介入手術分級管理和手術醫(yī)師資質授權制度

介入手術分級管理和手術醫(yī)師資質授權制度我院各?？平槿朐\療醫(yī)師資質授權制度參考衛(wèi)生行政部門頒布的管理技術規(guī)范行，由科室主任具體負責，醫(yī)院相關職能部門統(tǒng)一領導管理。我院介入診療醫(yī)師資質授權根據介入手術分級和介入醫(yī)師實際介入手術水平決定。第一條分級原則：按住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師進行介入手術分級制。第二條介入手術醫(yī)師分級：根據其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有介入手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且取得相關?？平槿肱嘤柡细褡C或經過相關?？平槿朐\療系統(tǒng)培訓1年并合格。（一）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師臨床工作不滿3年，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作不滿2年者。（二）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師臨床工作3年以上，或碩士生畢業(yè)，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。（三）低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作不滿3年，或臨床博士生畢業(yè)從事臨床工作不滿2年者。（四）高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)從事臨床工作2年以上者。（五）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作不滿3年者。（六）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以上者。（七）主任醫(yī)師。第三條手術分類：主要根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，將手術分為：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。第四條各級醫(yī)師手術范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步參加并熟練掌握一級手術，可參加級手術。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下進行二級手術。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術，在上級醫(yī)師指導下參加三級手術。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術，可在上級醫(yī)師指導下參加一些四級手術。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步進行四級手術。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下進行四級手術，可根據實際情況單獨完成分四級手術、新開展的手術和科研項目手術。（七）主任醫(yī)師：熟練完成四級手術，特別是進行新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。（八）具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的進修醫(yī)師、臨床研究生的手術范圍同住院醫(yī)師，但仍須在上級醫(yī)師指導下進行。第五條手術審批權限（一）日常手術1、一級手術：由主治醫(yī)師以上審批并簽發(fā)手術通知單。2、二級手術：由副主任醫(yī)師以上審批，高年資主治以上人員簽發(fā)手術通知單。3、三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。5、開展重大的新手術或探索性手術項目，需報醫(yī)務部，并經過相關評審后方能實施。（二）急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)師手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告上級醫(yī)師審批，必要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。