系到母兒安危，應(yīng)主動(dòng)解決。解決原則為：控制抽搐，糾正缺氧或酸中毒，在控制血壓、抽搐的基礎(chǔ)上終止妊娠。[護(hù)理評定]㈠健康史具體詢問病人于孕前及妊娠20周前有無高血壓、蛋白尿和（或）水腫及抽搐等征象；既往病史中有無原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等；有無家族史。本次妊娠通過，出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的時(shí)間及治療通過。特別應(yīng)注意有無頭痛、視力變化、上腹不適等癥狀。㈡身心狀況典型的病人體現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。根據(jù)病理程度不同，不同臨床類型的病人有對應(yīng)的臨床體現(xiàn)。護(hù)士除評定病人普通健康狀況外，需要重點(diǎn)評定病人的血壓、蛋白尿、水腫、自覺癥狀以及抽搐、昏迷等等狀況在評定過程中應(yīng)注意：⒈初測血壓有升高者，需休息1小時(shí)后再測，方能對的反映血壓狀況。同時(shí)不要忽視測得血壓與其基礎(chǔ)血壓的比較。并且也可通過翻身實(shí)驗(yàn)（rollovertest,ROT）進(jìn)行判斷，即在孕婦左側(cè)臥位時(shí)測血壓直至血壓穩(wěn)定后，囑其翻身仰臥位5分鐘再測血壓，若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg，提示有發(fā)生子癇前期的傾向，其陽性預(yù)測值33％。⒉留取24小時(shí)尿進(jìn)行尿蛋白檢查。凡24小時(shí)尿蛋白定量≥0.3g者為異常。由于尿蛋白的出現(xiàn)及量的多少反映了腎小管痙攣的程度以及腎小管細(xì)胞缺氧及其功效損害的程度，護(hù)士應(yīng)予以高度重視。⒊妊娠后期水腫發(fā)生的因素除妊娠期高血壓疾病外，還可由于下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻、營養(yǎng)不良性低蛋白血癥以及貧血等引發(fā)，因此水腫的輕重并不一定反映病情的嚴(yán)重程度。但是水腫不明顯者，也有可能快速發(fā)展為子癇，應(yīng)引發(fā)重視。另外，還應(yīng)注意水腫不明顯，但體重于一周內(nèi)增加超出0.5Kg的隱性水腫。⒋孕婦出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、惡心、嘔吐等自覺癥狀時(shí)提示病情的進(jìn)一步發(fā)展，即進(jìn)入子癇前期階段，護(hù)士應(yīng)高度重視。⒌抽搐與昏迷是最嚴(yán)重的體現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)特別注意發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間，神智狀況以及有無唇舌咬傷、摔傷甚至骨折、窒息或吸入性肺炎等。孕婦的心理狀態(tài)與病情的輕重、病程的長短、孕婦對疾病的認(rèn)識(shí)、本身的性格特點(diǎn)及社會(huì)支持系統(tǒng)的狀況有關(guān)。孕婦及其家眷誤認(rèn)為是高血壓或者腎病而沒有對妊娠期高血壓疾病予以足夠的重視；有些孕婦對本身及胎兒預(yù)后過分擔(dān)憂和恐懼而終日心神不寧；也有些孕婦則產(chǎn)生否認(rèn)、憤怒、自責(zé)、消極、失望等情緒。孕婦及家眷均需要不同程度的心理疏導(dǎo)。㈢有關(guān)檢查⒈尿常規(guī)檢查根據(jù)蛋白定量擬定病情嚴(yán)重程度；根據(jù)鏡檢出現(xiàn)管型判斷腎功效受損狀況。⒉血液檢查⑴測定血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿粘度、全血粘度，以理解血液濃縮程度；重癥病人應(yīng)測定血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間，必要時(shí)測定凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝實(shí)驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）等，以理解有無凝血功效障礙。⑵測定血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力，以及時(shí)理解有無電解質(zhì)紊亂及酸中毒。⒊肝、腎功效測定如進(jìn)行丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等測定。⒋眼底檢查眼底視網(wǎng)膜小動(dòng)脈變化是反映妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。眼底檢查可見眼底小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈管徑比例可由正常的2:3變?yōu)?:2，甚至1:4，或出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離，一時(shí)性失明。⒌其它檢查如心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤功效、胎兒成熟度檢查等，可視病情而定。[護(hù)理診療/問題]體液過多與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與發(fā)生抽搐有關(guān)。潛在并發(fā)癥:胎盤早期剝離。[預(yù)期目的]⒈妊娠期高血壓疾病孕婦病情緩和，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥。⒉妊娠期高血壓疾病孕婦明確孕期保健的重要性，主動(dòng)配合產(chǎn)前檢查及治療。[護(hù)理方法]㈠妊娠期高血壓疾病的防止指導(dǎo)⒈加強(qiáng)孕期教育護(hù)士應(yīng)重視孕期健康教育工作，使孕婦及家眷理解妊娠期高血壓疾病的知識(shí)及其對母兒的危害，從而促使孕婦自覺于妊娠早期開始接受產(chǎn)前檢查，并主動(dòng)堅(jiān)持定時(shí)檢查，方便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)得到治療和指導(dǎo)。⒉進(jìn)行休息及飲食指導(dǎo)孕婦應(yīng)采用左側(cè)臥位休息以增加胎盤絨毛血供，同時(shí)保持心情愉快也有助于妊娠期高血壓疾病的防止。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)孕婦合理飲食，減少過量脂肪和鹽的攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素以及富含鐵、鈣、鋅的食物，對防止妊娠期高血壓疾病有一定作用。可從妊娠20周開始，每天補(bǔ)充鈣劑1～2g，可減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。㈡普通護(hù)理⒈確保休息輕度妊娠期高血壓疾病孕婦可住院也可在家休息，但建議子癇前期病人住院治療。確保充足的睡眠，每日休息不少于10小時(shí)。