肝血流阻力與門靜脈高壓

肝血流阻力與門靜脈高壓

門脈高壓癥（hypersionpht）是指門脈系統(tǒng)血流受阻和血流量增加，導致門脈及其支動脈高壓癥。臨床上主要見于慢性肝病,表現(xiàn)為食管、胃底靜脈曲張、脾臟腫大和腹水形成;易并發(fā)上消化道出血、肝性腦病和自發(fā)性細菌性腹膜炎等。在我國90%以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起肝竇變窄或閉塞,臨床上是比較常見的一種疾病,其診斷和治療應引起足夠的重視。1門脈高壓的形成1.1下腔靜脈阻塞阻力增加可位于肝前(門靜脈或脾靜脈阻塞)、肝內(肝竇前、肝竇或肝竇后)和肝后(肝靜脈及下腔靜脈阻塞)。以血吸蟲病為例,主要是肝竇前性,但后期伴營養(yǎng)不良,肝竇性和肝竇后性壓力均可以增高。肝血管床可受纖維增生和再生結節(jié)的壓迫而明顯減少。肝血流阻力增加致門靜脈高壓的原因如下:1.1.1肝竇血管化Disee間隙膠原沉積,肝竇變窄,肝血管床減少,膠原于肝竇內皮下,形成基底膜,使內皮的窗孔消失,這不但影響肝竇和肝細胞之間的物質交換,也增加了肝竇的血流阻力,即Popper所稱的肝竇毛細血管化。1.1.2肝門氏病變后，肝細胞體積增大，肝門氏病變1.1.3肝動脈與肝靜脈的吻合再生結節(jié)內的血液供應主要來自門靜脈,在纖維間隔和再生結節(jié)內,各種血管如肝動脈門靜脈和肝靜脈可出現(xiàn)多種吻合,主要是肝動脈-門靜脈和門靜脈-肝靜脈分流。吻合支增加肝內血管阻力,重要的是減少灌注肝細胞的血流量,加重肝細胞的損害和升高門靜脈血管阻力。1.1.4血小板凝集,加重肝臟微循環(huán)障礙進肝巨噬細胞合成及釋放血小板激活因子,病誘導血小板凝集,形成微血栓,加重肝臟微循環(huán)障礙。產生門靜脈和肝靜脈分支血栓性阻塞和引起肝內流出道梗阻,對升高門靜脈阻力起到了重要作用。1.1.5肝內血管收縮循環(huán)血中縮血管物質,如去甲腎上腺素、血管緊張素、血管加壓素、內皮素(ET)等均可引起肝內血管收縮。具有強烈縮血管活性的ET則在肝靜脈內水平顯著升高,肝靜脈壓力梯度呈顯著正相關。此外肝內水平的ET-1可以引起肌成纖維細胞、肝竇、門靜脈及中央靜脈、增加肝內血管阻力,加重肝內血液循環(huán)障礙。1.1.6tgf1的活性肝損害時,被激活的單核巨噬細胞等合成及分泌大量TGFβ1,激活星狀細胞,成為表達a肌動蛋白(aSMA)的肌成纖維細胞,并自分泌大量TGFβ1,使其周而復始的激活及增值。激活的星狀細胞又是ET-1合成的主要部位,使自身增生、收縮,壓迫肝竇、門靜脈及中央靜脈,增加肝內血管阻力,加重肝內血液循環(huán)障礙。1.2血管擴張物質高動力循環(huán)是門靜脈高壓時血流阻力增加的基礎上發(fā)展而成,又是門靜脈高壓的持續(xù)因素。由于全身性高動力循環(huán)及內臟主動充血,導致門靜脈血流增加,多種血管擴張物質如NO、PGI2、胰高血糖素、INF-α和內毒素均介導了這一過程。有研究表明NO產生,增加與門靜脈高壓有關,PGI2在門靜脈高壓的血管擴張中也有作用。2門脈高壓的病因和臨床表現(xiàn)2.1門脈高壓的形成2.1.1門脈血流量增加(1)非肝性脾腫大:高霍氏病,熱帶病性脾腫大;(2)動靜脈瘺:腹外傷或腫瘤繼發(fā)動-靜脈瘺。2.1.2動脈瘤部位部位(1)肝臟出入血管主干閉塞或畸形(肝前)如:門靜脈閉塞、脾靜脈閉塞、肝動脈閉塞、門靜脈海綿狀血管瘤、腫瘤壓迫;(2)體靜脈回流障礙(肝后)如:Budd-Chiair綜合征、縮窄性心包炎。2.1.3病毒和藥物如肝硬變、先天性肝纖維化、血吸蟲肝病、酒精性肝病、特發(fā)性門脈高壓癥。其中各種原因所致的肝硬變的常見病因:如(1)感染病毒HBV、HCV、梅毒、血吸蟲。(2)藥物:酒精、甲基多巴、異煙肼、氨甲喋呤。(3)膽道梗阻:膽汁性肝硬變。(4)代謝:Wilson病、血色病、抗腆蛋白酶缺乏、半乳糖血癥、糖原堆積?、粜?。