腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查培訓(xùn)課程

腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科楊瓊瓊實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義面對(duì)一張實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需要答復(fù)的問題結(jié)果是否正常有何臨床意義為什么選擇這個(gè)檢查哪些因素影響檢查結(jié)果：敏感性和特異性實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義診斷意義病因診斷定性診斷定位診斷功能診斷指導(dǎo)治療評(píng)估預(yù)后腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位腎臟的生理功能生成尿液水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度調(diào)節(jié)酸堿平衡

內(nèi)分泌功能分泌激素:腎素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)前列腺素族紅細(xì)胞生成素降解局部?jī)?nèi)分泌激素作為腎外激素的靶器官腎小球?yàn)V過腎小管重吸收、排泌腎臟的解剖和生理功能腎小球?yàn)V過血漿，生成原尿腎小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等濃縮稀釋功能腎血管充分的血流量，保證腎臟的正常功能腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、特殊生化檢查〔蛋白、酶學(xué)〕腎功能檢查：腎小球?yàn)V過功能腎小管功能檢查腎血流量測(cè)定腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查腎素－血管緊張素系統(tǒng)激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)前列腺素1,25-二羥膽骨化醇腎功能檢查法功能定位標(biāo)準(zhǔn)檢查法臨床常用檢查法腎小球?yàn)V過功能菊粉清除率內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)放射性核素GFR測(cè)定血尿素氮、血肌酐血

2微球蛋白(

2-MG)濃度近端腎小管功能腎小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）

腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泌量（TmPAH）尿NAG、

2-MG、

1-M、溶菌酶、鈉、氨基酸、糖、濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）遠(yuǎn)端腎單位功能禁飲尿滲量、濃縮稀釋試驗(yàn)、一次性尿滲量（少尿）、晨尿比重腎血流量對(duì)氨馬尿酸鹽清除率碘銳特清除率131I-鄰碘馬尿酸鈉檢查有效腎血漿流量（ERPF）腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)堿負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)I功能檢查的意義判斷腎臟損害的程度判斷預(yù)后評(píng)價(jià)治療效果指導(dǎo)調(diào)整藥物用量常用的腎臟功能檢查腎功能檢查：

腎小球?yàn)V過功能腎小管功能檢查腎血流量測(cè)定腎小球?yàn)V過率〔GFR〕-評(píng)價(jià)濾過功能最重要的參數(shù)-單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量GFR＝Ux×V/Px120-160ml/min腎血漿去除率〔clearance〕-單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部去除(Cx)〔ml/min或L/24h〕-如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌，只由腎小球?yàn)V過，那么濾過率與去除率相同GFR＝Cx＝Ux×V/Px各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑腎小球?yàn)V出腎小管吸收腎小管排泌評(píng)價(jià)菊粉全部不不GFR的理想試劑肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不腎小管最大吸收率測(cè)定對(duì)氨馬尿酸碘銳特全部大部分（腎小管周圍的毛細(xì)血管）腎血流量測(cè)定試劑“標(biāo)準(zhǔn)〞物質(zhì)：菊粉臨床常用：肌酐去除率血肌酐尿素氮99锝－DTPA血β2微球蛋白血尿酸腎小球?yàn)V過功能菊粉去除率〔Cin)內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定血2微球蛋白(2-MG)濃度血尿酸原理:從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球?yàn)V過不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成也不能分解，腎臟是人體去除菊粉〔inulin〕的唯一器官。方法:清晨空腹平臥靜脈滴注10%菊粉溶液，同時(shí)放置導(dǎo)尿管測(cè)定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin)同時(shí)每分鐘尿量穩(wěn)定(V)測(cè)定尿中菊粉濃度〔Uin)計(jì)算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR正常參考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確反響GFR目前是測(cè)定GFR的金指標(biāo)缺點(diǎn)操作復(fù)雜，昂貴需時(shí)長(zhǎng)，臨床應(yīng)用少，主要應(yīng)用于科研腎小球?yàn)V過功能菊粉去除率〔Cin)內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定血2微球蛋白(2-MG)濃度血尿酸原理:外源性肌酐：食物-肌酐〔生成受食物影響〕內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐〔生成穩(wěn)定〕肌酐通過腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr〕：腎單位時(shí)間內(nèi)，把假設(shè)干毫升血液中的內(nèi)生性肌酐全部去除出去嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)量相對(duì)穩(wěn)定標(biāo)本留取方法：素食〔低蛋白〕、禁大量肉食、防止劇烈運(yùn)動(dòng)3天收集24小時(shí)尿〔甲苯防腐〕，測(cè)定尿肌酐濃度〔Ucr〕同時(shí)取2ml抗凝血測(cè)血肌酐〔Scr〕計(jì)算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)

