第二章 中醫(yī)誤診原因

第二章中醫(yī)誤診的醫(yī)生原因

第一節(jié)中醫(yī)誤診的醫(yī)生原因就診斷而言，醫(yī)生是主體，即“工為本，病不標(biāo)”。事實(shí)證明，臨床大部分誤診現(xiàn)象與醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、基本素質(zhì)，尤其是專(zhuān)業(yè)素質(zhì)關(guān)系密切。一、醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)德為術(shù)之首，術(shù)為醫(yī)之基。醫(yī)術(shù)是治病的手段，而醫(yī)德是醫(yī)術(shù)的載體，是醫(yī)術(shù)得以正確運(yùn)用的保障。臨床發(fā)現(xiàn)，50%以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題導(dǎo)致誤診、誤治所引發(fā)的（如錯(cuò)切子宮等）。分析之主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)問(wèn)題。（一）心存不仁（醫(yī)者仁術(shù)）即仁愛(ài)、仁慈。就是現(xiàn)在所說(shuō)的人道主義精神，這是作為一名醫(yī)生必須具備的基本德性，只有存仁心濟(jì)世之心，時(shí)刻以人道主義精神嚴(yán)格要求自己，杜絕名利，不計(jì)得失，不分貴賤美丑，一視同仁，視病家之者為己事，才能減少誤診誤治之發(fā)生。面對(duì)富貴權(quán)豪之則露眉之象，而對(duì)貧寒困苦則鄙視之貌、均可致誤。（二）精神不專(zhuān)即凡診病施治，必須嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍，切忌精神不專(zhuān)，志意不理，粗心大意，敷衍塞責(zé)，只滿(mǎn)足花言巧語(yǔ)，裝腔作勢(shì)，或漫不經(jīng)心應(yīng)付了事，如是何談“視死別生”呢？精神不專(zhuān)、志意不理是導(dǎo)致誤診的重要原因。（三）作風(fēng)不端（趨于名利）

醫(yī)療作風(fēng)是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中的表現(xiàn)出的態(tài)度和行為，是世界觀、事業(yè)心和責(zé)任感的外在表現(xiàn)。良好的醫(yī)療作風(fēng)會(huì)提高臨床診斷的正確性和醫(yī)療效果，而那些從私利出發(fā)，視診療技術(shù)為商品，侍技勒索錢(qián)財(cái)，撈取名利者，焉何不引起誤診誤治呢？（四）驕傲自滿(mǎn)

歷代有成就的醫(yī)學(xué)家都是謙虛謹(jǐn)慎，實(shí)事求是的。葉天士十年之內(nèi)拜師十七位，孫思邈聞人有長(zhǎng)，不運(yùn)千里，伏膺取決等，無(wú)不彰顯出虛懷若谷，對(duì)醫(yī)術(shù)日益精進(jìn)的精神，驕傲自滿(mǎn)自以為是，樂(lè)于根據(jù)自己的想象作主觀性的解釋和決斷，常常容易誤診。（五）迷信鬼神

《內(nèi)經(jīng)》云：“拘于鬼神者，不可與言至德”，中醫(yī)學(xué)屬自然科學(xué)，而且文化底蘊(yùn)很深，只有加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和廣泛閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，培養(yǎng)唯物辯證法的思維方法，堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度、實(shí)事求是才能對(duì)復(fù)雜的疾病作出正確的診斷?！薄靶盼撞恍裴t(yī)”的思想是要不得的。二、醫(yī)生的基本素質(zhì)

《內(nèi)經(jīng)》云：“非其人勿教，非其真勿授”，不僅說(shuō)明了醫(yī)學(xué)是一門(mén)特殊行業(yè)，亦表明了對(duì)業(yè)醫(yī)者素質(zhì)的特殊要求，不適合做醫(yī)生的人，就不能傳授其醫(yī)學(xué)知識(shí)，以杜絕破壞醫(yī)德，危害社會(huì)。1.儀表

