方劑學(xué)第二章-瀉下劑

第二章瀉下劑一、概念：瀉下藥－通便、瀉熱、攻積、逐水－里實(shí)證二、適應(yīng)證：里實(shí)證三、分類：熱結(jié)證——寒下劑寒結(jié)證——溫下劑

燥結(jié)證（“無水停舟”）——潤下劑虛結(jié)證（“無力行舟”）水飲壅盛——逐水劑體虛里結(jié)——攻補(bǔ)兼施劑

四、注意事項(xiàng)：1、年老體虛、經(jīng)期、產(chǎn)婦、病后傷津以及亡血者慎用；孕婦禁用。2、中病即止，不可過劑。3、下后忌食生冷油膩。第一節(jié)寒下適用病證：里熱積滯實(shí)證。組方配伍規(guī)律：

寒下藥配行氣藥、活血藥大承氣湯《傷寒論》【學(xué)習(xí)意義】陽明腑實(shí)證的基礎(chǔ)方；寒下法的代表方。【適用范圍】（1）陽明腑實(shí)證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。（2）熱結(jié)旁流。下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之暢通無堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。（3）里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂。主證病機(jī)分析：陽明腑實(shí)證熱實(shí)互結(jié)于胃腸痞：自覺胸脘悶塞不舒。滿：脘腹脹滿，按之有抵抗感。燥：腸中燥屎干結(jié)不下，舌苔黃燥。實(shí)：腹痛拒按，大便秘結(jié)，脈實(shí)有力。【方義講述】大承氣湯證是一個典型的陽明腑實(shí)，由于胃氣不得下降，濁氣上干，所以里面腑實(shí)程度而影響到胸脘部，痞滿，這就是濁氣不得下降而造成的。那么它還可進(jìn)一步，要注意一個“手足濈然汗出”，由于里熱太甚，可以出現(xiàn)手足不停的汗出較多，濈然汗出，這個濈然，有源源不斷的意思，和其它汗出不同，一陣一陣，象里面向外冒似的，之所以出現(xiàn)這種情況，因?yàn)槠⒅魉闹?，陽明主四肢，另外還有一個陽明主肌肉的問題，所以汗都是從里而出。到這個時候說明它的津液更傷，要注意，另外還有區(qū)別津液的問題，就是看它舌苔，既然熱積陽明，它當(dāng)然是黃膩苔，而且這個黃是比較深色的黃，不是淡黃苔，而且上面的津液也干了，津液是沒有的，舌苔上黃膩而干，深黃色，程度越重，顏色越深，干的越甚，由深黃而焦黃，而黑，而焦黑，甚至舌頭上可以見到裂紋，芒刺，說明里熱、津液大傷。掌握了這些癥狀就可以了解相應(yīng)癥狀的出現(xiàn)了：口渴、神昏，由于口渴、神昏而出現(xiàn)譫語，這些癥狀都相應(yīng)而見。凡是陽明腑實(shí)熱積證，到了日晡的時候加重，熱也加甚，所以神昏與熱入營血的神昏譫語有所不同，它可以有清楚的時候，但到這個時候，它就加重。日晡是什么時間呢？一般下午3~5點(diǎn)鐘，夏天可以推遲一點(diǎn)，總的來說就是在太陽西下，日落之前，正式解釋就是申酉之間，實(shí)際上它隨著白天的長短，它有不同，因?yàn)檫@個是陽明氣旺的時候，所以它就熱甚。在這種情況，你用寒下的辦法，能夠一下子就把熱頓然而解，大便一通，熱就頓然而解，不是逐漸的下降。這里有幾個問題要注意，它雖然肚子里面有很多的有形之積，看上去肚子并不高起，跟氣脹，水都不同，但是它有一點(diǎn)：肚子硬，所以這個問題，有時候講到“痞滿燥實(shí)，腹大滿痛”，如果是初上臨床，或?qū)@個情況少見的時候，往往產(chǎn)生懷疑：它肚子有東西，怎么肚子是這樣呢？還有一個問題就是：舌苔。我們剛才非常強(qiáng)調(diào)顏色，強(qiáng)調(diào)上面津液的多少，但是我們現(xiàn)在環(huán)境不同了，那么這些病人往往在醫(yī)院里經(jīng)過輸液了，輸液以后，舌苔就改變了，從上面看是白滑，你透過白苔，可以看到黃苔，還有一些透過白苔看不到黃苔，是寒涼藥用的太多了。那么這里還有一個東西可以驗(yàn)證：辨舌驗(yàn)齒，有句話叫“前板枯燥”，就是門牙，因?yàn)樽煲粡堥_，就看到前面的牙齒，比里邊的牙齒清楚，而且前面的牙齒是平的，好看。輸液可以解決一般的人體液體的不足，可以在舌苔產(chǎn)生白滑苔，但是對人體的津液虧損，陰分不足，它不能起到根本解決的作用，所以牙齒是干的，前邊甚至牙齒如枯骨。在我們吃排骨的時候就有體會了，那吃的排骨一點(diǎn)光澤也沒有。在發(fā)現(xiàn)它舌苔有所不同，又了解它有這么一段經(jīng)過，特別經(jīng)過輸液以后，我們?yōu)榱俗屑?xì)，再驗(yàn)一下，那么這樣我們可以更正確立刻的用藥。這里還要注意一個煎服法的問題，大黃后下，芒硝就用不著了，因?yàn)槊⑾跻娝突?，它是鹽類，它是由樸硝提練出來的，樸硝是很雜很粗糙的東西，通過加工以后，變成芒硝這就比較純凈，見水就化，最后把芒硝加進(jìn)去。大黃通過現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證明，煎煮的時間少一些，它瀉下的作用強(qiáng)一些熱結(jié)旁流證：下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。

