癲癇規(guī)范化治療與用藥管理

從指南到手冊(cè)——

癲癇規(guī)范化治療與用藥管理中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)-癲癇分冊(cè)

周東

教授

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任

教授，博士生導(dǎo)師1989年獲得華西醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)碩士學(xué)位1999-2001年獲德國(guó)愛(ài)郎根大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委員、癲癇及腦電圖學(xué)組副組長(zhǎng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)常委國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟內(nèi)科治療委員會(huì)委員中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng),四川省抗癲癇協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)《癲癇雜志》主編，《epilepsyresearch》雜志編委,《seizure》雜志編委，《中華神經(jīng)科雜志》編委獲得國(guó)家自然科學(xué)基金課題5項(xiàng)，作為第一作者或通信作者發(fā)表論文200多篇，其中SCI雜志論文80余篇。作為第一主要研究者主持的癲癇相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究于2006年榮獲教育部高等學(xué)?？茖W(xué)技術(shù)獎(jiǎng)項(xiàng)自然科學(xué)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)，2009年獲得中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)

胡海榮

寧都縣人民醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師

現(xiàn)為中國(guó)卒中學(xué)會(huì)會(huì)員，曾在省級(jí)、國(guó)家級(jí)期刊發(fā)表多篇論文從事內(nèi)科臨床工作18年，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病有高超的診斷和治療水平周東教授從指南到手冊(cè)：癲癇規(guī)范化治療與用藥管理

周東

教授成都華西醫(yī)院ILAE：癲癇定義的更新1至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作間隔24小時(shí)以上2一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作后的未來(lái)十年內(nèi)再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（至少60%）23診斷為癲癇綜合征2005定義2014新增2014新增滿足以下任一一條：FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-82癲癇治療結(jié)局的新概念緩解期解除癲癇診斷（resolved）：●完全無(wú)發(fā)作10年以上，并停用AEDs五年●年齡依賴的癲癇綜合征患者，年齡超過(guò)適用年齡FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-82解除癲癇診斷（resolved）緩解remission治愈cure藥物難治性癲癇藥物難治性癲癇占癲癇人群的20%-40%左右2010年ILAE藥物難治性癲癇定義：兩種或兩上抗癲癇治療方案失敗（不論是單藥治療還是多種藥物的組合），并且每種方案均是患者能夠耐受的，根據(jù)患者發(fā)作情況正確地選擇合適的治療方案，則被認(rèn)為是耐藥癲癇。無(wú)任何形式發(fā)作超過(guò)12個(gè)月或三個(gè)治療前發(fā)作間期則認(rèn)為是臨床無(wú)發(fā)作。除以上兩種情況外，則被認(rèn)為是無(wú)法判斷。KwanP,ArzimanoglouA,BergA,etal.Epilepsia2010;51:1069-1077.

診斷時(shí)首先強(qiáng)調(diào)“正確選擇藥物”1、選藥正確：根據(jù)發(fā)作類(lèi)型和癲癇綜合征選藥，盡可能降低不良反應(yīng)2、應(yīng)用合理的治療劑量:不小于50%藥物每日劑量（DDD）,部分患者小劑量AEDs即可獲得良好療效或已經(jīng)臨床治愈的患者，治療劑量不受50%DDD要

求的約束3、足夠長(zhǎng)的治療觀察時(shí)間:一般認(rèn)為治療前最長(zhǎng)發(fā)作間期時(shí)長(zhǎng)的三倍時(shí)間，

或12個(gè)月無(wú)發(fā)作（取時(shí)間更長(zhǎng)的一項(xiàng)作為標(biāo)準(zhǔn)）耐藥性癲癇WHO對(duì)藥物每日劑量的定義抗癲癇藥物DDD(mg)50%DDD(mg)卡馬西平

