消毒隔離質控標準（2023版）

消毒隔離質控標準考核項目標準分考核標準分值(分)扣分扣分明細綜合管理標準手衛(wèi)生71、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施2/項2、護理人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求，正確的操作步驟；符合手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程2/項3、護士每操作一人后應及時進行手衛(wèi)生2/項4、病區(qū)內速手消毒劑開啟后，注明開啟日期時間，有效期為一個自然月1/項培訓監(jiān)測管理141、對新上崗人員進行院感相關基礎知識培訓，培訓率達100%2/項2、護理人員熟知多重耐藥菌處置流程、制度和預防控制措施，并實施2/項3、護理人員熟知重點部位（深靜脈置管、留置導尿、氣管切開、手術部位等）的醫(yī)院感染預防和控制措施并實施2/項4、護理人員熟知標準預防的定義及措施，并嚴格落實標準預防措施2/項5、護理人員應掌握職業(yè)暴露后報告及處理流程2/項6、每月進行消毒隔離質控自查，存在問題有原因分析及整改措施，并有記錄。每月20號之前完成追蹤反饋2/項7、科內組織院感知識培訓，每年至少一次，并有記錄1/項8、消毒效果監(jiān)測報告整潔、齊全，符合標準1/項無菌物品質量標準一次性無菌物品71、外包裝完整、清潔、無漏氣1/項2、日期標注清晰、在有效期內、按有效期順序擺放4/項3、一次性物品應集中定點分類放置（離地20cm,距墻5cm），專柜內清潔，標記明顯1/項4、一次性無菌物品符合國家標準，證件齊全，質量、來源可追溯1/項無菌包71、無菌包外包裝清潔、干燥、無破損1/項2、包內有化學指示卡，包外有滅菌指示帶及條形碼，條形碼上注明物品名稱、有效期起止時間、鍋次及責任人1/項3、無菌包專柜放置，柜內清潔，標記明顯1/項4、無菌包歸類放置，按滅菌日期依次排列，在有效期內4/項無菌容器31、使用的無菌罐、無菌盒、消毒容器關閉嚴密，開啟后注明時間、簽名，無過期。2/項2、無菌罐內棉球每日更換消毒，生理鹽水棉球現(xiàn)配現(xiàn)用1/項無菌液101、抽出的藥液、無菌液開啟后應注明日期、時間并簽名1/項2、抽出的藥液、開啟的無菌液放無菌盤內，在有效期內2/項3、啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液有效期在24h內，并注明開啟的日期、時間并簽名2/項4、抗菌藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，配置立即使用，存放時間≤0.5h2/項5、胰島素定點放置（冰箱或常溫都可），開啟后有效期為一個自然月，并注明開啟的日期、時間并簽名，在有效期內2/項6、插入皮條的補液必須加蓋無菌巾1/項清潔消毒滅菌質量各類浸泡消毒法81、各種消毒液配置正確，浸泡容器加蓋，消毒液量合適，標識清晰，定時更換、清潔消毒1/項2、各類物品應清潔、干燥后全部浸沒在消毒液中1/項3、消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，濃度監(jiān)測符合要求，并有記錄1/項4、消毒液測試紙在有效期內1/項5、使用的病歷車、病歷夾定時清潔1/項6、水銀體溫表、引流瓶等消毒方法正確，濃度符合要求1/項7、使用中的醫(yī)療儀器：監(jiān)護儀、輸液泵、呼吸機等機器表面每日清潔，停用后終末消毒，有特殊感染每日消毒，備用狀態(tài)每周清潔1/項8、地面、臺面、運送病人的物品和工具消毒每日1—2次，方法正確，抹布、拖把標識明確，分區(qū)域、分顏色管理1/項床單位51、執(zhí)行一床一巾濕性掃床，一桌一巾濕性擦桌子，用后全部消毒、清洗后備用1/項2、污衣、污被入袋放置、不落地。