熱結(jié)為本質(zhì)，旁流為假象。以大承氣湯治療熱結(jié)旁流，屬“通因通用”治法。臨床上還容易誤解的是把“熱結(jié)旁流”理解成了大便通，這可要注意，熱結(jié)旁流是里邊熱太甚，大便燥結(jié)的不能出來，而里熱蒸迫津液下流，流出的水是稀的，很少有實(shí)，此時還要注意聞診，大便雖然是水，熱毒的臭味特別強(qiáng)，看到是稀水，還要急下，不能猶豫，只有熱清，自然就不下流，下流消耗津液明顯，熱也傷津液，津液有此二路損失，陰傷更甚。所以在這個時候，就要“急下存陰”，因?yàn)榈搅诉@個時候，所存的陰液很少了，不趕快急救的話，就要陰竭陽亡，這是大承氣的主要作用。熱厥，系由實(shí)熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)，陽氣不能布達(dá)四肢所致，為真熱假寒證。以本方治療，屬“寒因寒用”治法。痙病系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致。發(fā)狂為胃腸實(shí)熱上擾心神所致。功用：峻下熱結(jié)（“釜底抽薪，急下存陰法”——對于實(shí)熱內(nèi)結(jié)而陰液大傷之證用峻下劑蕩滌實(shí)熱積滯，從而達(dá)到迅速保存陰液，挽救陰液的目的的治法。）藥物組成大黃酒洗四兩芒硝三合沖服枳實(shí)五枚厚樸去皮半斤方解：君臣佐大黃：苦寒通降，瀉下實(shí)熱積滯芒硝：咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅(jiān)潤燥厚樸：下氣除滿枳實(shí)：行氣消痞大承氣湯用法：先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩?！?/p>

……《傷寒來蘇集》運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：痞滿燥實(shí)四癥俱全，舌紅苔黃，脈沉實(shí)。使用注意：