1000500安定

2010氯硝安定

84加巴噴丁

1800900拉科酰胺

300150拉莫三嗪

300150左乙拉西坦

1500750奧卡西平

1000500苯巴比妥

10050苯妥英鈉

300150普瑞巴林

300150托吡酯

300150丙戊酸鈉

1500750Vigabatrin20001000唑尼沙胺

200100WorldHealthOrganizationCollaboratingCentreforDrugStatisticsMethodology.AbouttheATC/DDDsystem.2008注意：具有丙戊酸宮內(nèi)暴露史的胎兒具有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無(wú)效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見(jiàn)丙戊酸安全信息更新）2023/10/14ILAE2015新定義不同的發(fā)作類(lèi)型持續(xù)發(fā)作超過(guò)時(shí)間點(diǎn)T2，可能導(dǎo)致長(zhǎng)期后果，包括神經(jīng)元死亡，神經(jīng)元損傷，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的改變。定義的演變更準(zhǔn)確地反映患者的預(yù)后，目前“迫切需要”更多的數(shù)據(jù)來(lái)探討影響SE預(yù)后的因素持續(xù)狀態(tài)類(lèi)型時(shí)間點(diǎn)T1時(shí)間點(diǎn)T2強(qiáng)直陣攣型SE5min30min局灶型伴意識(shí)障礙SE10min>60min失神性SE10-15min未知2023/10/14

根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)早期SE

(ImpendingSE,

Early

SE)

>5min確定性SE

(EstablishedSE)

>30min難治性SE

(RefractorySE,RSE)對(duì)二線治療無(wú)效，需全身麻醉治療,通常>60min超難治性SE

(SuperRSE)全身麻醉治療24h仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過(guò)程中復(fù)發(fā)11癲癇持續(xù)狀態(tài)

Epilepsia,52(Suppl.8):53–56,20112023/10/14

分期0分鐘30分鐘60分鐘120分鐘＞24小時(shí)1期2期3期開(kāi)始使用麻醉劑4期使用2~3種AEDS使用麻醉劑≥4小時(shí)后仍有發(fā)作包括麻醉劑減量過(guò)程或撤藥后再次出現(xiàn)驚厥復(fù)發(fā)5min30min60-120min早期SE確定性SE難治性SE超難治性SE癲癇診療中我們?nèi)匀幻媾R的一些問(wèn)題13目前癲癇治療方法：多種抗癲癇藥物、癲癇手術(shù)、神經(jīng)調(diào)控治療但所有的抗癲癇病藥物均是用于對(duì)癥治療，并且只有2/3的患者發(fā)作能夠完全得到控制尋找癲癇新的病因—自身免疫性腦炎沒(méi)有一種藥物能夠改變癲癇的病程或防止/減緩病情進(jìn)展>1/3的癲癇患者存在認(rèn)知或神經(jīng)精神性障礙合并癥，這些問(wèn)題導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低沒(méi)有設(shè)定癲癇“非發(fā)作”癥狀的治療目標(biāo)，如抑郁，焦慮，認(rèn)知和記憶功能障礙141、癲癇抗體檢測(cè)2、癲癇共患病3、癲癇質(zhì)量指標(biāo)“Autoimmuneepilepsy”自身免疫性癲癇“自身免疫性癲癇”是指自身免疫性腦炎，以癲癇發(fā)作為顯著癥狀。~80%的自身免疫性腦炎患者有癲癇發(fā)作/癲癇所有癲癇患者中，自身免疫性病因占~2%分類(lèi)（按抗體類(lèi)型分類(lèi)）

1、經(jīng)典的抗腫瘤抗原相關(guān)的邊緣葉腦炎，其目標(biāo)抗原位于細(xì)胞內(nèi)，如抗Hu,抗Yo等；2、抗細(xì)胞表面抗原抗體相關(guān)的邊緣葉腦炎，如抗電壓門(mén)控鉀通道（Voltage-GatedPotassiumChannel，抗VGKC）、抗N-甲基-D-門(mén)冬氨酸受體（抗NMDAR）等；自身免疫性癲癇—提示特征“綜合征”：邊緣性腦炎；面-臂肌張力障礙癲癇發(fā)作；腦病患者和病史：年輕女性；其他自身免疫性疾病癲癇發(fā)作：成年人新發(fā)癲癇（無(wú)原因）；癲癇持續(xù)狀態(tài)起病或發(fā)作頻率高；立毛運(yùn)動(dòng)發(fā)作輔助檢查發(fā)現(xiàn)：

