齒槽裂修復(fù)治療的臨床體會

齒槽裂修復(fù)治療的臨床體會

齒槽斷裂通常發(fā)生在臨床上，不僅影響患者牙齒的正常發(fā)芽和下巴骨的發(fā)育，也影響患者的形象。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,齒槽裂修復(fù)的方法也在不斷改進?，F(xiàn)就齒槽裂修復(fù)的方法作一綜述。1治療的目齒槽裂修復(fù)的目的有以下四個方面。1.1口鼻瘺的手術(shù)成功率腭裂術(shù)后,大約50%患者仍遺留有口腔前庭口鼻瘺,行單純軟組織關(guān)閉手術(shù),成功率較低?？谇粌?nèi)的唾液經(jīng)口鼻瘺返流入鼻腔,常導(dǎo)致鼻黏膜慢性炎癥?？诒钳泴?mm,即可發(fā)生返流。關(guān)閉口鼻瘺,可以改善口鼻腔衛(wèi)生,防止鼻黏膜炎癥的發(fā)生;在阻斷口鼻腔氣體交通后,可改善發(fā)音。1.2唇蝌蚪裂手術(shù)后上頜骨發(fā)育裂隙兩側(cè)上頜牙弓的骨性連接,為牙齒正畸治療打下良好基礎(chǔ),可防止上頜骨橫向塌陷,使面部正常發(fā)育。但在唇腭裂患者中,部分患者是因腭裂手術(shù)而導(dǎo)致上頜骨發(fā)育不良,上頜骨呈兩個或三個骨塊形式存在。若Ⅱ期需要行LeFort-Ⅰ型截骨時,前移連續(xù)的上頜骨牙弓,比前移未融合的骨段更容易,手術(shù)效果更穩(wěn)定。1.3為牙齒生長奠定基礎(chǔ)由于齒槽裂骨性結(jié)構(gòu)異常,影響裂隙緣的牙齒萌出。齒槽裂植骨為牙齒萌出提供了基質(zhì),使牙齒有較好的牙周支持,有利于后期的正畸治療。1.4齒槽裂+患側(cè)梨狀孔由于齒槽裂的存在,鼻底、鼻翼基底以及上唇部缺乏支撐而塌陷,造成鼻不對稱畸形,影響了唇裂修復(fù)的效果。在齒槽裂及患側(cè)梨狀孔周圍植骨,可抬高塌陷的鼻翼基底部,方便鼻的后期整形。在上唇得到了支持后,手術(shù)效果也更為滿意。2治療方法2.1hter基于充填材料進展1901年,Eiselsberg首先報道,應(yīng)用自體小指指骨修復(fù)齒槽裂;1908年Lexer,1914年Drachter相繼應(yīng)用骨移植修復(fù)。但這些技術(shù)并未被廣泛接受。1952年,Axhanusen提出穩(wěn)定上頜骨牙弓,保證牙萌出在齒槽裂修復(fù)中的重要性。隨后,Boyne等在關(guān)閉口鼻瘺時,于骨裂隙中植入少量的髂骨松質(zhì)骨。至今,這種方法仍在臨床中廣泛應(yīng)用,并被認(rèn)為是齒槽裂修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)。除了自體骨外,同種異體骨、異種骨、人工骨及組織工程骨也有應(yīng)用。2.1.1齒槽裂的影像學(xué)意義應(yīng)根據(jù)患者的年齡,裂隙大小而定。Cohen等報道,膜內(nèi)成骨的骨組織移植后,再血管化速度快于軟骨內(nèi)成骨的骨組織,并能有效地保持骨組織量。移植的骨組織分為皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨。皮質(zhì)骨移植后血管化緩慢,由細(xì)胞爬行替代;松質(zhì)骨移植后,包括骨髓基質(zhì)干細(xì)胞也同時被移植。由于存在骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)作用以及較快的血管化速度,能與裂隙緣骨組織迅速愈合,并形成皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨。所以,松質(zhì)骨移植被廣泛應(yīng)用于臨床。髂骨:切取髂嵴松質(zhì)骨的優(yōu)點有骨量豐富,切取方便,供、受區(qū)手術(shù)可同時進行,縮短手術(shù)時間。