但在緊急搶救的情況下，請示上級醫(yī)師的同時，也須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。（三）外出會診手術本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀外出會診介入手術時，必須嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及《惠州市第一人民醫(yī)院會診制度》要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持的介入手術不得超出其按本規(guī)定的相應手術級別。（四）特殊介入手術凡屬下列情況之一的可視為特殊介入手術：1、患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士等。2、患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者。3、可能引起司法糾紛的。4、高風險手術。5、其他相當以上情形的手術。以上特殊手術需經科內討論，科主任或首席介入專家簽名上報醫(yī)務部審批備案，必要上報醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理委員會審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。（五）其他科主任對手術的質量和安全負責，有權對各級介入醫(yī)師手術范圍根據醫(yī)師的實際介入手術水平進行調整。對業(yè)務好、能力強的醫(yī)師可批準主持超過其手術范圍的手術，但原則上只能越級一級，井須向醫(yī)務部備案：對能力和經驗不足，不能勝任其手術范圍的醫(yī)師，則應加強培養(yǎng)，先做較低難度的手術，經審批后方可進行相應級別的介入手術。第六條邀請外院執(zhí)業(yè)醫(yī)師來我院參加手術，?？浦魅位蚴紫槿雽＜冶仨毶仙蠄筢t(yī)務部審批，并按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關手續(xù)并備案。第七條外籍或境外醫(yī)師來院執(zhí)業(yè)（手術）按國家有關規(guī)定審批。第八條介入手術分級具體內容根據我院介入診療當前開展的實際水平狀況，結合介入診療技術相關管理規(guī)范，暫定介入手術分級具體內容如下。根據醫(yī)院實際情況，本院可每三年調整一次手術分級標準，每2年對手術醫(yī)師資質認定一次。一級手術：綜合介入：一般動靜脈造影術和其他部位插管造影術；一般部位的經皮穿刺活檢術；經皮肝穿；膽道造影術；腹腔置管引流術；中心靜脈置管術；胃十二指腸營養(yǎng)管置入術；各個部位膿腫、囊腫穿刺引流術；經皮瘤內注藥術；經皮一般畸形血管硬化術；經T型管取石術外周血管介入：主動脈造影術；四肢動脈造影術；腹腔干、肝、牌動脈造影術；腸系膜上、下動脈造影術；腎動脈造影術；間接性門靜脈造影術；上、下腔靜脈造影術；四肢靜脈造影術；肝、腎靜脈造影術二級手術綜合介入：各部位腫瘤化療灌注術；輸卵管再通術；肺大皰及胸膜腔固化術；經導管選擇性動靜脈血樣采集術；經皮注射無水酒精治療腫瘤術；鼻淚管成形術；經皮腰椎間盤切吸/激光氣化/臭氧注射術；肝，腎囊腫硬化術；透視下金屬異物取出術外周血管介入：透視下深靜脈穿刺置管術；頸、椎動脈造影術；肺動脈造影術；選擇性臟器動脈造影術及藥物灌注；經皮體表一般畸形血管硬化術；透析瘺管再通術三級手術綜合介入：經皮經肝食道胃底靜脈栓塞術；經皮穿刺膽汁引流術；脾動脈栓塞術；宮外孕介入治療術；經皮胃造痿術；精索靜脈/卵巢靜脈曲張硬化栓塞術；外周動脈/靜脈栓塞術頸外動脈分支栓塞/化療術；經皮椎體成形/椎體后凸成形術（除外上段胸椎和頸椎）；心血管內異物取出術；特殊部位經皮穿刺活檢術（縱膈/胰腺等）；經皮穿刺腫瘤物理消融術（射頻/微波/激光/冷凍）；腫瘤栓塞術；經皮腎造痿術外周血管介入：經皮經肝（脾）門靜脈、肝靜脈造影術；肺動脈經導管溶栓術、血栓清除術；主動脈、四肢動脈經導管溶栓術、血栓清除術；除腦、心臟外的臟器動脈經導管溶栓術、血栓清除術；四肢動脈血管成形術；腎動脈（含其他內臟動脈）血管擴張成形術；支氣管動脈栓塞術（止血為目的）；除顱內血管、心臟冠狀血管、主動脈外的動脈瘤、假性動脈瘤栓塞、腔內修復術；脾、甲狀腺動脈栓塞術（消除功能為目的）；肢體動靜脈瘺栓塞、腔內修復術；除腦、心臟外的臟器動靜脈痿栓塞、腔內修復術；上下腔靜脈濾器置入術、取出術；腎、肝移植術后血管吻合口狹窄血管擴張成形術；血管內異物取出術；腔靜脈、四肢靜脈經導管溶栓術、血栓清除術；除腦、心臟外的臟器靜脈導管溶栓術、血栓清除術；四肢靜脈血管擴張成形術；除腦、心臟外的臟器靜脈血管擴張成形術；下肢淺靜脈腔內激光閉合術、射頻消融術、硬化術；除顱內血管、心臟冠狀血管，肺動脈、支氣管動脈外的動脈栓塞術（止血為目的）；精索、卵巢靜脈曲張硬化、栓塞術；盆腔靜脈曲張硬化、栓塞術。