對比劑腎病指南的解讀

對比劑腎病指南的解讀

（ContrastMedium-inducedNephropathy)郁勝強上海長征醫(yī)院腎內(nèi)科解放軍腎臟病研究所對比劑腎?。–IN）定義流行病學(xué)發(fā)病機制高危因素對比劑的選擇預(yù)防措施概況介入影像學(xué)在臨床診治中應(yīng)用越來越多對比劑引起的腎損傷是一個重要的臨床問題對比劑腎病已成為住院患者急性腎損傷的第三大常見病因心血管疾病介入治療所占50%。概況

2010年歐洲泌尿系統(tǒng)放射學(xué)會(TheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiology，ESUR)對比劑安全委員會(TheContrastMediaSafetyCommittee，CMSC)對1999年的對比劑腎?。–ontrastmedium-inducednephropathy,CIN）指南進行更新，并于2010年10月在CMSC會議通過。EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

定義

血管內(nèi)注射對比劑后三日內(nèi)出現(xiàn)腎功能損傷，血清肌酐值升高＞0.5mg/dl(44μmol/L)或比基礎(chǔ)值升高＞25%，需排除其他原因。EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

延用1999年CMSC對CIN的診斷標準絕對值或相對值？

有專家提出肌酐增加量不適于肌酐基線值正常的患者，SCr從0.6mg/dl升高至0.75mg/dl（52.8-66umol/L，升高25%），不具有臨床意義。EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

肌酐絕對值升高比相對值升高對診斷CIN更有意義提示：假陽性？急性腎損傷協(xié)會（AKIN）建議絕對和相對SCr變化可作為2個獨立的CIN終點AKI的診斷標準：48小時內(nèi)，SCr升高>0.3mg/dl(26.4umol/L)，或SCr升高>50%(基線值的1.5倍),或尿量減少（尿量<0.5ml/kg/h超過6小時）升高0.3mg/dl只在24小時內(nèi)有顯著意義，48小時內(nèi)0.5mg/dl可能更合適MolitorisBA.NatClinPractNephrol.3:439-442、2007AKIN認為此標準可能過于敏感，增加假陽性，建議進一步驗證新指標、新標準？有專家提出診斷CIN的標準為eGFR較基線水平下降25%，是否可行？對腎功能正常（eGFR>60ml/min）的患者，eGFR的準確性尚未得到驗證對腎功能下降（eGFR<60ml/min）的患者，eGFR可能更準確的反映GFR變化EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

GFR下降25%尚不能廣泛應(yīng)用于CIN診斷檢測時機？檢測血肌酐的時機又是一個爭論的焦點—AKIN建議48小時診斷CIN，是急性且有代表性MolitorisBA.NatClinPractNephrol.3:419-442、2007—有研究者認為：一些肌酐亞急性增高的患者可能未被確定WeikarSS.JAmSocNephrol.20:672-679、2009EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

肌酐亞急性增高的意義及臨床結(jié)果尚未明確檢測次數(shù)？24小時單次檢測血肌酐與48小時再次檢測確診的CIN患者相比，可能漏診58.2%CIN患者DavidsonCJ.AnnInterMed.110:119-124,1989對比劑使用后3-5日血肌酐達到高峰，1-3周內(nèi)恢復(fù)或接近基線水平McCullough.RevCardiovascMed.4:53-59,2003EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

診斷期限內(nèi)SCr的檢測次數(shù)會影響診斷結(jié)果，建議制定統(tǒng)一標準排除其他原因（假陽性)？為了避免過度診斷CIN，要了解肌酐水平的生理波動以及任何的病理情況或藥物都可能影響到腎功能CIN研究要重視更多或嚴重的臨床結(jié)果，特別是長期結(jié)果，如腎臟替代治療等為排除其他原因引起的急性腎損傷，在應(yīng)用對比劑前至少檢測兩次eGFR以評估腎功能的穩(wěn)定性對比劑腎?。–IN）定義流行病學(xué)發(fā)病機制高危因素對比劑的選擇預(yù)防措施CIN發(fā)生率KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.

%流行病學(xué)KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.

