醫(yī)療安全自查報告

醫(yī)療安全自查報告

一、全員重視，仔細組織安排

我所自收到《**區(qū)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)〈衛(wèi)生部關(guān)于2023年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》后，全體員工特別重視，快速召開了全體員工會議，對自查工作進展仔細安排。根據(jù)《醫(yī)院治理評價指南（2023）年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所審核的相關(guān)規(guī)定仔細細致的安排自查自糾工作。由兩名醫(yī)師負責醫(yī)療機構(gòu)合法性、行醫(yī)資格、內(nèi)科診療范圍、醫(yī)療文書以及各種規(guī)章制度的自查，而護士主要負責日常護理工作及醫(yī)療廢棄物的`自查，力求以本次活動為契機，強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，標準醫(yī)療行為，切實覆行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化過程治理，真正提高我所的醫(yī)療質(zhì)量水平。

二、自查根本狀況

（一）機構(gòu)自查狀況

單位全稱為“西安**旭輝診所”，性質(zhì)為個體，位于西安市**區(qū)勞動西路五號院一號門面房；主要負責人：丁旭輝。具有**區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：PDY60156061010417D2112，有效期限至2023年6月30日。我所對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格治理，從未進展過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借?，F(xiàn)有床位3張，診療科目為內(nèi)科；業(yè)務(wù)用房面積68平方米。

（二）人員自查狀況

我所現(xiàn)有醫(yī)師2名，護士1名，均取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格并注冊，同時在**區(qū)衛(wèi)生局備案，屬合法行醫(yī)，開業(yè)一年來，從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)；所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并設(shè)立了監(jiān)視欄對外公開。

（三）診療范圍的自查

我所是**區(qū)衛(wèi)生局批準建立的一所個體全部制的醫(yī)療效勞機構(gòu)，注冊執(zhí)業(yè)范圍是內(nèi)科疾病的診療，自成立以來，嚴格根據(jù)相關(guān)制度法規(guī)行醫(yī)，全部醫(yī)療活動都在內(nèi)科診療范圍之內(nèi)，從不進展與執(zhí)業(yè)范圍不相關(guān)的診療活動，從未超出核準登記的執(zhí)業(yè)范圍，從未以任何形式公布醫(yī)療廣告，，并遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和搶救與轉(zhuǎn)診制度，無對內(nèi)對外承包或出租狀況，從未片面追求經(jīng)濟利益而違法開展業(yè)務(wù)范圍以外的診療活動。

（四）提高效勞質(zhì)量

根據(jù)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量治理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實狀況，確保醫(yī)療安全和效勞質(zhì)量，不斷提高效勞水平。

（五）院內(nèi)穿插感染治理狀況

院內(nèi)感染以及穿插感染是我所防范的重點，建立和完善了醫(yī)療廢物處理治理、院內(nèi)感染和消毒治理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進展完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清楚、完整、標準。

（六）固體醫(yī)療廢物處理狀況

對全部醫(yī)療廢物進展了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進展了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送有專人負責并有簽字記錄。

（七）一次性使用醫(yī)療用品處理狀況

全部一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫(yī)療廢物集中處置中心（西安市衛(wèi)達實業(yè)進展有限公司）收集，進展無害化消毒、焚化處理，并有具體的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等狀況。全部操作人員均進展過培訓，并具有專用防護設(shè)施設(shè)備。

（八）醫(yī)療文書的自查

醫(yī)療文書不僅是日常醫(yī)療大事的真實記錄，而且具有法律效力，在愛護患者的醫(yī)療安全以及診所行醫(yī)合法性和自我愛護方面發(fā)揮者重要的作用，所以，對于我所的日常醫(yī)療文書必需進展標準化，嚴格根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療文書書寫的規(guī)章來寫，并在全體員工之間進展溝通，對于不清晰的地方，準時到西安市中心醫(yī)院和交大醫(yī)學院附屬醫(yī)院向相關(guān)專家教授請教，通過此次的自查活動，使得全部醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫全部符合國家及西安市的相關(guān)標準。

（九）疫情治理報告狀況

我所建立了嚴格的疫情治理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情治理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫標準，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報狀況發(fā)生。

（十）藥品治理自查狀況

經(jīng)查我所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品，嚴格對比《醫(yī)院治理評價指南（2023）年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所評審的有關(guān)標準，全體醫(yī)務(wù)人員針對執(zhí)行崗位職責制度、診療標準及護理操作標準、工作責任心、工作質(zhì)量、效勞等方面進展了自查，并向**區(qū)衛(wèi)生局提交自查報告。

三、存在問題

一是由于經(jīng)費缺乏，有些醫(yī)療設(shè)備得不到準時修理或更新，肯定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展；二是有閱歷的高級專業(yè)技術(shù)人員缺乏，業(yè)務(wù)人員到上級醫(yī)療機構(gòu)進修的時機不多，學問更新的周期長，肯定程度上影響了效勞水平向更高層次提高等。

我所肯定以此次“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動為契機，進一步深入