神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑

神經(jīng)內(nèi)科臨床途徑主編：蒲傳強(qiáng)副主編：黃旭升、于生元、張家堂編者（按姓氏筆畫排序）：賈渭泉、王湘慶、田成林、石強(qiáng)、劉若卓、楊飛、崔芳、崔榮太、黃德暉、董釗目錄病名編寫人頁碼1．短暫性腦缺血發(fā)作………田成林………3-62．腦出血……田成林………7-113．蛛網(wǎng)膜下腔出血…………劉若卓………12-164．煙霧病……劉若卓………17-215．脊髓前動脈綜合征………田成林………22-256．顱內(nèi)靜脈竇血栓形成……田成林………26-307．結(jié)核性腦膜炎……………張家堂………31-368．化膿性腦膜炎……………張家堂………37-429．病毒性腦膜炎……………張家堂………43-4710．肥厚性硬腦膜炎……………48-5211．病毒性腦炎………………張家堂………53-5812．單純皰疹病毒性腦炎………59-6413．亞急性海綿狀腦病…………65-7014．癲癇……王湘慶………71-7815．癲癇持續(xù)狀態(tài)…………王湘慶………79-8316．吉蘭-巴利綜合征………黃德輝………84-8817．慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）………崔芳………89-9118．POEMS綜合征…………崔榮太………92-9619．面神經(jīng)炎………………楊飛………97-9920．動眼神經(jīng)麻痹……………100-10221．肘管綜合征……………崔芳………103-10422．腓總神經(jīng)麻痹…………楊飛………105-10723．多發(fā)性硬化……………黃德輝………108-11224．視神經(jīng)脊髓炎…………黃德暉………113-11725．急性播散性腦脊髓炎…黃德暉………118-12226．急性脊髓炎……………黃德輝………123-12727．帕金森病………………田成林………128-13128．多系統(tǒng)萎縮……………王湘慶………132-13429．肌萎縮側(cè)索硬化………崔芳………135-13730．亨廷頓舞蹈病…………董釗………138-14031．肌張力障礙…………………141-14332．肝豆?fàn)詈俗冃浴摗?44-14633．亞急性聯(lián)合變性………楊飛………147-15134．韋尼克腦病……………王湘慶………152-15335．亞急性小腦變性………崔榮太………154-15836．低顱壓綜合征………………159-16237．多發(fā)性肌炎……………崔榮太………163-16738．包涵體肌炎………………168-17239．重癥肌無力……………黃德輝………173-17940．Lambert-Eaton肌無力綜合征…………石強(qiáng)………180-18241．周期性癱瘓……………石強(qiáng)………183-18642．肌營養(yǎng)不良………………187-19143．強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良………192-19544．線粒體腦肌病…………石強(qiáng)………196-19845．叢集性頭痛………………199-20146．緊張型頭痛……………劉若卓………202-20447．偏頭痛……………………205-208

短暫性腦缺血發(fā)作一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床途徑原則住院流程（一）合用對象第一診療為短暫性腦缺血發(fā)作（ICD10：G45.901）。（二）診療根據(jù)根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（人民衛(wèi)生出版社）1、起病忽然，快速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜的功效缺損；2、持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，多在1小時內(nèi)恢復(fù)，最長不超出24小時，可重復(fù)發(fā)作；3、無任何急性梗死的證據(jù)發(fā)現(xiàn)。（三）治療方案的選擇根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（人民衛(wèi)生出版社）1、進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制訂治療方略；2、抗血小板聚集治療；3、抗凝治療（合用于心源性栓子脫落引發(fā)的短暫性腦缺血發(fā)作）；4、病因、危險因素、并發(fā)癥的治療；5、外科手術(shù)治療：當(dāng)發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化狹窄在70%以上時，在患者和家眷同意下，可考慮行頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)或頸動脈支架置入術(shù)。（四）臨床途徑原則住院日為10天。（五）進(jìn)入途徑原則1、第一診療必須符合短暫性腦缺血發(fā)作定義；2、當(dāng)患者同時含有其它疾病診療時，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院后檢查項目1、血、尿、大便常規(guī)；2、肝腎功效、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功效、易栓癥篩查（必要時）、超敏C反映蛋白、同型半光氨酸，抗心磷脂抗體（必要時），血栓彈力圖，風(fēng)濕免疫有關(guān)檢查（必要時）；3、頭顱MRI，MRA/CTA，頸動脈、椎動脈超聲，TCD，頸動脈高分辨率MRI（必要時），DSA（必要時）；4、胸片、心電圖；5、超聲心動圖，經(jīng)食道超聲心動圖（必要時），24小時心電圖（必要時）；6、其它必要的有關(guān)檢查。（七）選擇用藥1、抗凝藥品：低分子肝素或口服豆素類藥品（華法林），口服雙香豆素類藥品需監(jiān)測INR值，用于心源性栓子引發(fā)的短暫性腦缺血發(fā)作；2、抗血小板聚集藥品：腸溶阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫；3、他汀類藥品：用于動脈粥樣硬化引發(fā)的短暫性腦缺血發(fā)作；4、擴(kuò)容藥品：用于低灌注引發(fā)的短暫性腦缺血發(fā)作；5、中成藥（八）出院原則1、病情穩(wěn)定；2、沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）有無變異及因素分析。1、住院期間發(fā)生腦梗死，需要進(jìn)一步診治，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用；2、發(fā)現(xiàn)合并其它系統(tǒng)疾病并需要治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床途徑表單合用對象：第一診療為短暫性腦缺血發(fā)作（ICD10：G45.901）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日10天日期住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史與體格檢查分析入院前重要輔助檢查成果完畢初次病程和入院統(tǒng)計入院統(tǒng)計病人或其家眷簽字預(yù)約有關(guān)輔助檢查，開出化驗單擬定核心治療方法醫(yī)患溝通，交待病情上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)及治療方法的有效性，擬定與否更改核心治療擬定與否需要進(jìn)行其它輔助檢查經(jīng)治醫(yī)師巡視兩次病人歸檔并評定輔助檢查成果書寫病程，滿頁及時打印重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：頭顱MRI（無增強(qiáng)）心電圖胸部X線檢查頸動脈超聲超聲心動圖MRA/CTA、TCD血、尿、便常規(guī)，凝血功效肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、同型半胱氨酸可考慮：風(fēng)濕免疫有關(guān)檢查、易栓癥篩查、抗心磷脂抗體根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查如果使用華法令，每日測PT/INR可考慮：DSA、頸動脈高分辯率MRI、經(jīng)食道超聲、24小時心電圖、主動脈弓MRA/CTA根據(jù)需要選擇其它特殊實驗室輔助檢查根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作入院宣傳教育及護(hù)理評定□對的執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化觀察發(fā)作癥狀，出血狀況等?！鯇Φ膱?zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，觀察發(fā)作癥狀，出血狀況等。病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第天3－8天住院第9天主要診療工作上級醫(yī)師查房匯總輔助檢查成果、擬定發(fā)病機(jī)制評價神經(jīng)功效狀態(tài)及治療方法的有效性，擬定與否更改核心治療必要時會診（心臟科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科、神經(jīng)心理、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕科）經(jīng)治醫(yī)師每日巡視兩次病人歸檔并評定輔助檢查成果書寫病程，滿頁及時打印評價神經(jīng)功效狀態(tài)、擬定與否能夠出院如果患者能夠出院：告知出院處告知患者及其家眷出院如果患者不能出院，請在“病程統(tǒng)計”中闡明因素和繼續(xù)治療的方案。經(jīng)治醫(yī)師巡視兩次病人歸檔并評定輔助檢查成果書寫病程，滿頁及時打印重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查如果使用華法令，每日測PT/INR如使用他汀，復(fù)查肝功效、肌酶譜根據(jù)需要選擇其它特殊實驗室輔助檢查根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查如果使用華法令，每日測PT/INR根據(jù)病情需要下達(dá)如果患者能夠出院：出院醫(yī)囑重要護(hù)理工作□對的執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，觀察發(fā)作癥狀，出血狀況等?！鯇Φ膱?zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，觀察發(fā)作癥狀，出血狀況等。