臨床診療指南

社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外環(huán)境中由于微生物入侵引發(fā)的肺部炎癥，涉及在社區(qū)受感染而處在潛伏期，因其它因素住院后發(fā)病者?！九R床體現(xiàn)】1.CAP大多呈急性起病，但能夠因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年紀(jì)等不同而有差別。2.咳嗽是最常見(jiàn)癥狀，大多伴有咳痰;常有呼吸困難，胸痛的發(fā)生率隨年紀(jì)增加而減少;而呼吸加緊的發(fā)生率隨增齡而增加;咯血在CAP并不少見(jiàn)。免疫低下宿主肺炎的臨床體現(xiàn)受免疫損害類型及其程度等因素影響，如中性粒細(xì)胞減少者肺部炎癥反映受抑，呼吸道癥狀極少或缺如。3.全身癥狀絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，但隨年紀(jì)增加而減少。部分患者出現(xiàn)高熱。乏力很常見(jiàn)，其它常見(jiàn)癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。相對(duì)少見(jiàn)癥狀有咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少，而以精神不振、神志變化、活動(dòng)能力下降和心血管方面變化為主。4.體征常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)鉗。典型者胸部檢查可有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)削弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、昕診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，可有濕啰音。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔積液則有對(duì)應(yīng)體征。注意胸部體征常隨病變范疇、實(shí)變程度、累及胸膜與否等狀況而異。心率普通加緊，如并發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律、心律失常和周邊循環(huán)衰竭。老年人心動(dòng)過(guò)速比較常見(jiàn)。軍團(tuán)菌病和動(dòng)物源性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時(shí)可有相對(duì)緩脈。5.X線征象影像學(xué)形態(tài)體現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)性病變，呈云霧狀、片狀或斑片狀，充足實(shí)變時(shí)可見(jiàn)支氣管充氣征。分布能夠是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多葉段分布。有時(shí)病變呈現(xiàn)細(xì)支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為支氣管肺炎，多見(jiàn)于老年和隨著嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如COPD患者。其它X線體現(xiàn)尚可有間質(zhì)性變化、粟?；蛭⒔Y(jié)節(jié)變化、團(tuán)塊狀變化、空洞形成等，但均少見(jiàn)。不同病原體所致肺炎其X線能夠有不同體現(xiàn)?！驹\療要點(diǎn)】擬定肺炎初步臨床診療可根據(jù):(1)發(fā)熱≥38℃(2)近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)腋痰，伴或不伴胸痛;(3)肺部實(shí)變體征和(或)濕性啰音;(4)WBC>10×109/L，中性粒細(xì)胞比例增高，伴或不伴核左移;(5)X線上新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變。①～④中任何1條+⑤病排除其它疾病引發(fā)的。l.注意事項(xiàng)老年人和免疫低下患者應(yīng)用上述診療原則時(shí)應(yīng)注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀能夠不明顯，而突出體現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面變化，應(yīng)及時(shí)行X線檢查;后者并發(fā)CAP時(shí)發(fā)熱能夠是唯一體現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，及早作影像學(xué)和動(dòng)脈血?dú)鈾z查?！局委熢瓌t及方案】一、治療原則1.及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療在完畢基本檢查以及病情評(píng)定后應(yīng)盡快予以經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療藥品選擇的根據(jù):CAP病原譜的流行學(xué)分布和本地細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料、臨床病情評(píng)價(jià)、抗菌藥品理論與實(shí)踐知識(shí)(抗菌諧、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)、劑量和使用方法、不良反映、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué))和治療指南等。2.重視病情評(píng)定和病原學(xué)檢查應(yīng)力求在初始經(jīng)驗(yàn)性治療48～72小時(shí)后進(jìn)行病情評(píng)價(jià)。有效治療反映首先體現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)和X線胸片病灶吸取普通出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有治療。如通過(guò)普通有效的抗菌治療48～72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，臨床或影像學(xué)仍無(wú)明顯改善，應(yīng)注意分析其因素:其因素涉及:①治療局限性，治療方案未覆蓋重要病原體(如金黃色葡萄球菌、假單胞菌〉或細(xì)菌耐藥;②少見(jiàn)病原體(結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺吸蟲(chóng)等);③出現(xiàn)并發(fā)癥〈感染性或非感染性);④非感染性疾病。如果通過(guò)評(píng)定認(rèn)為治療局限性可能性較大時(shí)，能夠更改抗菌治療方案再作經(jīng)驗(yàn)性治療，倘若通過(guò)一次更換方案仍無(wú)效，則應(yīng)進(jìn)一步拓展思路尋找因素并選擇有關(guān)檢查，如CT、侵入性采樣、免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢查，或進(jìn)行非感染性疾病的有關(guān)檢測(cè)以及肺活檢等。3.初始經(jīng)驗(yàn)性治療規(guī)定覆蓋CAP最常見(jiàn)病原體推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮(左氧氟沙星、莫西沙星〉。4.輕中度CAP倡導(dǎo)門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。5.抗菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其它細(xì)菌肺炎普通療程7～10天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎10～14天;免疫健全宿主軍團(tuán)菌病10～14天，免疫克制宿主則應(yīng)合適延長(zhǎng)療程。決定療程需參考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。6.支持治療重癥CAP時(shí)維持正常的呼吸循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)支持均十分重要。必須保持呼吸道暢通。二、治療1.初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦藥品見(jiàn)表8-32.對(duì)癥治療涉及退熱、止咳、化痰，缺氧者吸氧氣。3.并發(fā)癥的解決合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明顯者可抽液治療。慢性支氣管炎【概述】慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引發(fā)氣管、支氣管黏膜及其周邊組織的慢性非特異性炎癥。臨床出現(xiàn)有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續(xù)3個(gè)月，持續(xù)2年或更長(zhǎng)，肺功效正常，并應(yīng)除外其它已知因素的慢性咳嗽。本病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨年紀(jì)增加，患病率增高，50歲以上的患病率高達(dá)15%或更多。本病流行與慢性剌激(重要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉塵、大氣污染等)，感染病毒、支原體、細(xì)菌等及過(guò)敏因素，氣候變化等親密有關(guān)?！九R床體現(xiàn)】1.起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。2.常在嚴(yán)寒季節(jié)發(fā)病。3.臨床上出現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為著，痰是白色泡沫狀，或粘稠難咳出。急性呼吸道感染時(shí)，癥狀加劇，痰量增多，粘稠度增加或?yàn)辄S色膿性、偶有痰中帶血。4.可出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時(shí)，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。5.慢性支氣管炎早期多元體征，或在肺底部聞及干、濕性啰音;有喘息癥狀者可在小范疇內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音。長(zhǎng)久發(fā)作者可有肺氣腫體征。6.X線征象單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見(jiàn)兩肺下部紋理增粗，或呈索條狀;合并支氣管周邊炎時(shí)可有斑點(diǎn)陰影重疊其上。【診療要點(diǎn)】1.臨床有慢性或重復(fù)咳嗽、咳痰或伴有瑞息，每年發(fā)病最少3個(gè)月，并持續(xù)2年或以上者。2.如每年發(fā)病持續(xù)局限性3個(gè)月，而有明確的客觀檢查根據(jù)(如X線、肺功效等)亦可診療?！局委煼桨讣霸瓌t】1.防止方法戒煙和避免煙霧剌激，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。2.急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主;伴喘息時(shí)，加用解痙平喘藥品。(1)抗感染治療:普通病例可按患者所在地常見(jiàn)病原菌類型及藥品敏感狀況選用抗生素治療?？蛇x用?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶克制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類?？咕委煰煶唐胀?～10天，重復(fù)感染病例合適延長(zhǎng)。