EEG：極度δ刷

CSF：細(xì)胞數(shù)↑或不匹配的寡克隆帶

MRI：腦炎病灶

病理：慢性腦炎人口學(xué)特點(diǎn)：共納入51名確診為抗NMDA受體腦炎的患者

女性患者32人（63%），男性19人（37%）

平均年齡22歲（9-39歲）前驅(qū)癥狀：31人（61%）

起病3周內(nèi)有發(fā)熱癥狀：25人（49%）起病情況：以精神癥狀起?。?2人（63%）

以癇性發(fā)作起?。?4人（28%）在病程中：

46人（90%）出現(xiàn)精神癥狀

43人（84%）出現(xiàn)癇性發(fā)作

16人（31%）出現(xiàn)記憶力損害

23人（45%）出現(xiàn)言語(yǔ)障礙

29人（57%）出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙

13人（26%）需要機(jī)械通氣及氣管切開(kāi)4名患者手術(shù)證實(shí)有腫瘤（2名女性患者出現(xiàn)成熟性畸胎瘤，1名男性患者出現(xiàn)腎癌，1名男性患者出現(xiàn)肺部混合型生殖細(xì)胞腫瘤）中國(guó)西部免疫相關(guān)性腦炎的臨床特點(diǎn)WangW,etal,EJNeurol,2016中國(guó)西部免疫相關(guān)性腦炎的臨床特點(diǎn)WangW,etal,EJNeurol,2016癇性發(fā)作表現(xiàn)發(fā)作類(lèi)型人數(shù)僅全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作16人

（37.2%）僅部分發(fā)作1人

（2.3%）

僅持續(xù)狀態(tài)5人

（11.6%）

兩種及兩種以上發(fā)作類(lèi)型20人

（46.5%）未分類(lèi)1人

（2.3%）腦電圖改變：42人（86%）單／雙側(cè)彌漫性慢波損害：30人（71%）

癇樣放電：12人（27%）頭部MRI異常表現(xiàn)病人比例異常改變40%內(nèi)側(cè)顳葉信號(hào)T2信號(hào)增高14%大腦皮層、腦膜、基底節(jié)對(duì)比增強(qiáng)8%多灶性皮質(zhì)及皮質(zhì)下病變14%其他4%腦電圖腦脊液特點(diǎn)對(duì)于其中43名患者的腦脊液分析顯示：CSF抗體陽(yáng)性患者中血清抗體陽(yáng)性率62.8%（血清學(xué)抗體陽(yáng)性患者中CSF抗體陽(yáng)性率為100%）58.1%患者CSF細(xì)胞數(shù)增加18.6%患者蛋白增加39.5%患者壓力增高17.1%患者存在鞘內(nèi)免疫蛋白合成提示：NMDA受體抗體檢測(cè)的敏感度CSF高于血清抗NMDAR腦炎患者的CSF改變較輕微輕微腦脊液異常并未影響預(yù)后WangRetal,Seizure.2015;29:137-42

中國(guó)西部免疫相關(guān)性腦炎的臨床特點(diǎn)

中國(guó)西部免疫相關(guān)性腦炎的臨床特點(diǎn)WangW,etal,EJNeurol,2016隨訪及預(yù)后平均隨訪時(shí)間：12月（5-41月）21名患者（41%）完全康復(fù)20人（39%）遺留輕度功能損害5人（10%）遺留重度功能損害5人（10%）死亡1人（2%）復(fù)發(fā)我院抗NMDA受體腦炎患者的平均住院日為38（4-113）天從起病到住院平均需要3周（20天，1-90天）入院后大約需要2周（15天，3-83天）確診住院期間，30人（59%）出現(xiàn)至少一種并發(fā)癥，包括肺部感染、尿路感染、上消化道出血等住院情況自身免疫性癲癇應(yīng)做何檢查？21同時(shí)查血清及CSF中抗體水平抗體檢查結(jié)果的解讀22自身免疫性癲癇的治療2324Clinicalcharacteristics,treatmentsandoutcomesofpatientswithAnti-N-methyl-D-aspartatereceptorencephalitis:asystematicreviewofreportedcases

