李賽美教授運用六經(jīng)辨治成人斯蒂爾病驗案1則

李賽美教授運用六經(jīng)辨治成人斯蒂爾病驗案1則

成人脊髓灰質炎是一種自身免疫性疾病，在疾病的病因和發(fā)病機制上尚不清楚，尤其是在高燒、皮疹、關節(jié)疼痛和白細胞增多方面。本病病情反復、診斷困難、療效欠佳,當屬疑難病范疇。西藥治療以非甾體類藥物、糖皮質激素與免疫抑制劑等為主,或加用中藥為輔。目前,單純以中藥治療本病的臨床報道極少?，F(xiàn)將李賽美教授運用六經(jīng)辨治成人斯蒂爾病驗案1則報告如下,供同道分享。1患者的熱重證王某,女,40歲。初診日期:2013年6月19日?；颊咭颉胺磸桶l(fā)熱伴皮疹、關節(jié)疼痛2年余,加重40天”,于李賽美教授門診處求診?；颊哂?011年5月17日突發(fā)高熱,體溫達39.5℃~40.0℃,伴全身泛發(fā)紅色皮疹、肌肉疼痛、咽痛,于中山大學某附屬醫(yī)院住院。查血常規(guī)三系均降低,伴肝功能損害;血培養(yǎng)、血涂片陰性;病毒感染篩查無異常,H1N1RNA定量陰性;真菌感染定性試驗3次結果均偏高(559ng/L,348ng/L,78ng/L);GM試驗陰性;降鈣素原PCT正常;血清鐵蛋白異常升高>1100μg/L,甲狀腺功能正常;心臟、腹部等均未發(fā)現(xiàn)異常?；颊咴群蠖啻涡泄谴?、骨髓活檢、骨髓培養(yǎng),均未發(fā)現(xiàn)異常。PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)一處腋窩淋巴結代謝活躍,行氨水試驗復查后考慮反應性增生,疑與入院后應用升白細胞藥物有關。經(jīng)非甾體類藥物退熱及對癥治療1個月后,患者體溫降至低熱出院。7月患者再次因高熱入院,復查PET/CT無異常,西醫(yī)考慮成人斯蒂爾病可能性大,予甲潑尼龍片(24mg/d)治療,約1個月后體溫降至低熱出院。出院后患者體溫持續(xù)波動在37.1℃~37.5℃,并反復出現(xiàn)皮疹及關節(jié)腫痛。8個月后激素減量至每日10mg。2012年5月,患者因低熱和濕疹求診于中醫(yī)科,辨為陰虛發(fā)熱,服藥4個月后低熱消退,濕疹及關節(jié)腫痛好轉,遂停用激素。10個月后患者進食海鮮后再次發(fā)病,服用中藥效果不佳。其后發(fā)熱、關節(jié)肌肉疼痛、皮疹等癥狀反復發(fā)作,多可于7日左右自行改善。2013年5月8日,患者失眠后再次出現(xiàn)上述癥狀,因病情反復遷延不愈,遂于1個月后求診?？淘\:反復發(fā)熱惡寒,先惡寒后發(fā)熱,發(fā)熱有定時,以傍晚為多,偶爾白天也有發(fā)熱,熱峰達39.7℃,體溫多可自行下降至37.5℃~38.5℃,汗出熱稍退;肌肉疼痛,全身出現(xiàn)淡紅色皮疹,無瘙癢;咽痛、咽中有黃黏痰,咳痰甚時欲吐;腰腹膚冷,四肢不溫,心煩易怒,胃納減少;口干甚不欲飲,若渴則喜熱飲;大便稀爛,小便黃;月經(jīng)正常;舌紅暗、苔厚黃膩,脈弦。