東方航空401號(hào)事故分析報(bào)告

PAGEPAGE6共6頁(yè)第頁(yè) 東方航空401號(hào)班機(jī)\o"L-1011三星客機(jī)"三星式客機(jī)墜毀事故分析失事時(shí)間1972年12月29日晚失事地點(diǎn)邁阿密北方的Everglades沼澤航班類型東方航空401號(hào)班機(jī)\o"L-1011三星客機(jī)"L1011-385-1三星式客機(jī)運(yùn)營(yíng)商美國(guó)東方航空運(yùn)載人數(shù)機(jī)組13人、乘客172人事故概述空難事故發(fā)生于1972年12月29日，飛機(jī)是當(dāng)時(shí)比較先進(jìn)的洛克希德三星L-1011客機(jī)。當(dāng)晚東岸時(shí)間9時(shí)20分，東方航空401號(hào)班機(jī)從\o"紐約甘乃迪國(guó)際機(jī)場(chǎng)"紐約甘乃迪國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛。機(jī)組由機(jī)長(zhǎng)RobertLoft（55歲），是東方航空資深的駕駛；\o"副駕駛"副駕駛AlbertStockstill（39歲）和\o"第二副駕駛"第二副駕駛（亦是本班機(jī)的飛航機(jī)械員）DonaldRepo（51歲）所組成。使用一架只有4個(gè)月機(jī)齡的\o"L-1011三星客機(jī)"L-1011三星客機(jī)執(zhí)飛。機(jī)上載有163名乘客和13名機(jī)組人員。飛機(jī)由紐約飛往邁阿密，共載有176名乘客。接近午夜時(shí)飛機(jī)抵達(dá)邁阿密，在機(jī)組做最后進(jìn)場(chǎng)程序時(shí)，發(fā)現(xiàn)前起落架指示燈沒(méi)有亮起，懷疑為前起落架沒(méi)有鎖定。機(jī)組向邁阿密塔臺(tái)請(qǐng)求后告知爬升至2000公尺直至故障排除再返回。此時(shí)機(jī)組正在想辦法處理那個(gè)故障燈泡，機(jī)長(zhǎng)讓副駕駛開(kāi)啟自動(dòng)駕駛后協(xié)助取出故障燈泡，但是之后卻無(wú)法裝回。機(jī)組一直在嘗試將燈泡裝回，第二副駕駛下到飛機(jī)電源艙查看前起落架狀況，但是由于機(jī)長(zhǎng)忘記開(kāi)啟輪艙的燈，第二副駕無(wú)法查看起落架是否鎖定，回到駕駛艙后機(jī)長(zhǎng)打開(kāi)輪艙燈，此時(shí)第二副駕以及一名工程師下到飛機(jī)電源艙查看起落架鎖定情況，機(jī)長(zhǎng)以及副駕駛則一直在忙于將前起落架燈泡裝回。此時(shí)，駕駛艙所有人都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的一個(gè)問(wèn)題是，飛機(jī)一直在下降，從預(yù)先自動(dòng)駕駛設(shè)定的2000公尺已經(jīng)下降到900公尺，邁阿密塔臺(tái)的ATC從雷達(dá)上發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，詢問(wèn)東方航空401的情況，機(jī)長(zhǎng)此時(shí)請(qǐng)求回航進(jìn)場(chǎng)，就在機(jī)組返航的時(shí)候，副駕駛突然發(fā)現(xiàn)高度儀顯示的高度出現(xiàn)問(wèn)題，他們一直以為是2000，但是此時(shí)高度儀顯示的高度不超過(guò)200公尺，機(jī)組全力拉起飛機(jī)，但是飛機(jī)過(guò)于接近地面，最后墜毀在邁阿密西部的沼澤地中。共有77人生還，99人死亡，成為了當(dāng)時(shí)美國(guó)民航史上死亡人數(shù)最多的空難。事故后果人員設(shè)備死亡人數(shù)人員受傷未受傷損壞機(jī)組人員76乘客9469第三方一、調(diào)查中查明的事實(shí)：起落架放下時(shí)燈號(hào)只是因燈泡燒掉而沒(méi)有亮起，導(dǎo)致機(jī)員不確定起落架是否已經(jīng)放下。飛機(jī)正在夜間飛行，發(fā)生事故之前飛機(jī)周?chē)黄岷凇＞瘓?bào)系統(tǒng)被放置在飛航機(jī)械員的面板前，與駕駛員所在位置有一段距離。機(jī)長(zhǎng)性情暴烈，年齡為55歲，時(shí)候發(fā)現(xiàn)其有腦瘤，視力下降。該飛機(jī)是當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的飛機(jī)，有最先進(jìn)的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，甚至可以自動(dòng)降落。發(fā)生事故前空中交通緊張，當(dāng)時(shí)管制人員同時(shí)監(jiān)管5架飛機(jī)而且有一架馬上降落。有一架飛機(jī)由于故障吸引了管制的注意力。二、事故原因分析及主要依據(jù)：1．飛機(jī)起落架收放指示燈泡故障是此次事故的直接原因，沒(méi)有了燈泡的故障，也就沒(méi)有后續(xù)的所有一系列錯(cuò)誤，就沒(méi)有機(jī)長(zhǎng)把飛機(jī)高度設(shè)到2000英尺，更沒(méi)有修燈泡的過(guò)程，當(dāng)然也就沒(méi)有誤解除自動(dòng)駕駛的做法。主要證據(jù)：駕駛艙語(yǔ)錄記錄器記錄駕駛艙機(jī)組的對(duì)話及事后調(diào)查。2．飛機(jī)正在夜間飛行，發(fā)生事故之前飛機(jī)周?chē)黄岷冢腥巳タ达w機(jī)起落架是否成功放下，結(jié)果因?yàn)轱w機(jī)外一片漆黑而無(wú)法看清。