（對(duì)抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎臨床特點(diǎn)、治療方式與治療效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)）Age<18yAge≥18yPValueInitialsymptoms(Psychiatricsymptoms:Seizure)1.163.360.0012Tumor9%27%<0.0001CSFpleocytosis49%63%0.0163Outcome0.0064Fullrecovery51%40%Substantialimprovement45%48%Limitedimprovement/died4%12%總共納入83篇文獻(xiàn)，432例病例ZhangL,etal,submittedFullrecoverySubstantialimprovementLimitedimprovement/diedPValueCS352950.9172IVIG28265PT110CS+IVIG526780.3059CS+PT381IVIG+PT131Earlycombinedtreatment111010.7277Sequentialtreatment15162

CSfirst91020.5422IVIGfirst660ZhangL,etal,submitted自身免疫性癲癇—建議27推薦同時(shí)測(cè)定血清-CSF抗體水平抗體的特異度較敏感度更重要若NMDAR僅在血清中呈陽(yáng)性，或VGKC中非LGI1/CASPR2陽(yáng)性，臨床意義不明確非IgG抗體（IgM，IgA），無(wú)確切臨床意義抗體陰性的病例是存在的，但其治療及風(fēng)險(xiǎn)-收益比不確定一些抗體類(lèi)型對(duì)免疫治療反應(yīng)好，如LGI1，NMDAR281、癲癇抗體檢測(cè)2、癲癇共患病3、癲癇質(zhì)量指標(biāo)癲癇伴認(rèn)知功能障礙

認(rèn)知功能障礙是常見(jiàn)的癲癇共患病，尤其在兒童患者。

包括語(yǔ)言功能障礙、注意障礙、記憶障礙等。XiaoFL，etal,Neurology,2016BECT患者中，中央顳區(qū)棘波干擾患兒語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)、及認(rèn)知行為網(wǎng)絡(luò)癲癇伴情緒障礙

情緒障礙是最常見(jiàn)的癲癇共患病，近三分之一的癲癇患者伴有抑郁或焦慮，發(fā)病率為一般人群的兩倍癲癇伴情緒障礙患者藥物與手術(shù)治療效果都更差，死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。SolomonLMoshé,etal.Lancet.

onlineSep.24.2014

癲癇發(fā)作增加焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn)癥狀一般癲癇患者的百分比經(jīng)常發(fā)生癲癇發(fā)作的病人（>1/月）達(dá)到無(wú)發(fā)作的癲癇患者焦慮254413抑郁9214Jacobyetal.1996Datafrom:Jacobyetal.Theclinicalcourseofepilepsyanditspsychosocialcorrelates:findingsfromaU.K.Communitystudy.Epilepsia.1996;37(2):148-61.Citedfrom:BakerGA.Depressionandsuicideinadolescentswithepilepsy.Neurology.2006;66(6Suppl3):S5-12.

癲癇患者自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯增加正常人群癲癇患者抑郁癥患者癲癇伴抑郁患者不同人群自殺率對(duì)比自殺率一項(xiàng)在瑞典人群中進(jìn)行研究，共納入69995例在1954-2009年間診斷為癲癇的患者，與660869名年齡和性別相當(dāng)?shù)膶?duì)照人群相比，自殺率之間的差別。FazelS,etal.Lancet.2013;382(9905):1646-1654.抗癲癇藥物對(duì)情緒和精神的影響情緒

精神障礙苯巴比妥–?卡馬西平+*/??苯妥英鈉–/?–(有關(guān)毒性)丙戊酸鈉+*/??氨己烯酸––奧卡西平+*/??加巴噴丁??拉莫三嗪+*/??左乙拉西坦––普瑞巴林+*/??托吡酯––噻加賓––唑尼沙胺–––：負(fù)面影響；+：正面影響；?：無(wú)影響；*數(shù)據(jù)來(lái)源于精神病學(xué)出版物L(fēng)inJJ,etal.Lancet.2012;380(9848):1180-1192.早期篩查癲癇合并情緒障礙癲癇合并抑郁篩查量表

NDDIE中文版SDS抑郁自評(píng)量表

Beck抑郁自評(píng)量表

Zung抑郁自評(píng)量表HAMD漢密爾頓抑郁量表

MINI簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談34癲癇合并焦慮篩查量表GAD-7Zung焦慮自評(píng)量表HAMD漢密爾頓焦慮量表