李教授考慮患者的發(fā)熱特點與《傷寒論》“往來寒熱,休作有時”相符,并見“心煩喜嘔,嘿嘿不欲飲食”,病涉少陽無疑。汗出熱減、皮疹、肌肉疼痛,考慮外邪郁于肌表,導致“支節(jié)煩疼”,乃“外證未去”之征,與少陽有關。腰腹膚冷、四肢不溫、口干甚不欲飲、若渴則喜熱飲、大便稀爛,乃“自利而渴屬少陰也”,少陰陽虛寒盛,失于溫煦,津不上承所致?？紤]本病病位以少陽、太陽、少陰為主,先擬柴胡桂枝湯合附子理中湯加味。處方1:柴胡30g,黃芩15g,法半夏10g,熟黨參30g,黑棗10g,生姜10g,甘草15g,附片(先煎)10g,干姜10g,麩炒白術30g,桂枝10g,白芍10g,粉葛根90g,桔梗15g,連翹30g,板藍根15g。3劑。方1中加粉葛根,取桂枝加葛根湯之意,以升陽止瀉;加桔梗,取桔梗湯之意,以利咽止痛;加連翹、板藍根以清瀉肺熱。另外,患者咽痛、咳黃黏痰、四肢不溫、大便稀爛、舌紅暗、苔厚黃膩,與厥陰“手足厥逆,咽喉不利,泄利不止”相符,為肺熱脾寒、寒熱錯雜、虛實夾雜之證,遂另擬麻黃升麻湯。處方2:麻黃10g,廣升麻30g,干姜10g,炙甘草10g,黃芩10g,生石膏30g,茯苓20g,玉竹10g,天冬10g,白術10g,知母10g,天花粉15g,桂枝10g,當歸10g,柴胡30g,青蒿30g。3劑。方2加柴胡疏解少陽,加青蒿以透邪外出。上述兩方交替服用,每日1劑,溫服。6月24日短信隨訪:患者近一周大便稀水樣,伴有泡沫、完谷不化,便前無腹痛;仍反復發(fā)熱,體溫37.8℃~39.3℃,舌淡紅、苔白?？紤]此為“續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當救里”,陽氣虧虛,真寒假熱,病在少陰為主,采用回陽救逆之法,急用四逆湯之屬,以通脈四逆湯加味以破陰回陽、宣通內外。處方:附片(先煎)15g,干姜15g,炙甘草15g,紅參(另燉兌服)10g,蔥白9根。2劑。每日1劑,溫服。方中加蔥白,取白通湯之意,以宣通上下;加紅參,取四逆加人參湯之意,以溫陽補氣。三診(6月26日):瀉止,體溫降至36.5℃;神疲乏力、汗多,偶咳白黏痰,胃納稍恢復;舌淡、苔白膩,脈細滑?？紤]上方有效,少陰病情明確,伴有痰濕內盛,仍用通脈四逆湯、白通湯加味。處方:附片(先煎)15g,干姜15g,炙甘草15g,紅參(另燉兌服)15g,蔥白9根,茯苓20g,麩炒白術30g,苦杏仁15g,豆蔻10g,薏苡仁30g,廣藿香10g,雞內金15g,淫羊藿15g,砂仁(后下)6g。3劑。每日1劑,溫服。方中加茯苓、麩炒白術以健脾祛濕,苦杏仁宣通肺氣,豆蔻芳香化濕,薏苡仁滲濕利水(取三仁湯之意分消三焦之濕),廣藿香芳香化濁,雞內金健運消谷,淫羊藿溫陽補腎,砂仁燥濕醒脾。四診(6月29日):近兩晚身痛明顯,晨起出汗甚,體溫正常;已無腹瀉,胃納正常;舌淡、苔白,根部黃膩,脈浮弱。考慮此為“后身疼痛,清便自調者,急當救表”之體現(xiàn),辨為氣陰不足、脾腎兩虛之證,病在太陽、太陰、少陰,治以益氣養(yǎng)陰,溫補脾腎,擬桂枝新加湯合附子理中湯加減。