中醫(yī)治療肺膿腫的研究進(jìn)展

中醫(yī)治療肺膿腫的研究進(jìn)展

肺膿腫是由多種病原體引起的肺組織損傷引起的。早期表現(xiàn)為病毒性肺炎，然后是壞死和液化，最終形成膿腫。臨床上多起病急驟,以高熱、畏寒、咳嗽、咳大量膿臭痰為主要癥狀,X線顯示一個(gè)或數(shù)個(gè)含氣液平的空洞［1］?？股厣形磫柺乐?即便是積極地進(jìn)行體位引流和足夠的營養(yǎng)支持,肺膿腫的死亡率仍居高不下,且存活的患者大多遺留明顯的呼吸道癥狀。隨著抗生素的出現(xiàn)以及日益成熟的胸外科手術(shù)的發(fā)展,肺膿腫的治療出現(xiàn)了巨大的突破。然而由于痰細(xì)菌培養(yǎng)滯后及其陽性率低,全身應(yīng)用抗生素不易透過膿腫壁以致膿腔藥物難以達(dá)到有效濃度,且濫用抗生素導(dǎo)致耐藥菌株增多等原因,肺膿腫的治療療程由最初的4~6周延長(zhǎng)為8~12周,治愈率仍不容樂觀［2－3］。此外,皮質(zhì)類固醇激素、化療藥物、免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用,免疫力低下以及伴發(fā)其他疾病,都會(huì)使肺膿腫的罹患風(fēng)險(xiǎn)加大,死亡率增高。有文獻(xiàn)報(bào)道,糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等疾病的患者若發(fā)生肺膿腫死亡率可高達(dá)75%［4－6］。經(jīng)內(nèi)科積極治療膿腔仍不能閉合的或有反復(fù)感染、大咯血等情況的患者,只能接受手術(shù)治療。然而肺膿腫周圍炎癥粘連,與正常組織界限不清,或病變累及多個(gè)肺葉,手術(shù)切除范圍廣,都會(huì)對(duì)術(shù)后的肺功能有不同程度的影響［7］,且肺葉切除術(shù)對(duì)身體損傷大,術(shù)后膿胸發(fā)生率高,費(fèi)用高,因此臨床應(yīng)用受限。此外,雖然經(jīng)纖維支氣管鏡肺灌洗、CT引導(dǎo)下肺穿刺沖洗引流等一系列新興治療方式逐步被應(yīng)用到肺膿腫的臨床治療中,但因其創(chuàng)傷大、有一定風(fēng)險(xiǎn)、患者痛苦且價(jià)格昂貴,仍未普及。中醫(yī)辨治肺膿腫,在傳統(tǒng)典籍中有著豐富而詳實(shí)的記載。中醫(yī)學(xué)對(duì)肺膿腫分期論治,證候不同,方藥自異,更有因時(shí)、因地、因人“三因”制宜的法則。現(xiàn)將中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院李國勤教授臨床辨治肺膿腫案例介紹如下。1肺炎案中病理變化患者,女,40歲,因“間斷咳嗽、咯痰,伴左側(cè)脅肋作痛2個(gè)月余”于2009年4月20日來診?；颊哂?009年2月初感寒后出現(xiàn)咳嗽、咯大量白稀痰,鼻塞、流清涕,無明顯惡寒發(fā)熱,患者未予重視,未行診治。2日后仍有咳嗽、咯痰,痰量轉(zhuǎn)少,痰色轉(zhuǎn)黃,質(zhì)黏不易咯出,無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)脅肋部刺痛,持續(xù)不能緩解,因疼痛呼吸淺促、夜不能寐,當(dāng)夜凌晨突覺發(fā)熱惡寒,時(shí)測(cè)體溫38.1℃,次日晨就診于北京市某社區(qū)醫(yī)院,胸部計(jì)算機(jī)X線攝影示左肺上葉空洞伴氣液平面,考慮肺膿腫可能性大,予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈滴注,3日后體溫恢復(fù)正常,余癥狀未見明顯改善?