經(jīng)治療3天后，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥品敏感實(shí)驗(yàn)的成果，選擇抗生素。嚴(yán)重感染時(shí)，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈滴注給藥或聯(lián)合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。(2)祛痰鎮(zhèn)咳給藥:可給鹽酸氨澳索。溴己新、復(fù)方甘革合劑等都有一定祛痰作用。當(dāng)痰黏稠咳出時(shí)可用超聲霧化吸人氨溴索，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。干咳或刺激性咳嗽為主時(shí)，可選用噴托維林、右美沙芬等。慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不適宜單純采用鎮(zhèn)咳藥品，因痰液不能排出，而使病情加重。(3)解痙平喘藥:如含有喘息癥狀可選用解痙平喘藥品，如氨茶堿0.1~0.2g,3次/日口服;丙卡特羅50mg,2次/日口服;多索茶堿0.1g,2次/日口服。也可應(yīng)用異丙托溴膠(溴化異丙托品〉氣霧劑及沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等吸人治療。3.緩和期治療重要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。戒煙，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反映。采用氣管炎菌苗，在發(fā)作季節(jié)前開(kāi)始應(yīng)用。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種含有氣流受限特性的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反映有關(guān)。COPD重要累及肺部，但也可引發(fā)全身癥狀?！九R床體現(xiàn)】一、癥狀緩慢起病、病程長(zhǎng)。重要癥狀:1.慢性咳嗽普通為首發(fā)癥狀。常晨間咳嗽明顯，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2.咳痰普通為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。3.氣短或呼吸困難是COPD標(biāo)志性癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐步加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。4.喘息和胸悶部分病人特別是重度患者可出現(xiàn)。5.其它晚期病人有體重下降，肌肉萎縮、無(wú)力，食欲減退等。二、體征早期體征不明顯。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)下列體征。1.視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬一一桶狀胸。有些患者呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸等;2.叩診心界縮小，肝濁音界下降，肺部過(guò)清音。3.聽(tīng)診兩肺呼吸音削弱，呼氣延長(zhǎng)，有些患者可聞干性啰音和〈或〉濕性啰音。另外，患者常有吸煙史，有的有粉塵、煙霧或有害氣體接觸史?！緦?shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查】一、肺功效檢查是判斷氣流受限的重要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診療，嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，疾病進(jìn)展有重要意義，有條件者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行。1.一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比例(FEV1/FVC)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值比例(FEV1%預(yù)計(jì)值)，是評(píng)定COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作。吸人支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%者，可擬定為不能完全可逆的氣流受限。2.肺總量(TLC)、功效殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減少，表明肺過(guò)分充氣，有參考價(jià)值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。3.深吸氣盤(pán)(lC)減少，IC/TLC下降，是反映肺過(guò)分膨脹的指標(biāo)，與呼吸困難程度甚至COPD生存率有關(guān)。4.一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DLCO/VA)下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診療參考。二、胸部X線檢查COPD早期胸片可無(wú)變化，后來(lái)可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性變化，也可出現(xiàn)肺氣腫變化。X線胸片變化對(duì)COPD診療意義不很大，重要作為擬定肺部并發(fā)癥及與其它肺疾病鑒別之用。三、胸部CT檢查CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對(duì)有疑問(wèn)病例的鑒別診療有一定意義。四、血?dú)鈾z查擬定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，因此僅合用于COPD合并呼吸衰竭者。五、其它COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞核左移;痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌;常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等?！驹\療與嚴(yán)重程度分級(jí)】重要根據(jù)臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功效檢查等綜合分析擬定。不完全可逆的氣流受限是COPD診療的必備條件。即吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可擬定為不完全可逆性氣流受限。凡含有吸煙史和(或〉環(huán)境職業(yè)污染接觸史、有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀者均應(yīng)行肺功效檢查。有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功效檢查時(shí)FEV1/FVC<70%及/或FEV1，<80%預(yù)計(jì)值，對(duì)這些病人在除外其它疾病后，亦可考慮診療為COPO。根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC及FEV1%預(yù)計(jì)值成果，可作COPD肺功效分級(jí)(表3-1)。根據(jù)肺功效分級(jí)，結(jié)合臨床體現(xiàn)，預(yù)計(jì)COPO患者的臨床嚴(yán)重程度:I級(jí)(輕度COPO)，除有I級(jí)肺功效異常外，普通可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時(shí)，患者可能還沒(méi)認(rèn)識(shí)到自己的肺功效是異常的。II級(jí)(中度COPD)，有II級(jí)肺功效異常。癥狀進(jìn)展，有氣短癥狀，重要是運(yùn)動(dòng)后氣短加重?；颊叱Ｒ虼司驮\。III級(jí)(重度COPO)，含有III級(jí)肺功效異常。氣短癥狀加劇，并重復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響生活質(zhì)量。IV級(jí)(極重度COPO)，肺功效嚴(yán)重受損(IV級(jí))，患者生活質(zhì)量明顯下降，如果發(fā)生急性加重，可危及生命。另外，患者體重指數(shù)(BMI)，6分鐘步行距離（6MD)以及生活質(zhì)量評(píng)定(如圣喬治呼吸問(wèn)卷)亦可作為預(yù)計(jì)COPO病情嚴(yán)重程度的指征。COPD病程分期:急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重〉指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需變化基礎(chǔ)COPD常規(guī)用藥者;普通在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或〉喘息加重、痰量增多，呈腋性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定時(shí)則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微?！局委煼桨讣霸瓌t】一、穩(wěn)定時(shí)治療1.教育和勸導(dǎo)患者戒煙;因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染的環(huán)境。2.支氣管舒張劑涉及短期按需應(yīng)用以臨時(shí)緩和癥狀及長(zhǎng)久規(guī)則應(yīng)用以防止和減輕癥狀兩類。短效β2受體激動(dòng)劑:重要有沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑，每次100~200μg(l~2噴)，霧化吸人，療效持續(xù)4~5小時(shí)，每24小時(shí)不超出8~12噴。特布他林（terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。短效抗膽堿藥:是慢性阻塞性肺疾病慣用的制劑，重要品種為異丙托溴銨（ipratropine)氣霧劑，霧化吸人，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6~8小時(shí)，每次40-80μg（每噴20μg)，3---4次/日。茶堿類:緩釋茶堿，每次0.2g，早、晚各一次;或氨茶堿（aminophylline)0.1g，3次/日。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)務(wù)處除以上支氣管擴(kuò)張劑外，長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑尚有沙美特羅（salmeterol)、福莫特羅（formoterol)等制劑，但現(xiàn)在較少單獨(dú)使用。噻托溴銨為長(zhǎng)效抗膽堿藥，含有較好作用。不同品種的支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少不良反映。3.吸入糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)久規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素僅合用于FEV1<50%預(yù)計(jì)值(III級(jí)、IV級(jí))，有臨床癥狀，并重復(fù)急性加重的COPD患者，糖皮質(zhì)激索和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑吸入比各自單用效果好。4.祛痰藥對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。