MINI簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談TongX

etal,Epilepsybehavior,2015TongXetal,Epilepsyresearch,2016合并情緒障礙診斷金標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際精神障礙統(tǒng)計(jì)分類(lèi)手冊(cè)（ICD-10）

精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版癲癇共患病的治療

----抑郁癲癇患者伴隨抑郁的治療神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)該知道些什么？如何治療抑郁？何時(shí)向精神科轉(zhuǎn)診？KannerA,Epilepsia,2013原發(fā)性抑郁和焦慮障礙的藥物選擇癲癇伴抑郁的藥物治療：

首選SSRIs，SNRIs需注意抗抑郁藥副作用與AEDs副作用的疊加作用

抗抑郁藥與AEDs的相互作用何時(shí)向精神科轉(zhuǎn)診？

自殺風(fēng)險(xiǎn)增高、抑郁為雙向情感障礙的一部分、兩種不同抗抑郁藥足量治療失敗后KannerA,Epilepsia,2013基于美國(guó)的數(shù)據(jù)分析：

新診斷癲癇患者的發(fā)病特點(diǎn)和和治療模式研究背景目前關(guān)于癲癇患者疾病進(jìn)展和抗癲癇藥物（AED）方案的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)有限關(guān)于新診斷癲癇患者治療進(jìn)展的真實(shí)世界數(shù)據(jù)（Real-worlddata）將會(huì)有助于提高我們對(duì)現(xiàn)行治療模式的理解研究目的旨在了解美國(guó)人群中隨訪時(shí)間≥6個(gè)月的新診斷癲癇患者的發(fā)病特點(diǎn)、并存精神疾病和AED治療方案研究方法該分析是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，應(yīng)用來(lái)自美國(guó)TruvenHealth醫(yī)保整合數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)資料來(lái)識(shí)別、分析癲癇病例索引數(shù)據(jù)時(shí)間在2011年1月~2013年6月，基線時(shí)間為期2年（對(duì)于<2歲的為1年，<1歲的為0年）分為單藥治療（一種AED連續(xù)治療≥90天）和多藥聯(lián)合治療（兩種或多種AED連續(xù)治療≥90天）若患者在隨訪期間沒(méi)有處方的AED治療，但有藥房或其他途徑的藥物定義為未治療不同癲癇發(fā)作類(lèi)型之間的治療方案采用配對(duì)隊(duì)列進(jìn)行比較KalilaniL,etal.69thAES.1.226癲癇患者的基線特點(diǎn)未配對(duì)配對(duì)：部分性vs全身性配對(duì)：部分性vs未分類(lèi)配對(duì)：全身性vs未分類(lèi)精神疾病，n(%)心境障礙焦慮/分離性障礙適應(yīng)障礙妄想人格障礙精神分裂癥其他兒童精神障礙在58,757例癲癇病例中，50,838例隨訪時(shí)間≥180天平均隨訪時(shí)間為563.7（257.0）天精神疾病，n(%)KalilaniL,etal.69thAES.1.226

部分性和全身性癲癇患者隊(duì)列中的一線AED單藥應(yīng)用情況患者比例（%）部分性(n=5960)全面性(n=5362)KalilaniL,etal.69thAES.1.226

不同癲癇發(fā)作類(lèi)型患者堅(jiān)持初始單藥治療的比例部分性vs全身性部分性vs未分類(lèi)全身性vs未分類(lèi)全面性(n=6635)未分類(lèi)(n=7217)部分性(n=6635)未分類(lèi)(n=6680)部分性(n=5950)全面性(n=5362)堅(jiān)持初始AED單藥治療的概率（%）年年年KalilaniL,etal.69thAES.1.226

結(jié)論來(lái)自美國(guó)TruvenHealth醫(yī)保整合數(shù)據(jù)庫(kù)新診斷的癲癇患者回顧性分析數(shù)據(jù)顯示：心境障礙和焦慮是最常見(jiàn)的合并精神疾病初始癲癇治療通常是AED單藥治療，1年時(shí)仍堅(jiān)持單藥治療是一線治療的比例為61%大多數(shù)患者將拉莫三嗪、奧卡西平和左乙拉西坦作為初始AED一線治療藥物，并且在治療過(guò)程中仍堅(jiān)持將這些藥物作為一線選擇部分性癲癇和全面性癲癇的治療方案基本相似KalilaniL,etal.69thAES.1.226421、癲癇抗體檢測(cè)2、癲癇共患病3、癲癇質(zhì)量指標(biāo)1，癲癇發(fā)作頻率1.