病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第10天（出院日）主要診療工作向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期完畢出院小結(jié)將“出院小結(jié)”的副本交給患者出院帶藥填寫首頁重點醫(yī)囑重要護(hù)理工作□對的執(zhí)行醫(yī)囑□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□交代出院后護(hù)理注意事項病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名高血壓性腦出血一、高血壓性腦出血臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為高血壓性腦出血（ICD10：I61.902）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（人民衛(wèi)生出版社）1.急性發(fā)病，病情進(jìn)展快速；2．有高血壓史；3．頭痛、嘔吐、意識障礙、腦局灶癥狀和體征；4.頭顱CT提示腦實質(zhì)出血病灶。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（人民衛(wèi)生出版社）1.普通治療：臥床休息2-4周，維持生命體征穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)平衡，保持大小便暢通，防治泌尿、呼吸道感染和褥瘡等；2.控制血壓；3.控制腦水腫、減少顱內(nèi)壓；4.控制體溫；5.出現(xiàn)癲癇發(fā)作者，予以抗癲癇藥品；6.出血量較大者，請神經(jīng)外科協(xié)助解決，并由神經(jīng)外科醫(yī)生擬定與否手術(shù)治療。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床途徑原則住院日為21天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合高血壓性腦出血疾病編碼（ICD10：I61.902）；2.不合并意識障礙的大腦半球出血量20ml下列、小腦出血量10ml下列、較小量的腦干出血，且不合并上消化道出血、嚴(yán)重肝腎功效障礙、肺部感染、心功效衰竭等。3.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療時，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院后檢查的項目。1.血、尿、大便常規(guī)；2.血肝腎功效、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功效；3.胸片、心電圖；4.頭顱CT復(fù)查；5.MRA/CTA/DSA（必要時）。（七）選擇用藥。1.脫水藥品：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、丁尿胺。2.降血壓藥品：必要時口服或靜脈應(yīng)用降血壓藥品，使血壓維持于略高于發(fā)病前水平，或160/90mmHg左右。3.避免便秘：口服緩瀉藥品。4.抗生素：并發(fā)肺部或泌尿系感染者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗成果選擇抗生素。5.抑酸藥品：可選使用方法莫替丁、雷尼替丁、奧美拉唑或泮托拉唑。6.胰島素：如果血糖升高者，皮下或靜脈應(yīng)用胰島素。7.補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)平衡。8.神經(jīng)營養(yǎng)藥品。（八）監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征和生命體征。1.住NICU；2.血壓、心電、血氧監(jiān)測；3.腦功效監(jiān)測（有條件）。（九）出院原則。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無變異及因素分析。1.化驗檢查異常，需要復(fù)查，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用；2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。3.合并有其它系統(tǒng)疾病，可能造成這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。二、腦出血臨床途徑表單合用對象：第一診療為腦出血（ICDI61.902）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日21天時間住院第1天住院第2天第3天主要診療工作詢問病史與體格檢查（涉及NIHSS評分及Bathel評分）完畢初次病程及入院統(tǒng)計入院統(tǒng)計病人或其家眷簽字醫(yī)患溝通，交待病情監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓）細(xì)菌性感染者，及早期使用抗生素必要時胰島素持續(xù)泵入維持正常血糖合理使用脫水藥品防治應(yīng)激性潰瘍上級醫(yī)師查房防治并發(fā)癥（誤吸、發(fā)熱、感染、應(yīng)激性潰瘍、惡性高血壓、高血糖及多臟器功效衰竭等）必要時會診（心臟科、消化科、神經(jīng)外科、神經(jīng)心理、物理治療和康復(fù)、語言治療）康復(fù)治療評價神經(jīng)功效狀態(tài)經(jīng)治醫(yī)師巡視兩次病人歸檔并評定輔助檢查成果上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)防治并發(fā)癥必要時會診康復(fù)治療歸檔并評定輔助檢查成果書寫病程，滿頁及時打印重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：心電圖胸部X線檢查全血細(xì)胞計數(shù)血沉、血糖、腎功效、電解質(zhì)、血脂、凝血功效長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；灐醣匾獣r復(fù)查頭CT根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；灐醺鶕?jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作□嚴(yán)密觀察病情，如生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、血壓等?？焖俳⒈O(jiān)護(hù)方法（心電、血壓、腦電、血氧指標(biāo)等）建立靜脈通路防止便秘避免誤吸皮膚護(hù)理護(hù)患溝通嚴(yán)密觀察病情，如生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、血壓等。執(zhí)行監(jiān)護(hù)方法保持靜脈通路防止便秘避免誤吸皮膚護(hù)理評定大小便、肢體活動、營養(yǎng)狀況等評定靜脈通路的安全性嚴(yán)密觀察病情，如生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、血壓等。執(zhí)行監(jiān)護(hù)方法保持靜脈通路防止便秘避免誤吸皮膚護(hù)理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期第4－7天第8－14天第15－19天主要診療工作上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)病人轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診繼續(xù)對的的康復(fù)治療經(jīng)治醫(yī)師每天巡視兩次病人歸檔并評定輔助檢查成果書寫病程，滿頁及時打印上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診繼續(xù)對的的康復(fù)治療經(jīng)治醫(yī)師巡視兩次病人歸檔并評定輔助檢查成果書寫病程，滿頁及時打印上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥NIH卒中評分（NIHSS）Barthel指數(shù)經(jīng)治醫(yī)師巡視兩次病人歸檔并評定輔助檢查成果書寫病程，滿頁及時打印重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、腎功效、血糖、電解質(zhì)根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、腎功效、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CTDSA、CTA、MRA（必要時）根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、腎功效、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CTDSA、CTA、MRA（必要時）根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作嚴(yán)密觀察病情，如生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、血壓等。執(zhí)行監(jiān)護(hù)方法保持靜脈通路防止便秘避免誤吸皮膚護(hù)理嚴(yán)密觀察病情，如生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、血壓等。執(zhí)行監(jiān)護(hù)方法保持靜脈通路防止便秘避免誤吸皮膚護(hù)理嚴(yán)密觀察病情。執(zhí)行監(jiān)護(hù)方法保持靜脈通路防止便秘避免誤吸皮膚護(hù)理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期第20天第21天主要診療工作評價神經(jīng)功效狀態(tài)告知出院處告知患者及其家眷出院歸檔并評定輔助檢查成果向患者交待出院后注意事項出院帶藥重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：出院醫(yī)囑重要護(hù)理工作執(zhí)行監(jiān)護(hù)方法保持靜脈通路防止便秘避免誤吸皮膚護(hù)理指導(dǎo)辦理出院手續(xù)□交代出院后護(hù)理注意事項病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名蛛網(wǎng)膜下腔出血一、蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ICD10：160）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（人民衛(wèi)生出版社）1.忽然出現(xiàn)激烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性；2.頭顱CT可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度影；3.腰穿可見血性腦脊液。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會）1.普通治療：臥床休息最少4周，避免用力大小便，避免激烈咳嗽。煩躁不安者合適應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥，穩(wěn)定血壓，控制癲癇發(fā)作。能夠進(jìn)行腰穿放腦脊液；2.脫水治療；3.止血及防治再出血；4.防治動脈痙攣及腦梗死；5.治療腦積水；6.病因治療。