慣用藥品有鹽酸氨溴索（ambroxol)，每次30mg，3次/日;或羧甲司坦（carbocisteine)，每次10ml，3次/日;或N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine)等。二、急性加重期治療1.擬定急性加重期的因素及病情嚴(yán)重程度。最多見(jiàn)的急性加重因素是細(xì)菌感染或病毒感染。2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。3.支氣管舒張劑藥品同穩(wěn)定時(shí)有嚴(yán)重喘息癥狀者可予以較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇2500μg或異丙托溴銨500μg、或沙丁胺醇l000μg加異丙托溴銨250~500μg通過(guò)小型噴霧吸入器給病人吸入治療以緩和癥狀。4.控制性吸氧發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)Venturi面罩吸氧。Fi02=21+4X氧流量（L/min)。普通吸人氧濃度應(yīng)為28%-30%，避免因吸入氧濃度過(guò)高引發(fā)二氧化碳滯留。5.抗生素當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)預(yù)期的病原菌類型及藥品敏感狀況主動(dòng)選用抗生素治療。如予以β-內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶克制劑；第二代頭孢菌素;大環(huán)內(nèi)醋類或新氟喹諾酮類等，門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛0.5g，2次/日，或左氧氟沙星0.2g，2次/日;較重者可應(yīng)用頭孢曲松納2.0g加于生理鹽水100m!中靜脈滴注，1次/日。住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更主動(dòng)的予以抗生素，普通多靜脈滴注給藥。6.糖皮質(zhì)激素對(duì)需住院治療的急性加重期患者(如FEV1<50%預(yù)計(jì)值)可考慮口服潑尼松30-40mg/d.也可靜脈予以甲潑尼龍。持續(xù)10-14天。如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療辦法可參考有關(guān)內(nèi)容。支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘是由多個(gè)炎癥細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，構(gòu)造細(xì)胞如氣道上應(yīng)細(xì)胞、氣道平滑肌細(xì)胞等和細(xì)胞組分參加的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥造成氣道高反映性，普通出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，重復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或〉清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩和或經(jīng)治療緩和?！九R床體現(xiàn)】1.大多數(shù)哮喘起病于嬰幼兒，誘發(fā)哮喘因素重要是吸人過(guò)敏原、病毒性上呼吸道感染、激烈活動(dòng)或接觸某些刺激性氣味。2.誘發(fā)哮喘的因素涉及家養(yǎng)貓、犬、鳥(niǎo)等寵物，真菌.花粉，食品添加劑(酒石黃、亞硝酸鹽).職業(yè)性致敏因子，病毒性上呼吸道感染，異體蛋白(魚(yú)、蝦、蟹、雞蛋、牛肉)、芝麻、腰果，香煙煙霧，激烈運(yùn)動(dòng)，吸人冷空氣，氣候激烈變化(嚴(yán)寒、低氣壓).藥品(普茶洛爾、阿司匹林類).月經(jīng)前期，胃食管反流，殺蟲(chóng)劑(OOV、蚊香).來(lái)蘇兒.油漆，汽油，涂料，化妝品，廚房?jī)?nèi)油煙。職業(yè)性哮喘:某些哮喘患者的哮喘發(fā)作或加劇與其職業(yè)有關(guān)，臨床上稱之為職業(yè)性哮喘?，F(xiàn)階段我國(guó)職業(yè)性哮喘診療原則規(guī)定的范疇涉及:①異氰酸酯類;②苯酐類;③胺類:④鉑復(fù)合鹽類;⑤劍麻。3.部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆如:流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。4.哮喘嚴(yán)重程度不同的患者臨床體現(xiàn)可有很大差別，典型哮喘發(fā)作為呼氣性呼吸困難，體現(xiàn)為氣憋、喘息，輕者體現(xiàn)為胸悶或頑固性咳嗽〈咳嗽變異性哮喘)。5.大多數(shù)哮喘患者發(fā)作含有明顯晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。6.某些哮喘患者哮喘發(fā)作含有季節(jié)規(guī)律，如過(guò)敏性哮喘常在夏秋季發(fā)作。7.早期患者脫離過(guò)敏原后癥狀能夠快速緩和，或予以正規(guī)治療后緩和。典型發(fā)作者雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，不同程度的急性發(fā)作體征可有很大差別?！驹\療要點(diǎn)】1.重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性剌激、病毒性上呼吸道感染、激烈運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮嗚音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩和或自行緩和。4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)最少含有下列一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性:①支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性;②支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml]；①最大呼氣流盤(pán)(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。5.除外其它疾病所引發(fā)的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。符合1、2、3、5條者或4、5條者可診療為支氣管哮喘。根據(jù)略喘發(fā)作規(guī)律和臨床體現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩和期。對(duì)于哮喘患者來(lái)說(shuō)，擬定哮喘診療后還必須對(duì)其病情嚴(yán)重程度作出客觀精確的判斷，方便制訂治療方案。治療原則及方案:哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反映決定治療方案，目的在于盡快緩和癥狀，解除氣流受限和低氧血癥。輕度:1.吸人速效β2受體激動(dòng)劑:必要時(shí)吸人β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、特布他林氣霧劑1-2噴，如果吸入高受體激動(dòng)劑后PEF高于其正常預(yù)計(jì)值或最佳值80%，且療效維持4個(gè)小時(shí)，則能夠每隔3-4小時(shí)吸入一次。2.口服控釋型茶堿類0.1-0.2g，2次/日。3.口服抗白三烯藥品，如孟魯司特納10mg，1次/日。4.吸人腎上腺糖皮質(zhì)激素，如二丙酸倍氯米松250-500ug/d，或吸人相稱劑量的布地奈德或氟替卡松。5.如有夜間哮喘可加用含有糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑或抗膽堿能藥品〈異丙托溴銨)。中度:1.吸人速效β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑。第一小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸人2-4噴，后來(lái)每1-2小時(shí)吸6-10噴。2.腎上腺糖皮質(zhì)激素吸人，如二丙酸倍氯米松500~l000ug/d，或吸人相稱劑量的布地奈德或氟替卡松，或含有糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑，如無(wú)效可改用口服糖皮質(zhì)激素〈潑尼松l0~30mg/d)。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)務(wù)處3.口服控釋型茶堿類，劑量同輕度。4.口服抗白三烯藥品，劑量同輕度。5.聯(lián)用M膽堿受體阻斷劑吸人，溴化異丙托品1~2噴，2~3次/日。6.夜間哮喘者可用控釋型茶堿或長(zhǎng)效如受體激動(dòng)劑或M膽堿受體阻斷劑。重度:l.β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇溶液0.25~0.5ml+0.9%氯化鈉溶液2.5ml霧化吸人，或以沙丁胺醇溶液1~2ml十0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，通過(guò)呼吸機(jī)上的霧化妝置以1~2mg/h速度吸人，可根據(jù)需要間斷給藥(每4小時(shí)一次〉。2.氨茶堿初次負(fù)荷劑量5~6mg/kg緩慢靜脈注射(20~30分鐘)，或靜脈滴注，繼之以0.5-0.8mg/(kg?h)速度維持靜脈滴注，共2-3天。老年人、充血性心力衰竭或肝功效損害者應(yīng)用1/2-1/3劑量，如有條件單位能夠進(jìn)行茶堿濃度監(jiān)測(cè)，猶如時(shí)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、H2受體措抗劑、喹諾酮類藥品時(shí)，茶堿劑量應(yīng)酌減，有條件單位應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度。3.腎上腺糖皮質(zhì)激素氫化可的松初次劑量200-300mg靜注，繼之維持靜點(diǎn)，最初24小時(shí)內(nèi)總劑量為400-1000mg或選用甲潑尼龍每次40-80mg,2次/日，臨床緩和后改口服潑尼松30-60mg/d維持治療。4.氧療及早吸入較高濃度氧氣(2-4L/mìn、Fi02>0.5)，并隨時(shí)調(diào)節(jié)，使Pa02達(dá)60mmHg以上，并注意有效濕化。5.糾正酸中毒如pH<7.20或體循環(huán)衰竭時(shí)，可考慮靜脈輸注5%碳酸氫納1~2mg/kg。6.維持水電解質(zhì)平衡根據(jù)臨床狀況，涉及進(jìn)食量多少、尿量、皮膚及呼吸道失水狀況、心腎功效決定每日人量。7.機(jī)械通氣必要時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣，具體指征及方略參見(jiàn)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》一書(shū)。8.合并感染者可選用有效抗生素治療。[慢性哮喘的治療]首先應(yīng)當(dāng)對(duì)哮喘患者控制水平進(jìn)行評(píng)定，具體指標(biāo)和原則見(jiàn)表6-2。對(duì)于慢性哮喘患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，特別是哮喘控制水平制訂長(zhǎng)久治療方案，之后進(jìn)行評(píng)定、隨訪，根據(jù)控制水平調(diào)節(jié)治療方案。哮喘藥品的選擇既要考慮藥品的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和本地的醫(yī)療資源等。哮喘患者長(zhǎng)久治療方案可分為5個(gè)級(jí)別(表6-3)。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2步治療方案，若哮喘患者病情較重，應(yīng)直接選擇第3步治療方案。