成人肺炎支原體肺炎診治專家共識

-.z.發(fā)布時間：2010成人肺炎支原體肺炎診治專家共識中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組鑒于肺炎支原體肺炎在我國社區(qū)獲得性肺炎(munity-acquiredpneumonia，CAP)中占有很高的比例，且近年來發(fā)現(xiàn)我國肺炎支原體在體外對大環(huán)酯類抗生素的耐藥率明顯高于其他國家，中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組成員經(jīng)過充分討論并征求了局部學組外專家意見后，對肺炎支原體肺炎的診治形成了如下共識，特整理發(fā)表，供臨床醫(yī)生參考。肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae)屬于柔膜體綱中的支原體目、支原體科、支原體屬，最初曾被稱為Eaton媒介(EatonAgent)，直至20世紀60年代才被確認為支原體屬的一個種。肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥荆捎诖祟惙窝自谂R床表現(xiàn)上與肺炎鏈球菌等常見細菌引起的肺炎有明顯區(qū)別，且β-酰胺類抗生素和磺胺類藥物等治療無效，因此臨床上又將其與嗜肺軍團菌、肺炎衣原體及立克次體等其他非典型病原體引起的肺炎統(tǒng)稱為“原發(fā)性非典型肺炎〞[1]。一、流行狀況肺炎支原體肺炎廣泛存在于全球圍，多為散發(fā)病例，約3～6年發(fā)生一次地區(qū)性流行，流行時間可長達1年，流行年份的發(fā)病率可以到達非流行年份的數(shù)倍，容易在學校、幼兒園及軍隊等人員比擬密集的環(huán)境中集中發(fā)病[1]。最近的一項包括亞洲地區(qū)在的全球性CAP病原學調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原體感染所導致的CAP中所占的比例超過了50%[2]。與大多數(shù)國外地區(qū)相比，我國肺炎支原體肺炎的發(fā)病率可能更高。一項專門針對亞洲地區(qū)CAP中非典型致病原流行狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，亞洲地區(qū)CAP中肺炎支原體肺炎占12.2%，而我國和兩地CAP中肺炎支原體肺炎的比例卻分別高達26.7%和22.3%[3-5]。在不久前完成的一項7個城市12家醫(yī)院參加的全國性成人CAP致病原調(diào)查中，肺炎支原體肺炎的比例也到達了20.7%，已經(jīng)超過了肺炎鏈球菌，成為成人CAP的首要致病原[6]。一般認為，肺炎支原體肺炎的流行較少受到氣候和季節(jié)的影響，但在美國絕大多數(shù)的爆發(fā)流行都發(fā)生在夏末秋初[1]，而我國秋冬季發(fā)病率較高，可能與秋冬季室活動增多、空氣流通差及人員接觸密切有關(guān)。肺炎支原體肺炎可發(fā)生于任何年齡，但在青壯年、無根底疾病的CAP患者中所占比例更高，我國全國性的成人CAP調(diào)查結(jié)果說明，30歲以下年齡組和31～50歲年齡組的肺炎支原體感染率分別高達32.8%和27.8%，遠高于50歲以上的中老年患者[6]。二、臨床表現(xiàn)及一般實驗室檢查潛伏期為1～3周。發(fā)病形式多樣，多數(shù)患者僅以低熱、疲乏為主，局部患者可出現(xiàn)突發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛及惡心等全身中毒病癥。呼吸道病癥以干咳最為突出，常持續(xù)4周以上，多伴有明顯的咽痛，偶有胸痛、痰中帶血。呼吸道以外的病癥中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見，極少數(shù)患者可伴發(fā)胃腸炎、心包炎、心肌炎、腦膜腦炎、脊髓炎、溶血性貧血、彌漫性血管凝血、關(guān)節(jié)炎及肝炎等。陽性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見，少數(shù)患者可有頸部淋巴結(jié)腫大。肺部常無陽性體征，少數(shù)患者可聞及干濕性啰音。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例一般正常，少數(shù)患者可升高。