神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病診療常規(guī)

...wd......wd......wd...神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病診療常規(guī)目錄TOC\o"1-1"\h\z\u腦梗死3腦出血13短暫性腦缺血發(fā)作22癲癇27血管性癡呆38帕金森氏病43頭痛49面神經(jīng)炎52頸椎病55格林巴利綜合癥58多發(fā)性硬化63病毒性腦炎67蛛網(wǎng)膜下腔出血70化膿性腦膜炎75周期性麻痹81腦梗死〔TCD編碼：BNG080；ICD-10編碼：I63.902〕【概述】腦梗死指各種原因所致腦部血液供給障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。依據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，通常分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。【診斷】〔一〕病史1．易患因素：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、心律不齊。2．誘因、起病形式：靜態(tài)，低動(dòng)力循環(huán)等，起病急緩，病癥達(dá)頂峰時(shí)間?！捕巢“Y1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、失語(yǔ)等。2．椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、穿插癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙等?！踩丑w征1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：三偏病癥、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及/或尿潴留、精神病癥。失語(yǔ)、失讀、失寫、失認(rèn)、椎體外系病癥的有無(wú)。2．椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、穿插癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙等?！菜摹称渌锢頇z查1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。2．原發(fā)病的檢查：〔1〕心臟：大小、節(jié)律、雜音?！?〕大血管：搏動(dòng)、血管雜音等?！?〕其它栓子來(lái)源：如骨折、后腹膜充氣造影等?！参濉齿o助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、凝血五項(xiàng)、血沉、肝腎功能、高同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12、血培養(yǎng)+藥敏〔亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致〕等。腰穿：不作為常規(guī)，但對(duì)于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診斷方面有時(shí)意義重大。2．頭顱CT：8小時(shí)內(nèi)一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病變；24小時(shí)后一般可以明確看到低密度區(qū)。腦干、小腦病變顯示欠清。3．MRI：對(duì)于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢(shì)。4．血管彩超及MRA。5．TCD。6．其它：如心臟彩超，胸片，心電圖，腦電圖?！擦吃\斷依據(jù)1．腦血栓形成：〔1〕發(fā)病年齡多較高；〔2〕多有高血壓、糖尿病及動(dòng)脈硬化史；〔3〕病前TIA發(fā)作；〔4〕多于靜態(tài)起病；〔5〕病癥多于數(shù)小時(shí)以上達(dá)頂峰；〔6〕多數(shù)病人意識(shí)清，但偏癱、失語(yǔ)等體征較明顯；〔7〕CT早期正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度病變。2．腦栓塞：〔1〕突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)病癥達(dá)頂峰；〔2〕局部病人有心臟病史或骨折、動(dòng)脈粥樣硬化等病史；〔3〕多有一過(guò)性意識(shí)障礙，可伴抽搐；〔4〕常有其他部位栓塞；〔5〕CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度。【中醫(yī)辨證】辨證思路：臨床以分期為綱，分證為目。以分期、分證綜合治療為根本思路。分期主要根據(jù)發(fā)病時(shí)間與病情輕重。分證則以虛實(shí)為綱，邪氣盛為實(shí)，精氣缺乏屬虛；邪實(shí)主要責(zé)之肝胃，正虛主要在脾腎。腦梗死急性期標(biāo)實(shí)病癥突出，急則治其標(biāo)，治療當(dāng)以祛邪為主，常用平肝熄風(fēng)、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開(kāi)竅等治療方法。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開(kāi)竅醒神、固脫、救陰固陽(yáng)。