；颊咚煊?月8日就診于北京市某三甲醫(yī)院,胸部CT平掃提示左肺舌葉薄壁空洞伴氣液平面,雙肺底多發(fā)斑片影,左側(cè)胸腔積液,雙側(cè)胸膜增厚(圖1)。為系統(tǒng)診療收入該院住院治療。住院期間行痰、血培養(yǎng),支氣管鏡等相關(guān)檢查(具體結(jié)果未見),臨床診斷為肺膿腫,予抗感染、止咳化痰平喘等治療,患者癥狀稍有改善后出院。出院后患者每周于該院呼吸科門診隨診,繼以抗感染及對(duì)癥治療,癥狀持續(xù)存在,3月10日復(fù)查胸部CT示雙肺底斑片影基本吸收,左肺舌葉薄壁空洞伴氣液平面大致同前(圖2)。由于內(nèi)科治療收效甚微,建議行肺葉切除術(shù),患者因畏于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而拒絕,繼而尋求中醫(yī)治療。就診時(shí)癥見:咳嗽陣作,咯少量黃黏痰,難咯出,時(shí)有左側(cè)脅肋作痛,口干,咽干,時(shí)感乏力、倦怠,胃納尚可,眠佳,二便正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄微黃,脈象濡滑。中醫(yī)診斷為“肺癰”,證屬痰熱蘊(yùn)肺、氣陰耗傷。治以清熱化痰、消癰排膿、益氣養(yǎng)陰。方藥:黃芪30g,冬瓜仁15g,魚腥草50g,金蕎麥30g,薏苡仁30g,瓜蔞20g,紫花地丁20g,百合15g,清半夏10g,川芎15g,天竺黃12g,竹茹10g,蒲公英15g。服藥7劑后,舌脈、諸癥大致同前,加用西洋參20g以增益氣養(yǎng)陰之功。再進(jìn)湯藥14劑,患者咳嗽、咯痰、脅痛均有減輕,5月11日復(fù)查CT示左肺舌葉空洞較前縮小,空洞內(nèi)氣液平消失,殘留薄壁空洞(圖3)?；颊甙Y狀減輕。6月22日五診:患者病情平穩(wěn),已無明顯咳嗽、咯痰,偶有活動(dòng)后左側(cè)脅肋作痛,口干乏力,納可,眠安,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈濡滑。證屬痰熱戀肺、瘀阻肺絡(luò)、氣陰兩虛。治以清熱化痰、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰。方藥:黃芪30g,金蕎麥30g,魚腥草50g,蒲公英30g,黃精12g,芡實(shí)15g,薏苡仁20g,瓜蔞15g,川芎15g,莪術(shù)15g,菟絲子12g,竹茹12g,山藥15g,紫花地丁20g,太子參20g。以此法加減連續(xù)服用2個(gè)月余。9月14日十一診:患者病情平穩(wěn),無咳嗽、咯痰,仍偶有左側(cè)脅肋部隱痛,乏力、口干不著,納眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈弦細(xì)。證屬氣陰兩虛、余邪未清、痰瘀阻絡(luò)。治以益氣養(yǎng)陰、清熱化痰、祛瘀通絡(luò)。方藥:黃芪30g,金蕎麥30g,蒲公英30g,連翹15g,川芎20g,北柴胡12g,莪術(shù)15g,全蝎5g,甘草15g,沙參20g,麥冬15g,醋香附12g,瓜蔞20g,郁金15g,太子參15g。以此方加減服用1個(gè)月余。2013年10月20日末診,患者已無明顯不適。4年來患者堅(jiān)持定期前來復(fù)診,病情始終平穩(wěn),偶因外感后咳嗽、咯痰,無頻繁、反復(fù)病情加重。2011年8月16日復(fù)查CT示左上肺舌葉遺留一薄壁空洞(圖4)?