另外如果是白天或者當(dāng)時(shí)有月亮，飛機(jī)降落時(shí)機(jī)組也可以發(fā)現(xiàn)飛機(jī)接近地面而避免事故的發(fā)生。所以黑夜是事故發(fā)生的間接原因。主要證據(jù)：航班信息、駕駛艙語(yǔ)錄記錄器。3．機(jī)長(zhǎng)性情暴烈，對(duì)其他機(jī)組態(tài)度強(qiáng)硬，影響機(jī)組的工作效率。機(jī)長(zhǎng)55歲注意力下降，視力下降而且的了腦癌，這些不利的身體狀況嚴(yán)重影響工作的正確性。比如機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)高度下降，過(guò)度集中修理燈泡，還有他無(wú)意中解除了自動(dòng)駕駛系統(tǒng)卻沒(méi)有絲毫的發(fā)現(xiàn)。主要證據(jù)：駕駛艙語(yǔ)錄記錄器的記錄，事后對(duì)機(jī)長(zhǎng)解剖檢查，機(jī)械師的證詞。4．該飛機(jī)是當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的飛機(jī)，有最先進(jìn)的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，甚至可以自動(dòng)降落，這點(diǎn)產(chǎn)生的負(fù)面作用是機(jī)組對(duì)飛機(jī)自動(dòng)駕駛過(guò)度依賴，以至于飛機(jī)高度降低時(shí)機(jī)組沒(méi)有察覺(jué)出來(lái)。主要證據(jù)：駕駛艙語(yǔ)錄記錄器5．發(fā)生事故前空中交通緊張，當(dāng)時(shí)管制人員同時(shí)監(jiān)管5架飛機(jī)而且有一架馬上降落。有一架飛機(jī)由于故障吸引了管制的注意力。所以管制發(fā)現(xiàn)飛機(jī)降落時(shí)認(rèn)為機(jī)組知道情況，便不再考慮。主要證據(jù)：語(yǔ)錄記錄器顯示沒(méi)有管制提醒機(jī)組飛機(jī)高度的話語(yǔ)。6.美國(guó)管制規(guī)定的失誤，美國(guó)管制員當(dāng)時(shí)沒(méi)有權(quán)限告訴機(jī)組飛機(jī)的飛行高度，這點(diǎn)規(guī)定導(dǎo)致管制沒(méi)有告訴機(jī)組飛機(jī)高度。主要證據(jù)：對(duì)美國(guó)管制員的規(guī)定。7．警報(bào)系統(tǒng)被放置在飛航機(jī)械員的面板前，與駕駛員所在位置有一段距離。這種設(shè)計(jì)導(dǎo)致了飛機(jī)高度快降到地面時(shí)而又機(jī)械師離開(kāi)的情況下，警報(bào)響起卻無(wú)人聽(tīng)見(jiàn)，從而最終導(dǎo)致飛機(jī)的降落。主要證據(jù)：飛機(jī)設(shè)計(jì)顯示，駕駛艙語(yǔ)錄記錄器8.飛機(jī)自動(dòng)駕駛系統(tǒng)的設(shè)計(jì)有問(wèn)題，一不小心容易解除自動(dòng)駕駛，機(jī)長(zhǎng)不小心無(wú)意解除卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，才有事故發(fā)生。主要證據(jù)：數(shù)據(jù)記錄器和語(yǔ)錄記錄器表明，曾駕駛過(guò)三星式客機(jī)的機(jī)員表示。9.航空死對(duì)駕駛員的培訓(xùn)不到位，駕駛員沒(méi)有被告知自動(dòng)駕駛儀易被解除。三.事故結(jié)論根據(jù)調(diào)查分析，從主觀因素說(shuō)此次事故的發(fā)生有以下幾點(diǎn)所致：1、飛機(jī)設(shè)計(jì)不合理；2、機(jī)組搭配不合理；3、駕駛培訓(xùn)不全面；4、管制規(guī)定欠妥。所以加強(qiáng)管理，識(shí)別隱患及早解決是防止事故的有效措施。四、安全建議：1、從組織環(huán)境的角度我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格組織的管理，航空公司應(yīng)該加強(qiáng)機(jī)組的全面培訓(xùn)練，管制權(quán)限得到合理的規(guī)定，管制和機(jī)組的交流能得到加強(qiáng)。我建議應(yīng)當(dāng)創(chuàng)建一種能夠使管制和機(jī)組相互了解的設(shè)備系統(tǒng)，各自決策時(shí)能相互了解對(duì)方的環(huán)境處境，這樣才會(huì)使管制對(duì)飛機(jī)有針對(duì)性。2、對(duì)于人員我認(rèn)為他們自己應(yīng)當(dāng)重視自己的工作，不能把生命當(dāng)做兒戲，玩忽職守。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)自己的提高，時(shí)刻注意自己的不足和有可能引起事故的隱患的行為。特別應(yīng)當(dāng)注重交流，規(guī)章。3、對(duì)于硬件設(shè)備來(lái)說(shuō)，它是對(duì)事故的發(fā)生或避免有很大的作用。飛機(jī)設(shè)計(jì)的合理化是顯而易見(jiàn)的，只有合理的設(shè)計(jì)才會(huì)使操作者隨心應(yīng)手，此外提高設(shè)備可靠率降低故障率是防止事故的好方法。4、發(fā)現(xiàn)的隱患立刻解決，找出深層原因并且建立數(shù)據(jù)庫(kù)，找出應(yīng)對(duì)措施。五、各種必要的附件（1）飛機(jī)說(shuō)