第五章 呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理

呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理2023/10/171掌握常見呼吸疾病癥狀和體征的評價與診斷；呼吸疾病的康復(fù)指導(dǎo)熟悉呼吸疾病三級預(yù)防的概念；轉(zhuǎn)會診的指征了解呼吸疾病的流行病學(xué)特征；全科醫(yī)學(xué)在呼吸疾病的服務(wù)范圍；隨訪和復(fù)查的目的2023/10/172呼吸疾病需要全科醫(yī)療服務(wù)2023/10/173一、流行病學(xué)調(diào)查根據(jù)我國衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計，在所有死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第四位，在農(nóng)村占第一位2023/10/174慢性阻塞性肺病(1)

ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD

COPD是世界范圍內(nèi)的健康問題高流行性高患病率高死亡率高費(fèi)用2023/10/175

慢性阻塞性肺病(2)

COPD位居當(dāng)前全球發(fā)病率的第十二位和死因的第四位,據(jù)估計,到2020年,COPD將僅次于冠心病和腦血管疾病而成為全世界第五位致殘和第三位致死的疾病。在我國,COPD的死亡率也居于死因順位的第四位。近年來，我國北部和中部地區(qū)調(diào)查，成人患病率為3.17%2023/10/176慢性阻塞性肺?。?）在美國，COPD死亡率從1965年至1998年30多年間增加了163%2000年全球死于COPD患者達(dá)270萬WHO估計，COPD的致死率居第4位或第5位，與艾滋病的相當(dāng)2023/10/177支氣管哮喘我國，支氣管哮喘患病率為1%～4%，估計全國患者為1000萬~2000萬世界范圍內(nèi)，支氣管哮喘患病率5％～10％美國，支氣管哮喘患者1400萬~1500萬，每年5000例以上患者死亡與哮喘有關(guān)，哮喘是門診的第六位最常見的原因，有三分之二的患者獲得全科醫(yī)生的照顧2023/10/178呼吸道感染上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會厭炎、喉炎等

美國，普通感冒占急性呼吸系統(tǒng)疾病的40%，占所有由于急性疾病誤工誤學(xué)的20％下呼吸道感染，包括急慢性支氣管炎、肺炎等2023/10/179流感自18世紀(jì)初以來，已有22次大流行。1918～1919年，流感造成2000萬人死亡SARS2002~2003年2023/10/1710肺結(jié)核我國是世界上結(jié)核負(fù)擔(dān)最重的22個國家之一據(jù)我國2000年的流行病學(xué)調(diào)查，我國活動性肺結(jié)核的患病率為367/10萬人口，其中“菌陽”患病率為160/10萬人口每年約有13萬患者死亡結(jié)核菌的耐藥率高，初始耐藥率18.6%，繼發(fā)耐藥率46.5%2023/10/1711肺癌在美國、加拿大和中國，無論是男性或女性，均居癌癥死因的第一位全世界每年有138萬肺癌新病例，每年有98.9萬人死于肺癌我國從20世紀(jì)70年代到90年代，肺癌死亡率從7.17/10萬人口增加到15.19/10萬人口2023/10/1712其他肺彌漫性間質(zhì)纖維化、胸膜疾病、肺真菌感染、非典型病原體感染

——日趨增多！2002～2003傳染性非典型肺炎（SARS)近年高致病性禽流感病毒肺炎2023/10/1713二、呼吸疾病的流行病學(xué)特征大多數(shù)呼吸疾病為非傳染性2023/10/17141.人群分布支氣管哮喘患病率兒童高于成人

我國五大城市抽樣調(diào)查，13～14歲的學(xué)生哮喘患病率為3％～5％慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺癌則常見于中老年氣胸發(fā)病呈20～40歲（胸膜下肺大皰）及40歲以上兩個高峰（肺氣腫肺大皰）2023/10/17152.地區(qū)分布肺結(jié)核在發(fā)展中國家的患病率明顯高于發(fā)達(dá)國家，貧困地區(qū)高于富裕地區(qū)。肺癌的患病率城市高于農(nóng)村COPD的患病率北方地區(qū)高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市2023/10/17163.季節(jié)分布慢性支氣管炎、COPD和慢性肺源性心臟病在冬、春季節(jié)和氣候突然變化時常急性發(fā)作吸入型哮喘，春秋季好發(fā)感染型哮喘，冬季好發(fā)2023/10/1717三、呼吸疾病需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)美國、加拿大和英國的醫(yī)療門診調(diào)查：全科/家庭醫(yī)療中最常見的前25位就診原因中前三位是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀2023/10/1718全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍（1）對呼吸疾病的診治(Treatment)對呼吸疾病的預(yù)防(Prevention)對呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation)2023/10/1719全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍（2）急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支氣管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、COPD等提供持續(xù)的(continue)、綜合性(comprehensive)的醫(yī)療保健服務(wù)，包括心理指導(dǎo)、預(yù)防、康復(fù)治療、健康促進(jìn)2023/10/1720全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍（3）提供預(yù)測性服務(wù)全科醫(yī)生通過接觸個別病例，及時預(yù)測或掌握有關(guān)疾病在社區(qū)的流行趨勢和規(guī)律。同時可迅速采取有效的預(yù)防和控制措施，及時阻止疾病在社區(qū)的流行2023/10/1721

全科醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療工作的時候應(yīng)了解病人的一些個人情況：職業(yè)、經(jīng)濟(jì)情況、生活習(xí)慣、家庭成員對疾病的態(tài)度、家庭的凝聚力等，以全面考慮家庭或社會環(huán)境對疾病的影響。