缺點有術(shù)后疼痛、瘢痕形成、步態(tài)異常、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、腹疝、骶髂關(guān)節(jié)損傷。采用環(huán)鋸(trephine)、骨粉機(bonegrinder)、打孔器(punch),經(jīng)小切口切取髂骨松質(zhì)骨,可明顯減少術(shù)中出血,降低手術(shù)并發(fā)癥,縮短手術(shù)時間,減少患者的痛苦。LaRossa等發(fā)現(xiàn),齒槽裂的患者在髂骨松質(zhì)骨移植后,其影像學(xué)的效果均優(yōu)于顱骨。顱骨:切取顱骨松質(zhì)骨的優(yōu)點有瘢痕隱蔽,無功能畸形。而且,兒童顱骨骨量豐富,術(shù)后疼痛輕微。顱骨為膜內(nèi)成骨,移植后血管化速度快,吸收率為10%～20%。但是,以顱骨為供區(qū),手術(shù)時間較長,潛在的并發(fā)癥嚴(yán)重,如腦脊液漏、硬膜外血腫、硬膜撕裂等。在切取顱骨松質(zhì)骨過程中,有經(jīng)驗的醫(yī)師很少發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥,修復(fù)齒槽裂的效果較好。然而,Jackson等發(fā)現(xiàn),顱骨松質(zhì)骨移植后骨化不全,因此放棄了這種方法。切取顱骨松質(zhì)骨所采用的方法,直接影響手術(shù)的成功率。切取顱骨時,受熱及損傷會導(dǎo)致手術(shù)失敗。應(yīng)用電鉆或電鋸時,鉆或鋸與骨接觸面的溫度超過47℃,持續(xù)1min,就會導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡,并會延遲再血管化的時間。頦部:下頜骨的成骨方法也是膜內(nèi)成骨。以頦部骨組織移植,造成供區(qū)畸形不明顯,而且供受區(qū)在同一術(shù)野中,操作方便,成功率高。Freihofer等認(rèn)為,與其他供區(qū)相比,頦部的移植骨效果最好,骨吸收率最多不超過37%。多數(shù)學(xué)者主張采用頦部骨組織移植。然而,對存在較寬的齒槽裂或雙側(cè)齒槽裂者,頦部所能提供的松質(zhì)骨卻顯得有限。肋骨:肋骨移植多見于Ⅰ期植骨。在切取過程中,有可能發(fā)生氣胸等并發(fā)癥。部分患者肋骨移植后,吸收率超過50%。肋骨移植后,雖能建立連續(xù)的牙弓,但并不支持牙齒的萌出,也不能提供裂隙緣牙齒的牙周支持,為術(shù)后正畸治療帶來不便。脛骨:脛骨作為供區(qū),可移植的骨量豐富,且術(shù)中出血少,術(shù)后疼痛輕微,無明顯的畸形發(fā)生。手術(shù)可在局部麻醉下完成。常見的并發(fā)癥為血腫、脛骨骨折。松質(zhì)骨移植后,骨吸收是不可避免的問題。Tai等、VanderMeij等分別報道,髂骨松質(zhì)骨移植一年后,其吸收率為43.1%和31.0%;Nwoku等報道,部分患者術(shù)后1年,骨吸收率高達75.0%。缺乏功能刺激的移植骨,術(shù)后更易被吸收。降低吸收率是影響齒槽裂植骨手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。經(jīng)正畸治療后將裂隙側(cè)的牙齒移動至移植骨中,或在移植骨中植入種植牙,能減少骨的吸收。Segura-castillo等報道,髂骨松質(zhì)骨與纖維蛋白膠混合后植入齒槽骨裂隙中3個月,CT顯示吸收率較對照組低。纖維蛋白膠的粘合作用,可以使移植的松質(zhì)骨在裂隙中固定,加快裂隙緣的細(xì)胞爬行到移植骨中,促進血管再生以及減少骨的吸收。在自體血液中提取并合成的纖維蛋白膠,含有PDGF、TGF-β等生長因子,可促進骨的再生。