處方:桂枝10g,白芍15g,生姜20g,黑棗10g,炙甘草10g,熟黨參10g,附片(先煎)6g,連翹15g,玄參15g,貫眾20g,黃芪30g,茯苓20g,麩炒白術30g,生地黃20g,干姜5g,淫羊藿15g,砂仁(后下)6g。7劑。每日1劑,溫服。方中加黃芪以補氣固表,連翹以輕清上焦肺熱,玄參、生地黃、貫眾以滋陰清熱,茯苓、麩炒白術健脾祛濕,淫羊藿、砂仁溫腎醒脾。五診(7月4日):晨起及傍晚反復發(fā)熱,肌肉疼痛,偶有皮疹,惡寒肢冷;咳痰黃黏,時誘發(fā)欲吐,口渴不欲飲;大便溏爛,小便微黃;舌淡苔黃膩,脈浮弦數(shù)?？紤]表寒肺熱,熱郁上焦,里有實邪,病在太陽,治以解表清肺、透達郁熱,先擬大青龍湯合四逆散加減。處方1:麻黃15g,苦杏仁10g,桂枝15g,炙甘草15g,生石膏20g,黑棗15g,白芍15g,桑白皮15g,地骨皮15g,柴胡15g,枳殼10g,浙貝母15g,白術15g,茯苓20g,紅參(另燉兌服)5g,西洋參(另燉兌服)5g,生姜10g。2劑。方中加桑白皮、地骨皮以清瀉肺熱,浙貝母清化痰熱,白術、茯苓健脾利水,紅參、西洋參補氣生津。久病虛羸,當顧及少陰陽虛,續(xù)服通脈四逆湯加味。處方2:附片(先煎)10g,干姜10g,炙甘草10g,蔥白9根,紅參(另燉兌服)5g,西洋參(另燉兌服)5g。2劑。上述兩方交替服用,每日1劑,溫服。六診(7月11日):近1周精神轉佳,肌肉疼痛減輕,偶發(fā)皮疹;咳痰量多,色黃而稠,咽痛舌痛;大便好轉;舌淡苔厚白膩、根部苔厚黃膩,左脈細弱數(shù)、右脈細弦數(shù)?？紤]病仍處太陽、太陰、少陰。惟久用熱藥,恐有傷陰之虞,遂用通脈四逆湯合炙甘草湯、麻黃細辛附子湯加減。處方:附片(先煎)10g,干姜10g,炙甘草10g,蔥白9根,紅參(另燉兌服)5g,西洋參(另燉兌服)5g,生地黃15g,麥冬20g,廣藿香10g,豆蔻仁10g,薏苡仁30g,苦杏仁10g,麻黃5g,細辛(先煎)3g,生石膏10g,浙貝母15g。3劑。每日1劑,溫服。方中加三仁以宣上、暢中、滲下,廣藿香芳香化濁,生石膏清瀉肺熱,浙貝母清熱化痰。七診(7月19日):精神良好,無發(fā)熱與關節(jié)疼痛;但入夜時低熱,體溫多在37.5℃左右;伴發(fā)淡紅色皮疹,關節(jié)疼痛不能觸碰;舌淡苔薄白,根部苔厚淡黃膩。效不更方,續(xù)服前方3劑。另考慮少陽樞機不利兼外邪郁表、濕郁化熱,病在太陽、太陰、少陽,治以和解少陽兼疏解表邪、清利濕熱,方用柴胡桂枝湯合五苓散加減。處方:柴胡10g,黃芩10g,法半夏10g,熟黨參30g,黑棗10g,生姜10g,炙甘草6g,茯苓30g,澤瀉30g,白術30g,桂枝10g,薏苡仁30g,蒼術30g。3劑。方中薏苡仁易豬苓以滲濕利水,蒼術燥濕化濁。兩方交替服用,每日1劑,溫服。