FountainNB,

etal.Qualityimprovementinneurology:

AANepilepsyqualitymeasures.Neurology20112.

PughMJ,etal.Whatconstituteshighqualityofcare

foradultswithepilepsy?Neurology2007所有癲癇就診人次中各種發(fā)作類(lèi)型的發(fā)作頻率均得到記錄的患者的百分比分子：當(dāng)前各種發(fā)作類(lèi)型的發(fā)作頻率得到記錄的就診人次分母：全部癲癇就診人次

依據(jù)：治療癲癇的主要目標(biāo)是減少發(fā)作頻率。癲癇無(wú)發(fā)作與健康相關(guān)生活質(zhì)量的改善密切相關(guān)。2，病因、發(fā)作類(lèi)型和癲癇綜合征所有癲癇就診人次中發(fā)作類(lèi)型、癲癇病因或癲癇綜合征得到記錄或預(yù)約相關(guān)檢查以明確病因的患者百分比分子：發(fā)作類(lèi)型、癲癇病因或癲癇綜合征得到記錄或者預(yù)約檢查以明確癲癇病因、發(fā)作類(lèi)型或癲癇綜合征的患者就診人次分母：全部癲癇就診人次

依據(jù)：了解一名患者為何會(huì)患癲癇對(duì)于其內(nèi)科或外科處理、預(yù)后和結(jié)局有深遠(yuǎn)影響。MeyerAC,etal.Criticaldeterminantsoftheepilepsy

treatmentgap:across-nationalanalysisinresource-limitedsettings.Epilepsia

20123，精神障礙和行為問(wèn)題的篩查

所有就診的癲癇患者中進(jìn)行精神障礙和行為問(wèn)題篩查的患者所占的百分比

分子：進(jìn)行精神障礙和行為問(wèn)題篩查的患者人次

分母：所有癲癇患者就診人次

依據(jù)：精神和行為障礙是所有癲癇患者的一個(gè)主要擔(dān)憂。癲癇患者反映整體生活不滿意并感到他們的社會(huì)和情感支持有限。LinJJ,

et

al.Uncoveringtheneurobehavioralcomorbiditiesof

epilepsyoverthelifespan.Lancet2012

4，對(duì)育齡期女性癲癇患者提供咨詢每年至少接受過(guò)1次關(guān)于癲癇及其治療如何影響避孕或妊娠咨詢的育齡期（12-44歲）女性癲癇患者的百分比分子：每年至少接受過(guò)1次關(guān)于癲癇及其治療如何影響避孕或妊娠的咨詢的女性癲癇患者或其照料者分母：所有育齡期（12-44歲）女性癲癇患者依據(jù)：癲癇與生育能力下降、妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加以及新生兒畸形風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

1.

HardenCL,

etal.PracticeParameterupdate:Management

issuesforwomenwithepilepsy-Focus

onpregnancy.

Neurology2009

2.

NationalInstituteofClinicalHealthandExcellence.Theepilepsies:thediagnosis

andmanagementoftheepilepsiesinadultsandchildreninprimaryandsecondary

care(update).2012.5，綜合性癲癇中心轉(zhuǎn)診所有診斷為難治性癲癇，轉(zhuǎn)診至綜合性癲癇中心進(jìn)行進(jìn)一步治療的患者的百分比。分子：轉(zhuǎn)診至綜合性癲癇中心進(jìn)行進(jìn)一步治療的患者分母：所有診斷為難治性癲癇的患者

依據(jù)：可以保證患者進(jìn)行癲癇外科手術(shù)的恰當(dāng)評(píng)估，得到輔助性癲癇治療資源以及采用替代性癲癇治療方案。1.

EngelJ,etal.Earlyrandomizedsurgeryforepilepsytrial(ERSET).JAMA20122.