心血管造影(7586)PCI(1826)3.3%14.5%0.3%0.7%J.AmCollCardiol200279:168-173N=8,268consecutivepatientswhounderwentPCIfrom1994-1999%PCI術(shù)后CIN患者的院內(nèi)不良事件發(fā)生率高Circulation2002：69:238-245美國MAYOCLINICAL長達4年的研究經(jīng)驗:N=7,586patientsexperiencesatMayoclinicfromJan96toMay00%PCI術(shù)后CIN患者的長期死亡率高預(yù)后指標有CIN沒有CINP

值住院死亡（%）4.70.90.0003住院心臟原因死亡（%）2.40.70.07住院其他原因死亡（%）2.40.20.004住院時間（天）9.6

7.24.9

6.4<0.0001住ICU時間（天）2.3

4.40.6

1.8<0.0001血液透析（%）120<0.00011年死亡率（%）32.313.9<0.0001JAmCollCardiol.2002;39:2ACIN對預(yù)后的影響對比劑腎?。–IN）定義流行病學(xué)發(fā)病機制高危因素對比劑的選擇預(yù)防措施對比劑腎病(CIN)的發(fā)病機制腎小管內(nèi)的滲透壓升高腎臟髓質(zhì)血管收縮刺激血管活性物質(zhì)（內(nèi)皮素、腺苷）的釋放腎臟髓質(zhì)缺血缺氧損傷對比劑的高滲性紅細胞變形能力降低腎臟髓質(zhì)血粘滯度增加球管反射造成入球小動脈的收縮腎小管的水、鈉滲漏激活遠曲小管的致密斑腎小管重吸收水分和鈉離子減少發(fā)病機制局部腎血流量改變導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血、缺氧氧化應(yīng)激狀態(tài)直接細胞毒作用CroninRE.PediatrNephrol.25:191-201,2010對比劑腎病（CIN）定義流行病學(xué)發(fā)病機制高危因素對比劑的選擇預(yù)防措施患者相關(guān)的危險因素EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）操作前后低血壓低紅細胞壓積年齡超過70歲合并使用腎毒性藥物糖尿病腎病脫水充血性心力衰竭（NYHA3-4

級）或低LVEF(左室射血分數(shù)減低)近期心肌梗死（<24小時）動脈內(nèi)注射對比劑，eGFR<60ml/min/1.73m2靜脈內(nèi)注射對比劑，eGFR<45ml/min/1.73m2已知或疑似急性腎衰竭合并以下情況患者相關(guān)的危險因素-CKD是CIN最重要的危險因素，且是獨立危險因素MDRD公式：與種族、性別、年齡、SCr相關(guān)；不適用于腎功能不穩(wěn)定、飲食異常、嚴重肝病患者CKD-EPI：可能更準確EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

對比劑操作相關(guān)的危險因素動脈內(nèi)注射高滲性對比劑大劑量數(shù)天內(nèi)多次應(yīng)用EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

腎動脈以上的動脈內(nèi)注射對比劑與靜脈用藥相比，發(fā)生CIN的風險明顯增加增強CT靜脈用藥比動脈用量少，腎臟中對比劑濃度也相對降低增強CT檢查的患者較少伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，動脈注射過程中動脈血栓脫落引起膽固醇栓塞，發(fā)生假性CIN的風險較低EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

對比劑操作相關(guān)的危險因素對比劑腎?。–IN）定義流行病學(xué)發(fā)病機制高危因素對比劑的選擇預(yù)防措施臨床現(xiàn)狀

對比劑腎病是急性腎損傷的一種重要病因，已為臨床醫(yī)師和實驗室研究人員所關(guān)注。與其他原因所致急性腎損傷不同，可準確判斷腎臟受損時間，并可進行早期診斷和干預(yù)性治療。臨床應(yīng)用的對比劑類型分子結(jié)構(gòu)

名稱

含碘量（mg/ml）

滲透壓（mOsm/kg·H2O）低滲離子型二聚體

甲基葡安碘克酸 320 580

碘克沙酸葡胺鈉（海賽顯 320 580低滲非離子型單體

碘帕醇（碘必樂） 300 616

碘海醇（歐乃派克） 300 640

碘佛醇 300 645

碘葡羅胺（優(yōu)維顯） 300 610高滲離子型單體

異泛影葡胺 325 1843

泛影葡胺 306 1530等滲非離子型二聚體

碘曲倫 300 320

碘克沙醇（威視派克） 320 290臨床研究顯示對比劑對腎臟的損傷，高滲對比劑大于低滲，低滲又大于等滲對比劑類型的選擇盡管證據(jù)僅來自于CKD患者動脈應(yīng)用對比劑的觀察，但仍認為高滲對比劑是CIN的危險因素CMSC以往的指南提出使用低滲或等滲對比劑有CIN風險，2011年指南對此觀點未做修改EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

對比劑的應(yīng)用途徑靜脈內(nèi)應(yīng)用對比劑可顯著降低CIN的發(fā)生率動脈應(yīng)用對比劑存在CIN風險的患者，靜脈給藥可降低CIN的發(fā)生率EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

對比劑的劑量（一）CIN的發(fā)生與對比劑劑量密切相關(guān)，在所有患者中都應(yīng)避免過量使用推薦的標準劑量以對比劑含量（碘1克）適合或等同于eGFR1ml/min，或?qū)Ρ葎┤萘?肌酐清除率比值<3.7EuropeanSocietyRadiology.21:2527-2541,2011

對比劑的劑量（二）