糾正體外表積*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/minCockcroft公式： [140年齡〔歲〕]體重(kg)男性：Ccr=————————————血肌酐濃度〔mg/dL〕72[140年齡〔歲〕]體重(kg〕女性：Ccr=———————————— 血肌酐濃度〔mg/dL〕85--不適用于老年、兒童、肥胖者影響因素血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導(dǎo)致Ccr高于GFR肌酐的腎外去除，約-1.min-1藥物：甲氰咪胍抑制腎小管排泌,肌酐.臨床意義較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，Ccr<50ml/min,Cr、BUN正常)評(píng)估腎小球功能受損程度指導(dǎo)治療腎小球?yàn)V過功能菊粉去除率〔Cin)內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr)血肌酐、血尿素氮放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定血2微球蛋白(2-MG)濃度血尿酸原理：肌酐只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球?yàn)V過功能下降時(shí)，血肌酐上升。留取血標(biāo)本要求與測(cè)Ccr一樣正常值：全血肌酐88.4-176.8umol/L血清或血漿肌酐53-106umol/L〔男性〕44-97umol/L〔女性〕腎小球?yàn)V過功能－血肌酐〔Scr〕根據(jù)Scr估算Ccr：

Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時(shí)，

Scr才開始上升性別、肌肉容積和代謝狀態(tài)等因素的影響。〔140-年齡〕×體重〔kg)72×血肌酐濃度(mg/ml)(男性〕〔140-年齡〕×體重〔kg)85×血肌酐濃度(mg/ml)(女性〕臨床意義一定程度反映腎小球?yàn)V過功能損害情況Scr的倒數(shù)預(yù)測(cè)腎功能進(jìn)展鑒別腎前性和腎性氮質(zhì)血癥腎前性:Scr200mol/L;BUN/Cr>10:1(mg/dl)

腎性:Scr>200mol/L;BUN/Cr10:1腎小球?yàn)V過功能－血尿素氮〔BUN〕原理：人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物可全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收正常值：3.2-7.1mmol/L(9mg/dl-20mg/dl〕臨床意義:腎功能損害程度評(píng)估〔GFR下降到正常的50%以下時(shí)，BUN才開始上升,不作為早期指標(biāo))注意其他因素影響：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等、腎前性因素如血容量缺乏、心功能衰竭等腎功能不全分期CcrScrBUN〔ml/min)(umol/L)(mmol/L)腎功能不全代償期80-51<177正常腎功能不全失代償期50-20178-445>9(氮質(zhì)血癥期〕腎衰竭期尿毒癥期〔腎衰竭晚期〕Ccr、Scr、BUN的比較判斷腎功能損害時(shí)Ccr較Scr、BUN更敏感BUN/Scr