在休息和睡眠時(shí)，以左側(cè)臥位9為宜，左側(cè)臥位可減輕子宮對腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫，使回心血流量增加，改善子宮胎盤的血供。左側(cè)臥位24小時(shí)可使舒張壓減少40mmHg。⒉調(diào)節(jié)飲食輕度妊娠期高血壓疾病孕婦需攝入足夠的蛋白質(zhì)（100g/d以上）、蔬菜，補(bǔ)充維生素、鐵和鈣劑。食鹽不必嚴(yán)格限制，由于長久低鹽飲食可引發(fā)低鈉血癥，易發(fā)生產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭，并且低鹽飲食也會(huì)影響食欲，減少蛋白質(zhì)的攝入，對母兒均不利。但全身水腫的孕婦應(yīng)限制食鹽入量。⒊親密監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)護(hù)士應(yīng)詢問孕婦與否出現(xiàn)頭痛、視力變化、上腹不適等癥狀。每日測體重及血壓，每日或隔日復(fù)查尿蛋白。定時(shí)監(jiān)測血壓、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功效。⒋間斷吸氧可增加血氧含量，改善全身重要臟器和胎盤的氧供。㈢用藥護(hù)理硫酸鎂為現(xiàn)在之間子癇前期和子癇的首選解痙藥品，護(hù)士應(yīng)明確硫酸鎂的用藥辦法、毒性反映以及注意事項(xiàng)。⒈用藥辦法硫酸鎂可采用肌內(nèi)注射或靜脈用藥。⑴肌內(nèi)注射:25％硫酸鎂溶液20ml（5g），臀部深部肌內(nèi)注射，每日1～2次。普通用藥2小時(shí)后血藥濃度達(dá)高峰，且體內(nèi)濃度下降緩慢，作用時(shí)間長，但局部刺激性強(qiáng)，注射時(shí)應(yīng)使用長針頭行深部肌內(nèi)注射，也可加利多卡因于硫酸鎂溶液中，以緩和疼痛刺激，注射后用無菌棉球或創(chuàng)可貼覆蓋針孔，避免注射部位感染，必要時(shí)可行局部按揉或熱敷，增進(jìn)肌肉組織對藥品的吸取。⑵靜脈給藥:25％硫酸鎂溶液20ml+10％葡萄糖20ml，靜脈注射，5～10分鐘內(nèi)推注；或25％硫酸鎂溶液20ml+5％葡萄糖200ml，靜脈注射（1～2g/h），1日4次。靜脈用藥后可使血中濃度下降較快，但可避免肌內(nèi)注射引發(fā)的不適。基于不同用藥途徑的特點(diǎn)，臨床多采用兩種方式互補(bǔ)長短，以維持體內(nèi)有效濃度。⒉毒性反映硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，因此在進(jìn)行硫酸鎂治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察其毒性作用，并認(rèn)真控制硫酸鎂的入量。普通主張硫酸鎂的滴注速度以1g/h為宜，不超出2g/h。每天用量15～20g。硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功效受到克制甚至危及生命。中毒現(xiàn)象首先體現(xiàn)為膝反射削弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸克制，嚴(yán)重者心跳可忽然停止。⒊注意事項(xiàng)護(hù)士在用藥前及用藥過程中應(yīng)監(jiān)測孕婦血壓，同時(shí)還應(yīng)檢測下列指標(biāo):①膝腱反射必須存在；②呼吸不少于16次/分；③尿量每24小時(shí)不少于600ml，或每小時(shí)不少于25ml。尿少提示排泄功效受克制，鎂離子易積蓄而發(fā)生中毒。由于鈣離子可與鎂離子爭奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，制止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，因此應(yīng)隨機(jī)備好10％的葡糖糖酸鈣注射液，方便出現(xiàn)毒性作用時(shí)及時(shí)予以解毒。10％的葡糖糖酸鈣10ml在靜脈推注時(shí)宜在3分鐘以上推完，必要時(shí)可每小時(shí)重復(fù)1次，直至呼吸、排尿和神經(jīng)克制恢復(fù)正常，但24小時(shí)內(nèi)不超出8次。㈣子癇病人的護(hù)理⒈協(xié)助醫(yī)生控制抽搐。病人一旦發(fā)生抽搐，應(yīng)盡快控制。硫酸鎂為首選藥品，必要時(shí)可加用強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥品。⒉專人護(hù)理，避免受傷。子癇發(fā)生后，首先應(yīng)保持呼吸道暢通，并立刻給氧，用開口器過于上、下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌以防咬傷唇舌或致舌后墜的發(fā)生。病人取頭低側(cè)臥位，以防黏液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道，也可避免發(fā)生低血壓綜合征。必要時(shí)，用吸引器吸出喉部黏液或嘔吐物，以免窒息。在病人昏迷或未完全蘇醒時(shí)，嚴(yán)禁予以飲食和口服藥，以防誤入呼吸道而致吸入性肺炎。⒊減少刺激，以免誘發(fā)抽搐。病人應(yīng)安置于單人暗室，保持絕對安靜，以避免聲、光刺激；一切治療活動(dòng)和護(hù)理操作盡量輕柔且相對集中，避免干擾病人。⒋嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。親密關(guān)注血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量、記出入量。及時(shí)進(jìn)行必要的血、尿化驗(yàn)和特殊檢查，及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫、急性腎衰竭等并發(fā)癥。⒌為終止妊娠做好準(zhǔn)備。子癇發(fā)作后多自然臨產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，并做好母子急救準(zhǔn)備。如經(jīng)治療病情得以控制仍未臨產(chǎn)者，應(yīng)在孕婦蘇醒后24～48小時(shí)內(nèi)引產(chǎn)，或子癇病人經(jīng)藥品控制后6～12小時(shí)，考慮終止妊娠。護(hù)士應(yīng)做好終止妊娠的準(zhǔn)備。㈤妊娠期高血壓孕婦的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理妊娠期高血壓孕婦的分娩方式應(yīng)根據(jù)母兒的情形而定。⒈若決定經(jīng)陰道分娩，需加強(qiáng)各產(chǎn)程護(hù)理。在第一產(chǎn)程中，應(yīng)親密監(jiān)測病人的血壓、脈搏、尿量、胎心及子宮收縮狀況以及有無自覺癥狀；血壓升高時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。在第二產(chǎn)程中，應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力，初產(chǎn)婦可行會(huì)陰側(cè)切并用產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。