（四）臨床途徑原則住院日為30天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血定義（ICD10：160）；2.不出現(xiàn)意識障礙，未合并上消化道出血、嚴(yán)重肝腎功效障礙、肺部感染、心功效衰竭。3.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療時，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院后檢查的項目。1.血、尿、大便常規(guī)；2.血肝腎功效、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功效；3.胸片、心電圖；4.頭顱CT；5.腰穿檢查；6.頭顱MRA/CTA/DSA。（七）選擇用藥。1.脫水藥品：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、丁尿胺。2.止血藥品：止血芳酸、止血環(huán)酸、止血敏、立止血、安絡(luò)血、6-氨基己酸、維生素K3。3.防治動脈痙攣及腦梗死：尼莫地平。4.防便秘：口服緩瀉藥品。5.抗生素：并發(fā)肺部或泌尿系感染者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗成果選擇抗生素。6.抑酸藥品：法莫替丁、雷尼替丁、奧美拉唑、泮托拉唑。7.補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)平衡。8.神經(jīng)營養(yǎng)藥品。（八）監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征和生命體征。1.必要時入NICU；2.血壓、心電、血氧監(jiān)測；3.神經(jīng)系統(tǒng)體征監(jiān)測。（九）出院原則。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無變異及因素分析。1.化驗檢查異常，需要復(fù)查，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用；2.住院期間病情加重，再次出血或者出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。3.合并有其它系統(tǒng)疾病，可能造成這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。二、蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床途徑表單合用對象：第一診療為蛛網(wǎng)膜下腔出血（ICD10：160）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日30天時間住院第1天住院第2天第3天主要診療工作詢問病史與體格檢查完畢初次病程及入院統(tǒng)計入院統(tǒng)計病人或其家眷簽字醫(yī)患溝通，交待病情監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓）對合并細(xì)菌性感染者，及早期使用抗生素必要時胰島素持續(xù)泵入維持正常血糖合理使用脫水藥品使用防治腦血管痙攣藥品使用止血藥品防治應(yīng)激性潰瘍防便秘上級醫(yī)師查房繼續(xù)防治并發(fā)癥（誤吸、發(fā)熱、感染、應(yīng)激性潰瘍、惡性高血壓、高血糖及多臟器功效衰竭等）必要時會診（心臟科、消化科、神經(jīng)外科、神經(jīng)心理治療）評價神經(jīng)功效狀態(tài)歸檔并評定輔助檢查成果上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診歸檔并評定輔助檢查成果重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：心電圖胸部X線檢查全血細(xì)胞計數(shù)血糖、腎功效、電解質(zhì)、血脂凝血功效必要時急診DSA/CTA/MRA長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗□必要時復(fù)查頭CT腰穿必要時急診DSA/CTA/MRA必要時腦脊液置換術(shù)根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；灡匾獣r腦脊液置換術(shù)根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作□入院宣傳教育及護(hù)理評定□對的執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化對的執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化對的執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期第4－7天第8－14天第15－21天主要診療工作上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診歸檔并評定輔助檢查成果上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診歸檔并評定輔助檢查成果上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥停用防治血管痙攣藥品歸檔并評定輔助檢查成果重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、腎功效、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CT必要時腦脊液置換術(shù)根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、腎功效、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CT必要時腦脊液置換術(shù)根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、腎功效、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CT根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作對的執(zhí)行醫(yī)囑隨時觀察患者病情變化對的執(zhí)行醫(yī)囑隨時觀察患者病情變化對的執(zhí)行醫(yī)囑隨時觀察患者病情變化病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期第22－28天第29天第30天主要診療工作上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥停用止血藥品歸檔并評定輔助檢查成果評價神經(jīng)功效狀態(tài)、擬定與否能夠出院告知出院處告知患者及其家眷出院如果患者不能出院，請在“病程統(tǒng)計”中闡明因素和繼續(xù)治療的方案。歸檔并評定輔助檢查成果向患者交待出院后注意事項出院帶藥重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、腎功效、血糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CT必要時查SA/CTA/MRA根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級護(hù)理低鹽低脂飲食安靜臥床根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：出院醫(yī)囑對的執(zhí)行醫(yī)囑□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□重要護(hù)理工作對的執(zhí)行醫(yī)囑隨時觀察患者病情變化對的執(zhí)行醫(yī)囑隨時觀察患者病情變化對的執(zhí)行醫(yī)囑隨時觀察患者病情變化病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名煙霧病一、煙霧病臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為煙霧病（ICD10：I67.5）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（人民衛(wèi)生出版社）1.重要體現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功效缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀；2.頭顱CT提示腦梗死或顱內(nèi)出血；3.頭顱DSA提示雙側(cè)頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端閉塞或雙側(cè)大腦中動脈閉塞，且顱底出現(xiàn)向上的類似煙霧狀小血管影。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（人民衛(wèi)生出版社）1.普通治療：內(nèi)科綜合支持治療，維持生命體征穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)平衡，保持大小便暢通，防止和及時治療褥瘡、泌尿道和呼吸道感染等；2.控制血壓；3.控制腦水腫、減少顱內(nèi)壓（用于腦出血和大面積腦梗死）；4.腦出血者按對應(yīng)辦法治療。5.腦梗死者按對應(yīng)辦法治療；6.并發(fā)癥的治療；7.神經(jīng)康復(fù)治療。（四）臨床途徑原則住院日為21天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合煙霧?。↖CD10：I67.5）；2.不合并意識障礙，未合并上消化道出血、嚴(yán)重肝腎功效障礙、肺部感染、心功效衰竭；3.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療時，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院后檢查的項目。1.血、尿、大便常規(guī)；2.血肝腎功效、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功效；C反映蛋白、同型半光氨酸，抗心磷脂抗體，風(fēng)濕免疫有關(guān)檢查；3.胸片、心電圖、超聲心動圖；4.頭顱CT，頭顱MRI、MRA/CTA，頸動脈、椎動脈超聲，TCD，頸動脈高分辨率MRI，DSA；5.其它必要的有關(guān)檢查。（七）選擇用藥。1.脫水藥品：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、丁尿胺（用于腦出血和大面積腦梗死）；2.抗血小板聚集藥品：腸溶阿司匹林、氯吡格雷、緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)合制劑（用于缺血性腦血管病）；3.擴(kuò)容藥品：（用于缺血性腦血管?。?；5.降壓藥品：必要時口服或靜脈應(yīng)用降壓藥品，使血壓維持于略高于發(fā)病前水平，或160/90mmHg左右；6.防便秘：口服緩瀉藥品；7.抗生素：并發(fā)肺部或泌尿系感染者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗成果選擇抗生素；8.