10:1器質(zhì)性腎衰竭

BUN/Scr>10:1腎前性少尿/腎外因素蛋白質(zhì)分解或攝入過多腎小球?yàn)V過功能菊粉去除率〔Cin)內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr)放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定-同位素血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)濃度血尿酸99mTc-二乙三胺五醋酸〔99mTc-DTPA)原理：〔99mTc-DTPA)幾乎完全從腎小球?yàn)V過并清楚，敏感性與菊粉相仿。正常參考值:男12515mL.min-1，女11515mL.min-1臨床意義:同Ccr、Cin優(yōu)點(diǎn)：非創(chuàng)傷性、簡(jiǎn)便、平安、靈敏缺點(diǎn)：機(jī)體器官將接受一定的輻射劑量?jī)x器設(shè)備要求較高,價(jià)格昂貴尚缺乏與Cin比較的資料腎小球?yàn)V過功能菊粉去除率〔Cin)內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定血2微球蛋白(2-MG)濃度血尿酸原理：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收。正常參考值：臨床意義與BUN、Scr一樣，血

2-MG升高，提示GFR降低優(yōu)點(diǎn):不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白質(zhì)量等影響缺點(diǎn)：炎癥、腫瘤等可影響血β2微球蛋白的濃度(增高)、腎小管功能障礙也影響。腎小球?yàn)V過功能菊粉去除率〔Cin)內(nèi)生肌酐去除率〔Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)定血2微球蛋白(2-MG)濃度血尿酸原理：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，大局部從腎小球?yàn)V過，98-100%在腎小管重吸收。缺點(diǎn)：所有影響尿酸代謝的因素都會(huì)影響血尿酸水平意義：原發(fā)性高尿酸血癥〔血尿酸/血肌酐>2.5)繼發(fā)性高尿酸血癥(血尿酸/血肌酐<2.5)腎功能不全腫瘤、使用利尿劑、長(zhǎng)期禁食和糖尿病導(dǎo)致血酮體增加、子癇等

腎小球?yàn)V過功能檢查的臨床意義診斷意義功能診斷：主要定位診斷：腎小球或腎小管、腎血管性損害定性診斷：腎性、腎前性病因診斷:指導(dǎo)治療估計(jì)腎功能,評(píng)估疾病嚴(yán)重程度確定治療方案指導(dǎo)用藥劑量、時(shí)間間隔評(píng)估預(yù)后嚴(yán)重程度(Ccr)開展速度：血肌酐倒數(shù)常用的腎臟功能檢查腎功能檢查：

腎小球?yàn)V過功能

腎小管功能檢查腎血流量測(cè)定腎臟活體組織病理檢查腎小管功能檢查近端小管功能測(cè)定遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定尿酸化功能測(cè)定腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)近端小管功能測(cè)定〔一〕對(duì)小分子蛋白的重吸收功能測(cè)定〔二〕尿氨基酸測(cè)定〔三〕腎小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn)〔四〕腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泄量試驗(yàn)?zāi)颚?-MG升高的意義：(<370g/24h)①可見于范可尼綜合征等②氨基甙類抗生素及其它化學(xué)藥物對(duì)腎小管的毒性③上尿路感染④腎移植急性排異反響對(duì)小分子蛋白的重吸收功能測(cè)定2.尿酶的測(cè)定尿溶菌酶：正常尿中<2g/ml，而在腎小管損傷的病人可大大增加。因此常用于腎小管性疾病的早期診斷標(biāo)志。常見于：鉛等重金屬中毒累及腎小管、腎毒性藥物所致腎損害、腎移植排異反響等。尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶〔NAG〕:升高的意義：①監(jiān)測(cè)藥物腎毒性；②腎移植急性排異反響，③急性腎小管壞死、腎盂腎炎、腎小球腎炎、梗阻性腎病等。尿氨基酸測(cè)定尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障礙見于Fanconi綜合征等腎小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn)原理：腎小管重吸收葡萄糖到達(dá)極限后不能夠在吸收，此時(shí)可出現(xiàn)糖尿。臨床意義：腎性糖尿：腎小管損傷時(shí)，近端小管對(duì)葡萄糖重吸收功能減退。〔血糖正常、OGTT正?！橙秉c(diǎn)：繁瑣，臨床少用。腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泄量試驗(yàn)原理：對(duì)氨馬尿酸從腎小球?yàn)V過及腎小管排泌，不被腎小管重吸收。當(dāng)血中對(duì)氨馬尿酸濃度足夠高時(shí)，腎小管排泌出現(xiàn)最頂峰。臨床意義：近端小管損傷時(shí)其最大排泌量下降。缺點(diǎn)：繁瑣，臨床少用。腎小管功能檢查近端小管功能測(cè)定遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定尿酸化功能測(cè)定腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)原理：一般條件下觀察尿量、尿比重試驗(yàn)條件：正常進(jìn)食每餐含水500-600ml