所謂“內(nèi)閉外脫〞，醒神開(kāi)竅與扶正固本可以兼用。在恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實(shí)夾雜，邪實(shí)未清而正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風(fēng)、益氣活血等法。1、痰熱內(nèi)閉心竅證證候：神昏、昏憒，鼻鼾痰鳴，項(xiàng)強(qiáng)身熱，躁擾不寧，或頻繁抽搐。舌質(zhì)紅絳，舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。2、風(fēng)火上擾清竅證證候：神識(shí)恍惚，迷蒙，半身不遂。平素多有眩暈、麻木之癥，情志相激病勢(shì)突變，肢體強(qiáng)痙拘急，便干便秘，舌質(zhì)紅絳、舌苔黃膩而干，脈弦滑大數(shù)。3、痰濕蒙塞心竅證證候：腦梗死神昏，半身不遂。肢體松懈癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。4、元?dú)鈹∶摚纳裆y證證候：突然神昏，昏憒，肢體癱軟。手撒肢冷，汗多，重則周身濕冷，二便自遺。舌瘦，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微。5、肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾證證候：腦梗死后癥見(jiàn)眩暈頭痛，面熱耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。6、風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證證候：腦梗死后癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈滑。7、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證證候：腦梗死后癥見(jiàn)腹脹便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多。舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑。8、氣虛血瘀證證候：面白或萎黃，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)。9、陰虛風(fēng)動(dòng)證證候：煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱。舌質(zhì)紅絳或暗紅、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)?！捐b別診斷】1．腦出血；2．TIA；3．顱內(nèi)占位性病變；4．癲癇。【治療】〔一〕原則1.超早期治療：力爭(zhēng)發(fā)病后盡早選用最正確治療方案；2.個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、卒中類型、病情嚴(yán)重程度和根基疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委煟?.整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)展支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn)因素及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)?！捕撤椒?.一般治療：主要為對(duì)癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥?！?〕調(diào)整血壓：1〕、準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。2〕、缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)慎重處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病可予慎重降壓治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，必要時(shí)可靜脈應(yīng)用短效藥物，最好應(yīng)用微量輸液泵，防止血壓降得過(guò)低。3〕、有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時(shí)后開(kāi)場(chǎng)恢復(fù)使用降壓藥物。4〕、腦卒中低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?！?〕吸氧、通氣支持：腦干卒中和大面積腦梗死等病情危重患者或有氣道受累者?！?〕血糖控制：血糖超過(guò)11.1mmol/l時(shí)立即予以胰島素治療。使用胰島素時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖。血糖低于2.8mmol/l時(shí)給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。〔4〕防治腦水腫：可用甘露醇、復(fù)方甘油，也可用速尿等。〔5〕感染：呼吸道、泌尿道感染可給予抗生素，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。〔6〕上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍引起可給予止血、抑酸對(duì)癥治療?！?