四級手術綜合介入：顱面部血管疾病的無水酒精/硬化劑治療術；經皮頸椎間盤切吸/激光氣化/臭氧注射術；氣管支氣管支架植入術；上段胸椎和頸椎經皮椎體成形/椎體后凸成形術；經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）；頭頸部放射性粒子植入術；顱面部高血循病變的輔助性介入栓塞術；膽道支架植入術；消化道支架植入術；經皮血管藥盒置入術；泌尿系支架置入術；各部位腫瘤的放射性粒子植入術（頭頸部除外）；其他準子臨床應用的新技術外周血管介入；頸動脈血管成型、支架植入術；椎動脈血管成型、支架植入術；顱面部管瘤硬化、栓塞術；頸外動靜脈瘺、假性動脈瘤栓塞術；主動脈成形術；主動脈瘤腔內修復術；主動脈夾層腔內修復術；經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）；布-加綜合征血管成形、支架植入術；動、靜脈藥盒植入術；肢體動脈斑塊旋切術、超聲消融術；其他準予臨床應用的新技術5、開展重大的新手術或探索性手術項目，需報醫(yī)務部，并經過相關評審后方能實施。6、開展衛(wèi)生行政部門準入許可的手術項目需要衛(wèi)生行政部門審批許可。7、開展臨床試驗的手術項目必須獲得倫理委員會許可。介入手術管理制度凡需要手術治療的病人，應明確診斷，嚴格手術指征，作好術前各項準備，并需征病人家屬或單位簽字同意。較大或復雜手術均需進行術前討論，需請示報告的按有關規(guī)定執(zhí)行，并應由科主任或主治醫(yī)師施行手術或負責手術指導。參加手術人員應準時入導管室，按規(guī)定步驟洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。手術時應有固定巡回護士負責供應工作。巡回護士術前、術后應詳細清點介入耗材、敷料等數(shù)目。手術前一天，手術醫(yī)師應填好手術通知單，手術特殊需要的介入耗材及注意事項應于備注中填寫清楚，經介入手術醫(yī)生簽名后，于上午10時以前送導管室（急癥例外），同時開手術醫(yī)囑，檢查手術前護理工作實施情況并作好查對工作。手術時，麻醉師、護士、術者和助手應密切配合，如術中遇到疑難問題及意外，立即請示上級醫(yī)師協(xié)助處理。術畢拔管時和壓迫止血后，應檢查異物存留和相關穿刺部位有無出血，嚴格執(zhí)行介入耗材清點查對制度，杜絕差錯事故。手術結束后須待病情允許，方可將病人送回病房，手術者需向病房值班人員交待\Y*■、'八■，I[1*—r-.r*注意事項。手術后，開好術后醫(yī)囑，及時寫好手術記錄及術后病志，對需要研究的病例應組織討手術部位標識制度為加強對手術患者的醫(yī)療安全管理，促使臨床醫(yī)師準確掌握患者信息，保證手術患者正確、手術部位正確、手術方式正確，保障手術安全，防止手術過程中患者及手術部位出現(xiàn)識別差錯，防范醫(yī)療事故的發(fā)生并確保病人生命安全，根據國家相關制度、規(guī)范要求，結合醫(yī)院實際情況，特制定手術部位識別標識制度。一、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術前討論制度》及《圍手術期管理制度》、《手術安全核查制度》、《手術風險評估制度》。二、手術病人術前必須做好識別標識。術前由手術醫(yī)師用黑色或藍色筆在手術部位進行體表標識，以“+”號作為識別標識三、手術醫(yī)師應告知患者標識的意義，邀請患者及家屬參與對手術患者及手術部位共同確認。四、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術

時，對手術側或部位應做標記，各科手術部位標識及要求見下表；科室手術部位標識要求（非特殊說明，識別標識統(tǒng)一采用“+”號）胃腸外科，肝膽、小兒外科以記號筆標識于相應手術體表部位，腹腔鏡手術在近臍孔用“f”標識。骨科，手足整形外科以記號筆標識于手術部位體表，手術側已行包扎固定者，手術標識標記于包扎敷料上。耳鼻喉頭頸外科以記號筆標識于手術側耳后體表分別以“E”一“耳”“N”一“鼻”，“T”一“喉”表示。泌尿外科以記號筆標識于手術部位體表，如“膀胱、前列腺”等部位，標識于恥骨區(qū)體表。神經外科以記號筆標識于患側體表，經鼻蝶手術以記號筆標識于患者鼻翼。乳腺外科以記號筆標識于手術側鎖骨中線第一肋間體表，方便入室前核對。心胸外科以記號筆標識于患側腋中線，若病變位于縱隔，以記號筆標識于，胸骨正中。眼科以記號筆標識于患側眉上方正中，以“▽”表示婦科以記號筆標識于手術部位體表：開腹手術在下腹正中線用“|”標識；腹腔鏡手術在近臍孔用“f”標識；陰式手術在下腹恥骨聯(lián)合上方用“1”標識?？谇豢剖中g部位體表；以口裂線及面部中線為坐標，分四個象限，標識于同側的上唇或下唇。