從第2步到第5步的治療方案中都有不同的哮喘控制藥品可供選擇。而在每一步中都應(yīng)當(dāng)按需使用緩和藥品，以快速緩和哮喘癥狀。如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到有效控制，應(yīng)當(dāng)升級(jí)治療直至達(dá)成哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持最少3個(gè)月后，治療方案能夠降級(jí)。推薦的減量方案:①單獨(dú)吸入中-高劑量吸人糖皮質(zhì)激素的患者，將吸人糖皮質(zhì)激素劑量減少50%;②吸人糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥的患者，先將吸人激素劑量減少50%，長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑劑量不變，當(dāng)達(dá)成最低劑量聯(lián)合治療水平時(shí)，可選擇改為1次/日聯(lián)合用藥或停用長(zhǎng)效如受體激動(dòng)劑，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥品達(dá)成哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥品治療。普通狀況下，患者在初診后1~3個(gè)月隨訪，后來(lái)每3個(gè)月隨訪一次。如出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)在2周至1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪。各地可根據(jù)本地的藥品供應(yīng)狀況及經(jīng)濟(jì)水平合適靈活掌握。自發(fā)性氣胸【概述】任何因素使胸膜破損，空氣進(jìn)入密閉的胸膜腔內(nèi)稱為氣胸。最常見(jiàn)的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大炮、細(xì)小氣腫殖自行破裂，使肺和支氣管內(nèi)空氣逸人胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸;用人工辦法將濾過(guò)的空氣注人胸膜腔，方便在X線下識(shí)別胸內(nèi)疾病或壓縮肺內(nèi)空洞性病變有助于其閉合，稱為人工氣胸;由胸外傷、穿刺治療等所引發(fā)的氣胸，稱為外傷性氣胸?！九R床體現(xiàn)】1.原發(fā)病肺部基礎(chǔ)病變?nèi)绶谓Y(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、胸膜粘連及肺大皰等均可發(fā)生自發(fā)性氣胸。2.誘因發(fā)憤怒胸前常有抬舉重物等用力動(dòng)作或咳嗽、噴嗖、屏氣、用力大便、高喊、大笑、激烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素，在睡眠中發(fā)憤怒胸者偶見(jiàn)。其它因素有航空、潛水作業(yè)而無(wú)合適防護(hù)方法時(shí)，從高壓環(huán)境忽然進(jìn)入低壓環(huán)境;持續(xù)正壓人工呼吸以及胸部外傷等。3.癥狀忽然一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有刺激性咳嗽、少痰。小量閉合性氣胸可有氣急，但數(shù)小時(shí)后逐步平穩(wěn)，若胸腔積氣量較大或原有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥;張力性氣胸病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有發(fā)鉗、冷汗、脈'快、虛脫、甚至因嚴(yán)重乏氧立刻昏迷;開(kāi)放性氣胸病人常在傷后快速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、惶恐不安、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、發(fā)鉗和休克，可見(jiàn)通入胸腔的創(chuàng)口，并可聽(tīng)到空氣隨呼吸進(jìn)出的"嘶斷"聲音，如創(chuàng)口不小于氣管直徑，不及時(shí)封住，?？焖僭斐伤劳?。4.體征氣管多向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)削弱，叩診呈過(guò)分回響或鼓音，昕診呼吸音削弱或消失。液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。血?dú)庑厝绻а^(guò)多，血壓下降，甚至休克。胸部X線體現(xiàn):氣胸線以外肺紋理消失。縱隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜多處粘連，發(fā)憤怒胸時(shí)多呈局限性包囊。如果并發(fā)胸腔積液則見(jiàn)液平面。胸部X線檢查是診療氣胸的金原則，應(yīng)與巨大肺大皰相區(qū)別。臨床類型根據(jù)臟層、壁層胸膜破口的狀況及其發(fā)生后對(duì)胸腔對(duì)壓力的影響，將氣胸分為下列三種類型：1：閉合性（單純性）氣胸在呼氣時(shí)肺回縮、或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。2、張力性（高壓性）氣胸胸膜破口形成活瓣阻塞，吸氣時(shí)啟動(dòng)，空氣漏入胸膜腔；呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道二排除體外。3、交通性（開(kāi)放性）氣胸（1）臟層胸膜破損所致開(kāi)放性氣胸：因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使臟層胸膜破口持續(xù)啟動(dòng)，稀奇和呼氣時(shí)，肺內(nèi)氣體自由進(jìn)出胸膜腔。（2）壁層胸膜破損所致開(kāi)放性氣胸：銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口，胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。【診療要點(diǎn)】普通根據(jù)氣胸的臨床體現(xiàn)即可作出初步診療，胸部X線檢查顯示氣胸征象是確診根據(jù)。在無(wú)條件或病情危重不允許作X線檢查，又高度疑似氣胸的存在時(shí)，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明確處試穿，抽氣測(cè)壓，若為正壓且抽出氣體，闡明有氣胸存在，即應(yīng)抽出氣體以緩和癥狀，并觀察抽氣后胸腔內(nèi)壓力的變化以判斷氣胸類型。對(duì)胸腔少量積氣的局限性氣胸與肺大皰難以鑒別時(shí)可考慮作胸部CT協(xié)助診療?！局委煼桨讣霸瓌t】根據(jù)氣胸的不同類型進(jìn)行適量排氣，以解除胸腔積氣對(duì)呼吸、循環(huán)所造成的影響，使肺盡早復(fù)張，恢復(fù)功效，同時(shí)治療原發(fā)病和并發(fā)癥。1.普通治療合適吸氧:根據(jù)病人原發(fā)病和血氧飽和度狀況合適吸氧，血氧飽和度正常的患者亦可不吸氧。可予以間斷高流量吸氧增進(jìn)氣胸吸取。2.排氣療法根據(jù)癥狀、體征、胸部X線體現(xiàn)以及胸內(nèi)測(cè)壓成果，判斷氣胸類型，決定治療方案。(1)閉合性氣胸:閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時(shí)，氣體可在2~3周內(nèi)自行吸取，不一定需抽氣，但應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察積氣量變化。氣量較多時(shí)，普通可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超出1L.直至肺大部分復(fù)張，余下積氣可自行吸取。(2)張力性氣胸:1)應(yīng)急排氣:可酌情采用氣胸箱測(cè)壓、排氣，緊急時(shí)將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔排氣，緩和癥狀；或采用大注射器連接三通開(kāi)關(guān)抽氣;或者經(jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流，使高壓氣體得以單向排出;亦可用一粗注射針，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入胸腔作臨時(shí)簡(jiǎn)易排氣，高壓氣體從小裂縫排出，待胸腔內(nèi)壓減至負(fù)壓時(shí)，套囊即行塌陷，小裂縫關(guān)閉，空氣不能進(jìn)入胸膜腔。2)胸腔閉式引流:插管部位多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4~5肋間;局限性氣胸，或伴有胸腔積液，應(yīng)在X線透視下定位插管排氣引流。在局麻下沿肋骨上緣平行作1.5~2cm皮膚切口，用套管針穿刺進(jìn)入胸膜腔，拔去針芯，通過(guò)套管將滅菌膠管插入胸膜腔。普通選用大號(hào)導(dǎo)尿管或硅膠管，在其前端剪成鴨嘴狀開(kāi)口及1~2個(gè)側(cè)孔，導(dǎo)管固定后，另端置于水封瓶?jī)?nèi)水面下1~2cm，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1~2cmH20下列。1~2天后，病人氣急癥狀消失，無(wú)氣泡繼續(xù)冒出，經(jīng)胸部透視或X線攝片見(jiàn)肺已全部復(fù)張時(shí)，可拔除導(dǎo)管。有時(shí)水面雖無(wú)氣泡冒出，但病人氣急未能緩和，可能導(dǎo)管不夠暢通，或部分滑出胸膜腔，如果導(dǎo)管阻塞，則應(yīng)及時(shí)更換。3)負(fù)壓吸引閉式引流裝置:若胸腔閉式引流仍不能使胸膜破口愈合，X線透視見(jiàn)肺臟不能復(fù)張，普通選胸壁另處插管或在原先暢通的引流管端加用負(fù)壓吸引閉式引流裝置。調(diào)壓瓶控制負(fù)壓在一O.8kPa至一1.2kPa(-8cmH20至一12cmH20)，使用閉式負(fù)壓吸引宜持續(xù)開(kāi)動(dòng)吸引機(jī)，若無(wú)氣泡冒出，肺已完全復(fù)張，可夾住引流管，停止負(fù)壓吸引，觀察2~3天，如果透視證明氣胸未再?gòu)?fù)發(fā)，便可拔出引流管，立刻用凡士林紗布覆蓋手術(shù)切口，以免外界空氣進(jìn)入。如負(fù)壓吸引12小時(shí)以上肺仍不復(fù)張時(shí)，應(yīng)尋找因素。4)胸腔導(dǎo)管植入持續(xù)排氣法:在有條件的狀況下準(zhǔn)備F5~F6直徑、20~30cm長(zhǎng)的導(dǎo)管，選擇合適的穿刺部位，消毒、鋪元菌巾、麻醉皮膚及胸膜，將穿刺針刺人胸腔，沿穿刺針孔將導(dǎo)絲送入胸腔，拔除穿刺針，擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張胸壁(為避免空氣沿導(dǎo)管進(jìn)入胸腔不適宜過(guò)分?jǐn)U張)后除去擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送人胸腔，抽出導(dǎo)絲，可根據(jù)狀況連接水封瓶或間斷排氣。此法優(yōu)點(diǎn)為:①創(chuàng)傷小感染頻率低;②排氣方便靈活;③患者活動(dòng)自由;④無(wú)或輕度胸膜肥厚粘連，有助于后來(lái)開(kāi)胸手術(shù)治療;⑤可經(jīng)三通排出胸水或血液。注:水封瓶應(yīng)置于胸部水平面下列，避免瓶?jī)?nèi)的水反流入胸膜腔內(nèi)引發(fā)感染。(3)交通〈開(kāi)放)性氣胸1)臟層胸膜破損所致交通性氣胸:積氣量小且無(wú)明顯呼吸困難者，臥床休息限制活動(dòng)、或胸腔閉式引流。若呼吸困難明顯，或慢阻肺病人肺功效不全者，可酌情試用負(fù)壓吸引。2)壁層胸膜破損所致交通性氣胸:根據(jù)病人當(dāng)時(shí)所處現(xiàn)場(chǎng)條件，立刻急救，盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸?？捎么笮图本劝?