〕發(fā)熱：中樞性發(fā)熱者以物理降溫為主，對(duì)體溫大于38°的患者應(yīng)給予退熱措施?！?〕深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，下肢抬高，防止下肢靜脈輸液。對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療?！?〕水電解質(zhì)平衡紊亂：注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，保持平衡。〔10〕心臟損傷：腦心綜合癥，在腦堵塞后24小時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)展心電圖的檢查，必要時(shí)進(jìn)展心電監(jiān)護(hù)。防止和慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物?！?1〕癲癇：1〕、不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物2〕、孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物。3〕、腦卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)展長(zhǎng)期藥物治療。4〕、腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。〔12〕吞咽困難：1〕、建議于患者進(jìn)食前采用飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)展吞咽功能評(píng)估2〕、吞咽功能短期內(nèi)不能恢復(fù)著早期可插鼻胃管進(jìn)食，并可行吞咽功能康復(fù)治療。2.特殊治療〔1〕靜脈溶栓：適用于超早期和進(jìn)展性卒中。一般要求6小時(shí)以內(nèi)，最好為3-4.5小時(shí)內(nèi)?？蛇x用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa等方法?？捎渺o脈或動(dòng)脈法。1〕對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)和3-4.5小時(shí)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA0.9mg/kg〔最大劑量90mg〕靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余滴注1小時(shí)，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。2)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA，可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100-150萬(wàn)IU溶于生理鹽水100-200ML，繼續(xù)滴注30分鐘，用藥期間嚴(yán)密觀察病情。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還有抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)后進(jìn)展。有出血性病、出凝血異常者及局部栓塞病人不能溶栓。符合以下條件者不推薦溶栓治療：1〕溶栓前病癥、體征迅速改善者。2〕伴發(fā)癲癇不能控制者。3〕有腦出血史，6個(gè)月內(nèi)有腦堵塞、顱腦外傷史后遺癥明顯者。4〕嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、心肌堵塞、外科手術(shù)、分娩者。5〕半年內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性消化潰瘍者，胃腸及泌尿系出血者。6〕出血傾向者，或口服抗凝劑者。7〕凝血酶原時(shí)間＞5秒，血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L，血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。8〕出血性腦堵塞，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦堵塞者。溶栓時(shí)應(yīng)有完善的緊急輔助治療措施，以及顱內(nèi)出血的搶救設(shè)備，溶栓前應(yīng)盡可能告之患者家屬發(fā)生嚴(yán)重出血危險(xiǎn)及可能的療效必須簽署自愿書?！?〕動(dòng)脈溶栓：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中和發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位行動(dòng)脈溶栓?！?〕抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷?！?〕抗凝治療：適用于進(jìn)展性卒中?！?〕腦保護(hù)治療：針對(duì)急性缺血或再灌注損傷的藥物可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。如依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿?！?〕血管內(nèi)治療：在有條件醫(yī)院行介入療法?！?