在第三產(chǎn)程中，必須防止產(chǎn)后出血，在胎兒娩出前肩后立刻靜推宮縮素，禁用麥角新堿，及時(shí)娩出胎盤并按摩宮底，觀察血壓變化，重視病人的主訴。⒉開放靜脈，測量血壓。病情較重者于分娩開始即開放靜脈。胎兒娩出后測血壓，病情穩(wěn)定后方可送回病房。在產(chǎn)褥期仍需繼續(xù)監(jiān)測血壓，產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)最少每4小時(shí)觀察1次血壓。⒊繼續(xù)硫酸鎂治療，加強(qiáng)用藥護(hù)理。重癥病人產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂治療1～2天，產(chǎn)后24小時(shí)至5天內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能，故不可放松治療及護(hù)理方法。另外，產(chǎn)前未發(fā)生抽搐的病人產(chǎn)后48小時(shí)亦有發(fā)生的可能，故產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂的治療和護(hù)理。使用大量的硫酸鎂的孕婦，產(chǎn)后易發(fā)生子宮收縮乏力，惡露較常人多，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊狀況，嚴(yán)防產(chǎn)后出血。㈥健康指導(dǎo)對輕度妊娠期高血壓疾病病人，應(yīng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)并注意休息，以左側(cè)臥位為主，加上胎兒監(jiān)護(hù)，自數(shù)胎動(dòng)，掌握自覺癥狀，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，定時(shí)接受產(chǎn)前保護(hù)方法；對重度妊娠期高血壓疾病病人，應(yīng)使病人掌握識(shí)別不適癥狀及用藥后的不適反映。還應(yīng)掌握產(chǎn)后的自我護(hù)理辦法，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。同時(shí)，注意家眷的健康教育，使孕婦得到心理和生理的支持。[成果評價(jià)]⒈妊娠期高血壓疾病的孕婦休息充足、睡眠良好、飲食合理，病情緩和。⒉妊娠期高血壓重度子癇前期的孕婦病情得以控制，未出現(xiàn)子癇及并發(fā)癥。⒊妊娠期高血壓疾病的孕婦分娩通過順利。⒋治療中，病人未出現(xiàn)硫酸鎂的中毒。第四節(jié)妊娠期高血壓疾病·為妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康。·基本病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血?！ぶ匾R床體現(xiàn)為高血壓，較重時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐?！せ局委熢瓌t涉及休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，親密監(jiān)測母胎狀況，適時(shí)終止妊娠。妊娠高血壓疾病(hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy)是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率約5%~12%。該組疾病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的重要因素，涉及妊娠期高血壓(gestationalhypertension)、子癇前期(preeclampsia)、子癇(eclampsia)，以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠(chronichypertensioncomplicatingpregnancy）。前三種疾病與后兩種在發(fā)病機(jī)制及臨床解決上略有不同。本節(jié)重點(diǎn)論述前三種疾病?！靖呶Ｒ蛩嘏c病因】1、高危因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕婦年紀(jì)≥40%；子癇前期病史；抗磷脂抗體陽性；高血壓、慢性腎炎、糖尿病；初次產(chǎn)檢時(shí)BMI≥35kg/㎡；子癇前期家族史（母親或姐妹);本次妊娠為多胎妊娠、初次妊娠、妊娠間隔時(shí)間≥以及孕早期收縮壓≥130㎜Hg或舒張壓≥80㎜Hg等均與該病發(fā)生親密有關(guān)。2、病因至今病因不明，因該病在胎盤娩出后常很快緩和或可自愈，有學(xué)者稱之為“胎盤病”，但有諸多學(xué)者認(rèn)為是母體、胎盤、胎兒等眾多因素作用的成果。有關(guān)其病因重要有下列學(xué)說：⑴子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄局限性：正常妊娠時(shí)，子宮螺旋小動(dòng)脈管壁平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，代之以絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞，且深達(dá)子宮壁的淺肌層。充足的螺旋小動(dòng)脈重鑄使血管管徑擴(kuò)大，形成子宮胎盤低阻力循環(huán)，以滿足胎兒生長發(fā)育的需要。但妊娠高血壓患者的滋潤細(xì)胞浸潤過淺，只有蛻膜層血管重鑄，俗稱“胎盤淺著床”。螺旋小動(dòng)脈重鑄局限性使胎盤血流量減少，引發(fā)子癇前期一系列體現(xiàn)。造成子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄局限性的機(jī)制尚待研究。⑵炎癥免疫過分激活：胎兒是一種半移植物，成功的妊娠規(guī)定母體免疫系統(tǒng)對其充足耐受。子癇前期患者無論是母胎界面還是局部還是全身均存在著炎癥免疫發(fā)應(yīng)過分激活現(xiàn)象?，F(xiàn)有的證據(jù)顯示，母胎界面局部處在主導(dǎo)地位的天然免疫系統(tǒng)在子癇前期發(fā)病中起重要作用，Toll樣受體家族、蛻膜自然殺傷細(xì)胞（dNK）、巨噬細(xì)胞等的數(shù)量、表型和功效異常均影響子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄，造成胎盤淺著床。特異性免疫研究集中在T細(xì)胞，正常妊娠是母體Th1/Th2免疫狀態(tài)向Th2漂移，但子癇前期患者蛻膜局部T淋巴細(xì)胞向Th1型漂移。近年發(fā)現(xiàn)，CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatoryTcell,Treg細(xì)胞）參加Th1/Th2免疫狀態(tài)的調(diào)控。當(dāng)Treg細(xì)胞明顯減少時(shí)，增進(jìn)Th1占優(yōu)勢，使母體對胚胎免疫耐受減少，引發(fā)子癇前期。⑶血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是子癇前期的基本病理變化，它使擴(kuò)血管物質(zhì)如一氧化碳（NO）、前列環(huán)素I2合成減少，而縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素（ET）、血栓素A2等合成增加，從而增進(jìn)血管痙攣。