抑酸藥品：法莫替丁、雷尼替丁、奧美拉唑、泮托拉唑；9.胰島素：皮下或靜脈應(yīng)用胰島素，調(diào)節(jié)血糖；10.補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)平衡；11.神經(jīng)營養(yǎng)藥品；12.中成藥。（八）監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征和生命體征。1.必要時入NICU；2.血壓、心電、血氧監(jiān)測；3.腦電監(jiān)測（有條件）。（九）出院原則。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無變異及因素分析。1.化驗檢查異常，需要復(fù)查，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用；2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用；3.合并有其它系統(tǒng)疾病，可能造成這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。二、煙霧病臨床途徑表單合用對象：第一診療為煙霧?。↖CD10:I67.5）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日21天時間住院第1天住院第2天第3天主要診療工作詢問病史與體格檢查（涉及NIHSS評分及Bathel評分）完畢初次病程及入院統(tǒng)計入院統(tǒng)計病人或其家眷簽字醫(yī)患溝通，交待病情監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓）對合并細(xì)菌性感染者，及早期使用抗生素必要時胰島素持續(xù)泵入維持正常血糖合理使用脫水藥品合理使用抗血小板藥合理使用擴(kuò)容藥防治應(yīng)激性潰瘍上級醫(yī)師查房繼續(xù)防治并發(fā)癥（誤吸、發(fā)熱、感染、應(yīng)激性潰瘍、惡性高血壓、高血糖及多臟器功效衰竭等）必要時會診（心臟科、消化科、神經(jīng)外科、神經(jīng)心理、物理治療和康復(fù)、語言治療）評價神經(jīng)功效狀態(tài)及治療方法的有效性，擬定與否更改核心治療康復(fù)治療歸檔并評定輔助檢查成果上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診康復(fù)治療歸檔并評定輔助檢查成果重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)，凝血功效血沉、血糖、肝腎功效、電解質(zhì)、血脂、同型半胱氨酸、風(fēng)濕免疫有關(guān)檢查、易栓癥篩查、抗心磷脂抗體心電圖、胸部X線檢查頸動脈超聲、超聲心動圖頭顱MRI、MRA/CTA、TCD根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；灐醣匾獣r復(fù)查頭CT可考慮：DSA、頸動脈高分辯率MRI、心臟超聲、24小時心電圖根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異?；灐醺鶕?jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作□入院宣傳教育及護(hù)理評定□對的執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化對的執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化對的執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期第4－7天第8－14天第15－19天主要診療工作上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診康復(fù)治療歸檔并評定輔助檢查成果上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診康復(fù)治療歸檔并評定輔助檢查成果上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥NIH卒中評分（NIHSS）Barthel指數(shù)歸檔并評定輔助檢查成果重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理低鹽低脂飲食根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、血糖、電解質(zhì)、肌酶譜根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理低鹽低脂飲食根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、血糖、電解質(zhì)、肌酶譜必要時復(fù)查CT、DSA、CTA、MRA根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理低鹽低脂飲食根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、血糖、電解質(zhì)、肌酶譜必要時復(fù)查CT、DSA、CTA、MRA根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作對的執(zhí)行醫(yī)囑隨時觀察患者病情變化對的執(zhí)行醫(yī)囑隨時觀察患者病情變化對的執(zhí)行醫(yī)囑隨時觀察患者病情變化病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期第20天第21天主要診療工作評價神經(jīng)功效狀態(tài)、擬定與否能夠出院告知出院處告知患者及其家眷出院歸檔并評定輔助檢查成果向患者交待出院后注意事項出院帶藥重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理低鹽低脂飲食根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：出院遺囑□對的執(zhí)行醫(yī)囑□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□交代出院后護(hù)理注意實施重要護(hù)理工作對的執(zhí)行醫(yī)囑隨時觀察患者病情變化對的執(zhí)行醫(yī)囑隨時觀察患者病情變化病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名脊髓前動脈血栓形成一、脊髓前動脈血栓形成臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為脊髓前動脈血栓形成（ICD10：G95.105）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（人民衛(wèi)生出版社）1.急性起病，病變節(jié)段下列雙側(cè)錐體束損害，多為截癱，括約肌功效障礙，分解離性感覺障礙（痛溫覺減退或消失，深感覺保存）。2.脊髓MRI檢查顯示病變范疇符合脊髓前動脈供血區(qū)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（人民衛(wèi)生出版社）1.營養(yǎng)神經(jīng)治療；2.改善循環(huán)治療；3.脫水治療：4.康復(fù)治療；（四）臨床途徑原則住院日為21天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合脊髓前動脈血栓形成；（ICD10：G95.105）2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療時，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑；3.無呼吸肌受累。（六）住院后檢查項目：1、血、尿、大便常規(guī)；2、肝腎功效、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功效、纖溶測定、易栓癥篩查、同型半光氨酸，抗心磷脂抗體（必要時），風(fēng)濕免疫有關(guān)檢查（ENA六項、抗核抗體五項）。3、腰穿。4、脊髓MRI（平掃+增強(qiáng)）。4、脊髓血管造影（必要時）。5、胸片、心電圖。6、其它必要的有關(guān)檢查。（七）選擇用藥1、抗血小板藥品：阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷鈉。2、神經(jīng)營養(yǎng)藥品：甲鈷胺、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷酯、易達(dá)拉奉等。3、改善循環(huán)藥品：活血化瘀中成藥、前列地爾、馬來酸桂哌齊特等。4、脫水藥：甘露醇、甘油果糖、速尿。4、其它針對病因治療的藥品。（八）出院原則1.病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）有無變異及因素分析。1.住院期間發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥，需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。2、發(fā)現(xiàn)合并其它疾病并需要治療從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。二、脊髓前動脈血栓形成臨床途徑表單合用對象：第一診療為脊髓前動脈血栓形成患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日21天日期住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史與體格檢查分析入院前重要輔助檢查成果完畢初次病程和入院統(tǒng)計入院統(tǒng)計病人或其家眷簽字預(yù)約有關(guān)輔助檢查，開出化驗單擬定核心治療方法醫(yī)患溝通，交待病情上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)，擬定與否更改核心治療擬定與否需要腰穿擬定與否需要進(jìn)行其它輔助檢查歸檔并評定輔助檢查成果重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：脊髓MRI（平掃+增強(qiáng)）心電圖胸部X線檢查尿、便常規(guī)，凝血功效肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、同型半胱氨酸風(fēng)濕免疫有關(guān)檢查、易栓癥篩查、抗心磷脂抗體（必要時）根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查腰穿（必要時）根據(jù)需要選擇其它特殊實驗室輔助檢查根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作入院宣傳教育及護(hù)理評定□對的執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，重點觀察肢體活動、排尿功效、有無壓瘡?！鯇Φ膱?zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，重點觀察肢體活動、排尿功效、有無壓瘡。