ManjunathR,

etal.Burdenofuncontrolledepilepsyinpatientsrequiringanemergencyroomvisitorhospitalization.Neurology2012

問(wèn)題討論卒中后癲癇的治療原則是什么?癲癇病人治療多久可以減藥及停藥？原已使用一種抗癲癇藥物聯(lián)合用藥時(shí)候要考慮哪些因素？如何在在縣級(jí)醫(yī)院更好的開(kāi)展癲癇診療？癲癇患者病例分享1

江西省寧都縣人民醫(yī)院胡海榮病歷資料就診日期：性別：女年齡：48歲病程：一年余主訴：反復(fù)四肢抽搐1年余病史（有無(wú)前兆癥狀，發(fā)作特點(diǎn)等）：患者于2015年3月左右因一氧化碳中毒后出現(xiàn)神志不清，當(dāng)時(shí)送至南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院治療，診斷：缺氧缺血性腦病，繼發(fā)性癲癇，肺部感染。經(jīng)對(duì)癥、護(hù)腦、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療后，患者有部分意識(shí)，長(zhǎng)期臥床、生活不能自理。仍伴有癲癇發(fā)作史，平素服用丙戊酸鈉緩釋片控制，癲癇控制可；有反復(fù)肺部感染病史，多次住院。無(wú)藥物食物過(guò)敏史。既往史：否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”、“腦梗塞”病史。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，有輸白蛋白史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳初診：體格檢查身高(cm)：160體重(kg)*：45血壓*：120/60mmHg神經(jīng)系統(tǒng)檢查*意識(shí)狀態(tài)：睜眼昏迷，失語(yǔ)，GCS評(píng)分：6分（睜眼4分，言語(yǔ)1分，運(yùn)動(dòng)1分）。精神狀態(tài)：一般。局灶體征：四肢肌肉萎縮，四肢疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，四肢肌張力正常。各種反射和病理征：二頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性*為必填項(xiàng)

初診：輔助檢查腦電圖檢查：無(wú)神經(jīng)影像學(xué)檢查MRI：2015-10-10頭顱MRI平掃示：雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)見(jiàn)對(duì)稱性斑點(diǎn)片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，T2FLAIR呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，余腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)；腦室、腦池形態(tài)對(duì)稱，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦溝裂池增寬加深。所示眼眶、副鼻竇、顱底及鼻咽部未見(jiàn)明顯異常。CT：2015-12-31頭顱+胸部CT：1.多考慮為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞灶。2.腦脫髓鞘性改變。3.腦萎縮。4.右肺上葉可見(jiàn)斑片狀高密度影，多考慮為感染性病變。5.左側(cè)胸腔內(nèi)少量積液。初診：其它檢查血液、生化檢查：蛋白定量:ALB:31.6g/L；電解質(zhì)：K:2.96mmol/L；血常規(guī)、ALT、AST、腎功能、血糖、血脂、心肌酶譜大致正常。27日復(fù)查電解質(zhì)：K：2.56mmol/L，NA:145.7mmol/L。28日復(fù)查電解質(zhì)：K:2.75mmol/L；復(fù)查電解質(zhì)：K:3.16mmol/L；蛋白定量：ALB:24.0g/L,TP:43.6g/L,GLB:19.6g/L,復(fù)查蛋白定量:ALB:26.2g/L；電解質(zhì)：K:3.32mmol/L；復(fù)查電解質(zhì)：電解質(zhì)：K:2.83mmol/L，CA：1.76mmol/L,Mg:0.67mmol/L心電圖：竇性心律。其他（有請(qǐng)?jiān)斒龌驘o(wú)）*為必填項(xiàng)

既往治療方案藥物治療：剛開(kāi)始使用卡馬西平片0.1/次，每日三次；聯(lián)合丙戊酸鈉片0.2/次，每日三次控制癲癇發(fā)作，但患者仍時(shí)有癲癇發(fā)作。手術(shù)治療：無(wú)。注意：具有丙戊酸宮內(nèi)暴露史的胎兒具有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無(wú)效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見(jiàn)丙戊酸安全信息更新）病例特點(diǎn)患者，女性