上午8時(shí)排尿，棄去以后每2小時(shí)留尿一次，至晚8時(shí)次日上午8時(shí)在留尿一次。分別測(cè)定每次尿的量和比重濃縮和稀釋功能試驗(yàn)－晝夜尿比重試驗(yàn)

〔Mosenthaltest〕結(jié)果：正常尿量1000-2000ml，夜尿量<750ml日尿量：夜尿量＝3-4:1尿比重最高比重最高－最低臨床意義：少尿+高比重尿：血容量缺乏導(dǎo)致的腎前性少尿多尿〔2500ml/d〕+低比重尿+夜尿比重固定腎小管濃縮功能差，見于慢性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、急腎衰多尿期、老年等尿滲透壓〔Uosm〕測(cè)定原理：尿中全部溶質(zhì)微粒總數(shù)可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等對(duì)尿比重測(cè)定的影響。方法：晚餐后禁飲8小時(shí)以上次日留尿，并采血取血清，分別測(cè)定尿、血滲透壓。少尿時(shí)：一次性尿滲透壓結(jié)果：尿滲透壓：600-1000mOsm/kgH2O

血滲透壓：275-305mOsm/kgH2O

尿/血＝3-4.5:1

等滲尿:300mOsm/kgH2O左右

低滲尿：<300mOsm/kgH2O臨床意義：判斷腎濃縮功能：腎濃縮功能障礙:等滲尿或低滲尿或禁飲尿滲透壓<600+尿/血＝<1見于急、慢性腎小管間質(zhì)損害；慢性腎功能不全晚期鑒別腎前、腎性少尿急性少尿?qū)嶒?yàn)室鑒別指標(biāo)尿滲量mOsm/kgH2O尿比重尿鈉mmol/LFeNaBUN/Cr腎前性>500>1.016<20>1>10:1腎性<350<1.014>40<1

10:1腎小管功能檢查近端小管功能測(cè)定遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定尿酸化功能測(cè)定腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)?zāi)I小管功能檢查－尿酸化功能測(cè)定近端小管：分泌H＋重吸收HCO3-分泌NH4+形成可滴定酸〔TA〕髓襻：重吸收HCO3-重吸收NH4+遠(yuǎn)端小管：重吸收NH4+重吸收HCO3-重吸收可滴定酸〔TA〕結(jié)果：尿HCO3

-<30mmol/LTA>10mmol/LNH4+>20mmol/L臨床意義：尿酸化功能異常:小管間質(zhì)損害腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis,RTA)全身因素

腎小管功能檢查近端小管功能測(cè)定遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定尿酸化功能測(cè)定腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)酸負(fù)荷試驗(yàn)－氯化銨試驗(yàn)

氯化銨－酸血癥－遠(yuǎn)端小管排泌H+

－NH4+－尿PH

意義：協(xié)助診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒

堿負(fù)荷試驗(yàn)－碳酸氫離子重吸收

排泄試驗(yàn)NaHCO3－近端小管重吸收

HCO3－排泄率＝意義：HCO3－排泄率>15%,提示近端小管性酸中毒。

尿HCO3－×ScrUcr×

血HCO3－×100％腎小管功能檢查－腎小管性酸中毒〔RTA〕

類型病理血鉀尿PH尿糖/氨基酸堿負(fù)荷酸負(fù)荷2型RTA近端小管重

吸收HCO3

–1型RTA遠(yuǎn)端小管排>6.0－

泌H＋障礙3型RT