〕外科治療：?jiǎn)蝹?cè)重度頸動(dòng)脈狹窄》70%，或經(jīng)藥物治療無(wú)效者考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；對(duì)于大面積堵塞，顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方法。〔8〕降纖：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療，如纖溶酶?！?〕其他藥物治療：中藥。臨床中應(yīng)用舒血寧、血栓通、紅花、疏血通等，以通過(guò)活血化瘀改善腦梗死病癥。〔10〕康復(fù)治療：應(yīng)早期進(jìn)展，遵循個(gè)體化原則。一旦病情穩(wěn)定，發(fā)病24小時(shí)即應(yīng)進(jìn)展康復(fù)治療〔一對(duì)一徒手功能訓(xùn)練、器械運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、言語(yǔ)吞咽治療、中頻電療、腦循環(huán)、起立床、氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器〕。早期應(yīng)行按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)則應(yīng)鼓勵(lì)多活動(dòng)。中醫(yī)治療〔一〕辯證論治1、痰熱內(nèi)閉心竅證治法：清熱化痰，醒神開(kāi)竅。常用方劑：菖蒲郁金湯加減，配合安宮牛黃丸、紫雪丹?！脖秋暋掣咎幏剑毫缪蚪欠邸矝_〕2g、鉤藤15g、黃芩15g、天竺黃12g、丹皮10g、石菖蒲12g、郁金15g、遠(yuǎn)志6g、姜竹茹12g、人工牛黃粉〔沖〕2g。水煎取400ml，鼻飼，每日2～3次。肢體強(qiáng)痙抽搐加全蝎9g、地龍12g；發(fā)熱加金銀花30g；便秘加大黃9g?？梢耘浜闲涯X靜注射液靜脈滴注。2、風(fēng)火上擾清竅證治法：清肝瀉火，熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，開(kāi)竅醒神。常用方劑：羚角鉤藤湯，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。根本處方：羚羊角粉〔沖〕2g、鉤藤15g、梔子15g、地龍12g、丹皮12g、大黃6g、郁金15g、石菖蒲12g、懷牛膝18g、珍珠粉〔沖〕3g。水煎取400ml，口服或鼻飼，每日2～3次。痰鳴加天竺黃12g、鮮竹瀝30ml；嘔吐加黃連6g、竹茹15g；發(fā)熱加金銀花30g、黃芩15g。可以配合醒腦靜注射液等靜脈滴注。3、痰濕蒙塞心竅證治法：溫陽(yáng)益氣，滌痰開(kāi)竅醒神，佐以活血通脈。常用方劑：滌痰湯、參附湯。根本處方：半夏9g、天南星12g、桃仁9g、石菖蒲12g、白術(shù)30g、人參12g、茯苓18g。水煎取400ml，鼻飼，每日2～3次。肢體松懈癱軟加巴戟天18g、杜仲18g、淫羊藿15g；四肢厥冷加細(xì)辛6g、熟附子12g?？梢员秋曁K合香丸。4、元?dú)鈹∶?，心神散亂證治法：益氣固脫、回陽(yáng)救逆。常用方劑：參附湯，生脈散、獨(dú)參湯。常用藥物：人參12g、附子9g、麥冬30g、五味子12g、山茱萸30g、龍骨30g、牡蠣30g。水煎取400ml，鼻飼，每日2～3次。益氣固脫：吉林參、五味子、麥冬、生龍齒?；仃?yáng)救逆：熟附子。本型多為危重癥候，多以靜脈推注或靜脈滴注，常用參附注射液、參麥注射液、生脈注射液、人參注射液等救治。5、肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾證治法：清熱瀉火，平肝熄風(fēng)，佐以活血通絡(luò)。常用方劑：羚角鉤藤湯或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。根本處方：羚羊角粉〔沖〕2g、鉤藤15g、梔子12g、菊花20g、白芍30g，丹皮10g、地龍12g、懷牛膝18g、鮮竹瀝90ml〔分3次兌入〕。水煎取400ml，分2次溫服或鼻飼。頭痛、嘔吐可用石決明30g，加龍膽草6g、綿茵陳15g、姜竹茹15g；咳嗽痰多加天竺黃12g；發(fā)熱者加青蒿30g、黃芩15g。6、風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證治法：熄風(fēng)滌痰，活血通絡(luò)。常用方劑：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯等。根本處方：天麻15g、白術(shù)30g、半夏9g、天南星6g、丹參20g、當(dāng)歸12g、桃仁12g、紅花9g、桂枝9g、川芎9g。水煎取400ml，分2次溫服或鼻飼。肢體拘急加全蝎9g或蜈蚣3條、白芍30g；言謇語(yǔ)澀或失語(yǔ)加石菖蒲12g、郁金12g；氣虛加黨參30g、黃芪30g?？梢赃x用三七制劑等口服或靜脈注射。7、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證治法：通腑瀉熱，滌痰醒神，熄風(fēng)通絡(luò)。常用方劑：大黃栝樓湯加減。根本處方：大黃9g、芒硝6g、栝樓30g、羚羊角粉〔沖〕2g、鉤藤15g、地龍12g、天竺黃12g、鮮竹瀝〔兌〕60ml、竹茹18g、膽南星6g。水煎取400ml，分2次溫服，直至大便通暢，舌苔變??；同時(shí)注意防止傷陰。便干舌燥，加生地、玄參；腹脹甚者加枳實(shí)、厚樸；可選用三七或銀杏葉制劑。8、氣虛血瘀證治法：補(bǔ)益氣血，活血通絡(luò)。