另外血管內(nèi)皮損傷還可激活血小板及凝血因子，加重子癇前期高凝狀態(tài)。引發(fā)子癇前期血管內(nèi)皮損傷的因素諸多，如炎性介質(zhì)：腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、極低密度脂蛋白等，尚有氧化反激反映。⑷遺傳因素：妊娠期高血壓疾病含有家族傾向性，提示遺傳因素與該病發(fā)生有關(guān)，但遺傳方式不明確。由于子癇前期的異質(zhì)性，特別是其它遺傳學(xué)和環(huán)境因素的互相作用產(chǎn)生了復(fù)雜的表型。在子癇前期遺傳易感性研究中，盡管現(xiàn)在已定位了十幾個(gè)子癇前期染色體易感區(qū)域，但在該區(qū)域內(nèi)進(jìn)一步尋找易感基因仍面臨很大的挑戰(zhàn)。影響子癇前期基因型和表型的其它因素，涉及：多基因型、基因種族特點(diǎn)、遺傳傾向和選擇、基因互相作用及環(huán)境，特別是基因和環(huán)境互相作用是極重要的。⑸營養(yǎng)缺少：已發(fā)現(xiàn)多個(gè)營養(yǎng)如低白蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺少與子癇前期發(fā)生發(fā)展有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)飲食中鈣攝入局限性者清鈣下降，造成血管平滑肌細(xì)胞收縮。硒可避免機(jī)體受脂質(zhì)過氧化的損害，提高機(jī)體的免疫功效，避免血管壁損傷。鋅在核酸和蛋白質(zhì)的合成中有重要作用。維生素E和維生素C均為抗氧化劑，可克制磷脂過氧化作用，減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，這些證據(jù)需要核算。⑹胰島素抵抗：近年研究發(fā)現(xiàn)有妊娠高血壓疾病患者存在胰島素抵抗，高胰島素血癥可造成NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2和合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。因此認(rèn)為胰島素抵抗與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生親密有關(guān)?！景l(fā)病機(jī)制】迄今為止，本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。有學(xué)者提出子癇前期發(fā)病機(jī)制“兩階段”學(xué)說。第一階段為臨床前期，即子宮螺旋動(dòng)脈滋養(yǎng)細(xì)胞重鑄障礙，造成胎盤缺血、缺氧，釋放多個(gè)胎盤因子；第二階段胎盤因子進(jìn)入母體血液循環(huán)，則增進(jìn)系統(tǒng)炎癥反映的激活及血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)子癇前期、子癇多個(gè)臨床癥狀?！静±砩碜兓皩δ竷旱挠绊憽勘静』静±砩碜兓侨硇⊙墀d攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至造成母兒死亡。⒈腦腦血管痙攣，通透性增加，腦水腫、充血，局部缺血。、血栓形成及出血等。CT檢查腦皮質(zhì)呈現(xiàn)低密度區(qū)，并有對應(yīng)的局部缺血和點(diǎn)狀出血，提示腦梗死，并與昏迷及視力下降、失明有關(guān)。大范疇腦水腫所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀重要體現(xiàn)為感覺遲鈍、思維混亂。個(gè)別患者可出現(xiàn)昏迷，甚至發(fā)生腦疝。子癇前期腦血管阻力和腦灌注壓均增加。高灌注壓可致明顯頭痛。研究認(rèn)為子癇與腦血管本身調(diào)節(jié)功效喪失有關(guān)。⒉腎臟腎小球擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞。血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿，尿蛋白的多少與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。腎血流量及腎小球?yàn)V過量下降，造成血漿尿酸濃度升高，血漿肌酐上升約為正常的2倍。腎臟功效嚴(yán)重?fù)p害可致少尿及腎衰竭，病情嚴(yán)重時(shí)腎實(shí)損害，血漿肌酐可達(dá)成正常妊娠的數(shù)倍，甚至超出177~265umol/L，若伴腎皮質(zhì)壞死，腎功效損傷將無法逆轉(zhuǎn)。⒊肝臟子癇前期可出現(xiàn)肝功效異常，如多個(gè)轉(zhuǎn)氨酶水平升高，血漿堿性磷酸酶升高。肝臟的特性性損傷是門靜脈周邊出血，嚴(yán)重時(shí)門靜脈周邊壞死。肝包膜下血腫形成，甚至發(fā)生肝破裂危及母兒生命。⒋心血管血管痙攣，血壓升高，外周阻力增加，心肌收縮力和射血阻力（即心臟后負(fù)荷）增加，心輸出量明顯減少，心血管系統(tǒng)處在低排高阻狀態(tài)，心室功效處在高動(dòng)力狀態(tài)，加之內(nèi)皮細(xì)胞活化使血管通透性增加，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，造成心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死、肺水腫，嚴(yán)重時(shí)造成心力衰竭。⒌血液⑴容量：由于全身小動(dòng)脈痙攣，血管壁滲入性增加，血液濃縮，大部分患者血容量在妊娠晚期不能像正常孕婦增加1500ml達(dá)成5000ml，血細(xì)胞比容上升。當(dāng)血細(xì)胞比容下降時(shí)，多合并貧血或紅細(xì)胞受損或溶血。⑵凝血：妊娠期高血壓疾病患者伴有一定量的凝血因子缺少或變異所致的高凝血狀態(tài)，特別是重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血，重要體現(xiàn)血小板減少（血小板<100×10^9/L），肝酶升高，溶血，其特性為紅細(xì)胞碎片，血紅蛋白尿及血紅蛋白癥。⒍內(nèi)分泌及代謝由于血漿孕激素轉(zhuǎn)換酶增加，妊娠晚期鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮升高可致鈉潴留，血漿膠體滲入減少，細(xì)胞外液可超出正常妊娠，但水腫與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系不大。普通電解質(zhì)與正常妊娠無明顯差別。子癇抽搐后，乳酸性酸中毒及呼吸代償性的二氧化碳丟失可致血中碳酸氫鹽濃度減少，患者酸中毒的嚴(yán)重程度與乳酸產(chǎn)生的量及其代謝率以及呼出二氧化碳有關(guān)。⒎子宮胎盤血流灌注子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄局限性造成胎盤灌流下降，螺旋動(dòng)脈平均直徑僅為正常孕婦螺旋動(dòng)脈直徑?，加之伴有內(nèi)皮損害及胎盤血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，使胎盤功效下降，胎兒生長受限，胎兒窘迫。