脊柱骨折不方便翻動查看體表標識者，標識標記于右側頸部側面體表（頸椎）或腋中線水平（胸、腰椎），頸椎體表標識以“C+相應椎體數(shù)字，如C3”表示，胸椎以“T+相應椎體數(shù)字，如T6，T8-9”表示，腰椎以“L+相應椎體數(shù)字，如L3-4”表示。進入手術間擺好體位后，手術醫(yī)師在手術切口處畫線并與麻醉醫(yī)師、巡回護士共同核對。五、 病房責任護士遵醫(yī)囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位），經查對確認無誤后，對手術區(qū)域進行皮膚準備。在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左、右。六、 手術前一天，病房責任護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶、標識是否與醫(yī)囑相符。七、接病人時，手術室護士依據手術通知單和病歷，與病房護士及患者或家屬三方共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位體表標識，確認無誤后雙方簽字，方可將患者送到手術間。若無標識，手術室護士有權拒絕接收，相應責任由手術醫(yī)師承擔。八、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、手術室護士在麻醉開始前和手術開始前，嚴格按照《手術安全核查制度》依次進行核對，查看即將手術的患者身體切口位置是否有標識，并查對術前切口標識是否和患者即將的手術部位一致，特別是涉及側別和相鄰的部位，再次確認手術患者及手術部位體表標識。經反復核對后，方可開始麻醉、手術。若無標識或標識與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經治醫(yī)生標識準確、清楚方可進行麻醉。九、術后患者離開手術室前再次核查實際手術方式是否與手術患者及部位相符。切實做到手術麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前“三確認”。十、本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。手術醫(yī)師定期能力評價再授權管理制度手術科室是醫(yī)療質量管理的重點科室，手術資格準入評價再授權是醫(yī)療質量管理的關鍵環(huán)節(jié)，為加強醫(yī)院手術管理，做好各級醫(yī)師的手術資格準入評價再授權審批工作，不斷提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《手術分級管理制度》、《非計劃再次手術管理制度》，結合我院實際情況特制定本制度。一、指導思想（1）本制度旨在進一步加強本院手術管理，防范手術風險，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質量。（2）在做好手術資格準入審批的同時，動態(tài)評價已準入手術醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力和技術水平，更好地滿足患者的醫(yī)療需求和提高手術醫(yī)師醫(yī)療技術水平。二、考核組織醫(yī)療技術管理委員會負責制定手術醫(yī)師定期能力評價再授權標準，對醫(yī)院一、二、三、四級手術已準入臨床醫(yī)師進行定期能力評價再授權，定期監(jiān)督管理手術醫(yī)師資質準入制度的執(zhí)行，對違反手術醫(yī)師定期能力評價再授權標準給予處罰。醫(yī)療技術管理委員會下設辦公室于醫(yī)務部，負責技術授權的日常事務性工作的執(zhí)行。三、手術醫(yī)師定期能力評價程序（一）手術醫(yī)師能力評價周期為每年評價一次。（二）評價標準1對本級別手術種類完成80%以上，且未發(fā)生醫(yī)療過錯或事故者，可授予同級別手術權限：預申請晉升高一級別手術權限的醫(yī)師，除達到完成本級別手術80%以上條件外，尚同時具備以下條件：（1）獲得相應手術級別的衛(wèi)生專業(yè)技術資格任職年限；（2）承擔本級別手術時間滿兩年度；（3）承擔本級別手術期間無醫(yī)療過錯或事故發(fā)生（以院內通報為準）；（4）在上級醫(yī)師指導下完成高一級別手術5例以上者。手術醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，經醫(yī)療技術管理委員會討論給予降低個級別手術權限半年至1年。若給醫(yī)院造成重大經濟損失的按照醫(yī)院規(guī)定承擔相應經濟處罰，觸犯法律的依法追究法律責任。