1、體虛慎用。2、中病即止。隨證加減：1、氣虛，加人參適量；2、津虧，加玄參、生地。附方：1、小承氣湯《傷寒論》組成：大黃四兩厚樸二兩枳實(shí)三枚大者功用：輕下熱結(jié)。主治：痞、滿、實(shí)而不燥之陽明熱結(jié)輕證。譫語潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。【方義講述】小承氣就是這個大承氣湯去掉了芒硝，而且把厚樸和枳實(shí)的用量減少。它主要癥狀輕，跟大承氣湯比較，輕，特別它的熱不如大承氣甚，所以它沒有“手足濈然汗出”，它可以有潮熱，日晡熱劇。輕的問題通過臨床上看舌苔，摸體溫。還有一個神志的問題，小承氣的譫語它不可能與大承氣一樣，《傷寒論》講到大承氣湯“獨(dú)語者如見鬼狀”，還會出現(xiàn)“目中不了了，睛不和”，看不清楚了，因?yàn)樗呀?jīng)把腎水傷了，剛才已提到傷陰的問題，把真陰給傷了，這才眼睛看東西不清楚了，如見鬼狀，這就說明它的神志已經(jīng)不清了，胡說八道，這在熱病人熱重的時候，有這情況。還有一個問題，不當(dāng)用芒硝而用了，那就容易傷損下焦的陰血，咸能傷血，中醫(yī)有好多東西不好理解，咸能潤，就因?yàn)槟軌驖櫍驗(yàn)樗軡?，所以可以軟?jiān)，是它的好處，可是不當(dāng)用而用了，它反而可以傷血。它之所以傷血，就是因?yàn)槊⑾鯙a，瀉了以后，腸中津液的損耗，下焦的陰血就更加損傷了。這里意思是瀉利過度，造成陰傷，造成氣傷。另外一個問題，芒硝不當(dāng)用而用了以后，雖然一次可以見效，但是造成了再次大便的困難。所以這個問題是要注意的，這不僅僅指的承氣，我們在任何便秘當(dāng)中，都要注意這個問題，不要單純用大黃，用芒硝，現(xiàn)在還有個番瀉葉。2、調(diào)胃承氣湯（《傷寒論》）組成：大黃四兩甘草二兩芒硝半升功用：緩下熱結(jié)。主治：陽明熱結(jié)，燥實(shí)在下，而無痞滿之證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹痛，或?yàn)樽d語，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。三個承氣，很好記，大承氣湯是痞滿燥實(shí)，在《醫(yī)宗金鑒》中還加了個堅(jiān)字。如果是痞滿實(shí)而不燥，要用小承氣，去芒硝防止傷下焦陰液。如果上焦痞滿不嚴(yán)重，而主要是燥實(shí)，就看調(diào)胃承氣的證，由于大便不出來，由于汗多，大便秘結(jié)，汗多生熱，口渴，譫語，這樣情況，這說明它內(nèi)里有熱，再加上舌苔一看，不僅有熱，特別是有形的實(shí)邪相積，同時中脘的痞滿沒有什么，而主要是在脘腹，那么在這樣的情況，說明了主要是大便燥結(jié)在里，因?yàn)闊嵘蹶巶锝Y(jié)在里，那么這樣的情況，就用調(diào)胃承氣湯，有燥實(shí)而無痞滿者，去枳樸，枳實(shí)和厚樸，恐傷上焦的陽氣，無故的用枳實(shí)、厚樸，下氣、行氣，就要傷上焦的陽氣，實(shí)際上就是中脘的陽氣。這里要注意，都提到個脘，剛才講痞滿也是脘，講調(diào)胃承氣脘腹也是脘，古人把脘分成三部，上、中、下，這樣注意，因?yàn)樵谏想?，?dāng)吐，在中脘可以消，在下脘可以瀉。古人對胃脘部所存的實(shí)邪、食積，它區(qū)別不同部位因勢利導(dǎo)，都提到一個脘字。三承氣湯比較（陽明腑實(shí)證、大黃）大承氣湯小承氣湯調(diào)胃承氣湯主治痞滿燥實(shí)痞滿實(shí)燥實(shí)功用峻下熱結(jié)輕下熱結(jié)緩下熱結(jié)組成大黃、芒硝枳實(shí)、厚樸大黃、枳實(shí)厚樸大黃、芒硝甘草用法厚樸倍于大黃；先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。枳、樸量輕，厚樸為大黃一半；同煎。大黃、甘草同煎，芒硝溶化。3、復(fù)方大承氣湯《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》組成：厚樸炒萊菔子枳殼桃仁赤芍大黃芒硝功用：通里攻下，行氣活血。主治：單純性腸梗阻屬于陽明腑實(shí)而氣脹較明顯者。趣味記憶法：1.大承氣湯：小黃識譜（芒硝大黃枳實(shí)厚樸）2.小承氣湯：大黃樸實(shí)（大黃枳實(shí)厚樸）3.調(diào)胃承氣湯：大干（甘）忙（芒）（大黃甘草芒硝）大黃牡丹湯《金匱要略》

