尺神經(jīng)carlo后側(cè)側(cè)腕尺側(cè)痛13例報(bào)告

尺神經(jīng)carlo后側(cè)側(cè)腕尺側(cè)痛13例報(bào)告

臂膀疼痛是牙科常見(jiàn)病的疼痛之一。許多臨床醫(yī)師認(rèn)為,這一區(qū)域的多個(gè)骨關(guān)節(jié)和復(fù)雜的軟組織的損傷是引起疼痛的主要原因。對(duì)無(wú)外傷史者則將病因歸為“腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)”。但我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn),部分腕尺側(cè)痛的患者還伴有局部的皮膚針刺痛覺(jué)減退,這一點(diǎn)顯然無(wú)法單用骨與軟組織損傷和腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)解釋。有報(bào)道,橈神經(jīng)淺支與卡壓與腕背痛有關(guān),認(rèn)為該癥是腕部疼痛、無(wú)力的重要原因之一。Pope和Panjabi認(rèn)為,臨床上脊柱失穩(wěn)不可能脫離其與脊髓、神經(jīng)根和血管的關(guān)系而孤立地討論其機(jī)械失穩(wěn)。同樣,離開(kāi)所支配的神經(jīng)討論腕關(guān)節(jié)的失穩(wěn)也是沒(méi)有意義的。我們有時(shí)可見(jiàn)到外傷后腕關(guān)節(jié)紊亂,異?；顒?dòng)而不痛,關(guān)節(jié)正常而疼痛難忍。另外還能見(jiàn)到下尺橈關(guān)節(jié)分離患者的痛點(diǎn)與腕關(guān)節(jié)正常的患者相同,都在尺骨小頭尺側(cè),而不在下尺橈關(guān)節(jié)。因此,我們提出尺神經(jīng)手背支卡壓的可能性。尺骨莖突加皮支的形成40側(cè)福爾馬林固定的成人尸體上肢,在4倍放大鏡下對(duì)尺神經(jīng)手背支作大體解剖,在10倍顯微鏡下對(duì)其終末支進(jìn)行解剖。結(jié)果如下:尺神經(jīng)手背支在尺骨莖突以近5.6～6.8cm或豌豆骨以近7.5～8.5cm處,從尺側(cè)腕屈肌(腱)的深面由尺神經(jīng)主干發(fā)出,稍斜向尺背側(cè),在尺側(cè)腕屈肌(腱)下走行2.4～3.5cm后穿離該肌(腱)內(nèi)側(cè)緣,貼尺骨尺側(cè)緣向腕背走行,沿途發(fā)出少量皮支。至尺骨莖突水平或其以近0.4～1.2cm處分成2～3個(gè)終末支。在腕背、掌背處,尺神經(jīng)手背支的分支與橈神經(jīng)淺支的分支可有大量交叉。1.水平走向0/33出現(xiàn)率32/40,為手背支3個(gè)分支中最小的一支,是尺側(cè)腕關(guān)節(jié)的主要支配神經(jīng)。其分支形式可分為2型。Ⅰ型由尺神經(jīng)手背支主干首先分出,占18/33,呈水平走向。Ⅱ型由中間支發(fā)出,占14/32,又可分為Ⅱa、Ⅱb2型,Ⅱa型占9/14,橫支分支于尺骨小頭近端,然后繼續(xù)向遠(yuǎn)端走行,跨過(guò)尺骨小頭;Ⅱb型占5/14,橫支分支于尺骨小頭遠(yuǎn)端,然后斜向返回腕關(guān)節(jié)尺側(cè)。Ⅰ型和Ⅱa型均緊貼骨膜,跨尺骨小頭或繞尺骨小頭遠(yuǎn)端,Ⅱb型則從較為疏松的手背返回,各型均有終末支止于尺骨小頭和腕背的韌帶上,向韌帶下追尋可見(jiàn)進(jìn)入腕關(guān)節(jié)的分支(圖1)。2.皮支與關(guān)節(jié)支的變化恒定出現(xiàn),常與尺側(cè)支合干成為腕背支的延續(xù)。與尺側(cè)支分開(kāi)后斜向橈側(cè)走行,沿途發(fā)出大量皮支,常見(jiàn)到與橈神經(jīng)淺支的交叉,未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)支。終支到達(dá)第3MP關(guān)節(jié)尺側(cè)和第4MP關(guān)節(jié),部分可達(dá)環(huán)指PIP關(guān)節(jié),少數(shù)可達(dá)第2MP關(guān)節(jié)。3.