三、肺部影像學表現(xiàn)肺部陽性體征少而影像學表現(xiàn)明顯是支原體肺炎的一個重要特點。病變多為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影，從肺門向外周肺野放射，肺實質(zhì)受累時也可呈大片實變影。局部病例表現(xiàn)為段性分布或雙肺彌漫分布的網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀間質(zhì)浸潤影。胸腔積液少見。與普通細菌性肺炎通常表現(xiàn)為下肺單一的實變影或片狀浸潤影相比，支原體肺炎累及上肺者或同時累及雙肺者更多，且吸收較慢，即使經(jīng)過有效治療，也需要2～3周才能吸收，局部患者甚至延遲至4～6周才能完全吸收。以上臨床、實驗室、影像學表現(xiàn)可供醫(yī)生與細菌性肺炎鑒別時參考。四、病原學診斷[1,7]血清特異性抗體檢測仍然是目前診斷肺炎支原體肺炎的主要手段。顆粒凝集(particleagglutination，PA)試驗和補體結(jié)合(plementfi*ation，CF)試驗是檢測肺炎支原體血清特異性抗體的傳統(tǒng)方法，但無法區(qū)分IsG和IgM，抗體滴度受IgG的影響較大，升高時間偏晚，高滴度抗體持續(xù)的時間較長。酶免疫測定試驗(enzymeimmunoassays，EIA)或免疫熒光法(immunofluorescentassay，IFA)可以分別檢測肺炎支原體特異性IgG和IgM，其中特異性lgM在感染后第l周即可出現(xiàn)，在感染后3周到達頂峰，對早期診斷更有價值，但局部反復發(fā)生肺炎支原體感染的成年患者，特異性IgM可能持續(xù)陰性，因此，即使肺炎支原體特異性IgM屢次陰性，也不能排除肺炎支原體急性感染。無論采用何種檢測方法，急性期及恢復期的雙份血清標本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，均可確診為肺炎支原體感染，這是目前國際上公認的標準。此外，顆粒凝集試驗特異性抗體滴度≥1:160，或補體結(jié)合試驗特異性抗體滴度≥1:64，或特異性IgM陽性，也可作為診斷肺炎支原體近期感染或急性感染的依據(jù)。血清冷凝集試驗曾是診斷肺炎支原體感染的重要方法，但其陽性率僅為50%左右，而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可誘導血清冷凝集素的產(chǎn)生，因此，血清冷凝集試驗結(jié)果只能作為診斷肺炎支原體感染的參考。肺炎支原體生長緩慢，體外培養(yǎng)困難，近年來人們利用肺炎支原體生長過程中分解葡萄糖并產(chǎn)酸的特點設計了快速培養(yǎng)鑒定方法，通過觀察培養(yǎng)基顏色的變化來早期發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的生長，不僅縮短了培養(yǎng)時間，也提高了陽性率，其臨床應用價值尚待進一步研究。基于核酸技術(shù)的肺炎支原體檢測方法(如PCR、實時PCR等)具有快速、簡便、敏感度高的特點，但感染后肺炎支原體的持續(xù)存在、無病癥的肺炎支原體攜帶都可能造成假陽性。五、抗感染治療大環(huán)酯類抗生素、氟喹諾酮類藥物、多西環(huán)素及米諾環(huán)素等四環(huán)索類抗生素是治療肺炎支原體的常用藥物?？垢腥局委煹寞煶掏ǔＰ枰?0～14d，局部難治性病例的療程可延長至3周左右，但不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。在上述三類抗菌藥物中，氟喹諾酮類藥物可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，一般情況下應防止用于18歲以下的未成年人；四環(huán)素類藥物可引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，也不宜用于8歲以下患兒。因此，大環(huán)酯類抗生素可作為治療兒童肺炎支原體肺炎的首選藥物，其中阿奇霉素及克拉霉素等新型大環(huán)酯類藥物具有半衰期長、用藥次數(shù)少、胃腸道反響輕、生物利用度高及細胞藥物濃度高等特點，與紅霉素相比，患者的依從性和耐受性更好，臨床應用更有優(yōu)勢。近年來，肺炎支原體對大環(huán)酯類抗生素的耐藥問題開場引起人們的關(guān)注。