(5)心血管病:心功能不全、Budd-Chiair、靜脈閉塞性疾病。(6)其他:如原發(fā)性膽汁性肝硬變等。2.2靜脈和組織病理學(1)門-體側支循環(huán)及靜脈曲張破裂,最重要的是食管下段、胃底、近賁門處粘膜下的靜脈曲張,腹壁靜脈曲張顯露、臍周靜脈顯露、痔靜脈曲張,異位靜脈曲張。(2)脾腫大及脾功能亢進出現(xiàn)白細胞血小板減少。(3)腹水伴有血漿蛋白減低。(4)肝性腦病。(5)門脈高壓性胃病和腸病。3門脈高壓癥的綜合診斷主要包括四個方面:(1)臨床診斷。(2)內鏡診斷。(3)影像學診斷。(4)門靜脈和體循環(huán)血流動力學診斷。3.1側支循環(huán)開放、瞳不清、脾腫對PHT患者要注意詢問有無慢性肝炎、血吸蟲病、長期大量飲酒及服用相關藥物等。門體側支循環(huán)開放、腹水與脾腫大同時存在,是典型的PHT三聯(lián)征,尤其側支循環(huán)開放最具診斷特異性。實驗室檢查常見肝功能異常、肝臟纖維化及繼發(fā)性脾亢導致的外周血細胞減少等。此外,肝炎病毒標記物及血吸蟲感染等檢查在PHT的臨床診斷中也具有重要意義。3.2內鏡超聲檢查胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底曲張靜脈是診斷PHT的直接證據,根據曲張靜脈部位、寬度、色調等變化,可估計出血的危險性。內鏡超聲可以顯示胃鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)的食管和胃周圍側支靜脈擴張圖像。腹腔鏡檢查可同時看到PHT三聯(lián)征和肝臟外形變化。3.3ct與mri檢測B超顯示門靜脈主干內徑>1.4cm、脾靜脈>1.0cm為診斷PHT的可靠指標。超聲檢查結合彩色多普勒血流成像可發(fā)現(xiàn)門-體側支循環(huán)開放的證據,如臍靜脈重新開放、胃左(冠狀)靜脈擴張等。此外,超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)肝外型門靜脈高壓征象,包括門靜脈血栓形成、門靜脈海綿狀變性及Budd-Chiari綜合征等。CT與MRI圖像可清晰顯示肝臟外形輪廓、肝實質及肝內血管變化,準確測定肝臟體積,提供肝硬化和血吸蟲病性肝纖維化的異形圖像。CT掃描可明確顯示PHT三聯(lián)征,對多數(shù)側支靜脈開放有較高的檢出率,并可準確顯示門靜脈血栓或瘤栓征象,以及Budd-Chiari綜合征征象,對肝外型PHT診斷亦有重要價值。MRI可顯示PHT的三聯(lián)征,特別對門-體側支循環(huán)開放的檢出率較高,可較清晰的顯示門靜脈及其屬支血栓及門靜脈海綿狀變性,對肝外門靜脈高壓的診斷有重要意義。門-腔靜脈分流術后,MRI還可對吻合口通暢情況作出無損傷性的有效判斷。核素顯像不僅可以確定有無分流,還可以區(qū)分肝內外分流并進行定量,區(qū)別肝硬化性與非肝硬化性門靜脈高壓。核素顯像的心/肝比例可取代創(chuàng)傷性檢查,直接反映門靜脈實際壓力,并與食管靜脈曲張有很好的相關性,還可作為非創(chuàng)傷性門靜脈壓力測定手段用于預后評估及降門靜脈壓力藥物療效的考核。3.4門靜脈區(qū)域形態(tài)變化及pht時門靜脈血流動力學變化經皮肝穿刺門靜脈造影(PTP)和動脈性門靜脈造影可確切了解門靜脈主干及其屬支的形態(tài)變化及PHT時門靜脈血流動力學改變,清晰顯示門靜脈主干及其屬支與門體側支循環(huán)開放情況,了解肝臟門脈各級分支走形及血流方向,為PHT的診斷提供依據。3.5靜脈導管測定門靜脈壓力測定和食管曲張靜脈壓力測定可直接或間接反映門靜脈壓力,客觀地診斷PHT,還可以通過肝靜脈導管測定肝靜脈壓力梯度(HVPG),有效判斷PHT程度。此外,肝臟及奇靜脈血流量測定也可協(xié)助診斷PHT。肝硬化PHT全身血流動力學變化不僅對PHT持續(xù)存在起重要作用,而且是PHT多種并發(fā)癥出現(xiàn)的重要原因。