腕關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)尺神經(jīng)背書支各支的影響恒定出現(xiàn)。分支后沿第5掌骨尺側(cè)縱行,至腕掌關(guān)節(jié)水平分出一細(xì)支穿入小魚際肌間隙達(dá)豌豆骨和(或)三角骨表面(出現(xiàn)率16/40,有時(shí)有血管伴行),能見(jiàn)到明顯的皮支走向手掌尺側(cè),至第5MP關(guān)節(jié)以近分成兩終末支,沿小指背兩側(cè)上行達(dá)DIP關(guān)節(jié)以遠(yuǎn),沿途可找到發(fā)向MP關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的細(xì)支。尺側(cè)支的分支、走向和支配區(qū)較為恒定。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)尺神經(jīng)手背支各支的影響我們選擇了8個(gè)方向即單純掌屈、背伸,單純橈偏、尺偏和橈偏掌屈、橈偏背伸、尺偏掌屈、尺偏背伸的活動(dòng),初步觀察這些活動(dòng)下,尺神經(jīng)手背支各支的受牽拉情況。結(jié)果如表1。臨床數(shù)據(jù)一、尺骨小頭近端骨折本組共13例,男6例,女7例,年齡28～68歲。7例無(wú)外傷史,其中1例病前提過(guò)煤氣罐2例為先天性下尺橈關(guān)節(jié)脫位,其余病例均為文職人員,病前無(wú)體力活動(dòng)史。6例有外傷史,其中2例為外傷引起下尺橈關(guān)節(jié)脫位,2例為Smith骨折后橈骨畸形愈合伴尺骨莖突陳舊骨折,腕關(guān)節(jié)呈橈偏掌屈位,尺骨小頭突出,1例曾行兩次腕部尺背側(cè)的腱鞘囊腫切除術(shù),1例有腕部扭傷史,曾診斷為TFCC。病程3d～3.5年。12例為優(yōu)勢(shì)手,1例為非優(yōu)勢(shì)手。癥狀:均有腕尺背側(cè)痛,呈酸痛、脹痛,疼痛局限,位于尺骨小頭遠(yuǎn)端或尺側(cè)緣,所有患者均述不能提、抬重物,尤其是負(fù)重并前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加劇,休息后或不活動(dòng)時(shí)緩解甚至消失,但有外傷史的病例中有4例疼痛呈持續(xù)性。疼痛與天氣無(wú)關(guān),無(wú)肘、肩、頸部的疼痛。11例有腕尺背側(cè)皮膚麻木,2例痛覺(jué)過(guò)敏。體征:(1)局部壓痛:尺骨小頭遠(yuǎn)端或尺側(cè)緣可及一固定、局限的壓痛點(diǎn),壓之酸痛難忍。(2)皮膚感覺(jué)改變:11例痛點(diǎn)周圍有一明顯的感覺(jué)減退區(qū),大小3cm×2cm～14cm×7cm,其中5例就診前自己未發(fā)現(xiàn)。2例表現(xiàn)為過(guò)敏。(3)握力下降。因疼痛導(dǎo)致握力下降。(4)腕關(guān)節(jié)橈偏后抗阻力尺偏時(shí)疼痛加劇。8例患者有此表現(xiàn)。(5)Tinel征陽(yáng)性,7例患者有此表現(xiàn)。(6)除腱鞘囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)者外,其余病例腕背部未查及腫塊。(7)7例患者存在不同程度的腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,X線檢查可見(jiàn)尺橈骨遠(yuǎn)端不同類型的陳舊性骨折,其中的5例下尺橈關(guān)節(jié)脫位者,X線片顯示關(guān)節(jié)分離達(dá)3mm以上,尺骨小頭向背側(cè)移位。另6例患者腕部X線攝片未見(jiàn)異常。二、治療1.疼痛消失,術(shù)后隨訪全部患者于壓痛點(diǎn)注入0.5%布比卡因加曲安奈德各1ml的混和液,11例皮膚感覺(jué)明顯改善。5例疼痛消失,2例疼痛減輕,其中1例2d后復(fù)發(fā),但疼痛較前輕,再局封1次后疼痛消失,另1例再局封2次后疼痛減輕,至今已過(guò)半年,未見(jiàn)復(fù)診。4例疼痛在3h內(nèi)復(fù)發(fā),因伴有骨與其他軟組織損傷,故未再局封。另外2例疼痛和皮膚感覺(jué)無(wú)改善。2.