、多層清潔布?jí)K或厚紗布?jí)|、大塊凡士林紗布或無(wú)菌塑料布，在傷員深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定，范疇?wèi)?yīng)超出創(chuàng)緣5cm以上，包扎固定牢固;在傷員轉(zhuǎn)送途中要親密注意敷料有無(wú)松動(dòng)及滑脫，不能隨意更換，并時(shí)刻警惕發(fā)生張力性氣胸。病人達(dá)成醫(yī)院后首先予以吸氧、補(bǔ)液或輸血等治療，糾正呼吸和循環(huán)功效紊亂，待全身狀況改善后，盡早在全麻下進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)并進(jìn)行胸腔閉式引流。清創(chuàng)應(yīng)徹底，并盡量保存健康組織，胸膜腔閉合要嚴(yán)密。3.治療原發(fā)病慢阻肺患者伴氣胸要合適鎮(zhèn)咳、祛痰、抗感染治療;肺結(jié)核患者應(yīng)抗結(jié)核治療;肺大皰破裂氣胸者應(yīng)盡早行肺大癌切除術(shù)等。4.防治胸腔感染選用合適抗菌藥。5.對(duì)癥治療普通可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、桂痰、體息及營(yíng)養(yǎng)支持療法?！静l(fā)癥解決及其它治療】1.復(fù)發(fā)性氣胸(1)手術(shù)治療:約1/3氣胸2.~3年內(nèi)可復(fù)發(fā)。對(duì)于多次復(fù)發(fā)性氣胸，能耐受手術(shù)者盡量通過(guò)胸腔鏡或腋下小切口或常規(guī)小切口開(kāi)胸行胸膜修補(bǔ)術(shù)、肺切除術(shù)等。(2)胸膜粘連術(shù):對(duì)不能耐受剖胸手術(shù)者，可考慮胸膜粘連療法。粘連劑:可供選用的粘連劑有四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖、維生素C、氣管炎菌苗、高聚金葡素等。術(shù)前準(zhǔn)備:胸腔注入粘連劑前，應(yīng)負(fù)壓吸引閉式引流，務(wù)必使肺完全復(fù)張，為避免藥品引胸痛，先注人利多卡因，讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位，使胸膜充足麻醉，15~20分鐘后注人粘連劑。用氣管炎菌苗、高聚金葡素作和粘連劑應(yīng)先靜脈注射地塞米松避免寒戰(zhàn)發(fā)熱。辦法:如四環(huán)素粉劑O.5---1g用生理鹽水100ml溶解，從引流管注入胸腔后，囑患者重復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，讓藥品均勻粘到全部胸膜以求達(dá)成最佳療效。注高聚金葡素48小時(shí)左右可有較多液體滲出，影響呼吸時(shí)可合適排液。2.膿氣胸肺膿腫及干酷性肺炎可并發(fā)膿氣胸，常形成支氣管胸膜痿。首先根據(jù)病情應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的廣譜抗菌藥或加用甲硝唑，必要時(shí)行胸腔閉式引流排氣排膿，同時(shí)為外科手術(shù)作準(zhǔn)備，3.血胸自發(fā)性氣胸伴有胸膜腔內(nèi)出血是由于胸膜粘連帶內(nèi)的血管裂斷，肺完全復(fù)張后出血多能自行停止，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和合適輸血外，應(yīng)考慮胸腔鏡止血治療。4.縱隔氣腫和皮下氣腫皮下氣腫和縱隔氣腫量較大，若氣體不能自行吸取而影響呼吸和循環(huán)，危及生命者可作胸骨上窩穿剌或切開(kāi)排氣。呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭(簡(jiǎn)稱呼衰)，是由于肺內(nèi)外多個(gè)因素引發(fā)肺的通氣和(或)換氣功效嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，在呼吸空氣(海平面大氣壓、靜息狀態(tài)下〉時(shí)，產(chǎn)生嚴(yán)重缺氧(或〉伴二氧化碳潴留，從而引發(fā)一系列生理功效和代謝紊亂的臨床綜合征。據(jù)患者的病理和病理生理進(jìn)行合理氧療和機(jī)械通氣，為治療原發(fā)病和除去呼衰誘因爭(zhēng)取時(shí)間，可獲得良好療效。參加損害呼吸功效的多個(gè)因素都會(huì)造成呼吸衰竭，常見(jiàn)病因可歸納為下列兩個(gè)方面:1.神經(jīng)中樞及傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患、呼吸道病變和胸廓疾患引發(fā)呼吸動(dòng)力損害、增加氣道阻力和限制肺之?dāng)U張所致單純通氣局限性的II型呼吸衰竭，以及伴通氣與血流比例失調(diào)引發(fā)缺氧比單純通氣局限性更為明顯的皿型呼吸衰竭。2.肺組織病變?nèi)绶窝?、肺不張、肺水腫、急性肺損傷及肺血管疾患和肺廣泛纖維化，重要引發(fā)通氣與血流比例失調(diào)、肺內(nèi)靜脈血分流增加和彌散功效障礙的換氣功效損害，發(fā)生缺氧，因通氣過(guò)分致二氧化碳分壓減少的pH偏堿性的I型呼吸衰竭。嚴(yán)重者因肺部病變加重、呼吸肌疲勞伴二氧化碳滯留的高碳酸血癥(III型呼衰)。根據(jù)病因和起病規(guī)律，呼吸衰竭可分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭?！九R床體現(xiàn)】1.呼吸困難體現(xiàn)為呼吸頻率、幅度、節(jié)律和體位的變化。如COPD呼吸衰竭由慢而深的呼吸變?yōu)闇\快;半臥位或坐位，輔助呼吸肌參加點(diǎn)頭或提肩呼吸。ARDS患者先為快而深大變?yōu)闇\弱呼吸，伴鼻翼扇動(dòng)。中樞性呼吸衰竭呈潮式、間歇或抽咽樣呼吸等2.發(fā)緒是缺氧的典型體現(xiàn)。當(dāng)SaO2<85%時(shí)，可在口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺3.精神神經(jīng)癥狀急性缺氧可立刻出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、恐懼、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀;慢性缺氧多有智力或定向功效障礙。高碳酸血癥在中樞性克制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動(dòng)的興奮癥狀，隨即因中樞克制體現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、肌肉抽搐、昏睡、甚至昏迷等，并出現(xiàn)腱反射消失，錐體束征陽(yáng)性。急性呼吸性酸中毒，pH<7.30～7.25時(shí)，會(huì)出現(xiàn)精神癥狀。4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率加緊，血壓上升和右心功效不全體征。二氧化碳潴留可出現(xiàn)皮膚溫暖、顏面紅潤(rùn)和搏動(dòng)性頭痛。嚴(yán)重缺氧和酸中毒(pH<7.30～7.25)會(huì)引發(fā)心肌損害、血壓下降、心律失常、心臟停搏（pH<6.8)。5.消化道和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重缺氧和二氧化碳滿留引發(fā)肝腎功效損害。常因胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍出血。吐咖啡樣物或黑便，隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。腎功效損害者還可出現(xiàn)尿少、無(wú)尿等。【診療要點(diǎn)】1.患者有急慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病病史及誘因。2.缺氧或/伴有二氧化碳潴留的上述臨床體現(xiàn)。3.動(dòng)脈血?dú)夥治瞿艽_診呼吸衰竭的性質(zhì)及其程度，對(duì)指導(dǎo)氧療、呼吸興奮劑和機(jī)械通氣多個(gè)參數(shù)的調(diào)節(jié)，以及糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂都有重要價(jià)值。呼吸空氣條件(海平面大氣壓)下，PaO2<60mmHg，常伴PaC02偏低(<35mmHg)診療為急性I型呼吸衰竭。若伴PaCO2>50mmHg診療為II型呼吸衰竭;慢性呼吸衰竭因機(jī)體的代償，PaO2<55mmHg、PaCO2>55mmHg作為慢性呼吸衰竭診療的參考指標(biāo)，且無(wú)明顯酸中毒。4.要重視對(duì)不明因素胸悶氣急的患者作動(dòng)脈血?dú)夥治?。如在吸空氣下，有明顯的低氧血癥和低碳酸血癥和堿中毒，即使胸部平片未見(jiàn)明顯異常病變。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)獬晒詾槿绱?排除實(shí)驗(yàn)因素)，應(yīng)作胸部CT，并告知患者或家眷，須進(jìn)一步診治。【治療原則】1.對(duì)呼吸衰竭的病因和誘因作對(duì)應(yīng)解決。2.保持呼吸道暢通據(jù)患者狀況作對(duì)應(yīng)解決;吸出口腔、咽喉部的分泌物和胃內(nèi)反流物。霧化吸入如激動(dòng)劑和膽堿能受體阻滯劑擴(kuò)張支氣管。吸入或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。應(yīng)用祛痰劑，激勵(lì)患者咳痰。有條件可用纖維支氣管鏡將分泌物吸出，或采用氣管插管或氣管切開(kāi)吸痰后機(jī)械通氣。3.氧療和改善換氣功效(1)通過(guò)鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩和機(jī)械通氣氧療。吸人氧流量或氧濃度，使Pa02>60mmHg、SaO2（SpO2）>90%～95%。機(jī)械通氣吸人氧濃度是通過(guò)氧電極來(lái)測(cè)呼吸機(jī)的空氣與氧混合器的Fi02。(2)加用呼吸末正壓(PEEP)的機(jī)械通氣模式。PEEP有助于陷閉的小氣道和肺泡復(fù)張，減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫，改善患者的通氣與血流比例、彌散功效，更為重要的是減少肺內(nèi)靜脈血的分流量，提高氧合功效。PEEP的數(shù)值應(yīng)符合患者的病理生理的需要.PEEP過(guò)高會(huì)增高肺泡壓，可引發(fā)肺損傷，影響血流動(dòng)力學(xué)。(3)注意出入液量平衡，減輕肺水腫，必要時(shí)在患者血流動(dòng)力學(xué)和電解質(zhì)(血鉀)允許的條件下，應(yīng)用利尿劑。(4)并發(fā)腎功效不全時(shí)，在條件許可下，可進(jìn)行血液凈化，改善肺水腫，去除炎癥介質(zhì)。（5)糖皮質(zhì)激素對(duì)非感染因素，如肺動(dòng)脈脂肪栓塞或羊水栓塞、中毒性肺損傷(吸人有害氣體)，經(jīng)大劑量短時(shí)間的應(yīng)用.對(duì)改善非感染性肺水腫有良好的療效。4.增加肺泡通氣量，改善二氧化碳滯留二氧化碳滯留重要是肺泡通氣局限性引發(fā)的，只有增加肺泡通氣量才干有效地排出二氧化碳。機(jī)械通氣治呼吸衰竭療效必定，不僅能增加有效肺泡通氣量，亦有改善氧合功效。而呼吸興奮劑治療呼吸衰竭的效果，取決于患者疾病的病理生理及其病情。具體技術(shù)操作參見(jiàn)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。5.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒應(yīng)通過(guò)增加通氣量來(lái)糾正，如急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重產(chǎn)生嚴(yán)重酸中毒，pH<7.25或發(fā)生低血壓，或合并代謝性酸中毒，應(yīng)合適補(bǔ)充碳酸氫鈉。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒且有堿血癥者，可合適補(bǔ)氯化鉀或氯化鈉溶液。6.抗感染治療呼吸道感染是呼吸衰竭最常見(jiàn)的誘因。