儀表是一個(gè)人的外在形象（包括相貌、裝著、風(fēng)度、神態(tài)等）。醫(yī)生個(gè)人的氣質(zhì)、涵養(yǎng)通過(guò)儀表體現(xiàn)出現(xiàn)，在某種程度上反映著一個(gè)人的內(nèi)心境界，臨床上要求醫(yī)生儀表莊重大方，既嚴(yán)肅而又不拒人于千里之外，和藹而又不輕佻（輕?。绱朔侥苋〉貌∪说男湃味兄讷@得完整、準(zhǔn)確的病情資料，以減少誤診之發(fā)生。（衣衫不整——“不嚴(yán)謹(jǐn)”，過(guò)于時(shí)髦——不學(xué)無(wú)術(shù)）2.性格

性格是一個(gè)人的個(gè)性特征，是在長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)、工作和生活經(jīng)歷中形成的，每位醫(yī)生都有各自獨(dú)特的性格。是沉穩(wěn)、熱誠(chéng)、有涵養(yǎng)的良好性格，還是急躁、傲慢、主觀等不良性格，直接影響著病情資料的收集和病情的判斷，應(yīng)該說(shuō)良好的性格是一個(gè)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備的基本素質(zhì)。因此，職業(yè)的特殊性要求每一位醫(yī)生從一開(kāi)始要注意良好性格的培養(yǎng)。（一）職業(yè)素質(zhì)3.表情

表情是表現(xiàn)在面部或姿態(tài)上的思想感情，也是心理狀態(tài)的反映，病人常常通過(guò)醫(yī)生的表情來(lái)預(yù)測(cè)自己的病情，并通過(guò)醫(yī)生的表情來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平。應(yīng)屬是不容忽視的誤診原因，因此在診斷過(guò)程中醫(yī)生應(yīng)當(dāng)以和藹而可失嚴(yán)肅或莊重而又熱心的表情對(duì)待病人，過(guò)分嚴(yán)肅、驚慌失措的表情必然會(huì)導(dǎo)致誤診的發(fā)生。4.語(yǔ)言語(yǔ)言與誤診的關(guān)系主要表現(xiàn)為醫(yī)生與病人在語(yǔ)言交流方面相互存在的誤差。文明、得體、謙和、有禮貌的語(yǔ)言，可能化為巨大的精神力量，不藥而效，相反，言詞粗魯，常使人氣憤再如使用醫(yī)學(xué)專(zhuān)有術(shù)語(yǔ)（里急后重）及地方性方言等，（信息傳遞途徑：詞語(yǔ)、表情、肢體語(yǔ)言）（二）心理素質(zhì)1.粗心大意

醫(yī)學(xué)是一種特殊行業(yè)，特殊行業(yè)就需有特殊的心理素質(zhì)，膽大粗心，不僅不能取得病人的信任，而且難以獲取完整的病情資料應(yīng)是誤診的主要因素，醫(yī)者既膽大又心細(xì)，臨床時(shí)方能洞察精微，謹(jǐn)慎從事而不易致誤，尤其對(duì)表里易蒙，寒熱易混，虛實(shí)易淆，陰陽(yáng)易蔽者。2.固守成見(jiàn)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，強(qiáng)調(diào)因人、因時(shí)、因地制宜，恃才，恃學(xué)、恃識(shí)和固守成見(jiàn)的做法。甚至自恃所謂“家藏秘學(xué)秘方”不進(jìn)行新知識(shí)的學(xué)習(xí)，將誤人不淺。尤其是疾病譜不斷變化的情況下，只有通常達(dá)變的醫(yī)，才能明性命吉兇之?dāng)?shù)，處虛實(shí)之分，是順逆之理：依疾量藥，對(duì)病者給以正確的治療。（三）人文素質(zhì)