（1）擅自開展衛(wèi)生部明令廢除或者禁止使用的手術技術的；（2）從事手術技術的關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用的；（3）擅自開展存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患的手術技術的；（4）擅自開展存在倫理缺陷的手術技術的；（5）擅自開展臨床應用效果不確切的手術技術的；（6）未經審批重新開展中止1年以上的手術技術的；（7）1年內在術中或術后發(fā)生1起嚴重并發(fā)癥（經院內核實通報為醫(yī)師過失），引起嚴重不良后果；（8）未取得該項手術準入資格擅自主刀開展此項手術或進行此項手術環(huán)節(jié)操作出現(xiàn)不良后果的；（9）1年內因醫(yī)源性非計劃再次手術發(fā)生造成不良后果（經院內核實通報）達到1例及以上；（10）未經患者本人或家屬同意開展的手術給患者和家屬造成重大經濟負擔的。四、評價程序1、科室手術醫(yī)師資質評定小組，根據上述規(guī)定，對科室開展的手術進行梳理、討論對手術醫(yī)師資質進行評定，擬定新年度各級手術醫(yī)師手術級別及手術范圍并填寫《手術醫(yī)師定期能力評價與再授權表》（見附件一），提交醫(yī)務部審核。2、醫(yī)療技術管理委員會審批后，再次授予相應手術級別；3、申請晉升高一級別手術權限的醫(yī)師，需書寫述職報告，經科室手術醫(yī)師資質評定小組討論通過后報醫(yī)務部審核，如有職稱變更的，提交相關證明。4、醫(yī)務部組織相關專家小組，對其進行技能考核評估，考核通過后授予相應級別手術權限。5、對被降低手術級別權限的醫(yī)師，期限滿后由醫(yī)師本人提出申請，填寫《醫(yī)師手術能力定期評估與再授權申請表》提交醫(yī)務部，經醫(yī)療技術管理委員會審批通過后，恢復原有的手術級別權限。6、手術醫(yī)師能力評價與再授權結果院內公示。醫(yī)務人員準入資質授權管理制度一、醫(yī)務人員資質授權管理范圍包括：（一）處方授權（含普通處方、急診處方、抗菌藥物處方、麻醉和精神類藥物處方）；（二）手術授權；（三）麻醉授權；（四）腔鏡授杉；（五）介入授權；（六） 特殊檢查授權：超聲影像科（B超檢查）、影像放射科（CT檢查、核磁共振檢查、X片、DR片等）、內鏡室（胃鏡檢查、結腸鏡檢查、ERCP、尿動力學檢查等）、介入室（血管造影檢查）、病理科、檢驗科、核醫(yī)學科等；（七） 高風險診療操作授權。二、各級醫(yī)師的授權必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據醫(yī)師的技術資質（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔相應治療手段的范圍與類別。每兩年對醫(yī)師（特殊專業(yè)操作人員）進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。三、醫(yī)院設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成的醫(yī)院診療技術資格許可授權考評小組（下稱授權考評小組）。根據國家衛(wèi)計委有關要求，負責制定和定期更新醫(yī)務人員資質權限目錄，審核并授予各醫(yī)務人員資質和權限，定期對各級醫(yī)務人員進行能力評價及再授權。四、醫(yī)務部是醫(yī)師資格與分級授權的院級監(jiān)管部門和授權的責任科室。依據本人申請、科室意見，組織醫(yī)院授權考評小組審批各級醫(yī)務人員資質和分級授權，同時醫(yī)務部負責各科相關資料備案并協(xié)助授權考評小組擔負授權管理的監(jiān)管職責。五、科室是醫(yī)務人員資質、分級授權的執(zhí)行部門?？剖医⑨t(yī)務人員資質、授權管理檔案，做好各級專業(yè)醫(yī)師和專業(yè)技術人員的管理，定期開展相關知識培訓，并建立第二類、第三類和高風險醫(yī)療技術檔案，定期對醫(yī)務人員業(yè)務技能、工作質量、本職工作完成情況進行評價、考核，并根據相關資料對醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)能力進行再評價，同時定期將相關資料上報備。六、科室醫(yī)技人員可以根據自身能力和執(zhí)業(yè)范圍申請相關技術授權，并按照法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度的相關要求開展醫(yī)療服務。各醫(yī)技人員有義務配合科室、醫(yī)院對醫(yī)療技術授權準入相關監(jiān)管工作的開展。七、資質授權程序：（一） 本人提出書面申請f科室依據申請人專業(yè)技術資格，受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年