若胎盤床血管破裂可致胎盤早剝，嚴(yán)重時(shí)母兒死亡。【分類與臨床體現(xiàn)】妊娠期高血壓疾病的分類與臨床體現(xiàn)見表7-1。表7-1妊娠期高血壓疾病分類與臨床體現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白㈠；產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。子癇前期輕度重度妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白（+）血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功效不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良狀況可診療為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥5.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（+++）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功效異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功效異常：少尿（24小時(shí)尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml）或血肌酐>106umol/L；⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×10/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；（11）早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它因素解釋的抽搐。子癇發(fā)生前可有不停加重的重度子癇前期，但也可發(fā)生于血壓升高不明顯、無蛋白尿病例。普通產(chǎn)前子癇較多，發(fā)生于產(chǎn)后48小時(shí)者約25%。子癇抽搐進(jìn)展快速，前驅(qū)癥狀短暫，體現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1~1.5分鐘，其間患者無呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×10^9/L。妊娠合并慢性高血壓妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病），妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后初次診療高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后來?！驹\療】根據(jù)病史、臨床體現(xiàn)、體征及輔助檢查即可作出診療，應(yīng)注意有無并發(fā)癥及凝血機(jī)制障礙。⒈病史有本病高危因素及上述臨床體現(xiàn)，特別注意有無頭痛、視力變化、上腹不適等。⒉高血壓同一手臂最少2次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg定義為高血壓。若血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg時(shí)，不作為診療根據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對初次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測血壓。對嚴(yán)重高血壓患者［收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg］，為觀察病情指導(dǎo)治療，應(yīng)親密觀察血壓。為確保測量精確性，應(yīng)選擇型號適宜的袖帶（袖帶長度應(yīng)當(dāng)是上臂周的1.5倍）。⒊尿蛋白高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測尿蛋白。尿蛋白檢查應(yīng)選中段尿。對可疑子癇前期孕婦應(yīng)測24小時(shí)尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3/24h或隨機(jī)尿蛋白≥0.3g/L或尿蛋白定性≥（+）定義為蛋白尿。避免陰道分泌物或羊水污染尿液。當(dāng)泌尿系統(tǒng)感染、嚴(yán)重貧血、心力衰竭和難產(chǎn)時(shí)，可造成蛋白尿。⒋輔助檢查⑴妊娠期高血壓應(yīng)進(jìn)行下列常規(guī)檢查：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功效、血脂；④腎功效、尿酸；⑤凝血功效；⑥心電圖；⑦胎心檢測；⑧B型超聲檢查胎兒、胎盤、羊水。⑵子癇前期、子癇視病情發(fā)展、診治需要應(yīng)酌情增加下列有關(guān)檢查項(xiàng)目：①眼底檢查；②凝血功效系列［血漿凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原、凝血酶原國際原則化比率、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物、D-二聚體、3p實(shí)驗(yàn)、AT-Ⅲ］；③B型超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；④電解質(zhì)；⑤動(dòng)脈血?dú)夥治觯虎扌呐K彩超及心動(dòng)能測定；⑦臍動(dòng)脈血流指數(shù)、子宮動(dòng)脈等血流變化、頭顱CT或MRI檢查。【鑒別診療】子癇前期應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷相鑒別。【預(yù)測】妊娠期高血壓疾病的預(yù)測對早防早治，減少母嬰死亡率有重要意義，但現(xiàn)在尚無有效、可靠和經(jīng)濟(jì)的預(yù)測辦法。初次產(chǎn)前檢查應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評定，主張聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合評定預(yù)測。⒈高危因素妊娠期高血壓疾病發(fā)病的高危因素均為該病較強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)。⒉生化指標(biāo)①可溶性酪氨酸激酶1（solubleFms-liketyrosinekinase-1,sFlt-1）升高者子癇前期的發(fā)生率升高5~6倍。②胎盤生長因子（placentalgrowthfactor,PLGF）在妊娠5~15周血清濃度<32pg/ml，妊娠16~20周<60pg/ml，對子癇前期預(yù)測的敏感性、特異度較高。③胎盤蛋白13（placentalprotein13，PP13）可作為早發(fā)型子癇前期危險(xiǎn)評定的合理標(biāo)志物。④可溶性內(nèi)皮因子（solubleendoglin,sEng）在PE臨床癥狀出現(xiàn)前2~3個(gè)月水平即已升高，預(yù)測的敏感性較強(qiáng)。3.