人性是由生物屬性、心理屬性和社會(huì)屬性構(gòu)成的，它們互相依存、制約、滲透和轉(zhuǎn)化。人的文化活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)以及由此建立的各種關(guān)系，在人性活動(dòng)中占主導(dǎo)地位，而醫(yī)學(xué)不可能這種人性活動(dòng)而單獨(dú)存在、作用和發(fā)展。醫(yī)生人文素質(zhì)的高低影響著醫(yī)生的診療水平。我們只有廣泛涉獵群書(shū)，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高自己的文化素質(zhì)修養(yǎng)，如上知天文、下知地理，中知人事等，才能于醫(yī)道無(wú)所滯礙。三、醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)

診斷是醫(yī)生能動(dòng)地運(yùn)用已有專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)具體地認(rèn)識(shí)患者某一疾病的過(guò)程。精湛的醫(yī)術(shù)是正確診斷的前提，醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低下是引發(fā)誤診的重要原因，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)方面的原因主要有：（一）理論功底薄弱

1.基礎(chǔ)理論不精，基本功太差?！夺t(yī)學(xué)集成》中說(shuō)“醫(yī)之為道,非精不能明其理，非博不能制其約”。不要認(rèn)為“中醫(yī)主要憑經(jīng)驗(yàn)”而把精力花費(fèi)在看驗(yàn)方、抄驗(yàn)方上。（帶教發(fā)現(xiàn)）

2.臨床基本功不扎實(shí)（四診），如問(wèn)診缺乏技巧，主次不分；辨證的邏輯思維和分析能力差。重點(diǎn)把握不準(zhǔn)確等，都將會(huì)引起誤診。（二）經(jīng)典研習(xí)不深

重視經(jīng)典的鉆研是提高中醫(yī)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和辨證論治水平的重要途徑。誠(chéng)如中醫(yī)名家深有感觸地說(shuō)：“對(duì)經(jīng)典著作及各派的代表著作反復(fù)精讀，乃是古往今來(lái)有所建樹(shù)的醫(yī)家卓有成效的途徑之一（《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》、《金匱要略》、《溫病條辨》）”（三）實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足

正確的診斷是理論與經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合的結(jié)果，中醫(yī)理論的形成很大程度上是對(duì)長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)。因此實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在中醫(yī)臨床活動(dòng)中占有重要地位。經(jīng)驗(yàn)不足常常為臨床疾病的復(fù)雜性所迷惑而導(dǎo)致誤診。誤診率基層高于地市，地市高于省城，其中重要的原因就與醫(yī)生的理論知識(shí)水平的高低和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的多少有關(guān)。當(dāng)然我們也反對(duì)絕對(duì)“經(jīng)驗(yàn)化”。（四）臨床思維能力低下

臨床思維的偏差是導(dǎo)致誤診的主要原因之一，已日益成為廣大醫(yī)務(wù)工作者的共識(shí)。然而，要掌握正確的臨床思維并非易事,不可能一蹴而就。這是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的一個(gè)重大課題。包含著很多理論問(wèn)題，涉及醫(yī)學(xué)辨證法、邏輯學(xué)以及醫(yī)學(xué)心理學(xué)等，尤其是中醫(yī)的臨床思維活動(dòng)是不同于西醫(yī)的。它是對(duì)中醫(yī)臨床活動(dòng)的主體——中醫(yī)師臨床認(rèn)知、判斷、決策、驗(yàn)證等一系列思考活動(dòng)的高度概括。它不是主要依靠科學(xué)技術(shù)、知識(shí)來(lái)認(rèn)識(shí)、處理健康與疾病的問(wèn)題，而是依靠外部的直接觀測(cè)，在中醫(yī)特有的思維結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)考察和辨證思維，通過(guò)對(duì)疾病事實(shí)和患者個(gè)體因素、環(huán)境因素等方面的相關(guān)分析來(lái)提示疾病的本質(zhì)的。