建立人工氣道機(jī)械通氣和免疫功效低下的患者易重復(fù)發(fā)生感染，且不易控制。根據(jù)痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)和藥品敏感實(shí)驗(yàn)成果等，選擇有效的抗生素。7.并發(fā)癥的防治呼吸衰竭可合并消化道出血、心功效不全、休克、肝腎功效障礙和氣胸縱隔氣腫等并發(fā)癥，應(yīng)作對(duì)應(yīng)治療。8.營(yíng)養(yǎng)支持呼吸衰竭機(jī)體超負(fù)代謝，易營(yíng)養(yǎng)不良。急救時(shí)，應(yīng)作鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，以及多個(gè)維生素和微量元素的飲食，必要時(shí)予以靜脈高營(yíng)養(yǎng)?？┭靖攀觥靠┭抵负硐铝泻粑阑蚍谓M織出血，經(jīng)口腔咳出。因其病因繁多，臨床分類也不同，普通能夠按下列辦法分類:（一）按解剖部位分類1.氣管支氣管疾病:支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、氣管支氣管結(jié)核、支氣管結(jié)石、支氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內(nèi)異物等。2.肺部疾病:肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺寄生蟲(chóng)病〈阿米巴、肺吸蟲(chóng)、肺棘球蝴病〉、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺囊腫、肺塵埃從容病、肺隔離癥等。3.心血管疾病:肺梗死、肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)靜脈瘦、單側(cè)肺發(fā)育不全、二尖瓣狹窄等。4.全身性疾?。杭毙詡魅拘约膊　捶纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱〉、肺出血一腎炎綜合征（Good-pasture'ssyndrome）、血液病、結(jié)締組織病、替代性月經(jīng)等。（二）按病因分類1.感染性疾病特異性感染，如結(jié)核；非特異性感染，如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、原蟲(chóng)等引發(fā)感染。2.腫瘤良性、惡性；后者又可分為原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌。3.支氣管-肺和肺血管構(gòu)造異常支氣管肺囊腫，肺隔離癥，先天性肺動(dòng)靜脈瘺等。4.血液病多個(gè)白血病，血小板減少性紫撒等。5.免疫性疾病肺損傷結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白自塞病、Wegener's肉芽腫等。6.物理因素外傷等。如從發(fā)生頻率高低看，最常見(jiàn)的疾病依次為：:支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，肺膿腫等。另外，雖經(jīng)具體檢查仍有20%的咯血者病因始終難以明確。【詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)具體理解】1.咯血發(fā)生急緩，咯血量、性狀，與否同時(shí)咳痰，是初次還是多次，咯血前有無(wú)喉癢等。2.隨著癥狀如發(fā)熱、胸疼、咳嗽、痰量、痰性狀、胸悶、出汗、恐懼、呼吸困難、心悸、與月經(jīng)的關(guān)系等。3.個(gè)人史和既往史結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)史、呼吸系統(tǒng)疾病史、心血管系統(tǒng)疾病史、傳染病史、外傷史、其它系統(tǒng)疾病史等。【體檢】觀察咯血的量、性質(zhì)、顏色，病人普通狀態(tài)（特別是BP、P、R、HR），神志，有無(wú)貧血，皮膚顏色，出血點(diǎn)，皮下結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)大小，杵狀指，呼吸頻率，肺內(nèi)呼吸音變化、有無(wú)啰音，心臟雜音、心率、心律，肝脾大小，下肢水腫等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查】1.三大常規(guī)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容及其動(dòng)態(tài)變化，血小板計(jì)數(shù)，尿檢中有無(wú)紅、白細(xì)胞，大便潛血等。2.凝血功效出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、D-dimer等。3.痰檢查痰找抗酸桿菌、瘤細(xì)胞、肺吸蟲(chóng)卵、真菌等，痰培養(yǎng)。4.X線檢查胸部后前位及側(cè)位攝影、必要時(shí)進(jìn)行胸部HRCT檢查。5.如有需要可進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查找出出血部位和明確病變性質(zhì)或局部止血治療。適應(yīng)證與禁忌證參見(jiàn)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》中對(duì)應(yīng)章節(jié)。6.支氣管動(dòng)脈造影懷疑支氣管動(dòng)脈出血如支氣管擴(kuò)張等，為了明確出血部位和進(jìn)行治療，可考慮此項(xiàng)檢查。7.肺動(dòng)脈造影懷疑肺動(dòng)脈出血，如肺栓塞、肺動(dòng)靜脈瘺可考慮此項(xiàng)檢查。8.其它超聲心動(dòng)圖，骨髓檢查，免疫系統(tǒng)檢查等?！驹\療及鑒別診療】1.咯血與嘔血的鑒別見(jiàn)表30-12.咯血量的擬定小量咯血：24小時(shí)咯血<100ml。多見(jiàn)于肺結(jié)核，肺膿腫，肺癌。中量咯血：24小時(shí)咯血100~500ml。多見(jiàn)于肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，二尖瓣狹窄。大量咯血：24小時(shí)咯血>500ml（或一次咯血300~500ml）有人認(rèn)為一次咯血>100ml即為大咯血〉?？梢?jiàn)于空洞型肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張和二尖瓣狹窄。有時(shí)咯血量的多少與病變嚴(yán)重程度并不完全一致。肺功效嚴(yán)重障礙或發(fā)生血塊阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。3.初步擬定出血部位能夠根據(jù)病史，體檢，X線胸部檢查成果初步判斷咯血來(lái)源部位。如擬定來(lái)自上或下肺，或左、右肺。4.進(jìn)一步作出病因診療綜合病史，體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查成果，明確咯血的病因診療。(1)支氣管擴(kuò)張癥：幼年時(shí)患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等，此后長(zhǎng)久咳嗽、咳痰史，痰量較多，每天可達(dá)數(shù)百毫升，痰液靜置后有分層現(xiàn)象(上層為泡沫、中層為漿液膿性、下層為壞死組織)。約10%的病人平時(shí)無(wú)癥狀，咯血為其唯一癥狀(干性支氣管擴(kuò)張〉。肺部可有局限的持續(xù)固定的濕啰音，可有杵狀指〈趾)，X線平片兩下肺紋理重、卷發(fā)樣或蜂窩樣變化。HRCT和支氣管造影有助于明確診療。(2)肺結(jié)核：除咯血外，可有結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲減退，痰中帶血，肺尖可聞及濕啰音。X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶部位，痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診療，必要且含有條件時(shí)可進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)。(3)支氣管肺癌：45歲以上，男多于女，多為長(zhǎng)久重度吸煙者。多體現(xiàn)為痰中帶血，量不多但常重復(fù)出現(xiàn)，常伴胸痛，可有限局性哮鳴音，杵狀指(趾)。X線胸片、CT及纖維支氣管鏡檢查、痰細(xì)胞學(xué)檢查及活組織檢查有助于明確診療。(4)慢性支氣管炎：多有長(zhǎng)久吸煙史和數(shù)年慢性咳嗽，咳痰史。普通為小量咯血或痰中帶血，常與感染加重有關(guān)，經(jīng)抗感染治療后隨咳喘等癥狀好轉(zhuǎn)而自行止血。體檢可聞及彌漫性干啰音或散在濕啰音。(5)氣管及支氣管結(jié)核：多發(fā)生在青壯年，長(zhǎng)久咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低熱、盜汗、消瘦，痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診療。(6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者體現(xiàn)為鐵銹色痰，伴高熱，病變累及胸膜時(shí)可有胸膜性胸痛，局部叩診呈濁音或肺實(shí)變體征，聽(tīng)診可聞及濕啰音。血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高，X線胸片呈炎性病灶?？咕幤分委煻嘤行?。另外，克雷伯氏桿菌性肺炎患者典型者的痰為磚紅色膠凍樣，應(yīng)與之區(qū)別。(7)肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突發(fā)性呼吸困難；咯血常出現(xiàn)于胸痛和呼吸困難之后。常有下肢深靜脈血栓，胸部增強(qiáng)CT、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥-Dimer等檢查有助于診療。(8)肺膿腫：高熱，大量膿臭痰，白細(xì)胞升高，慢性病人有杵狀指。X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段，有液平面，周邊有炎性浸潤(rùn)。(9)支氣管肺囊腫：繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線及CT體現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)，其壁較薄，界限清晰，密度均勻。(10)肺塵埃從容?。侯B固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線示兩肺中下野散在結(jié)節(jié)影，診療重要靠職業(yè)史。(11)肺出血-腎炎綜合征：常見(jiàn)于中年男性，重復(fù)咯血伴呼吸困難，其后出現(xiàn)蛋白尿、血尿，X線胸片示雙肺小結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影，以中下肺居多。血清抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性或腎活檢可明確診療。(12)月經(jīng)性咯血：常于月經(jīng)前2~3天咯血，月經(jīng)期過(guò)后停止咯血，重復(fù)發(fā)生。(13)免疫系統(tǒng)疾病引發(fā)肺損傷：咯血伴長(zhǎng)久發(fā)熱、關(guān)節(jié)損害、皮膚黏膜損害、多臟器受累、肺部陰影及抗菌藥治療無(wú)效等，需考慮免疫系統(tǒng)疾病可能。【治療方案及原則】治療原則涉及：制止出血，治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，維持患者生命功效。1.鎮(zhèn)靜、休息小量咯血無(wú)需特殊解決，休息、對(duì)癥。中量以上咯血需臥床體息，患側(cè)臥位或平臥位。對(duì)精神緊張、恐懼不安者應(yīng)解除不必要的顧慮，必要時(shí)可予以少量鎮(zhèn)靜藥，如地西洋10mg或苯巴妥鈉0.1~0.2g肌內(nèi)注射，或口服地西洋5~10mg。