以人為中心以家庭為單位

生物－心理－社會的新醫(yī)學(xué)模式2023/10/1722全科醫(yī)師

在呼吸疾病預(yù)防中的作用2023/10/1723一、常見呼吸疾病的危險因素吸煙大氣污染病原微生物過敏因素遺傳藥物伴隨疾病其他2023/10/1724吸煙（1）煙霧中的有害物質(zhì)尼古丁一氧化氮、二氧化氮氧自由基其他化學(xué)物質(zhì)2023/10/1725吸煙（2）與吸煙相關(guān)的呼吸疾?。悍伟?/p>

男性80％～90％

女性19.3%～40％與吸煙有關(guān)

被動吸煙肺癌危險性增加50％慢性支氣管炎肺氣腫慢性阻塞性肺病

戒煙可延緩肺功能的進(jìn)展2023/10/1726大氣污染家庭環(huán)境：烹調(diào)油煙、被動吸煙、燃料燃燒汽車廢氣、工業(yè)廢氣、二氧化碳、二氧化硫、氯氣、臭氧等2023/10/1727病原微生物（1）上呼吸道感染病毒為主下呼吸道感染細(xì)菌為主病原體變遷耐藥菌↑2023/10/1728病原微生物（2）社區(qū)獲得性肺炎

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體如衣原體、支原體等醫(yī)院獲得性肺炎

革蘭氏陰性桿菌2023/10/1729過敏因素吸入性物質(zhì)：塵螨、花粉、動物毛屑、真菌、二氧化硫、氨氣、燃料煙霧等非吸入性物質(zhì)：魚、蝦、蟹、蛋類和牛奶、化妝品等；食物添加劑和防腐劑2023/10/1730遺傳支氣管哮喘肺癌囊性纖維化2023/10/1731藥物藥源性肺?。╠rug-inducedlungdiseases,DILD）藥物：阿世匹林、倍他受體阻滯劑、ACEI類、膽堿酯酶抑制劑、胺碘酮、一些抗代謝類藥物如白消安、環(huán)磷酰胺、博萊霉素等2023/10/1732伴隨疾病糖尿病、心力衰竭、腫瘤化療、器官移植、激素治療、艾滋病等等2023/10/1733其它飲食與營養(yǎng)、電離輻射、職業(yè)接觸等特發(fā)性肺纖維化、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥2023/10/1734二、全科醫(yī)師在呼吸疾病臨床預(yù)防中的職責(zé)以預(yù)防為導(dǎo)向2023/10/1735呼吸疾病的一級預(yù)防定義致病因子存在，尚未造成病理損害。又稱病因預(yù)防

例:戒煙的宣傳、呼吸道感染的預(yù)防…...2023/10/1736呼吸疾病的二級預(yù)防定義致病因子已對機(jī)體造成病理損害，但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)又稱臨床前期預(yù)防需早診斷早治療呼吸系統(tǒng)需要篩查的疾病有：

慢性阻塞性肺病、隱匿性支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺癌2023/10/1737呼吸疾病的三級預(yù)防

定義診斷已明確，治療目的在于減少合并癥和后遺癥的發(fā)生又稱臨床預(yù)防或發(fā)病后預(yù)防對象慢性病患者，如COPD、哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化……2023/10/1738全科醫(yī)師

在呼吸疾病診治中的作用2023/10/1739一、常見呼吸疾病癥狀的判斷慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困難咯血2023/10/17401.慢性咳嗽（1）定義：咳嗽持續(xù)8周以上識別咳嗽的不同特征：

何時開始咳嗽？日間重還是夜間重？多痰或干咳？痰液的性狀？2023/10/17411.慢性咳嗽（2）體征意義：咽充血兩肺彌漫性吸氣性濕羅音呼氣性哮鳴音散在濕羅音咳嗽后改變固定的局限性濕羅音2023/10/17422.肺性胸痛（1）病史詢問：疼痛的性質(zhì)疼痛的部位，是否向他處放射疼痛的過程：發(fā)生的緩急，持續(xù)或陣發(fā)疼痛加重的因素：運(yùn)動、情緒激動、進(jìn)食、吸氣/呼氣、體位等2023/10/17432.肺性胸痛（2）病史詢問：疼痛緩解的條件：休息、食物、體位改變、藥物等伴隨癥狀：發(fā)熱、面色蒼白、出汗、心悸、呼吸困難2023/10/17442.肺性胸痛（3）胸痛的常見原因：胸膜炎、肺炎、腫瘤、肺栓塞、肋軟骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃腸疾病、心絞痛、心肌梗死、心包炎、主動脈夾層分離、肥厚性心肌病、帶狀皰疹等等

重視體格檢查：細(xì)致、全面2023/10/17453.呼吸困難（1）一種呼吸費(fèi)力或呼吸不適的感覺感覺情感認(rèn)知

多個系統(tǒng)疾病均可致呼吸困難，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困難2023/10/17463.呼吸困難（2）病史詢問：突起還是漸起？年齡緩解和惡化的特點(diǎn)發(fā)生于休息時抑或活動時？活動程度2023/10/1747呼吸困難程度級別程度臨床特征0無除了激烈運(yùn)動，日常活動無呼吸困難1輕平地急走，或上小坡時出現(xiàn)呼吸困難2中平地行走由于氣短其速度比同齡人慢，或按自己節(jié)拍平地行走時必須停下休息3重平地行走100碼或