病家原因主要是指患者在陳述自覺(jué)癥狀時(shí)，因受主、客觀因素的影響使臨床資料失真所造成的誤診現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為：一、病家的主觀因素（一）夸大病情一般來(lái)說(shuō)，患者的陳述的病情是真實(shí)、客觀的，但是病人來(lái)自不同的社會(huì)階層和家庭環(huán)境，就診時(shí)，其心態(tài)（恐?。?、愿望（保健）和目的（索賠）也不盡相同。比如工傷或因人際糾紛致傷者往往歪曲病史，夸大甚至編造傷情。若失于審慎，常常導(dǎo)致誤診。第二節(jié)中醫(yī)誤診的病家原因（二）諱疾忌醫(yī)害怕疾病，向往健康是人之常情。在現(xiàn)實(shí)生活中，確有一些人明知自己患了某種疾病，出于種種原因（經(jīng)濟(jì)、工作、提干等）遲遲不去就診，即使就診，也往往力求回避（如乳房病變、乙肝等），最終導(dǎo)致漏診（扁鵲見(jiàn)齊桓侯的故事）。（三）盲目就醫(yī)病急亂投醫(yī)，選醫(yī)缺乏針對(duì)性，忽略了醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)和專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)。（醫(yī)生原因）迷信專(zhuān)家、權(quán)威，忽視了老中醫(yī)、專(zhuān)家的相對(duì)性和局限性，把專(zhuān)家絕對(duì)化（勾自衛(wèi)案例），甚至治療無(wú)效或加重的情況下，仍不更醫(yī)。（四）崇信巫術(shù)“病為本，工為標(biāo)”，如果病人一味迷信歪理邪說(shuō)，拒絕科學(xué)，則醫(yī)生再高明，亦無(wú)濟(jì)于事，現(xiàn)實(shí)生活中，此現(xiàn)象并不少見(jiàn)?！靶盼撞恍裴t(yī)，六不治也”。二、病家的客觀因素（一）感覺(jué)、表達(dá)能力差病人感覺(jué)的靈敏度、耐受能力、文化素質(zhì)、表達(dá)能力、邏輯思維能力、就診動(dòng)機(jī)等的差異，直接影響所提供資料的準(zhǔn)確性，如少氣與短說(shuō)不清等。同樣的疾病，年齡不同，陳述有別，如：●青年人——陳述準(zhǔn)確，能抓中心，但易帶有夸張性●老年人——準(zhǔn)確性差，陳述凌亂，但常常較為隱蔽。（二）混淆中、西醫(yī)概念

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的普及，西醫(yī)的病名越來(lái)越為人們所理解和接受，有些人會(huì)直接把西醫(yī)診斷告訴醫(yī)生。結(jié)果醫(yī)生容易因先入為主的觀念而致誤診。如“抗○”、血沉升高即稱(chēng)“風(fēng)濕痹痛”。（三）體質(zhì)因素不同●體質(zhì)強(qiáng)壯者——耐受能力強(qiáng)，癥狀隱蔽，多不在乎，往往輕描淡寫(xiě)●體質(zhì)虛弱者——耐受能力差，癥狀明顯，高度關(guān)心，常常過(guò)分描述三、病家對(duì)醫(yī)生的影響（一）秘患試醫(yī)●試圖推測(cè)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)高明與否而一言不發(fā)。如“以脈試醫(yī)”等●有難言之隱而有意隱瞞病史，如未婚先孕●服藥后病情得以掩蓋，如腹痛……。（二）未病先藥所謂“久病成良醫(yī)”者，常因?qū)λ幬锏囊恢虢舛再?gòu)藥物，結(jié)果掩蓋了其他病情。（三）趨補(bǔ)厭攻生活水平的提高，商品廣告的宣傳，致使一些人養(yǎng)成了喜補(bǔ)厭攻的風(fēng)氣，當(dāng)知“凡藥三分毒”，妄服人參而亡“可以無(wú)恨”，甚至醫(yī)家亦視人參為“邀功避罪之圣藥”。殊不知擅服補(bǔ)藥，可以貽誤治療時(shí)機(jī)，掩蓋病情，最終引發(fā)誤診誤治（濫用保健品）。第三節(jié)中醫(yī)誤診的護(hù)理因素護(hù)士雖然不參與疾病的診斷，但由護(hù)士所提供的臨床資料具有更直接、更系統(tǒng)、更全面的特點(diǎn)，所以，對(duì)疾病的診斷具有重要的參考價(jià)值。中醫(yī)誤診的護(hù)士原因主要有：一、缺乏中醫(yī)基本知識(shí)大多護(hù)士并沒(méi)有從根本上改變其知識(shí)結(jié)構(gòu)。對(duì)中醫(yī)了解較少。以至于在導(dǎo)診、護(hù)臨床觀察和日常護(hù)量工作等方面不能為診斷提供有效的支持。如對(duì)發(fā)熱的認(rèn)識(shí)等。二、思維模式存在偏差仍然局限于以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析，忽略了整體觀念和辨證施護(hù)，如切脈只計(jì)次數(shù)等。三、忽略疾病動(dòng)態(tài)觀察

