代嘗.適應(yīng).與修復(fù)

第四章適應(yīng)與修復(fù)【學(xué)習(xí)目標(biāo)】

重點(diǎn)掌握代償、適應(yīng)、修復(fù)的基本概念和形式，掌握肉芽組織的結(jié)構(gòu)和功能，創(chuàng)傷愈合的過程，了解各種組織再生的能力和過程，了解肥大、改建和化生的含義和意義。第一節(jié)代償在致病因素作用下，體內(nèi)出現(xiàn)代謝、功能障礙或組織結(jié)構(gòu)破壞時(shí)，機(jī)體通過相應(yīng)器官的代謝改變、功能加強(qiáng)或形態(tài)結(jié)構(gòu)變化來補(bǔ)償?shù)倪^程，稱為代償。代償是機(jī)體重要的適應(yīng)性反應(yīng)。機(jī)體的代償通常總是代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化相互聯(lián)系在一起的。

一、代謝性代償是指在疾病過程中體內(nèi)出現(xiàn)的以物質(zhì)代謝改變?yōu)槠渲饕憩F(xiàn)形式的一種代償。二、功能性代償是指機(jī)體通過器官的功能增強(qiáng)來實(shí)現(xiàn)代償?shù)男问?。是一種最常見的代償形式。

三、結(jié)構(gòu)性代償是指以器官、組織體積增大來實(shí)現(xiàn)的一種形式，此時(shí)體積增大的器官、組織伴有功能加強(qiáng)。結(jié)構(gòu)代償是一個(gè)慢性發(fā)展過程，一般在功能性代償之后逐漸出現(xiàn)。（圖片4－1）機(jī)體的代償能力是相當(dāng)大的，但又是有限的，當(dāng)某器官的功能障礙繼續(xù)加強(qiáng)，代償已不能克服功能障礙引起的后果時(shí)，新建立的平衡關(guān)系又被打破，出現(xiàn)各種障礙，即發(fā)生代償失調(diào)。從某種意義上，代償掩蓋疾病，所以還可以說，代償對(duì)機(jī)體是不利的。例：大失血時(shí)外周小血管收縮來維持有效循環(huán)血量，但這時(shí)繼續(xù)出血可是新建的平衡失調(diào)引起失血性休克（微循環(huán)灌注不足）。第二節(jié)適應(yīng)是指機(jī)體內(nèi)的細(xì)胞、組織或器官在受到刺激或環(huán)境改變時(shí)，能改變其機(jī)能與形態(tài)結(jié)構(gòu)以適應(yīng)新的環(huán)境條件和新的機(jī)能要求，這個(gè)過程稱為適應(yīng)。常見形態(tài)結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性改變有下列幾種。一、肥大組織或器官的體積增大并伴有功能增強(qiáng)，稱為肥大。組織或器官的肥大主要是由于組成該組織或器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積增大或數(shù)目增多，或二者同時(shí)發(fā)生而形成的。肥大可分為代償性肥大和內(nèi)分泌性肥大兩類。1．代償性肥大一些器官的功能負(fù)荷加重，引起相應(yīng)組織或器官的肥大，稱代償性肥大。2．內(nèi)分泌性肥大某些激素分泌增多時(shí)，其效應(yīng)器官可出現(xiàn)肥大。

（圖片4－2）二、改建是指器官、組織的功能負(fù)擔(dān)發(fā)生改變后，為適應(yīng)新的功能需要，其形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生相應(yīng)變化，稱為改建。組織改建的種類一般有以下3種。

1．血管的改建：動(dòng)脈內(nèi)壓長(zhǎng)期增高，使小動(dòng)脈壁彈性纖維和平滑肌增生，管壁增厚，毛細(xì)血管可轉(zhuǎn)變成小動(dòng)脈、小靜脈；反之，當(dāng)血管由于器官的功能減退時(shí)，其原有的一部分血管將發(fā)生閉塞，如胎兒的臍動(dòng)脈在它出生后由于血流停止而轉(zhuǎn)變?yōu)榘螂讏A韌帶。

2．骨組織的改建：患關(guān)節(jié)性疾病或骨折愈合后，由于骨的負(fù)重方向發(fā)生改變，骨組織結(jié)構(gòu)形式就會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。此時(shí)骨小梁將按力學(xué)負(fù)荷所賦予的新要求而改變其結(jié)構(gòu)與排列，即形成新的骨小梁系統(tǒng)來取代舊的骨小梁系統(tǒng)。

3．結(jié)締組織的改建：創(chuàng)傷愈合過程中，肉芽組織內(nèi)膠原纖維的排列也能適應(yīng)皮膚張力增加的需要而變得與表皮方向平行。三、化生是指一種已分化成熟的組織在環(huán)境條件改變的情況下，在形態(tài)和功能上完全轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N組織的過程，稱為化生。這常常是由于組織適應(yīng)生活環(huán)境的改變，或者某些理化刺激引起的。根據(jù)化生發(fā)生的過程不同，化生可分為鱗狀上皮化生與結(jié)締組織化生兩類。