因此,PHT的患者進行體循環(huán)血流動力學測定,對其診斷具有重要的提示價值。4并發(fā)癥的治療外科治療門脈高壓癥,主要是針對門脈高壓癥的并發(fā)癥進行治療。需要外科治療的并發(fā)癥主要是食管胃底曲張靜脈破裂導致的大出血、明顯的脾腫大脾功能亢進和頑固性腹水。4.1外科手術治療分為斷流術、分流術和肝移植術等。根據病因、病情、年齡、血流動力學等諸因素個體化的選擇術式。4.1.1自由門靜脈壓術式很多,在我國常用的為裘法祖教授創(chuàng)用的賁門周圍血管離斷術。該術式比較簡單,易于掌握和普及,療效較好。對于首次上消化道大出血,自由門靜脈壓(FPP)<3.92~4.41kPa(1kPa=10.2cmH2O)、年老、體弱和急診患者均適合斷流手術。當FPP>3.92~4.4kPa時,再出血率極高,為嚴重的PHT。如肝功能為ChildA或B級,應考慮在斷流術基礎上加小口徑門體分流術。4.1.2吻合口栓塞的手術門體分流術、門體分流+斷流術和選擇性分流術。(1)門體分流術:單純的門體分流術,只限于斷流術和近端脾腎分流術后再出血、膽管狹窄PHT和門靜脈海綿樣變上消化道出血患者。(2)門體分流術+斷流術:門體分流術一般都加不同程度的斷流手術,從70年代起,斷流手術更趨完善。門體分流限制吻合口的大小已取得共識,吻合口徑在6~12mm均可有效的降低門靜脈壓力,吻合口大小限制在8mm左右為宜。吻合口過小易發(fā)生吻合口栓塞,應引起重視。(3)選擇性分流術:選擇性分流術不同于門體分流術+斷流術,選擇性分流可選擇性降低胃脾區(qū)域門靜脈壓力,并仍維持門靜脈、腸系膜上靜脈的高壓狀態(tài),有利于門脈向肝性血流灌注和肝功能的改善。4.1.3終末期肝臟移植各種原因引起的終末期肝硬化,如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、藥物性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化等,出現(xiàn)反復大出血、難治性腹水及肝性腦病等,均可考慮進行肝臟移植。對終末期肝硬化、頑固性腹水患者,肝移植是較理想的治療方法。在發(fā)達國家和地區(qū)肝移植也列入臨床常規(guī)手術。在我國肝移植術已逐步走向成熟階段,積累了較多的臨床資料,越來越多的患者獲得了新生。4.2兩組不同術前門脈管靜脈管口感染或局部栓塞是一種微創(chuàng)、高效、安全的新興治療方法。除急診外,需進行介入治療的患者,要求病情穩(wěn)定,腹水消退,肝功達B級。根據患者不同的病情,采用不同的介入技術進行治療。(1)脾動脈分栓塞術(PSE):經股動脈插管至脾門,在DSA透視下緩慢注入栓塞物(明膠海綿沫、絲線段、平陽霉素、少量碘化油、海藻酸鈉顆粒等),術中反復造影檢查,使脾臟的體積縮小50%即可。術后予以保肝、止痛、抗感染等治療。(2)胃冠狀靜脈栓塞術(PTVE):在DSA透視下經皮肝穿門靜脈右支,將導管插入擴張的胃冠狀靜脈,造影顯示胃底和食道下段血管迂曲增粗,門靜脈血經胃底血管逆行流入食管血管。證實插管無誤后,在透視下緩慢注入栓塞物(明膠海綿沫、絲線段、平陽霉素、少量碘化油、海藻酸鈉顆粒等),術中反復造影檢查,直至血流完全阻斷為止。(3)經頸靜脈肝內門腔分流術(TIPSS):經右側頸內靜脈插管至下腔靜脈肝段,通過肝靜脈或副肝靜脈穿刺至肝內門靜脈左支或右支,將導管插入門靜脈主干造影,證實穿刺道無誤后,以球囊擴張肝內通道并放置內支架,再造影證實肝內分流道通暢后結束手術。如術中發(fā)現(xiàn)胃冠狀靜脈迂曲擴張,門脈血逆流,則在球囊擴張前先行栓塞之(即加作PTVE術)。TIPSS術對門脈高壓患者療效最好,逐漸取代了普外科傳統(tǒng)的門腔分流術,但操作難度大、分險大、價格昂貴。PTVE與PSE聯(lián)合應用:對部分門脈高壓癥患者(尤其經濟困難無法接受TIPSS術者)采取PTVE+PSE,既控制了消化道出血,又糾正了脾功能亢進,同時部分性降低了門脈壓力。