物理指標(biāo)子宮動(dòng)脈血流波動(dòng)指數(shù)（pulsatileindex,PI）的預(yù)測價(jià)值較必定。妊娠早期子宮動(dòng)脈PI>95th%，妊娠中期（23周）子宮動(dòng)脈PI>95th%，預(yù)測子癇前期的敏感度較高。⒋聯(lián)合預(yù)測①分子標(biāo)志物間聯(lián)合：sFlt-1/PIGF>10提示5周內(nèi)可能發(fā)生PE；妊娠早期PLGF聯(lián)合PP13，PLGF聯(lián)合sEng，預(yù)測檢出率較高。②分子標(biāo)志物聯(lián)合子宮動(dòng)脈（UA）多普勒：UA多普勒聯(lián)合PP13及β-hCG，檢出率高達(dá)100%，假陽性率僅3%；UA多普勒聯(lián)合PLGF或sFlt-1或sEng;UA多普勒聯(lián)合PP13及妊娠有關(guān)血漿蛋白A（pregnancy-associatedplasmaproteinA,PAPP-A）；克制素A（inhibinA)聯(lián)合UA多普勒，檢出率較高，假陽性率較低?！痉乐埂繉Φ臀Ｈ巳含F(xiàn)在尚無有效的防止辦法。對高危人群可能有效的防止方法：①適度鍛煉；妊娠期應(yīng)適度鍛煉合理安排休息，以保持妊娠期身體健康。②合理飲食；妊娠期不推薦嚴(yán)格限制鹽的攝入，也不推薦肥胖孕婦熱量攝入。③補(bǔ)鈣：低鈣飲食（攝入量<600mg/d）的孕婦建議補(bǔ)鈣?？诜钌?g/d。④阿司匹林抗凝治療：高凝傾向孕婦前或孕后每日口服低劑量阿司匹林（25~75mg/d）直至分娩?！局委煛咳焉锲诟哐獕杭膊≈委煹哪康氖强刂撇∏?、延長孕周、確保母兒安全。治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿，親密監(jiān)測母胎狀況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療。妊娠期高血壓應(yīng)休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎狀況，酌情降壓治療；子癇前期鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，親密監(jiān)測母胎狀況，適時(shí)終止妊娠；子癇應(yīng)控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。評定和監(jiān)測妊娠期高血壓疾病病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化及多個(gè)不良刺激均可能造成病情加重。因此，對產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的病情進(jìn)行親密監(jiān)測十分重要，方便理解病情輕重和進(jìn)展?fàn)顩r，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生。1、基本檢查理解有無頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。檢查血壓，血尿常規(guī)。注意體重指數(shù)、尿量、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)。2、孕婦特殊檢查涉及眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功效、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。3、胎兒特殊檢查涉及胎兒發(fā)育狀況、B型超聲和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測胎兒狀況和臍動(dòng)脈血流等。根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化。普通治療1、妊娠期高血壓者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評定決定與否住院治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。2、應(yīng)注意休息并取側(cè)臥位，但子癇前期患者住院間不建議絕對臥床休息。確保充足的蛋白質(zhì)和熱量。不建議限制食鹽攝入。3、確保充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5~5mg。（三）降壓治療降壓治療的目的防止子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療，收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmH高達(dá)高血壓孕婦能夠使用降壓治療；妊娠前以用降壓藥治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。目的血壓：孕婦無并發(fā)臟器功效損傷，收縮壓應(yīng)控制在130~155mmH個(gè)，舒張壓應(yīng)控制在80~105mmH個(gè)；孕婦并發(fā)臟器功效損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130~139mmH，舒張壓應(yīng)控制在80~89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過大。危確保子宮胎盤血流灌注，血壓不可低于130/80mmHg。慣用的口服降壓藥有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片、肼屈嗪。如口服降壓藥控制不抱負(fù)，可使用靜脈用藥：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪。為避免血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，妊娠期普通不使用利尿降壓藥。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。嚴(yán)禁使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。1、拉貝洛爾（labetalol）為α、β能腎上腺素受體阻滯劑，減少血壓但不影響腎及胎盤血量量，并可對坑血小板凝集，增進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引發(fā)血壓過低或反射性心動(dòng)過速。使用方法：50~150mg口服，3~4次/日。靜脈注射：初始量20mg，10分鐘后若無有效降壓則劑量加倍，量大單次劑量80mg，直至血壓控制，每日最大總劑量220mg.靜脈滴注：50~100mg加入50%葡萄糖250~500ml,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，待血壓穩(wěn)定后該口服。2、硝本地平（nifedipine）為鈣離子通道阻滯劑，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓下降，由于其降壓作用快速，普通不主張舌下含化，緊急下舌下含服10mg。使用方法：口服10mg，3次/日，24小時(shí)總量不超出60mg。其副作用為心悸、頭痛，與硫酸鎂有協(xié)同作用。