術(shù)后療效及隨訪6例局封無(wú)效的患者均伴有骨與軟組織損傷,進(jìn)行了手術(shù)。3例下尺橈關(guān)節(jié)脫位者由于前臂旋轉(zhuǎn)功能受限而行尺骨小頭切除。術(shù)中見(jiàn)橫支被尺骨小頭頂起,手背支被拉緊,切除尺骨小頭后神經(jīng)變松弛。術(shù)后疼痛消失,感覺(jué)減退在1周后明顯改善。2例尺骨莖突骨折者手背支在腕尺關(guān)節(jié)處約1.5cm被周圍組織緊緊包裹,變細(xì),可見(jiàn)明顯壓痕。進(jìn)行手背支松解及橫支切斷。術(shù)后1例疼痛消失,術(shù)后2個(gè)月隨訪仍有感覺(jué)減退,但較術(shù)前好轉(zhuǎn),1例疼痛明顯減輕,但皮膚感覺(jué)恢復(fù)欠佳,3個(gè)月后隨訪感覺(jué)減退同術(shù)前。1例腱鞘囊腫切除術(shù)后的病例,術(shù)前感覺(jué)改變?yōu)檫^(guò)敏,術(shù)中見(jiàn)手背支在尺骨小頭尺側(cè)約有3cm長(zhǎng)的一段被瘢痕直接壓迫,切除瘢痕,可見(jiàn)神經(jīng)質(zhì)硬如線,表面充血,部分外膜破壞,神經(jīng)束外露。行神經(jīng)外膜松解,切除橫支。術(shù)后疼痛減輕,但感覺(jué)過(guò)敏無(wú)改善。其它神經(jīng)的理論依據(jù)尺神經(jīng)手背支卡壓癥是一個(gè)極易被忽視的病癥,對(duì)其發(fā)病機(jī)理的研究遠(yuǎn)少于腕部的其他神經(jīng)。我們?cè)诮馄屎团R床研究中發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)手背支卡壓所致腕尺側(cè)痛有其特有的發(fā)病原因,對(duì)其正確地理解有助于臨床上對(duì)該癥正確認(rèn)識(shí)和處理。1.尺神經(jīng)背書支的卡壓腕尺側(cè)痛是較常見(jiàn)的癥狀,但臨床醫(yī)生甚少考慮尺神經(jīng)手背支卡壓的可能性,往往將其診斷為骨關(guān)節(jié)或韌帶的損傷;無(wú)外傷史而又經(jīng)?；顒?dòng)者則易診為“勞損”;老年患者可能診為關(guān)節(jié)退行性變。中、英文雜志均未見(jiàn)到尺神經(jīng)手背支卡壓的報(bào)道。通常情況下,由于前臂體位的原因,尺神經(jīng)手背支不易直接受到外力作用而發(fā)生卡壓。我們?cè)诮馄蕦W(xué)研究中,看到尺神經(jīng)手背支在尺骨小頭內(nèi)側(cè)緊貼骨膜發(fā)出分支,此處位置固定,且皮下組織較薄,通過(guò)此區(qū)即進(jìn)入較疏松的手背部,腕關(guān)節(jié)的所有掌屈活動(dòng)對(duì)其有明顯的牽拉作用。與尺骨小頭長(zhǎng)期的摩擦造成對(duì)該神經(jīng)的慢性損傷,無(wú)菌性炎癥后的纖維化亦可對(duì)神經(jīng)形成包裹,當(dāng)骨關(guān)節(jié)發(fā)生病變?nèi)缦鲁邩镪P(guān)節(jié)脫位,或周圍軟組織病變?nèi)珩：墼錾㈦烨誓夷[等,尺神經(jīng)手背支更易受到卡壓。2.并發(fā)癥的產(chǎn)生機(jī)理Botte等曾在尺神經(jīng)手背支的解剖中描述過(guò)橫支,Lourie等則專門解剖了該支,并報(bào)道了3個(gè)因外科手術(shù)損傷該支引起疼痛和局部皮膚感覺(jué)減退的病例。我們?cè)诮馄手锌吹綑M支緊貼尺骨小頭,全程位置固定,其終末支通過(guò)韌帶等堅(jiān)韌的結(jié)締組織進(jìn)入腕關(guān)節(jié),支配腕尺關(guān)節(jié)的深感覺(jué),而其他分支和手背支主干極少發(fā)出腕關(guān)節(jié)支,腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)會(huì)對(duì)這些腕關(guān)節(jié)支產(chǎn)生牽拉、摩擦和擠壓。從動(dòng)態(tài)研究中看到,橫支最易受到牽拉,腕關(guān)節(jié)8個(gè)方向的活動(dòng)有5個(gè)使橫支拉緊,這些影響的產(chǎn)生與尺骨小頭的位置關(guān)系密切。