病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第天3－7天住院第8-14天主要診療工作上級醫(yī)師查房匯總輔助檢查成果、擬定發(fā)病機(jī)制評價神經(jīng)功效狀態(tài)及治療方法的有效性，擬定與否更改核心治療擬定與否需要脊髓血管造影檢查必要時會診（神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科、康復(fù)科、針灸科）歸檔并評定輔助檢查成果上級醫(yī)師查房。匯總輔助檢查成果。評價神經(jīng)功效狀態(tài)及治療方法的有效性，擬定與否更改核心治療必要時會診（神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科、康復(fù)科、針灸科）歸檔并評定輔助檢查成果重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查脊髓血管造影（必要時）根據(jù)需要選擇其它特殊實驗室輔助檢查根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作□對的執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，重點觀察肢體活動、排尿功效、有無壓瘡?！鯇Φ膱?zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，重點觀察肢體活動、排尿功效、有無壓瘡。病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院15-19天住院20-21天主要診療工作上級醫(yī)師查房。評價神經(jīng)功效狀態(tài)及治療方法的有效性，擬定與否更改核心治療擬定與否復(fù)查影像檢查歸檔并評定輔助檢查成果上級醫(yī)師查房。評價神經(jīng)功效狀態(tài)及治療方法的有效性擬定與否能夠出院歸檔并評定輔助檢查成果重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查脊髓MRI（必要時）根據(jù)需要選擇其它特殊實驗室輔助檢查根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)如患者能夠出院：出院醫(yī)囑重要護(hù)理工作□對的執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，重點觀察肢體活動、排尿功效、有無壓瘡?！鯇Φ膱?zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，重點觀察肢體活動、排尿功效、有無壓瘡?！踅淮鲈汉笞o(hù)理注意事項，指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)。病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名顱內(nèi)靜脈竇血栓形成一、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（ICD10：I67.601）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（人民衛(wèi)生出版社）1．急性或亞急性起??；2．體現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、視力下降等；2．腰穿腦脊液壓力高于180mmH2O；2.影像檢查證明顱內(nèi)靜脈竇狹窄或閉塞（CT、MRI、MRV、DSA）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（人民衛(wèi)生出版社）1.病因治療，進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制訂治療方略；2.抗凝治療；3.溶栓治療；4.降顱壓治療。（四）臨床途徑原則住院日為21-28天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（ICD10：I67.601）；2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療時，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑。3.無意識障礙。4．排除結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤等顱內(nèi)其它嚴(yán)重疾病合并的靜脈竇血栓形成。（六）住院后檢查項目：1．血、尿、大便常規(guī)；2．肝腎功效、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功效、纖溶測定、易栓癥篩查、超敏C反映蛋白、同型半光氨酸，抗心磷脂抗體（必要時），風(fēng)濕免疫有關(guān)檢查（ENA六項、抗核抗體五項）及其它有關(guān)病因檢查項目。3．腰穿。4．頭顱MRI平掃+增強(qiáng)、MRV/DSA、CT（必要時）。5．胸片、心電圖。6．其它必要的有關(guān)檢查。（七）選擇用藥1、抗凝藥品：皮下注射低分子肝素或口服雙香豆素類藥品（華法林）；口服雙香豆素類藥品需監(jiān)測INR值，用于不行溶栓治療的患者或溶栓治療結(jié)束后。2、溶栓藥品：尿激酶100萬單位/天，加入生理鹽水100ml，在30-60分鐘內(nèi)勻速靜點。用于發(fā)病2周之內(nèi)的患者。3、降顱壓藥品：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、乙酰唑胺。4、其它針對病因治療的藥品。（八）出院原則。1.病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重頭痛癥狀，視力無惡化，顱內(nèi)壓控制在220mmH2O下列。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）有無變異及因素分析。1.住院期間發(fā)生嚴(yán)重腦出血、腦梗死、癲癇等狀況，需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。2、嚴(yán)重高顱內(nèi)內(nèi)科治療無效，需要外科治療。3．發(fā)現(xiàn)合并其它系統(tǒng)疾病并需要治療（如腎病綜合癥、結(jié)締組織病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病）從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。二、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床途徑表單合用對象：第一診療為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日21-28天日期住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史與體格檢查分析入院前重要輔助檢查成果完畢初次病程和入院統(tǒng)計入院統(tǒng)計病人或其家眷簽字預(yù)約有關(guān)輔助檢查，開出化驗單擬定核心治療方法醫(yī)患溝通，交待病情上級醫(yī)師查房評價神經(jīng)功效狀態(tài)及，擬定與否更改核心治療擬定與否需要腰穿擬定與否需要進(jìn)行其它輔助檢查歸檔并評定輔助檢查成果重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：頭顱MRI（平掃+增強(qiáng)）心電圖胸部X線檢查MRV尿、便常規(guī)，凝血功效肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、同型半胱氨酸風(fēng)濕免疫有關(guān)檢查、易栓癥篩查、抗心磷脂抗體根據(jù)病情需要下達(dá)其它檢查項目長久醫(yī)囑：一級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查如果使用華法令，每日測PT/INR腰穿（必要時）根據(jù)需要選擇其它特殊實驗室輔助檢查根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作入院宣傳教育及護(hù)理評定□對的執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，重點觀察頭痛、意識、瞳孔、出血等狀況?！鯇Φ膱?zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，重點觀察頭痛、意識、瞳孔、出血等狀況。。病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第天3－7天住院第8-14天主要診療工作上級醫(yī)師查房匯總輔助檢查成果、擬定發(fā)病機(jī)制評價神經(jīng)功效狀態(tài)及治療方法的有效性，擬定與否更改核心治療擬定與否需要DSA檢查必要時會診（腎內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科、風(fēng)濕科）歸檔并評定輔助檢查成果上級醫(yī)師查房。匯總輔助檢查成果。評價神經(jīng)功效狀態(tài)及治療方法的有效性，擬定與否更改核心治療擬定與否需要復(fù)查腰穿。必要時會診（腎內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科、風(fēng)濕科）歸檔并評定輔助檢查成果重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查DSA（必要時）如果使用華法令，每日測PT/INR根據(jù)需要選擇其它特殊實驗室輔助檢查根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查DSA（必要時）腰穿（必要時）如果使用華法令，測PT/INR，2次/周根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作□對的執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，重點觀察頭痛、意識、瞳孔、出血等狀況?！鯇Φ膱?zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，重點觀察頭痛、意識、瞳孔、出血等狀況。病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院15-21天住院22-28天主要診療工作上級醫(yī)師查房。評價神經(jīng)功效狀態(tài)及治療方法的有效性，擬定與否更改核心治療擬定與否需要復(fù)查腰穿擬定與否復(fù)查影像檢查歸檔并評定輔助檢查成果上級醫(yī)師查房。