3、尼莫地平（nimoldipine）為鈣離子通道阻滯劑，其優(yōu)點(diǎn)在于選擇性的擴(kuò)張血管。使用方法：20~60mg口服，2~3次/日；靜脈滴注：20~40mg加入5%葡萄糖250ml，每日總量不超出360mg，該藥副作用為頭痛、惡心、心悸及顏面潮紅。4、尼卡地平（nicardipine）二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。使用方法：口服初始劑量20~40mg，3次/日。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每十分鐘調(diào)節(jié)劑量。5、酚妥拉明（phentolamine）α腎上腺素受體阻滯劑。使用方法：10~20mg溶入5%葡萄糖100~200ml，以10ug/min靜脈滴注。6、甲基多巴（methyldopa）可興奮血管遠(yuǎn)動(dòng)中樞的α受體，克制外周交感神經(jīng)而減少血壓，妊娠期使用效果更加好。使用方法：250mg口服，3次/日。根據(jù)病情酌情減量，最高不超出2g/d。其副作用為嗜睡、便秘、口干、心動(dòng)過緩。7、硝酸甘油（nitrhycerin）作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，減少前后符合，重要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合癥時(shí)高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5~10ug/min靜脈滴注，每5~10分鐘增加滴速至維持量20~50ug/min。8、硝普鈉（sodiumnitroprusside）強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周邊血管使血壓下降。由于藥品能快速通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對胎兒有毒性作用，不適宜在妊娠期使用。分娩期后產(chǎn)后血壓過高，應(yīng)用其它降壓藥效果不佳時(shí)，方考慮使用。使用方法:50mg加入5%葡萄糖溶液500ml，以0.5~0.8ug/(kg·min)靜脈緩滴。妊娠期應(yīng)用僅使用于其它降壓藥品無效的高血壓危象孕婦。用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓劑心率。（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥品，也是重度子癇前期防止子癇發(fā)作的防止用藥。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥品。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療不佳，否則不推薦用苯二氮?類（如地西泮）和苯巴比妥用于子癇的防止或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。1、作用機(jī)制①鎂離子克制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；②鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，克制內(nèi)皮素合成，減少機(jī)體對血管緊張素Ⅱ的反映，從而解除血管痙攣狀態(tài)；③鎂離子通過阻斷谷氨酸通道制止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；④鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝.2、用藥指征①控制子癇抽搐劑避免再抽搐；②防止重度子癇發(fā)展成為子癇；③子癇前期臨產(chǎn)前用藥防止抽搐。3、用藥方案靜脈給藥結(jié)合肌肉注射。⑴控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5~5g，溶于10%葡萄糖20ml靜推（15~20分鐘），或者5%葡萄糖100ml快速滴注，繼而1~2g/l靜滴維持?；蛘咭归g睡前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，使用方法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌肌內(nèi)注射；24小時(shí)硫酸鎂總量25~30g，療程24~48小時(shí)。⑵防止子癇發(fā)作：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇解決。用藥時(shí)間長短病情而定，普通每日靜滴6~12小時(shí)，24小時(shí)總量不超出25g。用藥期間每日評定病情變化，決定與否繼續(xù)用藥。4、注意事項(xiàng)學(xué)期鎂離子有效治療濃度為1.8~3.0mmol/L，超出3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用鎂離子必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒使停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注（5~10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時(shí)合并腎功效不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。（五）鎮(zhèn)靜藥品的應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥品可緩和孕婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂無效或有禁忌時(shí)可用于防止并控制子癇。地西泮含有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。使用方法：2.5~5mg口服，3次/日或睡前服用；10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推入【不小于2分鐘】能夠于防止子癇發(fā)作。1小時(shí)內(nèi)用藥超出30mg可能發(fā)生呼吸克制，24小時(shí)總量不超出100mg。冬眠藥品可廣泛克制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。冬眠合劑由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg構(gòu)成，普通以1/3或1/2量肌內(nèi)注射，或加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜脈滴注。用于氯丙嗪可使血壓急劇下降，造成腎及子宮胎盤血供減少，造成胎兒缺氧，且對母兒肝臟有一定的損害，現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。苯巴比妥鈉含有較好的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、控制抽搐作用，用于子癇發(fā)作時(shí)0.1g肌內(nèi)注射，防止子癇發(fā)作時(shí)30mg口服，3次/日。