八診(7月24日):精神佳,體力逐漸恢復,左手腕關節(jié)腫痛消失;午后至傍晚仍有低熱,體溫37.1℃~37.7℃;伴發(fā)四肢與軀體淡紅色皮疹,瘙癢不甚,關節(jié)輕微疼痛;納眠可,二便正常;舌淡、苔厚淡黃膩,脈細略數(shù)。再次考慮病在太陽、少陽為主,于上方加白芍10g?？紤]兼有血熱生風,“治風先治血,血行風自滅”,加用當歸15g、牡丹皮15g以活血涼血,紫蘇葉15g(祛外風),鉤藤15g(熄內風),赤小豆30g(利濕消腫)。3劑。另繼續(xù)服用五診處方,生石膏改為連翹30g。3劑。兩方交替服用,每日1劑,溫服。九診(8月28日):發(fā)熱已退,皮疹消失。近一周左肘關節(jié)疼痛,屈伸不利,雙手背與左足背反復紅腫疼痛;稍惡寒,無汗出;脫發(fā)明顯,腹部喜溫敷;納眠可,二便正常;舌稍紅、苔厚黃膩,左脈弦滑,右脈沉緩滑?？紤]病邪仍在太陽、少陽,續(xù)用柴胡桂枝湯,而少陰虛損未愈,合四逆湯、芍藥甘草附子湯等加減,以溫里散寒,佐以緩急止痛。處方:柴胡10g,黃芩10g,法半夏10g,黨參30g,黑棗10g,生姜10g,炙甘草10g,桂枝10g,白芍20g,知母10g,秦艽15g,薏苡仁30g,茯苓30g,紫蘇葉15g,淫羊藿15g,附片(先煎)10g,干姜10g,赤小豆30g。3劑。每日1劑,溫服。方中加紫蘇葉理氣祛風,加知母清熱養(yǎng)陰,取桂枝芍藥知母湯之意,加茯苓、薏苡仁、赤小豆以健脾滲濕、利水消腫,秦艽祛風通絡。十診(8月31日):精神良好,惡寒減,無發(fā)熱;關節(jié)腫痛改善,皮膚輕微瘙癢;納眠可,二便正常;舌偏紅、苔厚黃膩,左脈沉細、右脈細弱。治如前法。因患者素有太陰、少陰虧虛,并曾有久瀉病史,現(xiàn)關節(jié)疼痛改善、苔膩,當遵“設當行大黃、芍藥者,且減之,以其人胃氣弱,易動故也”之誡,上方白芍減量至10g,紫蘇葉改為飛揚草30g以加強祛風除濕、通絡止癢。3劑。每日1劑,溫服。十一診(9月5日):關節(jié)腫痛好轉;夜間皮膚稍干癢,脫發(fā);納眠可;大便偏稀,小便正常;舌淡紅、苔薄白膩、根部苔厚黃膩,左脈滑數(shù)、右脈浮弦、雙尺偏沉?？紤]太陽表邪不解,太陰里虛,擬桂枝人參湯。處方:桂枝10g,赤芍10g,黑棗10g,生姜10g,炙甘草6g,干姜10g,白術15g,熟黨參20g,粉葛根60g,柴胡10g,陳皮6g,薏苡仁30g,茯苓30g,枸杞子15g,鹽菟絲子15g,熟地黃20g,飛揚草30g。10劑。每日1劑,溫服。方中白芍改為赤芍以清血中郁熱,加葛根以升陽止瀉,取桂枝加葛根湯之意,加柴胡疏解少陽之氣,陳皮行氣燥濕,薏苡仁、茯苓健脾利濕,鹽菟絲子補腎益精,熟地黃、枸杞子滋陰養(yǎng)血,飛揚草祛濕止癢。11月初隨訪,患者已無發(fā)熱、皮疹、關節(jié)肌肉疼痛、咽痛等不適,早于9月8日回崗工作。2中醫(yī)病因病機成人斯蒂爾病是一種發(fā)病原因與發(fā)病機制不明確的自身免疫性疾病。為有效建立一個針對我國人群的疾病診斷標準,有報道比較了目前國內外常用的四種成人斯蒂爾病的診斷標準,認為日本Yamaguchi標準較為適合臨床運用。