現(xiàn)代中醫(yī)臨床的常見(jiàn)模式是醫(yī)護(hù)合作。而不是被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑。其工作性質(zhì)使護(hù)士比醫(yī)生有更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)與病人接觸。能較早獲得發(fā)病的第一手資料，如發(fā)病誘因、起病方式、癥狀變化、體征出現(xiàn)的順序和發(fā)展規(guī)律，尤其是具有鑒別意義的體征。反之即可致誤。四、缺乏人文關(guān)懷現(xiàn)代整體護(hù)理的新觀念要求護(hù)士必須是一個(gè)人性豐滿(mǎn)的人，才能把病人看成一個(gè)人而不只是疾病的載體。心理性疾病的真正誘因只有通過(guò)護(hù)理才能發(fā)現(xiàn)。

對(duì)臨床診斷將產(chǎn)生一定的影響，尤其對(duì)兒科、昏迷的患者更為重要。如癲癇、胸痹病人，其發(fā)作時(shí)

護(hù)士能否及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地將患者病狀向醫(yī)生描述與緩解期的臨床表現(xiàn)有很大差別。其發(fā)病之誘因、病史、發(fā)作時(shí)病狀的描述對(duì)診斷就十分重要。如果護(hù)士所描述的有誤，就容易產(chǎn)生誤診。五、報(bào)告病情不準(zhǔn)第四節(jié)中醫(yī)誤診的臨床原因

臨床致誤居各種致誤原因之首，如果說(shuō)是因?yàn)槿狈χ庇^和量化為依據(jù)的話(huà)，不若說(shuō)主要是緣于中醫(yī)自身固有的特點(diǎn)，即醫(yī)生對(duì)臨床資料收集和判斷的直覺(jué)和感悟造成的，主要表現(xiàn)在：一、四診致誤（一）望診

望診是認(rèn)識(shí)客觀事物中的重要手段，是獲取客觀信息的主要途徑。其不足表現(xiàn)在：

1、病人客觀表現(xiàn)不足●某一局部異常，整體變化不著，如黃疸。●疾病早期，癥狀不典型，如真心痛?！窦膊√幱跐撟C期（未?。?。如代謝綜合癥。2、醫(yī)生缺乏洞察力●不知望診要妙，即“以神會(huì)神”、“以澤統(tǒng)色”等●不與病情相參，重視共性而忽視個(gè)性。如排出物黃色但不主熱等?！袢鄙賲⒄阵w系，如舌體胖大與瘦小等。標(biāo)準(zhǔn)粗糙、樸素?！袢狈Ψ侄葮?biāo)準(zhǔn)，如淡白、白光白、蒼白三者之間當(dāng)如何界定。（二）聞診聞診是現(xiàn)代中醫(yī)臨床中最易被遺棄的診法之一，是造成誤診的主要因素。主要表現(xiàn)在：