－腸癰基礎(chǔ)方主治證侯病機(jī)分析：腸癰初起，濕熱郁滯證濕熱搏結(jié)氣血——濕熱郁滯腸中，不涉膀胱——?dú)庋魷?，營衛(wèi)失和——濕熱郁蒸——郁結(jié)成癰，右少腹疼痛拒按，甚則腫痞。小便自調(diào)。時時發(fā)熱，自汗惡寒。（腸癰已成）舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。辨證要點(diǎn)：

右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。大黃牡丹湯丹皮桃仁冬瓜子大黃芒硝功用：瀉熱破瘀，散結(jié)消腫方解：君大黃——蕩滌濕熱瘀結(jié)。

丹皮——涼血化瘀。臣芒硝——軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃攻下。桃仁——活血化瘀佐冬瓜子——清腸利濕，排膿散結(jié)。隨證加減：1、熱毒重者，加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草；2、血瘀較重，加赤芍、乳香、沒藥。運(yùn)用：使用注意：

腸癰潰后，以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體虛者不宜使用。趣味歌訣法：大黃牡丹湯：大人忙擔(dān)冬瓜（大黃桃仁芒硝牡丹皮冬瓜子）第二節(jié)溫下適用病證：里寒積滯實(shí)證。組方配伍規(guī)律：以瀉下藥為主，配伍：

1、溫里藥（附子、干姜）

2、益氣藥（人參、甘草）溫脾湯《備急千金要方》

－脾陽不足，寒積中阻的常用方。主證病機(jī)分析：陽虛寒積證。寒積阻于腸道——腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止。脾陽不足——手足不溫，不渴，苔白，脈沉弦而遲。溫脾湯組成大黃五兩當(dāng)歸三兩人參三兩甘草二兩干姜三兩芒硝二兩附子二兩功用：攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽。方解：甘草人參當(dāng)歸干姜芒硝附子大黃君臣佐佐使配伍特點(diǎn)：

溫通、瀉下、補(bǔ)益三法兼?zhèn)洌匮a(bǔ)于攻下之中，溫陽以祛寒，攻下不傷正。運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈弦。隨證加減：1、腹中脹痛，加厚樸、木香；2、腹中冷痛，加肉桂、吳茱萸?！痉搅x講述】溫脾湯從表面上看，可以說是通因通用的，它不僅治療大便秘結(jié)，還可以治療虛瀉久痢。但是它治這個久痢赤白有手足不溫，脈沉弦，脈沉為在里，脈弦為寒、為飲、為水，這個是從《金匱》里面是這樣講的，痰飲水氣都可以見到這樣的脈象，所以從這兩點(diǎn)來看，沒有熱象。而且是久痢赤白，或者是久久的泄瀉不已，說明了里面無熱，而且這個腹痛必然是拒按的，這才能說明它是瀉的歸瀉的，沒有去的還留著，正因?yàn)槔锩娴姆e沒有去，所以它這個利不會好。大便秘結(jié)這個好理解，著重是久瀉久利，下痢赤白，還要用溫下的辦法，就是因?yàn)殚L期的病了以后，脾胃陽虛，雖然下利、虛瀉沒有好，可是它里面還是有積滯存在，這種情況在臨床上是會見到的，特別在痢疾當(dāng)中，飲食不慎的人，更容易見到這樣的情況，因?yàn)樗自捰芯湓挘吼I不死的瘧疾，吃不死的痢疾。就是瘧疾不要多吃，不要吃飽，這是老百姓的俗語，后來又加了一句，叫餓不死的傷寒，就是這些病，不宜多吃。所以在痢疾當(dāng)中，它吃了以后，消化不好，它就久久的沉積，這種情況還是有的。這樣的情況要根據(jù)不同的程度和不同的癥狀，來用溫下的藥，既去其寒，又去其積，所以從表面上看是通因通用，而一通以后，實(shí)邪一去以后，他的瀉痢就可以止。趣味歌訣法：溫脾湯：黃夫人當(dāng)家炒姜忙（大黃附子人參當(dāng)歸**甘草干姜芒硝）第三節(jié)潤下一、適應(yīng)證：燥結(jié)證及虛秘證。（“無水停舟”證及“無力行舟”證）二、組方配伍規(guī)律：1、前者以潤下藥為主，常配寒下藥及滋陰養(yǎng)血藥；2、后者以補(bǔ)腎潤腸藥為主，配升清降濁之品。麻子仁丸（脾約丸）