在臨床上,我們看到痛點(diǎn)和壓痛點(diǎn)均圍繞著尺骨小頭,局封后癥狀改善,與尺神經(jīng)手背支的行程相符。另外,在本組所有骨折和脫位的病例,疼痛和壓痛均不在骨折和分離的關(guān)節(jié)處,而在尺骨小頭尺側(cè)。在手術(shù)中,見(jiàn)橫支被脫位的尺骨小頭頂起,其他分支也被拉緊或被周圍組織包繞,切除尺骨小頭或切斷橫支后疼痛消失。我們還曾收治了2例外傷性下尺橈關(guān)節(jié)脫位的患者,但無(wú)疼痛和皮膚關(guān)節(jié)改變,因脫位影響前臂旋轉(zhuǎn)而行尺骨小頭切除術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)沒(méi)有橫支。因此,我們認(rèn)為橫支很可能就是引起疼痛的根源。3.皮膚正常形態(tài)的恢復(fù)其產(chǎn)生的機(jī)理很可能與疼痛產(chǎn)生的機(jī)理相似,由于解剖中見(jiàn)到發(fā)出皮支的主要是中間支和尺側(cè)支,而它們?cè)诜种нM(jìn)入較為疏松的手背前,也是緊貼尺骨尺側(cè)走行,腕關(guān)節(jié)活動(dòng)同樣對(duì)二者有牽拉作用,長(zhǎng)期的牽拉和摩擦產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥,久之造成局部組織的慢性壓迫,從而出現(xiàn)麻痹。臨床上局封對(duì)皮膚感覺(jué)的恢復(fù)效果甚好,而手術(shù)則效果不肯定。原因可能是封閉使局部組織松弛、炎癥消退,從而解除麻痹,而對(duì)手術(shù)病例,可能由于一些病例的神經(jīng)受壓較嚴(yán)重,甚至變性,松解后仍不能完全恢復(fù)。為防止對(duì)神經(jīng)造成新的損傷,可能整個(gè)手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行更好一些?；谝陨蟽牲c(diǎn),我們認(rèn)為尺神經(jīng)手背支的3個(gè)分支在尺神經(jīng)手背支卡壓中所起的主要作用不同,橫支是引起疼痛的主要原因,中間支、尺側(cè)支是使皮膚感覺(jué)發(fā)生改變的主要因素。如果患者只有疼痛,沒(méi)有皮膚感覺(jué)改變,有可能是由于橫支發(fā)出進(jìn)入腕關(guān)節(jié)的細(xì)支被致密的腕背支持帶擠壓,即單純的深支卡壓,而中間支、尺側(cè)支未受到影響。4.神經(jīng)背書支卡壓由于本組病例不多,各方面的報(bào)道也少,故暫無(wú)法提出診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床中,對(duì)于有腕尺側(cè)痛合并局部皮膚感覺(jué)改變的病例,我們即考慮尺神經(jīng)手背支卡壓的可能性。診斷性局封有效者可確定診斷,因?yàn)殛P(guān)節(jié)、韌帶的損傷可通過(guò)神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛感,局封可有短期療效,但如果損傷不修復(fù),疼痛仍會(huì)很快復(fù)發(fā),這可能是臨床上對(duì)TFCC、下尺橈關(guān)節(jié)損傷、月三角韌帶損傷等病局封效果不佳的原因。我們認(rèn)為對(duì)懷疑為本病的患者先行局封1～3次,有效時(shí)間半年以上者可確診。如無(wú)皮膚感覺(jué)改變,在排除其他組織損傷后則可診斷為單純的深支卡壓。5.局封治療適當(dāng)從臨床效果來(lái)看,局封對(duì)消除或減輕疼痛,恢復(fù)皮膚感覺(jué)作用良好,但對(duì)于骨折、脫位牽拉神經(jīng)而引起的疼痛,局封的效果不佳。手術(shù)可以解決疼痛問(wèn)題,但在感覺(jué)恢復(fù)方面則效果一般。因此,對(duì)于有明顯壓迫因素的病例,如下尺橈關(guān)節(jié)脫位、瘢痕增生、局部腫塊等,我們主張先進(jìn)行局封1～2次,無(wú)效則手術(shù)治療,解除壓迫因素,術(shù)中切斷橫支。對(duì)于無(wú)顯著骨關(guān)節(jié)病變的病例,可以首先進(jìn)行局封,方法簡(jiǎn)單,患者易接受,如無(wú)效則可考慮行神經(jīng)松解術(shù)