感染敷料雙層包裝，標明明細及數(shù)量。1/項3、床單位終末消毒符合要求1/項4、隔離患者有隔離標記，用過的器械、物品雙層垃圾袋包裝，標注產生科室、感染的病原體及數(shù)量，送供應室消毒處理1/項5、被套、床單、枕套、診療床定時更換，清潔無污跡，必要時隨時更換1/項無菌物品使用31、一份無菌物品，僅供一位患者使用，不可重復使用1/項2、長期留置的各類導管（如導尿管、深靜脈導管、胃管等）標注留置時間，并根據(jù)產品使用規(guī)范定時進行更換，使用中的引流袋儲存量超過三分之二時應及時清空或更換，避免逆行感染1/項3、連續(xù)吸氧時，濕化瓶及濕化液每天更換，備用氧氣濕化瓶每周更換一次1/項治療室換藥室71、布局合理，各區(qū)標識明顯、清晰1/項2、物品放置合理有序，清潔、污染物品分開放置1/項3、冰箱、治療車按規(guī)范清潔消毒1/項4、每日空氣紫外線照射消毒并有記錄，紫外線燈管定期清潔，無積灰，強度測定符合標準并有記錄1/項5、一次性無菌物品注明開啟日期時間，開啟后使用不得超過24h1/項6、皮膚消毒劑開啟日期書寫規(guī)范，在有效期范圍內（根據(jù)產品說明書為準），使用后及時回蓋瓶蓋。1/項7、臺面整潔、無積灰，每日消毒液擦拭臺面2次、每日消毒液濕拖地面2次1/項污洗室配餐室61、地面、臺面清潔、干燥、無積水，水池內無雜物，下水道通暢無外溢1/項2、物品保持清潔，分類放置，標識明顯1/項3、生活垃圾桶加蓋1/項4、更換下的衣被放被服車內，不落地，嚴禁在病區(qū)內清點污被服及衣褲1/項5、嚴重污染時清洗后入袋，傳染病人的衣被先消毒浸泡后入袋1/項6、被服車套每周更換，掃床車及被服車每日用消毒液擦洗1/項（續(xù)前）病房41、病室每日通風1—2次，保持清潔、無異味1/項2、物品放置整潔，床下無污物，污染時隨時清潔1/項3、設備帶清潔，每日擦拭一次，無積灰1/項4、病房衛(wèi)生間清潔無異味，消毒規(guī)范1/項無菌操作環(huán)境物品保管51、環(huán)境清潔、無灰塵，操作前半小時停止清掃工作，操作區(qū)域減少走動，防止塵埃飛揚1/項2、無菌物和非無菌物分別放置符合要求1/項3、無菌物品必須保存在無菌容器或無菌包內，不可直接暴露在空氣中1/項4、治療車分上、下兩層，上為清潔區(qū)、下為污染區(qū)，并配有快速手消毒液1/項5、注射盤保持清潔，每周消毒一次1/項操作規(guī)范61、執(zhí)行各項侵入性操作要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程2/項2、進行無菌操作前后要洗手，戴口罩帽子，必要時戴無菌手套、穿無菌衣1/項3、操作時不面向無菌區(qū)講話、咳嗽、打噴嚏，手臂保持在腰部水平或治療臺以上，不可跨越無菌區(qū)1/項4、取無菌物時，必須使用無菌持物鉗1/項5、無菌物品一經取出，不可再放回無菌容器內，無菌物品懷疑被污染，必須更換1/項廢棄物處理一次性醫(yī)療廢物、銳器；體液血液排泄物等81、醫(yī)療廢物分類處置，標識清晰（血袋放入醫(yī)療廢棄物袋，內、外貼醒目標識，24h內送回血庫）1/項2、醫(yī)用廢物不與生活垃圾混放1/項3、銳器盒安裝符合規(guī)范要求2/項4、使用后的銳器物必須放置于一次性專用利器盒中（針頭、刀片、皮條上的排氣針頭等）1/項5、重復使用的器械需進行初步處理