《傷寒論》

－“脾約”證常用方；潤下法的代表方。主證病機(jī)分析：胃腸燥熱，脾約便秘證。“脾約”：“約束津液不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便秘，故曰其脾為約。”---------------------《傷寒明理論》麻子仁丸麻子仁芍藥枳實(shí)大黃厚樸杏仁功用：潤腸泄熱，行氣通便。方解：君麻子仁——潤腸通便。臣杏仁——1、潤腸；2、降氣以助通暢下實(shí)。

芍藥——養(yǎng)血斂陰，緩急止痛。佐小承氣湯——泄熱行滯。使蜜——1、潤燥滑腸；2、調(diào)和諸藥。【方義講述】麻仁的特點(diǎn)是可以滋脾陰，可以潤腸，它還兼能補(bǔ)脾氣，因?yàn)樗陡市云?，所以它還兼能補(bǔ)脾氣。那么杏仁的問題呢？它就是降氣潤腸，那么芍藥，它本來就是養(yǎng)陰補(bǔ)血的藥。所以這個問題就更清楚。它的好處就是瀉而不傷陰，它所治的證，順便解釋一下：脾約。它是由于胃中燥熱，脾陰傷了，所以叫脾約，可以這么理解，因?yàn)椤凹s”字可以理解為貧的，津液貧了，脾輸津液的作用受到了約束，因?yàn)樗旧聿粔?，而由于胃中燥熱一個方面，消耗津液，由于胃的問題，由于脾氣約的問題，由于它津液直接下趨膀胱，所以小便多，大便難。所以你把大便一通，燥熱就瀉，而且在這個用藥里面，它考慮到脾氣的問題，所以對麻仁的問題，要特別提一提，麻仁是味潤下藥，不同于其它的，潤腸瀉下，還有幾味藥：郁李仁、松仁，這都是潤的藥，那瓜蔞仁就更厲害一點(diǎn)。那么麻仁在這里能潤，兼能補(bǔ)脾氣，這點(diǎn)不同；郁李仁不僅能潤腸，還能利小便；松仁能清肝熱，又能潤大便，清肝熱、散風(fēng)熱、潤腸通便；所以它用這些藥對于老年性的習(xí)慣性的便秘，產(chǎn)后，產(chǎn)婦的便秘，都有好處，就因?yàn)樗疹櫟疥幯膯栴}，不是單純?yōu)a下的問題，它通過滋陰補(bǔ)血來潤腸、通便，這是一種辦法。本方配伍特點(diǎn)：

下不傷正，潤不滋膩，攻潤結(jié)合。本方劑型服法特點(diǎn)：

丸劑，每服10小丸。漸加，以知為度。意在緩下，實(shí)屬潤腸通便為主之劑。運(yùn)用：辨證要點(diǎn)：

大