1．鱗狀上皮化生多見于氣管和支氣管。此處黏膜長(zhǎng)時(shí)間受到刺激性氣體刺激、或慢性炎癥的損傷，黏膜上皮反復(fù)再生，此時(shí)可出現(xiàn)化生。（圖片4－3、4－4）

2．結(jié)締組織化生結(jié)締組織可化生為骨、軟骨或脂肪組織等。組織化生后雖然能增強(qiáng)局部組織對(duì)某些刺激的抵抗力，但其卻喪失了原有組織的功能，更有甚者，誘發(fā)組織化生的刺激因子如長(zhǎng)期存在，可能引起局部組織發(fā)生癌變。第三節(jié)修復(fù)修復(fù)是指組織損傷后的修建過程，即機(jī)體對(duì)死亡細(xì)胞組織的修補(bǔ)性生長(zhǎng)過程及對(duì)病理產(chǎn)物的改造過程。一、再生機(jī)體內(nèi)死亡的細(xì)胞和組織可由臨近的健康細(xì)胞分裂新生而修復(fù)，這種細(xì)胞分裂新生稱為再生。再生不都是病理現(xiàn)象，在正常的生命活動(dòng)中有許多細(xì)胞不斷的衰老、死亡并不斷地被同種細(xì)胞分裂新生所補(bǔ)償，稱為生理性再生。在病理?xiàng)l件下，即在致病因素引起細(xì)胞死亡或組織破壞所發(fā)生的旨在修復(fù)損傷的再生，稱為病理性再生。病理性再生的細(xì)胞和組織能在結(jié)構(gòu)和功能上都恢復(fù)到損傷前的狀態(tài)，稱為完全再生。如果組織損傷后是由結(jié)締組織增生來修復(fù)、不能恢復(fù)原組織的結(jié)構(gòu)和功能稱為不完全再生。分化程度低的組織比分化程度高的組織再生能力強(qiáng)，幼稚時(shí)期的組織比老年時(shí)期組織再生能力強(qiáng)，在生理?xiàng)l件下經(jīng)常更新的組織有較強(qiáng)的再生能力。

各種組織的再生方式不同：

1.被覆上皮細(xì)胞的再生

皮膚和黏膜表面的復(fù)層上皮受損時(shí)，由創(chuàng)緣的生發(fā)層細(xì)胞分裂增殖修復(fù)。

損傷的范圍較大時(shí)，再生的細(xì)胞層不生成色素，故再生的皮膚呈白色，被毛和皮脂腺也多不能再生。黏膜的柱狀上皮細(xì)胞受損時(shí)，也由損傷部邊緣的上皮細(xì)胞分裂增生，初為立方形的幼稚細(xì)胞，以后逐漸分化成熟為柱狀細(xì)胞，有時(shí)還可向深部生長(zhǎng)形成管狀腺。間皮的再生與黏膜上皮類似。（圖片4－5）

2.腺上皮細(xì)胞的再生腺上皮細(xì)胞的再生能力雖比被覆上皮細(xì)胞弱，但仍有較強(qiáng)的再生能力，再生的狀態(tài)依腺上皮細(xì)胞損傷的不同而異。（1）胰腺、唾液腺上皮的再生：

（2）肝細(xì)胞的再生（3）腎小管上皮細(xì)胞的再生可分為兩大類，一類是受損組織結(jié)構(gòu)尚保存完整，經(jīng)周圍的組織細(xì)胞再生，結(jié)構(gòu)和功能得到完全修復(fù)。另一類則是組織受到嚴(yán)重破壞時(shí)，其結(jié)構(gòu)和功能不能通過再生完全修復(fù)，常由殘留的組織細(xì)胞肥大來代償其功能，由結(jié)締組織增生來填補(bǔ)因損傷造成的缺損，最后形成疤痕。

3.結(jié)締組織的再生結(jié)締組織再生時(shí)，局部原有的纖維細(xì)胞活化，肥大、分裂，形成幼稚的成纖維細(xì)胞，逐漸成熟并分泌合成膠原纖維與彈性纖維，最后本身又轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞。（圖片4－6）

4.血細(xì)胞的再生一方面原有紅骨髓中成紅細(xì)胞分裂增殖能力增強(qiáng)，大量新生的血細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)；另一方面，黃骨髓轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓，恢復(fù)造血功能，甚至在淋巴結(jié)、脾臟出現(xiàn)髓外造血灶。