咳嗽激烈的咯血者，可合適予以鎮(zhèn)咳藥，如可卡因30mg口服或肌內(nèi)注射，咳美芬10mg口服。禁用嗎啡，以免過(guò)分克制咳嗽引發(fā)窒息。2.加強(qiáng)護(hù)理、親密觀察中量以上咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。激勵(lì)患者輕咳，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。保持呼吸道暢通，床邊放置吸痰器。保持大便暢通。3.大咯血患者應(yīng)開(kāi)放靜脈，備血，必要時(shí)補(bǔ)充血容量。向家眷交代病情。4.止血藥的應(yīng)用:(1)垂體后葉素：本藥收縮肺小動(dòng)脈，使局部血流減少、血栓形成而止血?？蓪?-10U神經(jīng)垂體素溶于20--40ml葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，然后將10-20U神經(jīng)垂體素溶于250--500ml液體中靜脈點(diǎn)滴維持O.1U/(kg?h)。不良反映：面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛疼、便意、過(guò)敏反映，血壓升高。禁忌證：高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦。(2)酚妥拉明：這是一種α-腎上腺素能受體阻斷劑，可直接擴(kuò)張血管平滑肌，減少肺動(dòng)靜脈壓而止血。將10~20mg本藥加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點(diǎn)滴。不良反映：心率增快，血壓下降。(3)普魯卡因：含有擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)靜作用。將200~300mg普魯卡因加入5%葡萄糖500ml中靜點(diǎn)。不良反映：過(guò)敏反映，顏面潮紅、譫妄、興奮、驚厥。注射前應(yīng)進(jìn)行皮試。(4)止血藥6-氨基己酸：克制纖維蛋白溶酶原的激活因子，克制纖溶酶原激活為纖溶酶，克制纖維蛋白溶解。將4~6g6-氨基己酸加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈點(diǎn)滴，1次/日。酚磺乙膠、卡巴克洛：增加血小板和毛細(xì)血管功效。酚磺乙膠0.25~0.75g肌注或靜注，2次/日；卡巴克洛2.5-5mg，口服3次/日，10mg肌注，2次/日。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)務(wù)處維生素K：增進(jìn)肝臟合成凝血酶原，增進(jìn)凝血。10mg肌注，2次/日。纖維蛋白原：將1.5-3.0g本藥加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點(diǎn)滴，1次/日。云南白藥:0.3~0.g，口服3次/日。(5)糖皮質(zhì)激素：含有非特異性抗炎作用，可減少血管通透性?？啥唐诩吧倭繎?yīng)用，甲潑尼松龍20~40mg或地塞米松5mg靜脈注射，1-2次/日。5.氣管鏡止血通過(guò)藥品治療無(wú)效能夠考慮通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡去除積血和止血。冷鹽水灌洗:40冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500ml加用腎上腺素5mg，分次注人出血肺段，保存1分鐘后吸出。氣囊導(dǎo)管止血：有條件者可用氣囊堵塞出血支氣管壓迫止血，避免窒息。24小時(shí)后放松氣囊，觀察幾小時(shí)無(wú)出血可考慮拔管。激光冷凍止血：有條件者能夠考慮試用。6.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)首先經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影顯示病變部位〈如局部造影劑外漏、血管異常擴(kuò)張、體-肺動(dòng)脈交通)，采用吸取性明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無(wú)水酒精等栓塞局部血管，具體適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥可參見(jiàn)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》中對(duì)應(yīng)章節(jié)。7.手術(shù)治療有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)進(jìn)行凡需進(jìn)行第5、6、7項(xiàng)治療者須事先必須征得患者和家眷同意并簽訂知情同意書(shū)，同意書(shū)中需注明此項(xiàng)治療可能出現(xiàn)的多個(gè)危險(xiǎn)和并發(fā)癥。8.大咯血的解決(1)內(nèi)科治療：臥床休息，取患側(cè)臥位，避免血液進(jìn)入健側(cè)支氣管內(nèi)。(2)應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜劑、備血，檢測(cè)血紅蛋白定量，血細(xì)胞比容并觀察其動(dòng)態(tài)變化。(3)止血?jiǎng)红o脈輸入神經(jīng)垂體素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙膠等。(4)靜脈輸入普魯卡因。(5)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。(6)外科手術(shù)治療。9.大咯血窒息的解決窒息體現(xiàn)：患者突感胸悶難忍，煩躁不安，面色蒼白或發(fā)鉗，咯血忽然中斷，呼吸困難，意識(shí)喪失。解決：保持呼吸道暢通，足高頭底位，拍背；用開(kāi)口器打開(kāi)口腔，將舌拉出，快速去除口腔及咽喉部積血，氣管插管或切開(kāi)，吸氧，必要時(shí)可應(yīng)用呼吸興奮劑。非靜脈曲張性上消化道出血一、概念上消化道出血是以屈氏韌帶以上的消化道，涉及食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的的出血。常體現(xiàn)為急性大量出血，是臨床常見(jiàn)急癥。最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。二、診療原則1．根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周邊循環(huán)衰竭的臨床體現(xiàn)，嘔吐物或黑糞飲血實(shí)驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可做出上消化道出血的診療，但必須注意排除消化道以外的出血因素：(1)排除來(lái)自呼吸道的出血(2)排除口、鼻、咽喉部出血(3)排除進(jìn)食引發(fā)的黑糞。2.內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有新鮮滲血或滴血，棕黑色附著血塊或血痂，粘膜上有出血斑點(diǎn)，或見(jiàn)到裸漏血管等。3.選擇性動(dòng)脈造影(DSA)、放射性核素掃描等檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。三、鑒別診療從臨床體現(xiàn)上應(yīng)與消化道以外的出血如呼吸道出血，口、鼻、咽喉部出血以及進(jìn)食引發(fā)的黑糞相鑒別。同時(shí)，還應(yīng)與下消化道出血進(jìn)行鑒別。四、治療治療原則是主動(dòng)止血、抗休克、治療原發(fā)病。應(yīng)根據(jù)病情、病人的狀況、治療效果和醫(yī)院條件等選擇治療手段。1.普通急救方法急性出血者應(yīng)穩(wěn)定病人情緒，臥床休息，保持呼吸道暢通，避免嘔血時(shí)血液吸入引發(fā)窒息，必要時(shí)吸氧。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。觀察嘔血與黑便狀況，定時(shí)復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容。有條件者最佳進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。2.主動(dòng)補(bǔ)充血容量大出血者需立刻配血，同時(shí)快速建立靜脈輸液通道。在配血過(guò)程中，可予以林格氏液、葡萄糖鹽水、右旋糖酐或血漿代用品如羥乙基淀粉(Hetastarch，706代血漿)，開(kāi)始時(shí)輸液宜快。血壓明顯下降者，在快速擴(kuò)容的同時(shí)，可合適應(yīng)用多巴胺、間羥胺等升壓藥品。3.止血方法(1)藥品止血：潰瘍出血以制酸藥為主，可提高胃內(nèi)pH值，有助于血小板聚集和血漿凝血功效所誘導(dǎo)的止血作用，避免凝血塊在pH<5.0的胃酸中快速被消化，在非門脈高壓性出血疾病的治療中為首選。慣用質(zhì)子泵克制劑(PPI)靜脈途徑給藥，慣用的注射藥品有奧美拉唑和泮托拉唑，出血量少或患者經(jīng)濟(jì)能力較差者，應(yīng)用H2受體阻滯劑(如高舒達(dá)、泰胃美等)也有較好的療效。常規(guī)止血藥可分次口服或胃管注入含去甲腎上腺素的冷鹽水或凝血酶;予以止血敏、止血芳酸、維生素K1、立止血等。也可聯(lián)合生長(zhǎng)抑素類藥品治療。(2)內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下慣用的辦法有止血?jiǎng)﹥?nèi)鏡直視下噴灑術(shù)、高滲鹽水或腎上腺素病灶注射、止血夾、高頻電凝、氬氣凝固、多環(huán)套扎止血術(shù)等。噴灑的藥品重要有去甲腎上腺素、孟氏液(即5%堿式硫酸鐵溶液)、凝血酶等。由于胃內(nèi)積血易于注入的止血藥品凝結(jié)成塊，故噴藥后不要吸引，以免堵塞內(nèi)鏡管道。內(nèi)鏡下局部注射止血重要適合發(fā)現(xiàn)有噴射性出血或血管裸露的活動(dòng)性出血，慣用藥品有無(wú)水酒精、0.1‰腎上腺素、3%~7%高滲鹽水、硬化劑等。普通沿出血灶邊沿多點(diǎn)注射，每次0.5~1.0ml，也可直接對(duì)顯露的血管注射0.5~1.0ml硬化劑。聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡注射和熱凝治療能夠提高消化性潰瘍出血的止血率、減少近期再出血率。鈦夾治療有時(shí)對(duì)潰瘍止血的治療有立竿見(jiàn)影的效果。(3)選擇性腸系膜動(dòng)脈栓塞及外科治療：重要適合于內(nèi)鏡檢查病因未明或不適合內(nèi)鏡檢查的病例?？上刃醒茉煊懊鞔_出血部位后再行出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)。急病手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率較高，應(yīng)盡量避免。上消化道大出血經(jīng)上述治療方法無(wú)效者或可重復(fù)多次出血者，可考慮外科手術(shù)治療。潰瘍性出血如消化性潰瘍、胃癌等可在手術(shù)時(shí)切除原發(fā)病灶。五、診療流程1.具體詢問(wèn)病史，理解出血癥狀的時(shí)間與特點(diǎn)，與否與飲食和休息及睡眠、飲酒、應(yīng)激、藥品等因素有關(guān)；具體詢問(wèn)既往與否存在某些基礎(chǔ)病或其它癥狀，如食管疾病、胃十二指腸疾病、上消化道鄰近器官或組織疾病以及全身性疾病，以明確可能的病因和病程。2.理解既往就診及用藥和效果等狀況，以明確與否曾規(guī)范治療，并對(duì)用藥的選擇提供參考。3.詢問(wèn)與否曾胃鏡檢查及其成果。4.安排必要的檢查、檢查項(xiàng)目，具體以下(1)三大常規(guī)、血生化及胸片、心電圖。(2)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有新鮮滲血或滴血，棕黑色附著血塊或血痂，粘膜上有出血斑點(diǎn)，或見(jiàn)到裸漏血管等。(3)選擇性動(dòng)脈造影(DSA)、放射性核素掃描等檢查5.基本治療方法急性者主動(dòng)補(bǔ)充血容量、內(nèi)鏡下止血。