由于該藥可致胎兒呼吸克制，分娩前6小時(shí)宜謹(jǐn)慎。（六）有指征者利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身型水腫、肺水腫、腦水腫、腎功效不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇重要用于腦水腫，該藥屬高滲性利尿劑，患者心衰或潛在心衰時(shí)禁用。甘油果糖使用于腎功效有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹腔積液者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白再運(yùn)用利尿劑效果較好。促胎肺成熟孕周<34周的子癇前期患者，預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。使用方法見弟六章第三節(jié)“早產(chǎn)”。（八）分娩時(shí)機(jī)和方式子癇前期患者經(jīng)主動(dòng)治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展時(shí)，終止妊娠時(shí)唯一有效的治療方法。1、終止妊娠時(shí)機(jī)⑴妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。⑵重度子癇前期患者：妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠26~28周根據(jù)母胎狀況劑本地母兒診治能力決定與否期待治療；妊娠28~34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)主動(dòng)治療24~48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至含有早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；妊娠》34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠37周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠。子癇：控制2小時(shí)后考慮后終止妊娠。2、終止妊娠的方式妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3、分娩期間注意事項(xiàng)注意觀察自覺癥狀的變化；監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在《160/110mmHg；監(jiān)測胎心變化；主動(dòng)防止產(chǎn)后出血；產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類藥品。4、早發(fā)型重度子癇前期期待治療妊娠34周之前發(fā)病之前稱為早發(fā)型（earlyonset）；妊娠34周之后發(fā)病者為晚發(fā)型（lateonset）。早發(fā)型重度子癇前期期待治療的指征為:①孕齡局限性32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無器官功效障礙后胎兒狀況惡化，可考慮延長孕周；②孕齡32~34周，24小時(shí)尿蛋白定量<5g;輕度胎兒生長受限、胎兒監(jiān)測指標(biāo)良好；彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動(dòng)脈反流；經(jīng)治療后血壓下降；無癥狀、僅有實(shí)驗(yàn)室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。（九）子癇解決子癇時(shí)妊娠期高血壓疾病最重要階段，是妊娠期高血壓疾病所致母兒死亡的最重要因素應(yīng)主動(dòng)解決。解決原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。普通急診解決子癇發(fā)作時(shí)需保持氣道暢通，維持呼吸、循環(huán)功效穩(wěn)定，親密觀察生命體征、尿量（應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等刺激。防止墜地外傷、唇舌咬傷。控制抽搐硫酸鎂時(shí)治療子癇及防止復(fù)發(fā)的首發(fā)藥品。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)禁或硫酸鎂治療無效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24~48小時(shí)，最少住院親密觀察4日。控制血壓腦血管意外是子癇患者死亡的最常見因素。當(dāng)收縮壓》160mmHg，舒張壓》110mmHg時(shí)要主動(dòng)降壓以防止心腦血管并發(fā)癥。糾正缺氧和酸中毒面罩和氣囊吸氧，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力及尿素氮值，予以適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。適時(shí)終止妊娠普通抽搐控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。對于早發(fā)型子癇前期治療效果較好者，可適度延長孕周，但須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦和胎兒。（十）產(chǎn)后解決重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24~48小時(shí)防止產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3~6日是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白質(zhì)癥狀仍可能重復(fù)出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應(yīng)每日監(jiān)測血壓及尿蛋白。如血壓》160mmHg應(yīng)繼續(xù)予以降壓治療。脯乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥品，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）。注意監(jiān)測及統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血量，患者應(yīng)在重要器官功效恢復(fù)正常方可出院?！靖健縃ELLP綜合癥HELLP綜合癥（hemolysisi,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome,HELLPsyndrome）以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】本病的重要病理變化與妊娠期高血壓疾病相似，如血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷、血小板凝集與消耗、纖維蛋白沉積和終末器