凡采用介入手術治療的肝硬化門脈高壓癥患者,術后仍繼續(xù)行內科保肝、抗感染、抗腹水治療。行TIPSS術治療的患者,術后還須服用少量抗凝劑(拜阿司匹林、華法林),以減少血栓堵塞肝內分流通道。4.3難治性腹瀉患者臨床療效情況約80%腹水為肝源性,腹水是肝硬化自然病史中重要的轉折點。代償性肝硬化患者10年內約半數(shù)發(fā)生腹水,腹水患者約50%在2年內死亡,常規(guī)藥物治療無效者6個月內病死率達50%,難治性腹水患者1年存活率僅為25%。通常,對限鹽飲食和大劑量利尿劑(安體舒通400mg/d,速尿160mg/d)治療無效者稱為難治性腹水。有效的治療方法是肝移植,但受到條件的限制,難以廣泛開展,根據患者情況可考慮以下方法,有望獲得滿意的治療效果。4.3.1動力所代替40年代前腹穿放液是唯一辦法,因其嚴重并發(fā)癥而被不斷開發(fā)的利尿所代替。1985年有人證實在補充白蛋白的情況下,對利尿劑耐藥的張力性腹水患者,每次放腹水4~6L是安全的,放液后補充白蛋白10g/2L,其電解質、血清肌酐改變明顯減少。4.3.2費森細胞術的優(yōu)點腹水中蛋白成分基本與血漿相似,濃縮回輸可大大減少外源性白蛋白的應用,防止白蛋白抗體產生和節(jié)省開支。利用半透膜的有限通透性,保留分子量大于60000的蛋白成分。通?？蓪⒏顾疂饪s至2~6倍,鈉鹽被大量清除。我們應用費森尤斯人工腎透析機,將3000ml腹水濃至500ml僅約45min,大大縮短時間,且簡便安全。其優(yōu)點是:(1)每次可補給患者自身白蛋白20~60g。(2)有效血容量增加和腎壓迫減輕,腎血流量明顯改善,尿量增加,對利尿劑敏感性也增加。(3)消除鈉鹽潴留和去除部分低分子毒性物質,對血漿電解質無明顯影響。不良反應和并發(fā)癥可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、感染和上消化道出血等,如術前腹腔內或腸道應用抗生素和降低門脈壓藥物,是可以預防的。另外,我們還對數(shù)十例次乳糜性腹水進行濃縮回輸,也頗為安全有效。由于自身的蛋白補充量大,術后患者不但癥狀明顯消除,且生活質量也明顯改善。4.3.3血液透析清除鹽的方法,聯(lián)合血液透析除鈉離子/清液析除鈉對自身腹水靜脈回輸不適應的難治性腹水患者,我們采用自身腹水濃縮腹腔回輸,也取得很好的效果,每次1~1.5h,方法與血液透析同,每次清除水3000~8000ml,同時消除包括鈉離子在內的小分子物質。對肌酐、尿素氮升高的患者,亦可先行腹腔至腹腔的透析,再予濃縮后靜脈回輸,既解決腎功能不全問題,又使腹水能安全從靜脈回輸。4.3.4成立靜脈內導管1974年美國LeVeen首先用帶特殊小腔的細管行PVS治療頑固性腹水,因分流術管閉塞、感染和DIC等原因而廢棄。Denver管由生物相容性極好的醫(yī)用硅膠制成,包括一根帶多個側孔的腹腔內導管,一根靜脈內導管及一個有彈性的小室,室內有兩個腹腔往靜脈的單向瓣膜,小室可人工按動。當腹腔流體靜力壓大于中心靜脈壓3cm水柱時,瓣膜開啟,腹水流入上腔靜脈。血容量、心搏出量及腎血流量均升高,有一定自發(fā)性利尿作用,配合利尿劑效果更好。適應證:(1)嚴格內科處理或外科手術減低門脈壓后仍然無效的肝硬化腹水。(2)不適宜外科分流手術的難治性腹水以及癌性腹水的腹腔減壓。Denver管放置的主要并發(fā)癥有堵管、DIC、感染、電解質紊亂、心力衰竭和上消化道出血等,采取相應措施應當可得到一定控制。4.4內治法與食入動脈硬化4.4.1組織粘合劑d-th液經內鏡注射組織粘合劑N-丁基-2-氰丙烯酸鹽(histocacryl),可有效閉塞曲張靜脈,早期再出血率由30%降至10%,明顯降低病死率。該粘合劑尤其適用于胃底靜脈曲張出血及預示再出血的食管粗大靜脈曲張。國產組織粘合劑D-TH液由α氰丙烯酸正辛酯為主體加適量增韌劑配制而成,具有與histocacryl同樣快速的固化栓塞作用。最近的實驗研究表明,2