制酸劑：慣用的注射藥品有奧美拉唑和泮托拉唑，出血量少或患者經(jīng)濟(jì)能力較差者，應(yīng)用H2受體阻滯劑(如高舒達(dá)、泰胃美等)也有較好的療效。止血藥：分次口服或胃管注入含去甲腎上腺素的冷鹽水或凝血酶;予以止血敏、止血芳酸、維生素K1、立止血等。也可聯(lián)合生長(zhǎng)抑素類藥品治療。6.療效判斷與治療方案調(diào)節(jié)(1)應(yīng)用以上辦法治療后，普通出血癥狀可停止，可繼續(xù)用藥以防止再次出血。(2)上消化道出血與消化性潰瘍、腫瘤、應(yīng)激、藥品等因素有一定的關(guān)系，因此應(yīng)明確有無(wú)基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素并主動(dòng)治療以及規(guī)避高危因素。(3)病情穩(wěn)定后可行內(nèi)鏡復(fù)查。消化性潰瘍一、概念消化性潰瘍(pepticulcer)系指重要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其它部位，涉及食管、胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其附近腸襻，以及含胃黏膜的梅克爾Meckel憩室內(nèi)。其它特殊類型的潰瘍，胃吻合口潰瘍(stomaulcer)指胃空腸吻合術(shù)后發(fā)生于吻合口的潰瘍。Dieulafoy潰瘍并非真正意義上的潰瘍，而是指消化道恒徑動(dòng)脈破裂引發(fā)的出血。由于消化道漿膜下小動(dòng)脈垂直貫入黏膜而不變細(xì)，故稱為恒徑動(dòng)脈，是畸形的小動(dòng)脈。二、診療原則1.癥狀慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進(jìn)食或抗酸藥所緩和的臨床體現(xiàn)；但要注意特殊類型潰瘍癥狀往往不典型。尚有極少數(shù)患者無(wú)癥狀，甚至以其并發(fā)癥如穿孔、上消化道出血為首發(fā)癥狀。2.體征消化性潰瘍除在對(duì)應(yīng)部位有壓痛之外，無(wú)其它對(duì)診療故意義的體征。但要注意，如患者出現(xiàn)胃型及胃蠕動(dòng)波提示有幽門梗阻；如患者出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎體征，則提示潰瘍穿孔。3.內(nèi)鏡檢查胃鏡可對(duì)消化性潰瘍進(jìn)行最直接的檢查，并且還能夠取活體組織作病理和幽門螺桿菌檢測(cè)。內(nèi)鏡診療應(yīng)涉及潰瘍的部位、大小、數(shù)目以及潰瘍的分期，內(nèi)鏡下潰瘍可分為三期，多表達(dá)疾病的不同階段:①活動(dòng)期(A1A2)；②愈合期(H1H2)；③瘢痕期(S1S2)。對(duì)胃潰瘍應(yīng)常規(guī)取活體組織作病理檢查。4.其它檢查超聲內(nèi)鏡檢查有助于良惡性潰瘍的鑒別和判斷潰瘍的深度；Hp檢測(cè)通過(guò)胃鏡能夠取胃竇黏膜作快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)檢查或作Hp培養(yǎng)；X線檢查多采用氣鋇雙重對(duì)比造影和十二指腸低張?jiān)煊靶g(shù)。三、鑒別診療本病重要臨床體現(xiàn)為慢性上腹痛，需與其它有上腹痛癥狀的疾病如肝、膽、胰、腸疾病和胃的其它疾病相鑒別。功效性消化不良臨床癥狀且臨床體現(xiàn)與消化性潰瘍相似，應(yīng)注意鑒別。四、治療治療的目的是消除病因、緩和癥狀、愈合潰瘍、避免復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。1.普通治療(1)消除病因：根除Hp，禁用或慎用對(duì)胃黏膜有損傷的藥品。(2)注意飲食衛(wèi)生。2.藥品治療(1)對(duì)癥治療：如腹脹可用促動(dòng)力藥如嗎丁啉；腹痛可用抗膽堿能藥如顛茄、山莨膽堿等藥品。(2)制酸治療：制酸劑重要有組織胺H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵克制劑(PPI)兩大類。H2RA慣用的藥品為西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁等，后來(lái)兩種藥品作用最強(qiáng)。PPI是現(xiàn)在作用最強(qiáng)的抑酸藥品。奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑(波利特)、耐信等。其它抗酸藥有胃酸中和劑如碳酸氫鈉、碳酸鈣等。(3)保護(hù)胃黏膜硫糖鋁1.0,3/日或4/日（餐前1h及睡前）；膠體次枸櫞酸鉍120mg，4/日，三餐前半小時(shí)及睡前。(4)除菌治療：抗Hp藥品以克拉霉素作用最強(qiáng)，多主張聯(lián)合用藥。以PPI為主聯(lián)合兩種抗生素的一周治療方案：原則劑量PPI+克拉霉素+阿莫西林，其中甲硝唑可分別取代方案中的克拉霉素或阿莫西林。以鉍劑為主聯(lián)合兩種抗生素的二周治療方案：原則劑量鉍劑+阿莫西林+甲硝唑，方案中可用克拉霉素取代阿莫西林。(5)有關(guān)維持治療問(wèn)題對(duì)于Hp陰性的消化性潰瘍，如非甾體抗炎藥有關(guān)性潰瘍，在潰瘍愈合后仍應(yīng)合適維持治療，普通用H2RAs，按每日劑量的半量維持，其維持時(shí)間視病情而定。3.并發(fā)癥的治療出血、梗阻、穿孔、癌變是消化性潰瘍的重要并發(fā)癥。潰瘍出血最為常見(jiàn)，是急性上消化道出血的重要因素。在主動(dòng)輸液、輸血、抗休克的同時(shí)，加強(qiáng)止血治療。急診內(nèi)鏡檢查在明確病因、發(fā)現(xiàn)病變部位及進(jìn)行內(nèi)鏡下治療有重要意義。急診手術(shù)指征為:持續(xù)出血超出48h仍不能停止(24h內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定);保守治療期間再次發(fā)生大出血;內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈活動(dòng)性出血者。出現(xiàn)幽門狹窄經(jīng)內(nèi)科保守治療療效差、或出現(xiàn)穿孔、癌變等并發(fā)癥者需外科手術(shù)治療。4.吻合口潰瘍的治療基本同消化性潰瘍的解決。出血量大時(shí)，首先應(yīng)穩(wěn)定生命體征，在主動(dòng)輸液、輸血、強(qiáng)力抑酸和應(yīng)用止血藥品的同時(shí)，盡快行急診胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變可經(jīng)內(nèi)鏡噴灑去甲腎上腺素或孟氏液，也可視情內(nèi)鏡下行注射、電凝、氬氣、激光或鈦夾止血。不能耐受內(nèi)鏡檢查，可急診行經(jīng)股動(dòng)脈插管血管造影，發(fā)現(xiàn)出血血管于動(dòng)脈內(nèi)予以止血藥品可栓塞。經(jīng)保守治療無(wú)法控制或重復(fù)潰瘍出血、出現(xiàn)穿透性潰瘍(如穿透至結(jié)腸或胰腺等臟器)宜及時(shí)手術(shù)治療。5.Dieulafoy潰瘍出血，其治療原則是主動(dòng)止血、抗休克，內(nèi)鏡治療本病的重要方法[3]，亦可聯(lián)合采用內(nèi)鏡及腹腔鏡切除出血病灶。選擇性腸系膜動(dòng)脈造影(DSA)發(fā)現(xiàn)病變可直接行栓塞治療。必要時(shí)可行外科緊急止血治療。五、診治流程1.慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進(jìn)食或抗酸藥所緩和的臨床體現(xiàn)的就診患者，首先應(yīng)想到消化性潰瘍的可能。但要注意特殊類型潰瘍癥狀往往不典型。尚有極少數(shù)患者無(wú)癥狀，甚至以其并發(fā)癥如穿孔、上消化道出血為首發(fā)癥狀。2.病史采集中需注意評(píng)定消化性潰瘍對(duì)人體的影響程度和嚴(yán)重程度。找出可能的病因或誘因，涉及藥品、酒精，飲食不當(dāng)及精神緊張等誘因。3.體檢：上腹部壓痛，十二指腸壓痛偏右上腹，胃潰瘍偏左上腹；其它體征取決于潰瘍并發(fā)癥，幽門梗阻時(shí)可見(jiàn)胃型及胃蠕動(dòng)波，潰瘍穿孔時(shí)有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。4.安排必要的檢查、檢查項(xiàng)目，具體以下：(1)三大常規(guī)（血常規(guī)+尿常規(guī)+大便常規(guī)+潛血）、血生化、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199、CA724等）；(2)14C或13C呼氣實(shí)驗(yàn)、胸片、心電圖、腹部B超。(3)胃鏡檢查、超聲胃鏡或X線鋇餐檢查：是診療消化性潰瘍的重要根據(jù)。5.基本治療方法：對(duì)癥、制酸、保護(hù)胃黏膜、抗Hp等治療。6.潰瘍患者需要服藥1-2個(gè)月；胃潰瘍患者需要超聲胃鏡檢查及隨訪，球部潰瘍伴狹窄者需要外科會(huì)診解決。急性胰腺炎一、概念急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多個(gè)病因引發(fā)胰酶激活，繼而造成以胰腺局部炎癥反映為重要特性，伴或不伴有其它器官功效變化的疾病。臨床體現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、血清淀粉酶或脂肪酶增高、影像學(xué)顯示胰腺組織腫脹、滲出、壞死等。大多數(shù)患者的病程屬自限性，20％～30％患者臨床通過(guò)兇險(xiǎn)。總體病死率為5％～l0％。二、診療原則1.腹痛位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐、發(fā)熱等。2.體征輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey—Turner征，Cullen征等。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。3.血清酶學(xué)檢查血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。血清淀粉酶活性高低與病情不呈有關(guān)性。血清淀粉酶持續(xù)增高常見(jiàn)于病情重復(fù)、并發(fā)胰腺假性囊腫或膿腫、疑有膽胰結(jié)石或腫瘤、腎功效不全、巨淀粉酶血癥等。血清脂肪酶活性測(cè)定含有重要臨床意義，特別當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其它因素引發(fā)血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。4.影像學(xué)診療在發(fā)病早期24～48h行B超檢查，能夠初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出精確判斷。推薦CT掃描作為診療AP的原則影像學(xué)辦法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A～E級(jí)。5.全身并發(fā)癥心動(dòng)過(guò)速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎功效衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬、昏迷等胰性腦病體現(xiàn)。必須強(qiáng)調(diào)臨床體現(xiàn)在診療AP中的重要地位。符合以上1+3+4，排除其它疾病，能夠診療本病。三、嚴(yán)重程度鑒定輕癥AP(MAP)：含有AP的臨床體現(xiàn)和生化變化，而無(wú)器官功效障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反映良好。Ranson評(píng)分<3，或APACHEⅡ評(píng)分<8，或CT分級(jí)為A、B、C。重癥AP(SAP)：含有AP的臨床體現(xiàn)和生化變化，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHEⅡ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。附1：急性胰腺炎R(shí)anson評(píng)分原則（每項(xiàng)