48歲

2.臨床主要表現(xiàn)：反復(fù)四肢抽搐1年余4.既往史：2015年3月左右因一氧化碳中毒后出現(xiàn)神志不清，當(dāng)時(shí)送至南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院治療，經(jīng)對(duì)癥、護(hù)腦、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療后，患者有部分意識(shí)，長(zhǎng)期臥床、生活不能自理。伴有繼發(fā)性癲癇病史，平素服用丙戊酸鈉緩釋片控制，癲癇控制可；有反復(fù)肺部感染病史，多次住院。5.查體：意識(shí)狀態(tài)：睜眼昏迷，失語(yǔ)，GCS評(píng)分：6分（睜眼4分，言語(yǔ)1分，運(yùn)動(dòng)1分）。精神狀態(tài)：一般。局灶體征：四肢肌肉萎縮，四肢疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，四肢肌張力正常。各種反射和病理征：二頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。注意：具有丙戊酸宮內(nèi)暴露史的胎兒具有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無(wú)效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見(jiàn)丙戊酸安全信息更新）診斷分析1、中年女性，有缺氧缺血性腦病病史2、發(fā)病時(shí)有神志不清、四肢不自主抽搐3、給抗癲癇治療后，癥狀可控制4、MRI示雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)見(jiàn)對(duì)稱性斑點(diǎn)片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，T2FLAIR呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)初診：確定個(gè)體化的控制目標(biāo)指南推薦的治療目標(biāo)患者的控制目標(biāo)完全控制癲癇發(fā)作（至少2年以上癲癇無(wú)發(fā)作）近半年左右未再發(fā)癲癇改善患者生活質(zhì)量生活質(zhì)量得到改善抗癇方案的選擇選擇處方理由方案一單用丙戊酸鈉緩釋片指南一線推薦廣譜抗癇獨(dú)特緩釋制劑方案二

單用其它AED類(lèi)藥物

指南一線推薦用于某些類(lèi)型癲癇

方案三兩種或以上AED聯(lián)用可適用于難治性癲癇注意：具有丙戊酸宮內(nèi)暴露史的胎兒具有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無(wú)效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見(jiàn)丙戊酸安全信息更新）該患者的方案選擇建議從以下幾方面考慮：患者癲癇類(lèi)型及病程：全面強(qiáng)直性陣孿發(fā)作目前癲癇發(fā)作頻率：時(shí)有發(fā)作患者依從性：可以患者既往治療：卡馬西平循證證據(jù)支持（如文獻(xiàn)回顧，指南的應(yīng)用等)：臨床診療指南-癲癇病分冊(cè)（2015修訂版）2011年抗癲癇藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)初診：確定治療方案及治療經(jīng)過(guò)藥物治療藥物名稱起始劑量維持劑量最大劑量血藥濃度服藥次數(shù)德巴金0.5/天0.5/BId一日二次卡馬西平奧卡西平其它AED注意：具有丙戊酸宮內(nèi)暴露史的胎兒具有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重發(fā)育障礙（約30-40%病例）和/或先天畸形（約10%病例），除非其他治療無(wú)效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、女性青少年、育齡期婦女或妊娠婦女（詳見(jiàn)丙戊酸安全信息更新）出院小結(jié)*患者無(wú)再發(fā)四肢抽搐，無(wú)口角抽搐，無(wú)雙眼上翻，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱、無(wú)胸悶氣緊，無(wú)胸痛等，睡眠尚可，大便正常，留置導(dǎo)尿管通暢，查體：血壓:130/70mmHg。神志不清，能睜眼，不能交流，雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為4mm，對(duì)光反射靈敏，伸舌不配合，頸無(wú)抵抗，兩肺呼吸音粗，雙肺啰音較前減少，未聞及痰鳴音。心率78次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)位置無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)明顯水腫，四肢肌力查體不配合，左上肢稍屈曲，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴彬斯基征未引出，腦膜刺激征陰性。出院醫(yī)囑：

1.注意休息，避免受涼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理；2.長(zhǎng)期服藥：丙戊酸鈉緩釋片0.5/次，每日二次。3.定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等，我科隨診。*如為門(mén)診治療，請(qǐng)刪掉該頁(yè)

丙戊酸鈉緩釋片廣譜抗癇，對(duì)多種癲癇發(fā)作均有效1.德巴金?（丙戊酸鈉）緩釋片說(shuō)明書(shū)，2013年4月3日；2得理多?（卡馬西平）片說(shuō)明書(shū)，2014年07月16日3.曲萊?（奧卡西平）片說(shuō)明書(shū)，2