事實上，早在20世紀70年代有些學者就發(fā)現(xiàn)，在先期承受過大環(huán)酯類抗生素治療的患者中偶爾可以別離到對紅霉素耐藥的肺炎支原體菌株[1]。2001年，日本學者首先證實肺炎支原體對大環(huán)酯類抗生素耐藥與23SrRNA基因上的點突變有關(guān)哺J。根據(jù)最近的調(diào)查結(jié)果，在日本、法國及德國，肺炎支原體對大環(huán)酯類抗生素的耐藥率分別到達了30.6%[9]、9.8%[10]和3.0%[11]，而在我國、兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%[12-13]，最近，醫(yī)院報道的一組成人肺炎支原體感染患者中，肺炎支原體對紅霉素的耐藥率也到達了69%[14]。目前，由于相關(guān)研究不多，尚難準確判斷體外耐藥會在多大程度上影響大環(huán)酯類抗生素對肺炎支原體感染的臨床療效。日本的兩項臨床研究結(jié)果顯示，與敏感菌株導致的肺炎支原體肺炎相比，大環(huán)酯類抗生素耐藥菌株導致的肺炎在單獨承受大環(huán)酯類抗生素治療時，退熱時間顯著延遲，更多的患者由于持續(xù)發(fā)熱、咳嗽或肺部陰影難以吸收而不得不換用氟喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素，但并未發(fā)現(xiàn)治療失敗或病情顯著惡化的情況[9,15]。Cao等[14]的調(diào)查也顯示了相似的結(jié)果，在10例起始承受大環(huán)酯類抗生素治療的肺炎支原體肺炎患者中，9例大環(huán)酯類抗生素耐藥菌株感染者退熱時間均超過了72h，而且臨床醫(yī)生均經(jīng)歷性更換了抗生素。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，建議在臨床工作中，對于大環(huán)酯類抗生素治療72h仍無明顯改善的成人肺炎支原體肺炎患者，應考慮大環(huán)酯類抗生素耐藥菌株感染的可能，假設無明確禁忌證，可換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素。與大環(huán)酯類抗生素日益嚴峻的耐藥形勢相比，氟喹諾酮類藥物和四環(huán)素類抗生素仍然對肺炎支原體保持了良好的體外抗菌活性。迄今為止，在國外現(xiàn)有的臨床研究未發(fā)現(xiàn)對這兩類抗菌藥物耐藥的肺炎支原體菌株?。在臨床常用的氟喹諾酮類藥物中，左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹諾酮類藥物對肺炎支原體的體外抗菌活性良好，而且具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細胞濃度，是治療成人肺炎支原體肺炎的理想藥物。與上述藥物相比，諾氟沙星和依諾沙星等對肺炎支原體的抗菌活性較差，不宜作為肺炎支原體肺炎的常規(guī)治療藥物。雖然環(huán)丙沙星對肺炎支原體也有較好的抗菌活性，但考慮到局部支原體肺炎可能合并肺炎鏈球菌感染[4,6]，且其肺組織穿透性和吞噬細胞濃度與呼吸喹諾酮類藥物相比沒有優(yōu)勢，因此，也不推薦常規(guī)用于肺炎支原體肺炎的治療。志以王明貴與彬教授為首的兩個團隊為本共識的制定提供了很有價值的先期研究證據(jù)參考文獻[1]AtkinsonTP,BalishMF,WaitesKB.Epidemiology,clinicalmanifestations,pathogenesisandlaboratorydetectionofMycoplasmapneumoniaeinfection.FEMSMicrobiolRev,2008,32:956-973.[2]ArnoldFW,SummersgiUJT,LaJoieAS,etal.Aworldwideperspectiveofatypicalpathogensinmunity-acquiredpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2007.175:1086-1093.[3]NgeowYF,SuwanjnthaS,ChanhawjanasririT,etal.AnAsianstudyontheprevalenc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