評價神經(jīng)功效狀態(tài)及治療方法的有效性，擬定與否更改核心治療擬定與否需要復(fù)查腰穿擬定與否復(fù)查影像檢查擬定與否能夠出院歸檔并評定輔助檢查成果重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查MRI、MRV（必要時）腰穿（必要時）如果使用華法令，測PT/INR（2次/周）根據(jù)需要選擇其它特殊實驗室輔助檢查根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理根據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：必要時復(fù)查異常的檢查MRI、MRV（必要時）腰穿（必要時）如果使用華法令，測PT/INR（2次/周）根據(jù)需要選擇其它特殊實驗室輔助檢查如患者能夠出院：出院醫(yī)囑重要護(hù)理工作□對的執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，重點觀察頭痛、意識、瞳孔、出血等狀況?！鯇Φ膱?zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□重點觀察頭痛、意識、瞳孔、出血等狀況。指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)。□交代出院后護(hù)理注意事項病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名結(jié)核性腦膜炎一、結(jié)核性腦膜炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為結(jié)核性腦膜炎（ICD10：A17.802+G05.002）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》（第六版，人民衛(wèi)生出版社）及《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（人民衛(wèi)生出版社）1.急性或者亞急性起病、也可慢性起病，既往可能有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史。2.重要體現(xiàn)為頭痛、嘔吐；情感淡漠、意識障礙；復(fù)視、視力含糊；可有腦功效受損體現(xiàn)，如抽搐、共濟(jì)失調(diào)、偏癱。3.查體可見體溫升高、視乳頭水腫、眼肌或者面肌癱瘓、聽力減退、吞咽困難、肢體癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動、感覺障礙、病理反射、括約肌功效障礙以及腦膜刺激征等。4.腰穿檢查提示顱內(nèi)壓升高，腦脊液以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多，蛋白明顯升高，葡萄糖和氯化物減少。5.頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描可見腦膜增厚及腦神經(jīng)增粗、特別是顱底腦膜增強(qiáng)?？刹l(fā)腦梗死和腦積水征象。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》（第六版，人民衛(wèi)生出版社）及《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（人民衛(wèi)生出版社）1.抗結(jié)核藥品2.糖皮質(zhì)激素；3.對癥治療及防止并發(fā)癥。（四）臨床途徑原則住院日為21-28天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD10：A17.802+G05.002結(jié)核性腦膜炎診療原則；2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療時，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時。3．不伴有中度以上昏迷和癲癇持續(xù)狀態(tài)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院后檢查的項目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、感染性疾病篩查、血?dú)夥治觥⒀逅捻?、血沉、CRP、PPD實驗、痰涂片及培養(yǎng)；2.心電圖、胸片、腦電圖，頭顱MRI平掃加增強(qiáng)；3.腰椎穿刺：常規(guī)、生化、結(jié)核抗體及結(jié)明三項，結(jié)核桿菌涂片及培養(yǎng)；（七）選擇用藥。1.抗結(jié)核藥品，必須聯(lián)合應(yīng)用藥品治療。異煙肼：0.9-1.2g/d（15-20mg/kg·d）,最初1-3月靜滴，穩(wěn)定后口服，3個月后減為0.6-0.9g/d，6個月后0.4-0.6g/d，1年后0.3-0.4g/d，治療滿2年停藥。利福平：0.45g/d晨起飯前1小時空腹頓服，應(yīng)用9-18個月比嗪酰胺：1.5g/d，分3次口服，療程3-4月鏈霉素：0.75g/d，肌注，一月后隔日肌注，出現(xiàn)前庭損害先兆時停藥；或者乙胺丁醇0.75-1.0/d；應(yīng)用時間2－3個月。2.糖皮質(zhì)激素：（1）指征：疾病在第2或3期，有或者沒有椎管阻塞（2）劑量：成人：潑尼松60mg/d，或1mg/（Kg·d）或地塞米松8-16mg/d，靜脈滴注；（3）用藥時間：4-6周，然后在2-4周內(nèi)逐步減量并停藥。3.神經(jīng)營養(yǎng)藥品。4.合并肺部感染予抗生素治療；合并呼吸衰竭，予呼吸機(jī)輔助呼吸。5.對癥治療和防止并發(fā)癥：高熱予物理降溫等降溫治療；精神癥狀予鎮(zhèn)靜和抗精神藥品治療；癲癇予抗癲癇藥品治療；高顱壓予脫水治療；早期康復(fù)治療；必要時小劑量肝素防止深靜脈血栓；解決大小便障礙及保護(hù)皮膚。（八）出院原則1.病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；2.高顱壓和癲癇等并發(fā)癥得到有效控制。（九）有無變異及因素分析。1.出現(xiàn)肺部、泌尿系、腸道感染，應(yīng)充足抗感染治療；2.出現(xiàn)呼吸肌麻痹，呼吸機(jī)輔助呼吸超出21-28天；3合并其它嚴(yán)重并發(fā)癥者；4.上述狀況可造成住院日延長及費(fèi)用增加。二、第一診療為結(jié)核性腦膜炎（ICD10：A17.802+G05.002）擬行藥品治療臨床途徑表單合用對象：第一診療為結(jié)核性腦膜炎（ICD10：A17.802+G05.002）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天數(shù)21-28天時間住院第1天主要診療工作詢問病史，體格檢查，分析院外腰穿等成果，做出初步診療，完畢初次病程統(tǒng)計和病歷書寫請上級醫(yī)師看病人，初步擬定診療及治療方案入院統(tǒng)計病人或病人家眷簽字開含有關(guān)檢查單并預(yù)約檢查院外腰穿相隔3天以上者，復(fù)查腰穿向患者及其家眷告知病情、檢查成果及治療方案，簽訂腰穿檢查、必要時氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸和應(yīng)用抗結(jié)核藥品及糖皮質(zhì)激素的知情同意書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理（根據(jù)病情擬定護(hù)理級別）飲食抗結(jié)核治療糖皮質(zhì)激素治療其它神經(jīng)營養(yǎng)藥品臨時醫(yī)囑：根據(jù)腦脊液壓力和視乳頭水腫狀況脫水治療根據(jù)體溫狀況予物理降溫等退熱治療根據(jù)抽搐狀況予以抗癲癇治療根據(jù)精神癥狀予以鎮(zhèn)靜等對癥治療三大常規(guī)+生化+血清四項+凝血三項感染性疾病篩查+血?dú)夥治?腫瘤全項+血沉,PPD實驗?zāi)X脊液生化＋常規(guī)＋涂片＋培養(yǎng)＋結(jié)核抗體＋結(jié)明三項預(yù)約腦電圖+誘發(fā)電位+頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描+心電圖+胸部CT主要護(hù)理工作入院護(hù)理評定□嚴(yán)密觀察意識水平和自主呼吸變化?！踝裾蔗t(yī)囑執(zhí)行多個化驗檢查及治療?！跬戤呑o(hù)理方法和統(tǒng)計□嚴(yán)格進(jìn)行下列治療的對應(yīng)護(hù)理：1.糖皮質(zhì)激素治療對應(yīng)的護(hù)理2.對于重癥患者的輔助治療對應(yīng)的護(hù)理3．氣管插管和/或呼吸機(jī)有關(guān)護(hù)理4．癲癇和高顱壓有關(guān)護(hù)理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3天住院第4-8天主要診療工作上級醫(yī)師查房書寫病程統(tǒng)計及主管醫(yī)師查房統(tǒng)計，打印滿頁病歷；歸檔并分析化驗檢查成果明確診療向患者及其家眷告知病情、檢查成果及治療方案，上級醫(yī)師查房書寫病程統(tǒng)計及主診醫(yī)師查房統(tǒng)計，打印滿頁病歷；歸檔并分析化驗檢查成果觀察病情變化修正可能的診療上級醫(yī)師查房書寫病程統(tǒng)計，打印滿頁病歷；歸檔并分析化驗檢查成果復(fù)查血常規(guī)+生化+腦脊液檢查+腦脊液涂片及培養(yǎng)重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗結(jié)核治療糖皮質(zhì)激素治療其它神經(jīng)營養(yǎng)藥品臨時醫(yī)囑：根據(jù)腦脊液壓力和視乳頭水腫狀況脫水治療根據(jù)體溫狀況予物理降溫等退熱治療根據(jù)抽搐狀況予以抗癲癇治療根據(jù)精神癥狀予以鎮(zhèn)靜等對癥治療長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗結(jié)核治療糖皮質(zhì)激素治療其它神經(jīng)營養(yǎng)藥品臨時醫(yī)囑：根據(jù)腦脊液壓力和視乳頭水腫狀況脫水治療根據(jù)體溫狀況予物理降溫等退熱治療根據(jù)抽搐狀況予以抗癲癇治療根據(jù)精神癥狀予以鎮(zhèn)靜等對癥治療長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗結(jié)核治療糖皮質(zhì)激素治療其它神經(jīng)營養(yǎng)藥品臨時醫(yī)囑：根據(jù)腦脊液壓力和視乳頭水腫狀況脫水治療根據(jù)體溫狀況予物理降溫等退熱治療根據(jù)抽搐狀況予以抗癲癇治療根據(jù)精神癥狀予以鎮(zhèn)靜等對癥治療重要護(hù)理工作□嚴(yán)密觀察意識水平和自主呼吸變化?！踝裾蔗t(yī)囑執(zhí)行多個化驗檢查及治療。□完畢護(hù)理方法和統(tǒng)計□嚴(yán)格進(jìn)行下列治療的對應(yīng)護(hù)理：1.糖皮質(zhì)激素治療對應(yīng)的護(hù)理2.對于重癥患者的輔助治療對應(yīng)的護(hù)理3．癲癇和高顱壓有關(guān)護(hù)理□嚴(yán)密觀察意識水平和自主呼吸變化?！踝裾蔗t(yī)囑執(zhí)行多個化驗檢查及治療?！跬戤呑o(hù)理方法和統(tǒng)計□嚴(yán)格進(jìn)行下列治療的對應(yīng)護(hù)理：1.糖皮質(zhì)激素治療對應(yīng)的護(hù)理2.對于重癥患者的輔助治療對應(yīng)的護(hù)理3．癲癇和高顱壓有關(guān)護(hù)理□嚴(yán)密觀察意識水平和自主呼吸變化?！踝裾蔗t(yī)囑執(zhí)行多個化驗檢查及治療?！跬戤呑o(hù)理方法和統(tǒng)計□嚴(yán)格進(jìn)行下列治療的對應(yīng)護(hù)理：1.糖皮質(zhì)激素治療對應(yīng)的護(hù)理2.對于重癥患者的輔助治療對應(yīng)的護(hù)理3．