5.血管的再生動(dòng)脈靜脈血管沒有再生能力。這類血管損傷后，管腔被血栓堵塞，以后被結(jié)締組織取代，血液循環(huán)靠側(cè)枝循環(huán)恢復(fù)。毛細(xì)血管的再生能力強(qiáng)，多以芽生的方式再生，新生毛細(xì)血管彼此吻合，形成毛細(xì)血管網(wǎng)。（圖片4－7）

6.骨細(xì)胞的再生骨細(xì)胞的再生能力很強(qiáng)，損傷后主要由骨外膜和骨內(nèi)膜層的細(xì)胞分裂增生形成一種幼稚的組織進(jìn)行修復(fù)，以后逐漸分化為骨組織，通常可完全再生。

7.軟骨組織的再生軟骨組織的再生能力較骨組織差，小的軟骨組織損傷由成軟骨細(xì)胞增殖，形成軟骨細(xì)胞與軟骨基質(zhì)來修復(fù)。大的軟骨組織損傷則由結(jié)締組織修復(fù)。

8.肌肉組織的再生骨骼肌的再生依靠肌膜是否完整或肌纖維是否完全斷裂而有所不同。當(dāng)損傷輕微時(shí)，由巨噬細(xì)胞進(jìn)入病變肌纖維內(nèi)，吞噬清楚壞死物質(zhì)，而后由殘留的肌細(xì)胞核分裂增殖修復(fù)。如果肌纖維完全斷裂，則斷端肌細(xì)胞核分離增殖，肌漿也增多，斷端膨大，分裂增殖的細(xì)胞核形成多核巨細(xì)胞樣的肌芽，形如花蕾，又稱肌蕾，但這時(shí)肌纖維斷端不能直接連接，依靠結(jié)締組織增生修復(fù)。心肌和平滑肌再生能力較骨骼肌更弱，損傷后主要由結(jié)締組織修復(fù)。

9.神經(jīng)組織的再生神經(jīng)組織沒有再生能力，其損傷由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞再生來修復(fù)，形成膠質(zhì)細(xì)胞瘢痕。（圖片4－8）

二、肉芽組織細(xì)胞組織損傷后，在其損傷周圍，由新生毛細(xì)血管向器官表面呈弓形生長(zhǎng)與新生的成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成幼嫩鮮紅濕潤(rùn)的顆粒狀肉芽組織。其間散布較多的炎性細(xì)胞，較多的組織液、缺乏神經(jīng)，故觸之無(wú)痛感。肉芽組織表層有大量的炎性細(xì)胞，具有清除壞死物和抗感染作用。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，肉芽組織中的成纖維細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細(xì)胞，越來越多，壓迫毛細(xì)血管使之逐漸萎縮消失。故成熟的結(jié)締組織為灰白色的、缺乏彈性的瘢痕組織。（圖片4－9、4－10、4－11）三、創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷愈合是指創(chuàng)傷造成的組織缺損，通過該處組織再生進(jìn)行修補(bǔ)的過程。根據(jù)損傷程度不同及有無(wú)感染，創(chuàng)傷愈合可以分為以下兩種類型。（一）第一期愈合：組織損傷較小，創(chuàng)緣互相接近，炎癥反應(yīng)輕微，傷口中僅有少量滲出物和血凝塊，隨著血液凝固將創(chuàng)緣黏合起來。一般在損傷后約2～3周可完全愈合，留下一條線狀疤痕。第一期愈合的時(shí)間短，形成的疤痕小。

（圖片4－12）（二）第二期愈合：多見于組織缺損較大、創(chuàng)緣不整、哆開、無(wú)法對(duì)合而呈開口狀，或伴有感染的創(chuàng)傷。只有感染被控制、壞死組織被清除后，組織再生才能開始。最后形成的疤痕組織中通常沒有毛囊、汗腺、皮脂腺、色素等。（圖片4－13）四、骨折愈合骨折愈合是指骨折后局部所發(fā)生的一系列修復(fù)過程。輕度的骨折經(jīng)過良好的復(fù)位，固定后可以完全恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)和功能。骨折愈合的基礎(chǔ)是骨膜的成骨細(xì)胞再生，其愈合過程可分為以下幾個(gè)階段。（一）血腫形成骨折處血管破裂出血，在骨折斷端間及其周圍受損的軟組織中形成血腫，隨后凝固。血凝塊使骨折兩端初步連接，為肉芽組織生長(zhǎng)提供了一個(gè)支架。骨折與其他創(chuàng)傷一樣，局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，故外觀局部紅腫。（二）纖維性骨痂形成自骨折后第2d開始，骨折斷端的骨膜處有肉芽組織逐漸向血凝塊中長(zhǎng)入，最終將其完全取代而機(jī)化。約2～3周，肉芽組織逐漸纖維化而形成纖維性骨痂。纖維性骨痂使骨折兩斷端緊密連接起來，局部呈梭形膨大。（三）骨性骨痂形成繼纖維性