；颊卟〕叹d長(zhǎng),初起邪毒痰熱蘊(yùn)肺,后期邪氣漸去,熱勢(shì)亦消,肺臟受損,肺絡(luò)留瘀,正氣漸虛,氣耗津傷,故隨著時(shí)間推移,漸減清熱消癰之藥,增益祛瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰之品,共奏祛邪扶正之功。2病機(jī):活氧通,通利三焦肺膿腫,中醫(yī)謂之“肺癰”,首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》,該篇有“咳而胸滿,振寒,脈數(shù),咽干不渴,時(shí)出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰”的記載,并提出“始萌可救,膿成則死”的預(yù)后判斷,強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療的重要性。中醫(yī)言肺癰因風(fēng)熱邪毒蘊(yùn)滯于肺,熱壅血瘀,血腐化膿而成［8］?！督饏T要略》論及肺癰外因于風(fēng)、痰、飲三邪致病［9］,內(nèi)源于正氣本虛、痰熱素盛,病位在肺,熱壅血滯成瘀,痰熱與瘀血互結(jié),蘊(yùn)釀成癰,血敗肉腐化膿,肺損絡(luò)傷,膿瘍潰破外泄而吐腥臭濁痰?！读x四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案》有言:“肺癰之病,皆因邪瘀阻于肺絡(luò),久蘊(yùn)生熱,蒸化成膿?！笨梢姵砂b化膿的病理基礎(chǔ)在于血瘀。肺癰臨床分期有四,初期即為表證期,風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪襲表,內(nèi)郁于肺,或內(nèi)外合邪,肺衛(wèi)同病,肺失清肅,法當(dāng)疏風(fēng)清肺、化痰止咳;成癰期邪毒蘊(yùn)肺,熱壅血瘀,蘊(yùn)釀成癰,治以清肺解毒、排膿消癰;潰膿期血敗肉腐,膿液內(nèi)潰外泄,理應(yīng)清熱排膿解毒;恢復(fù)期邪毒漸去,正氣漸虛,陰傷氣耗,肺臟損傷,更重益氣養(yǎng)陰、清養(yǎng)補(bǔ)肺。肺癰分期論治,是歷代醫(yī)家臨床診療精萃所得,并在臨床中不斷探索推敲、發(fā)展進(jìn)步,以此為據(jù),臨證多能顯效。李國勤教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),辨治肺癰不拘泥古訓(xùn),主張“祛瘀通絡(luò)消肺癰,扶正祛邪貫始終”。他認(rèn)為肺癰的發(fā)展演變無外邪正的消長(zhǎng)。辨治肺癰必?fù)?jù)其邪正盛衰的程度,決定遣方用藥中扶正、祛邪的強(qiáng)度。肺癰初起,祛邪當(dāng)先,扶正宜慎,適當(dāng)配伍益氣扶正之品,可扶助正氣驅(qū)邪外出,勿貿(mào)然過用扶正,以防留寇;癰膿已成或膿成已潰,祛邪為主,有膿必排,宜大劑清熱解毒、消癰排膿之品,佐以扶正,可重用黃芪之類益氣托毒排膿;恢復(fù)期邪去正虛或正虛邪戀,熱退身涼,膿痰轉(zhuǎn)清,反遺體倦乏力、自汗、盜汗、口干引飲等氣陰兩虛之候,宜重扶正,佐以祛邪,重用益氣養(yǎng)陰之品,共復(fù)已衰之正氣、已虧之陰津、已損之肺體。與此同時(shí),針對(duì)血瘀,李國勤注重活血祛瘀通絡(luò),根據(jù)患者脈證,辨別血瘀輕重,血瘀輕證藥用川芎、郁金、丹參、桃仁、紅花等行氣活血祛瘀之品,血瘀重證則予三棱、莪術(shù)、穿山甲等破血消癥之藥,對(duì)于肺癰之氣血凝滯、肺絡(luò)瘀阻,尤善用地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物通肺絡(luò)、散邪毒、化痰瘀。經(jīng)過治療的患者咳嗽、咯痰、胸痛等癥狀多