癲癇和高顱壓有關(guān)護(hù)理4．配合必要的康復(fù)治療病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時間住院第9-12天住院第13-15天住院第16-19天主要診療工作上級醫(yī)師查房書寫病程統(tǒng)計及主管、主診醫(yī)師查房統(tǒng)計，打印滿頁病歷；歸檔并分析化驗檢查成果上級醫(yī)師查房根據(jù)患者癥狀體征好轉(zhuǎn)狀況調(diào)節(jié)治療方案和檢查項目上級醫(yī)師查房書寫病程統(tǒng)計，打印滿頁病歷；歸檔并分析化驗檢查成果復(fù)查腰穿及血有關(guān)指標(biāo)及結(jié)核免疫學(xué)項目上級醫(yī)師查房書寫病程統(tǒng)計及主管、主診醫(yī)師查房統(tǒng)計，打印滿頁病歷；歸檔并分析化驗檢查成果上級醫(yī)師查房根據(jù)患者癥狀體征好轉(zhuǎn)狀況調(diào)節(jié)治療方案和檢查項目重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗結(jié)核治療糖皮質(zhì)激素治療其它神經(jīng)營養(yǎng)藥品康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)腦脊液壓力和視乳頭水腫狀況脫水治療根據(jù)體溫狀況予物理降溫等退熱治療根據(jù)抽搐狀況予以口服抗癲癇治療根據(jù)精神癥狀予以口服鎮(zhèn)靜等對癥治療長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗結(jié)核治療糖皮質(zhì)激素治療其它神經(jīng)營養(yǎng)藥品康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)腦脊液壓力和視乳頭水腫狀況脫水治療根據(jù)體溫狀況予物理降溫等退熱治療根據(jù)抽搐狀況予以口服抗癲癇治療根據(jù)精神癥狀予以口服鎮(zhèn)靜等對癥治療長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗結(jié)核治療糖皮質(zhì)激素治療其它神經(jīng)營養(yǎng)藥品康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：有關(guān)對癥治療（如需要）重要護(hù)理工作觀察病情變化評定病情并進(jìn)行對應(yīng)護(hù)理方法評價護(hù)理效果并統(tǒng)計嚴(yán)格執(zhí)行糖皮質(zhì)激素治療護(hù)理常規(guī)配合康復(fù)治療觀察病情變化評定病情并進(jìn)行對應(yīng)護(hù)理方法評價護(hù)理效果并統(tǒng)計嚴(yán)格執(zhí)行糖皮質(zhì)激素治療護(hù)理常規(guī)配合康復(fù)治療觀察病情變化評定病情并進(jìn)行對應(yīng)護(hù)理方法評價護(hù)理效果并統(tǒng)計嚴(yán)格執(zhí)行糖皮質(zhì)激素治療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行腰穿護(hù)理常規(guī)配合康復(fù)治療病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第20（20－27）天住院第21（28）天主要診療工作經(jīng)管醫(yī)師早晚查房統(tǒng)計病程統(tǒng)計，打印滿頁病歷復(fù)查三大常規(guī)、生化全項及腦脊液檢查分析檢查成果評定治療療效向患者及家眷介紹病情告知病人和/或其家眷明日出院經(jīng)管醫(yī)師早晚查房向患者交代出院注意事項（繼續(xù)抗結(jié)核藥品治療，涉及劑量和總療程，激素減量方案及時間、復(fù)查日期等）開具出院（轉(zhuǎn)院或者轉(zhuǎn)科）介紹信和出院（轉(zhuǎn)院或者轉(zhuǎn)科診療書完畢出院小結(jié)，填寫病案首頁重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一或二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：抗結(jié)核治療其它神經(jīng)營養(yǎng)藥品糖皮質(zhì)激素治療（逐步減量）激素有關(guān)輔助用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥品康復(fù)治療長久醫(yī)囑：一或二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：今天出院（轉(zhuǎn)科或者轉(zhuǎn)院）出院帶藥重要護(hù)理工作□觀察病情變化□評定病情并進(jìn)行對應(yīng)護(hù)理方法□評價護(hù)理效果并統(tǒng)計□嚴(yán)格執(zhí)行糖皮質(zhì)激素治療護(hù)理常規(guī)完畢各項護(hù)理統(tǒng)計向患者及家眷交代出院后護(hù)理、激素應(yīng)用及康復(fù)治療注意護(hù)士長征求意見病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為化膿性腦膜炎（ICD-10G04.（二）診療根據(jù)。根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》（第六版，人民衛(wèi)生出版社）及《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科分冊》（人民衛(wèi)生出版社）。1.病程：急性起病，早期體現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、周身不適等全身感染癥狀；病前可有肺炎、中耳炎、乳突炎、海綿竇血栓性靜脈炎或其它部位感染史，或者有頭部外傷、顱腦手術(shù)、腦室引流、腰椎穿刺等病史。2.臨床體現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、上呼吸道感染癥狀、激烈頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙、多個類型癲癇發(fā)作或者癱瘓；認(rèn)知功效下降、精神行為異常（興奮、沉默、違拗、木僵、情緒不穩(wěn)、錯覺、幻覺、言語及思維障礙）等；當(dāng)發(fā)展為腦膿腫、腦梗死、靜脈竇血栓形成或腦積水時，則出現(xiàn)對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害癥狀，如偏癱、失語、顱內(nèi)壓增高、腦神經(jīng)麻痹等；3.體征：體溫升高，可達(dá)38.5℃以上。視力障礙、視乳頭水腫、眼肌癱瘓、聽力減退、吞咽困難、肢體癱瘓、肌張力變化、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動（震顫舞蹈樣動作手足徐動）、感覺障礙、病理反射、4.腦脊液：顱內(nèi)壓力升高，外觀渾濁或呈膿性；腦脊液細(xì)胞白細(xì)胞明顯增高，多在（100-10000）×106/L以上，且多核粒細(xì)胞占優(yōu)勢；蛋白增多，葡萄糖和氯化物減少；細(xì)菌涂片檢出病原菌，細(xì)菌量不多時可通過細(xì)菌培養(yǎng)辦法，普通腦脊液致病菌培養(yǎng)均可陽性。5.頭顱MRI：腦CT和MRI可正常，但有時腦膜可增強(qiáng)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》（第六版，人民衛(wèi)生出版社）及《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科分冊》（人民衛(wèi)生出版社）。1.抗菌治療；2.皮質(zhì)類固醇激素；3.對癥治療及防止并發(fā)癥。（四）臨床途徑原則住院日為21－28天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10G04.2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療時，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時；3．不伴有昏迷和癲癇持續(xù)狀態(tài)狀態(tài)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院后檢查的項目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、感染性疾病篩查、血?dú)夥治?、血清四項、腫瘤全項、血沉、CRP、血培養(yǎng)加藥敏、皮膚瘀點涂片及培養(yǎng)加藥敏、血細(xì)菌免疫學(xué)檢查；2.心電圖、胸片、腦電圖、誘發(fā)電位，頭顱MRI平掃加增強(qiáng)掃描；3.腰椎穿刺：進(jìn)行腦脊液常規(guī)和生化，涂片找菌，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。（七）藥品選擇與使用時機(jī)。1.抗菌治療：在病原菌尚未擬定時，選用廣譜抗生素；病原菌一經(jīng)明確，根據(jù)病原菌選用能透過血腦屏障的藥品。采用大劑量靜脈給藥，間斷或持續(xù)滴注，使腦脊液中藥品濃度保持在超出藥品對感染菌的最低殺菌濃度。病情好轉(zhuǎn)時不應(yīng)立刻減量，能夠多次測定腦脊液（條件含有時）和血液中藥品濃度。療程因不同病原菌而異，普通為2-6周：流腦5-7天，肺炎鏈球菌腦膜炎熱退后繼續(xù)用藥10-14天，革蘭陰性桿菌腦膜炎最少4周，繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌腦膜炎4-6周，單核細(xì)胞增多性李斯忒菌腦膜炎14-21天。腦脊液中細(xì)胞數(shù)及各項生化指標(biāo)恢復(fù)正常，腦脊液細(xì)菌涂片及培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰后才可停藥。2.糖皮質(zhì)激素：急性感染的成人患者，如伴有顱高壓、嚴(yán)重菌血癥及急性腎上腺功效不全，應(yīng)用少量皮質(zhì)類固醇激素。3.顱外感染應(yīng)主動治療。4.神經(jīng)營養(yǎng)藥品。5.合并呼吸衰竭，予呼吸機(jī)輔助呼吸。6.對癥治療和防止并發(fā)癥：高熱予物理降溫等降溫治療；精神癥狀予鎮(zhèn)靜和抗精神藥品治療；癲癇予抗癲癇藥品治療；高顱壓予脫水治療；早期康復(fù)治療；必要時小劑量肝素防止深靜脈血栓；解決大小便障礙及保護(hù)皮膚；合并顱內(nèi)膿腫者，若顱壓較高不能及時改善癥狀，有必要行立體定向膿腫抽吸術(shù)或開顱去除膿腫，或者在短期內(nèi)施行腦室引流。（八）出院原則1.病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；2.癲癇、精神行為異常等并發(fā)癥得到有效控制。（九）有無變異及因素分析。1.顱外感染難以控制，并出現(xiàn)新發(fā)臟器感染；2.出現(xiàn)呼吸肌麻痹，呼吸機(jī)輔助呼吸超出21天；3合并其它嚴(yán)重并發(fā)癥者；上述狀況可造成住院日延長及費(fèi)用增加。二、第一診療為化膿性腦膜炎（ICD-10G04.201合用對象：第一診療為化膿性腦膜炎（ICD-10G04.