阿侖膦酸鈉(alendronate)通過抑制破骨細(xì)胞功能,可明顯減少拔牙所致的齒槽骨的骨吸收,為減少移植骨吸收提供了一種有效的方法。2.1.2齒輪填充的發(fā)育Nique等應(yīng)用異體骨治療齒槽裂,術(shù)后影像學(xué)檢查可見齒槽裂的骨性連接,未萌出的牙齒成功地長入移植骨內(nèi),但此過程需要較長的時間。elDeeb等用interpore200填充于齒槽裂的裂隙中,未發(fā)現(xiàn)牙齒向填充物中移動及萌出。使用同種異體骨、異種骨或人工骨,雖然可以避免供區(qū)畸形,但存在免疫排斥、傳染疾病的危險。2.1.3髓基質(zhì)干細(xì)胞培養(yǎng)隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展,應(yīng)用組織工程骨修復(fù)齒槽裂不再是難題。Hibi等,將患者的自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)過體外培養(yǎng)后包埋于凝膠內(nèi),植入齒槽裂的裂隙中。CT隨訪發(fā)現(xiàn),新生骨的密度,隨時間逐漸增加,尖牙和側(cè)切牙成功地從新生骨組織中萌出,術(shù)后9個月,骨吸收率僅20.9%。利用組織工程技術(shù),避免了供區(qū)畸形的發(fā)生,減少了患者的痛苦,但整個治療周期較長,費用較高。2.1.4骨骨縫與上頜骨發(fā)育在20世紀(jì)六七十年代,齒槽裂植骨的時間,一直存在爭議。Ⅰ期植骨是由Lexer于1908年首先提出,在20世紀(jì)60年代比較風(fēng)行。手術(shù)年齡選擇在2歲之前。Ⅰ期植骨可以早期穩(wěn)定牙弓,減輕上頜骨橫向塌陷,尤其是雙側(cè)齒槽裂患者中,可同時改善上下牙列咬牙合關(guān)系,減少以后的正畸治療時間,以及早期關(guān)閉口鼻瘺,改善口鼻腔衛(wèi)生及發(fā)音。然而,Grisius等認(rèn)為,Ⅰ期植骨破壞了上頜骨正常發(fā)育。此外,由于成骨量不充足,可能還需要Ⅱ期植骨。但Friede認(rèn)為,Ⅰ期植骨若不損傷犁骨-前頜骨骨縫,就不會影響上頜骨的發(fā)育。Rosenstein等主張Ⅰ期植骨,在患兒齒槽裂部位僅剝離一根肋骨寬度的腔隙后植入肋骨碎片,以減少損傷。隨訪35年,并未發(fā)現(xiàn)明顯的上頜骨發(fā)育異常。接受手術(shù)的患兒,在長大后需要再次植骨的比例僅25%。Ross通過頭影測量發(fā)現(xiàn),類似Rosenstein等采用的小范圍剝離對上頜骨生長無抑制。比較Ⅰ期和Ⅱ期、晚Ⅱ期植骨,發(fā)現(xiàn)Ⅰ期植骨形成的骨組織影像學(xué)效果均優(yōu)于另外兩期。Ⅰ期植骨在防止上頜骨橫向塌陷的同時,增加了腭裂的寬度,使腭裂修補難度增加。早Ⅱ期植骨的年齡為2～6歲,此期間乳牙均已萌出,而恒牙尚未萌出。早Ⅱ期植骨后,裂隙內(nèi)的移植骨厚度足以供尖牙或側(cè)切牙長入,為正畸治療提供方便。手術(shù)時機選擇在學(xué)齡前,可改善兒童的心理狀態(tài),但缺點是影響上頜骨的發(fā)育。Ⅱ期植骨。1972年,Boyne等提出,患者于9～11歲植骨,對上頜骨的發(fā)育影響甚小。此時側(cè)切牙已經(jīng)萌出,而尖牙尚未萌出,尖牙牙根形成1/2～3/4。Ⅱ期植骨可以支持尖牙的萌出。上頜骨矢狀和橫向發(fā)育于8歲前基本完成,而縱向發(fā)育有賴于恒牙的萌出。Ⅱ期植骨不僅不影響上頜骨的發(fā)育,反而促進上頜骨的發(fā)育。此外,9～11歲患者有較豐富的松質(zhì)骨可供移植。晚Ⅱ期植骨。于12歲以后植骨。因為上頜骨的發(fā)育已經(jīng)完成,手術(shù)相對較安全。隨著齒槽裂的早期干預(yù)和治療,需要晚Ⅱ期手術(shù)的患者,已明顯減少。