1、缺乏客觀依據(jù)●靠感悟或想象，如頓咳終未如作“鷺鷥之聲”。不知道鷺鷥?yōu)楹挝?？更不理解“鷺鷥之聲”。●描述理解困難，如少氣與短氣。

2、缺乏足夠重視●因不易掌握，棄而不用，如聲音清濁、銳鈍、氣味腥臊，咳聲高或低，誰(shuí)人常問(wèn)？排泄物之味，誰(shuí)又去嗅等?！癫粔蛑匾?，如《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》中有關(guān)咳嗽的半定化中尚未論及咳聲之高低的判定。（三）問(wèn)診正確的詢(xún)問(wèn)病情對(duì)診斷十分重要，是當(dāng)前中、西醫(yī)均較重視的診法之一，致誤原因主要有：

1、主訴界定不準(zhǔn)●忽略了患者的陳述會(huì)受主觀因素的影響。如“帶狀皰疹”之早期疼痛，易與既往腰痛相混?！窈雎粤嘶颊弑磉_(dá)能力的差異。如胃痛與心痛不分，心性喘咳。2、現(xiàn)病史不完整●以偏概全，夸大其非本質(zhì)性癥狀。如腸癰初期之胃脘痛，絕經(jīng)前的諸證等?！襁z漏病史，尤其新舊病史交錯(cuò)時(shí)，如既往有月經(jīng)周期亂的妊娠惡阻，藥疹等?！褚馔庖蛩馗蓴_。如外傷瞼腫與痄腮。3、現(xiàn)在癥欠審慎●臨床資料問(wèn)診不全。忽略了不同癥狀間的聯(lián)系。如胃只說(shuō)胃的癥狀，而不說(shuō)脘痛與脅痛的情緒關(guān)系。●不能細(xì)審類(lèi)似表現(xiàn)。如肝、肺、腎陰虛均可表現(xiàn)為五心煩熱，但找不到不同之處?！袢我馊∩岵灰恢碌陌Y狀。如陽(yáng)明腑實(shí)證中的“熱結(jié)旁流”?！癫荒苊鞅孀C候真假。如寒熱真假、虛實(shí)真假等?！癫荒芗皶r(shí)捕促變化之病情。如熱證轉(zhuǎn)化為寒證等。

（四）切診是中醫(yī)最具特色的診法之一，然而亦是造成誤診與否的關(guān)鍵，如：1、錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)●認(rèn)為診脈可以決死生，處百病，因而過(guò)于推崇。●認(rèn)為診脈玄妙難知，不足為憑，因而提出脈診可有可無(wú)2、脈理不精●對(duì)脈象特征把握不準(zhǔn)，如澀脈的特征是形細(xì)、來(lái)遲，來(lái)往限澀不暢，脈勢(shì)不均（脈力、脈形、脈律均不一致）?！駥?duì)脈象形成原理不明，如論脈不與虛實(shí)寒熱病性互參?！袷栌诿}象鑒別，如脈“結(jié)代”應(yīng)當(dāng)屬錯(cuò)誤的提法。3、體會(huì)不深●表現(xiàn)出極大的隨意性，如見(jiàn)肝病就寫(xiě)脈弦?！褚曉\脈為做樣子4、不知從舍●不知脈有真假之變●不明脈癥順（一致）逆（不一致）之化。5、忽略按診●過(guò)分強(qiáng)調(diào)脈診，故步自封?！裰恢灾胁粎⑽?，解剖定位認(rèn)識(shí)不足。●以問(wèn)代按，不負(fù)責(zé)任。二、辨證致誤辨證是中醫(yī)學(xué)的特色與精華，是學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)，自然也是臨床最易致誤處。主要表現(xiàn)為：（一）套用西醫(yī)理論

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