根據(jù)Yamaguchi標準,本病的主要指標包括:發(fā)熱≥39℃,并持續(xù)1周以上;關節(jié)痛持續(xù)2周以上;典型皮疹;白細胞計數(shù)≥10×109/L,包括中性粒細胞≥80%。次要指標包括:咽痛;淋巴結和(或)脾大;肝功能異常;類風濕因子(RF)陰性,抗核抗體(ANA)陰性。在排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他風濕性疾病后,有上述5項指標(其中2項為主要指標)即可診斷為成人斯蒂爾病。西醫(yī)治療本病尚無特效藥物,常用的藥物包括非甾體類藥物、糖皮質激素與免疫抑制劑等,其中最有效的基礎藥物為糖皮質激素,早期使用可控制本病,或按病情需要選用一種或多種免疫抑制劑。有學者認為,對于持續(xù)高熱但未出現(xiàn)系統(tǒng)損害的患者,可予中藥加用非甾體類藥物;伴有系統(tǒng)損害者,應立即使用糖皮質激素與免疫抑制劑,或加用生物制劑,同時配合中藥治療。中醫(yī)學認為本病屬“內傷發(fā)熱”“熱痹”“虛勞”等范疇。有學者認為本病的熱型類似少陽經(jīng)的往來寒熱癥狀,應以和解少陽、清透熱邪為法,方選小柴胡湯和清營湯加減。臨床也有用小柴胡湯合青蒿鱉甲湯加減以和解少陽、養(yǎng)陰清熱、透邪外出,補中益氣湯加減以甘溫除熱,柴胡桂枝湯合蒿芩清膽湯加減以和解樞機、清熱化濕,梔子豉湯合竹葉石膏湯加減以清瀉肺胃等。然而,患者均在接受不同劑量的激素治療,加用中藥后激素逐漸減量。本例患者既往曾用激素治療,但療效欠佳,其后停用激素。此次疾病復發(fā)放棄激素治療,求診中醫(yī)。雖初期仍反復發(fā)熱,但在無西藥干預的情況下,堅持純中藥治療,體溫逐漸下降,最后恢復正常體溫,而皮疹、關節(jié)肌肉疼痛等均有明顯改善。本病癥狀涉及整體與局部,有表有里,有寒有熱,有虛有實。病位以肺、脾、腎為主,與肝有關。病性包括風、寒、濕、熱、痰、氣郁。六經(jīng)辨證涉及太陽、少陽、太陰、少陰與厥陰。即陰陽不調,表里同病,寒熱錯雜,虛實相兼,整體與局部同時受累,多臟相關,多經(jīng)并病。病情錯綜復雜,不易治療。若失治誤治,則預后不良?！秱摗肺疵鞔_提及如何治療本病,但對本病相關癥狀有不少論述。六經(jīng)病皆有發(fā)熱:太陽病惡寒發(fā)熱;陽明病發(fā)熱而不惡寒;少陽病往來寒熱,休作有時;太陰病兼表證見手足自溫;少陰虛陽外越見里寒外熱;厥陰病則寒熱錯雜,厥熱勝復。六經(jīng)病均有疼痛:太陽病頭項強痛、身疼腰痛、骨節(jié)疼痛;陽明病腹?jié)M痛;少陽病脅下硬滿而痛、肢節(jié)煩疼;太陰病時腹自痛、四肢煩疼;少陰病四肢沉重疼痛、身體痛、骨節(jié)痛、咽痛;厥陰病心中疼熱。六經(jīng)病亦有腹瀉:太陽合病必自下利;陽明病熱結旁流;少陽病兼里實下利;太陰病自利益甚;少陰病下利清谷;厥陰病則有下利不止、熱利。至于皮疹則可視為病在太陽,與太陰相關?；颊咦园l(fā)病始,以少陽往來寒熱兼有太陽