但是,在經(jīng)濟文化落后的地方,這類患者并不少見。晚Ⅱ期植骨失去了尖牙萌出于正常位置的機會,錯過了正畸矯正尖牙位置的最佳時間。手術(shù)主要是為了關(guān)閉口鼻瘺和改善外形。然而,移植骨缺乏機械張力、功能刺激,更容易吸收,不能有效地維持牙槽嵴的高度。2.2牽引成骨技術(shù)牽引成骨是指利用生物組織的張力-應(yīng)力效應(yīng),對部分或完全離斷但仍保留血供的骨段,施以特定頻率和方向的牽引力,使其逐漸分開,間隙由新生骨取代,從而延長或增寬骨骼的一種新技術(shù)。在齒槽裂的患者中,若存在黏膜瓣組織量不夠,骨移植后失敗,瘢痕形成,以及裂隙較寬,尤其是上頜骨塌陷經(jīng)擴弓治療后,裂隙進一步加寬,應(yīng)用骨移植可能無法修復(fù),牽引成骨技術(shù)就顯示其優(yōu)勢。Mitsuqi等利用牽引成骨技術(shù)修復(fù)這一類齒槽裂。于健側(cè)側(cè)切牙和尖牙間縱行截骨至梨狀孔下緣,避開牙根安裝牽引器,沿著牙弓方向牽引成骨縮窄裂隙。牽引結(jié)束后于形成的新骨獲取少量骨組織,徹底關(guān)閉裂隙,同時也矯治了鼻中隔偏曲畸形。Liou等,應(yīng)用牙間牽引成骨聯(lián)合快速正畸治療齒槽裂。他認(rèn)為,牽引成骨的優(yōu)點:①避免取骨造成其他部位畸形;②在上頜骨發(fā)育不良的患者中,牽引成骨不會影響軟腭的位置及腭咽功能;③有牙列擁擠時也不必摘除牙齒,而是通過快速正畸調(diào)整位置?？焖僬委熢跔恳Y(jié)束7d即開始,3個月內(nèi)完成。因為在新生骨比較疏松時,牙齒移動的速度可以適當(dāng)加快,并不影響牙齒的活力,而常規(guī)的正畸需要10～12個月。牙齒長入牽引形成的新骨組織中,能加速新骨成熟。Chin等,參照Liou的方法牽引齒槽骨,并復(fù)合rh-BMP2修復(fù)較寬的裂隙,通過正畸治療后,裂隙側(cè)的牙齒能順利向新骨移動,并萌出。Binqer等也應(yīng)用牽引成骨技術(shù)關(guān)閉較寬的齒槽裂。但此類手術(shù)復(fù)雜,治療周期長,牽引器置入和取出需兩次手術(shù)。2.3正確使用bmp2生長因子的應(yīng)用具有相當(dāng)廣闊的前景。BMP在成骨方面的作用非常肯定。Chin等應(yīng)用可吸收膠原海綿復(fù)合rh-BMP2修復(fù)43例齒槽裂患者,術(shù)后效果滿意。在1例長35mm下頜骨骨不連的患者應(yīng)用rh-BMP2后,骨斷端順利愈合,并未發(fā)現(xiàn)rh-BMP2對機體有明顯的不良反應(yīng)。適當(dāng)濃度的BMP2誘導(dǎo)的新骨密度與正常齒槽骨密度接近,牙齒可以從新生骨內(nèi)萌出。Boyne用膠原包埋BMP后,修復(fù)了猴齒槽裂。除了BMP,其他生長因子也有促進成骨的作用。Nakahara等應(yīng)用包埋b-FGF的膠原植入犬牙槽骨缺損處。術(shù)后4周,支架內(nèi)新生血管形成及新骨形成活躍。75%骨缺損由新骨填充。2.4利用膨體聚乙烯膜聯(lián)合骨移植術(shù)進行細(xì)胞屏障材料的研究引導(dǎo)骨再生技術(shù)是通過屏障在局部形成一個與周圍軟組織相對隔離的骨再生空間。在所形成的間隙中,骨前體細(xì)胞分化形成骨組織。膨體聚四氟乙烯膜作為屏障材料被廣泛應(yīng)用。Kawata等用膨體聚四氟乙烯膜,通過引導(dǎo)骨再生技術(shù),成功修復(fù)齒槽裂。Peled等應(yīng)用膨體聚四氟乙烯膜聯(lián)合骨移植關(guān)閉齒槽裂,其效果比單純應(yīng)用膨體聚四氟乙烯更好。Fang等在下頜骨快速牽引成骨部位聯(lián)合引導(dǎo)骨再生技術(shù)的實驗中發(fā)現(xiàn),此技術(shù)明顯促進局部骨形成。引導(dǎo)