患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天數(shù)21-28天時間住院第1天主要診療工作詢問病史，體格檢查，分析檢查成果，初步診療，完畢病程統(tǒng)計和病歷書寫請上級醫(yī)師看病人，初步擬定診療及治療方案入院統(tǒng)計病人或病人家眷簽字開含有關(guān)檢查單并預(yù)約檢查院外腰穿相隔3天以上者，復(fù)查腰穿向患者及其家眷告知病情、檢查成果及治療方案，簽訂腰穿檢查、必要時氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的知情同意書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗生素治療糖皮質(zhì)激素治療其它神經(jīng)營養(yǎng)藥品呼吸機(jī)輔助呼吸（根據(jù)意識和自主呼吸狀況決定）臨時醫(yī)囑：根據(jù)腦脊液壓力和視乳頭水腫狀況脫水治療根據(jù)體溫狀況予物理降溫等退熱治療根據(jù)抽搐狀況予以抗癲癇治療根據(jù)精神癥狀予以鎮(zhèn)靜等對癥治療三大常規(guī)+生化+血清四項+凝血三項感染性疾病篩查+血?dú)?血沉+皮膚瘀點涂片及培養(yǎng)加藥敏+腦脊液檢查血和腦脊液常見細(xì)菌免疫學(xué)檢查預(yù)約腦電圖+誘發(fā)電位+頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描+心電圖+胸片主要護(hù)理工作入院護(hù)理評定□嚴(yán)密觀察意識水平和自主呼吸變化?！踝裾蔗t(yī)囑執(zhí)行多個化驗檢查及治療。□完畢護(hù)理方法和統(tǒng)計□嚴(yán)格進(jìn)行下列治療的對應(yīng)護(hù)理：1.糖皮質(zhì)激素治療對應(yīng)的護(hù)理2.對于重癥患者的輔助治療對應(yīng)的護(hù)理3．氣管插管和/或呼吸機(jī)有關(guān)護(hù)理4．癲癇和高顱壓有關(guān)護(hù)理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：護(hù)士簽名白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3天住院第4-8天主要診療工作上級醫(yī)師查房書寫病程統(tǒng)計及主管醫(yī)師查房統(tǒng)計，打印滿頁病歷；歸檔并分析化驗檢查成果向患者及其家眷告知病情、檢查成果及治療方案上級醫(yī)師查房書寫病程統(tǒng)計及主診醫(yī)師查房統(tǒng)計，打印滿頁病歷；歸檔并分析化驗檢查成果觀察病情變化上級醫(yī)師查房書寫病程統(tǒng)計，打印滿頁病歷；歸檔并分析化驗檢查成果復(fù)查血常規(guī)+生化+腦脊液檢查+血和腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗生素治療糖皮質(zhì)激素治療神經(jīng)營養(yǎng)藥品呼吸機(jī)輔助呼吸（根據(jù)意識和自主呼吸狀況決定）臨時醫(yī)囑：根據(jù)腦脊液壓力和視乳頭水腫狀況脫水治療根據(jù)體溫狀況予物理降溫等退熱治療根據(jù)抽搐狀況予以抗癲癇治療根據(jù)精神癥狀予以鎮(zhèn)靜等對癥治療長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗生素治療糖皮質(zhì)激素治療神經(jīng)營養(yǎng)藥品呼吸機(jī)輔助呼吸（根據(jù)意識和自主呼吸狀況決定）臨時醫(yī)囑：根據(jù)腦脊液壓力和視乳頭水腫狀況脫水治療根據(jù)體溫狀況予物理降溫等退熱治療根據(jù)抽搐狀況予以抗癲癇治療根據(jù)精神癥狀予以鎮(zhèn)靜等對癥治療長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗生素治療糖皮質(zhì)激素治療神經(jīng)營養(yǎng)藥品呼吸機(jī)輔助呼吸（根據(jù)意識和自主呼吸狀況決定）（第8天）病情穩(wěn)定者請康復(fù)科評定，并制訂康復(fù)計劃臨時醫(yī)囑：根據(jù)腦脊液壓力和視乳頭水腫狀況脫水治療根據(jù)體溫狀況予物理降溫等退熱治療據(jù)抽搐狀況予以抗癲癇治療根精神癥狀予以鎮(zhèn)靜等對癥治療重要護(hù)理工作□嚴(yán)密觀察意識水平和自主呼吸變化?！踝裾蔗t(yī)囑執(zhí)行多個化驗檢查及治療?！跬戤呑o(hù)理方法和統(tǒng)計□嚴(yán)格進(jìn)行下列治療的對應(yīng)護(hù)理：1.糖皮質(zhì)激素治療對應(yīng)的護(hù)理2.對于重癥患者的輔助治療對應(yīng)的護(hù)理3．氣管插管和/或呼吸機(jī)有關(guān)護(hù)理4．癲癇和高顱壓有關(guān)護(hù)理□嚴(yán)密觀察意識水平和自主呼吸變化?！踝裾蔗t(yī)囑執(zhí)行多個化驗檢查及治療。□完畢護(hù)理方法和統(tǒng)計□嚴(yán)格進(jìn)行下列治療的對應(yīng)護(hù)理：1.糖皮質(zhì)激素治療對應(yīng)的護(hù)理2.對于重癥患者的輔助治療對應(yīng)的護(hù)理3．氣管插管和/或呼吸機(jī)有關(guān)護(hù)理4．癲癇和高顱壓有關(guān)護(hù)理□嚴(yán)密觀察意識水平和自主呼吸變化?！踝裾蔗t(yī)囑執(zhí)行多個化驗檢查及治療?！跬戤呑o(hù)理方法和統(tǒng)計□嚴(yán)格進(jìn)行下列治療的對應(yīng)護(hù)理：1.糖皮質(zhì)激素治療對應(yīng)的護(hù)理2.對于重癥患者的輔助治療對應(yīng)的護(hù)理3．氣管插管和/或呼吸機(jī)有關(guān)護(hù)理4．癲癇和高顱壓有關(guān)護(hù)理5．配合必要地康復(fù)治療病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第9-12天住院第13-15天住院第16-19天主要診療工作上級醫(yī)師查房書寫病程統(tǒng)計及主管、主診醫(yī)師查房統(tǒng)計，打印滿頁病歷；歸檔并分析化驗檢查成果上級醫(yī)師查房根據(jù)患者癥狀體征好轉(zhuǎn)狀況調(diào)節(jié)治療方案和檢查項目上級醫(yī)師查房書寫病程統(tǒng)計，打印滿頁病歷；歸檔并分析化驗檢查成果復(fù)查腰穿及血有關(guān)指標(biāo)及細(xì)菌學(xué)項目上級醫(yī)師查房書寫病程統(tǒng)計及主管、主診醫(yī)師查房統(tǒng)計，打印滿頁病歷；歸檔并分析化驗檢查成果上級醫(yī)師查房根據(jù)患者癥狀體征好轉(zhuǎn)狀況調(diào)節(jié)治療方案和檢查項目如果繼續(xù)需要呼吸機(jī)，則向家眷交代病情及預(yù)后不良，合并全身并發(fā)癥機(jī)率增高。重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗生素治療糖皮質(zhì)激素治療神經(jīng)營養(yǎng)藥品呼吸機(jī)輔助呼吸（根據(jù)意識和自主呼吸狀況決定）康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)腦脊液壓力和視乳頭水腫狀況脫水治療根據(jù)體溫狀況予物理降溫等退熱治療根據(jù)抽搐狀況予以口服抗癲癇治療根據(jù)精神癥狀予以口服鎮(zhèn)靜等對癥治療長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗生素治療糖皮質(zhì)激素治療神經(jīng)營養(yǎng)藥品呼吸機(jī)輔助呼吸（根據(jù)意識和自主呼吸狀況決定）康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)腦脊液壓力和視乳頭水腫狀況脫水治療根據(jù)體溫狀況予物理降溫等退熱治療根據(jù)抽搐狀況予以口服抗癲癇治療根據(jù)精神癥狀予以口服鎮(zhèn)靜等對癥治療長久醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食抗生素治療糖皮質(zhì)激素治療口服強(qiáng)的松減量神經(jīng)營養(yǎng)藥品呼吸機(jī)輔助呼吸（如果繼續(xù)需要呼吸機(jī)，則預(yù)后不良,可能出現(xiàn)變異）康復(fù)治療臨時醫(yī)囑：有關(guān)對癥治療（如需要）重要護(hù)理工作觀察病情變化評定病情并進(jìn)行對應(yīng)護(hù)理方法評價護(hù)理效果并統(tǒng)計嚴(yán)格執(zhí)行糖皮質(zhì)激素治療護(hù)理常規(guī)配合康復(fù)治療觀察病情變化評定病情并進(jìn)行對應(yīng)護(hù)理方法評價護(hù)理效果并統(tǒng)計嚴(yán)格執(zhí)行糖皮質(zhì)激素治療護(hù)理常規(guī)配合康復(fù)治療觀察病情變化評定病情并進(jìn)行對應(yīng)護(hù)理方法評價護(hù)理效果并統(tǒng)計嚴(yán)格執(zhí)行糖皮質(zhì)激素治療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行腰穿護(hù)理常規(guī)配合康復(fù)治療病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第20（20－27）天住院第21（28）天主要診療工作上級醫(yī)師查房統(tǒng)計病程統(tǒng)計，打印滿頁病歷復(fù)查三大常規(guī)、生化全項及腦脊液檢查分析檢查成果評定治療療效向患者及家眷介紹病情告知病人和/或其家眷明日出院如需要繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，則聯(lián)系康復(fù)中心或者二級醫(yī)院上級醫(yī)師查房向患者交代出院注意事項（口服抗生素和激素應(yīng)用注意事項、復(fù)查日期等）開具出院（轉(zhuǎn)院或者轉(zhuǎn)科）介紹信和出院（轉(zhuǎn)院或者轉(zhuǎn)科診療書完畢出院小結(jié)，填寫病案首頁重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一或二級護(hù)理飲食抗生素治療臨時醫(yī)囑：神經(jīng)營養(yǎng)藥品康復(fù)治療長久醫(yī)囑：一或二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：今天出院（轉(zhuǎn)科或者轉(zhuǎn)院）出院帶藥重要護(hù)理工作□觀察病情變化□評定病情并進(jìn)行對應(yīng)護(hù)理方法□評價護(hù)理效果并統(tǒng)計□嚴(yán)格執(zhí)行糖皮質(zhì)激素治療護(hù)理常規(guī)口完畢各項護(hù)理統(tǒng)計口向患者及家眷交代出院后護(hù)理、激素應(yīng)用及康復(fù)治療注意口護(hù)士長征求意見病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名病毒性腦膜炎臨床途徑一、病毒性腦膜炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為病毒性腦膜炎（ICD-10：A87.901）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》（第六版，人民衛(wèi)生出版社）及《臨床診療指南-神經(jīng)內(nèi)科分冊》（人民衛(wèi)生出版社）。1.急性或亞急性起病。2.發(fā)熱、頭痛、嘔吐，視盤水腫、腦膜剌激征陽。3.可伴有全身中毒癥狀、腹痛、腹瀉、咽痛、皮疹、心肌炎、腮腺炎