常用方劑：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。根本處方：黃芪45g～90g、當(dāng)歸12g、川芎9g、丹參20g、地龍12g、紅花12g、懷牛膝18g、葛根15g。水煎取400ml，水煎取400ml，分2次溫服。患肢緩和無(wú)力者加桂枝12g、炮附子6g～9g、杜仲18g；言謇或失語(yǔ)加石菖蒲12g、遠(yuǎn)志9g；氣短、納差加人參9g。9、陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：育陰潛陽(yáng)，養(yǎng)肝熄風(fēng)，活血通絡(luò)。常用方劑：滋營(yíng)養(yǎng)液膏。根本處方：麥門冬30g、女貞子20g、旱蓮草15g、黑芝麻30g、菊花15g、枸杞子20g、當(dāng)歸15g、石斛15g、白芍20g、熟地黃24g、沙苑子30g、阿膠〔烊化〕10g、太子參30g、丹參15g。水煎取400ml，分2次溫服或鼻飼。煩躁失眠加酸棗仁20g；耳鳴加山茱萸15g；手足灼熱加丹皮15g、麥冬30g。也可選用脈絡(luò)寧注射液等。(二〕功能鍛煉1、主動(dòng)活動(dòng)盡量讓腦堵塞患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動(dòng)，如手指的抓握活動(dòng)、抓握木棒、擰毛巾等。2、被動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。可讓患者做健肢帶動(dòng)患肢做上舉運(yùn)動(dòng)，也可在無(wú)痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動(dòng)等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍。注意預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。坐輪椅時(shí)，應(yīng)確保患肢不垂于輪椅一側(cè)，可將手置于輪椅扶手上或輪椅桌板上;應(yīng)盡量防止在患手輸液，防止過(guò)度牽拉手關(guān)節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質(zhì)量。3、保持良姿位所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進(jìn)展康復(fù)治療訓(xùn)練外，其余時(shí)間均應(yīng)保持偏癱肢體的良姿位。平臥位和患側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈：健側(cè)臥位時(shí)肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，肘關(guān)節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關(guān)節(jié)的背屈。良姿位可改善靜脈回流，減輕手部的腫脹。4、床上訓(xùn)練為站立和步行打根基。如:翻身，起坐，坐平衡三級(jí)訓(xùn)練，髖、膝、肩、踝等關(guān)節(jié)抗痙攣訓(xùn)練以及雙或單腿搭橋訓(xùn)練，然后坐立位轉(zhuǎn)換到立位三級(jí)平衡訓(xùn)練，重點(diǎn)是重心向患側(cè)移位的訓(xùn)練。5、步行訓(xùn)練當(dāng)患側(cè)負(fù)重良好后，進(jìn)展邁步訓(xùn)練及根本步行訓(xùn)練和實(shí)用步行訓(xùn)練，糾正患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動(dòng)作:雙上肢扶床邊或周圍固定物，雙擺放與肩同寬，下肢膝關(guān)節(jié)屈曲做下蹲和起立練習(xí)，繼而膝關(guān)節(jié)交替屈曲，髖關(guān)節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習(xí)。本著助于運(yùn)動(dòng)到抗阻運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練程序，促進(jìn)癱側(cè)肌力恢復(fù)，力爭(zhēng)到達(dá)軀干四肢肌力平衡和對(duì)稱。上肢練習(xí)也是從被動(dòng)—助動(dòng)—主動(dòng)—負(fù)重的順序進(jìn)展，手指由粗大功能到精細(xì)功能，盡量使生活走向自理。6、日常生活能力(ADL)訓(xùn)練根據(jù)ADL的不同采用不同的自護(hù)方法，一般采取“替代護(hù)理〞的方法來(lái)照料病人，即病人在被動(dòng)狀態(tài)下，承受護(hù)理人員喂飯、漱口、更衣、移動(dòng)等生活護(hù)理，而自我護(hù)理是通過(guò)耐心地引導(dǎo)、鼓勵(lì)、幫助和訓(xùn)練患者，使患者主動(dòng)參與ADL訓(xùn)練。腦卒中患者會(huì)有肢體功能障礙，不同程度影響到日常生活能力，采用自我護(hù)理，使他們到達(dá)局部或全部自理，以利于回歸社會(huì)，適應(yīng)新生活。7、語(yǔ)言的康復(fù)訓(xùn)練首先教會(huì)患者及家屬運(yùn)用數(shù)字(1～10)和簡(jiǎn)單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細(xì)觀察每一個(gè)音的口形變化，糾正錯(cuò)誤口形進(jìn)展正確發(fā)音等訓(xùn)練。從簡(jiǎn)單數(shù)字、句子說(shuō)起，再循序漸進(jìn)地加深復(fù)雜的語(yǔ)句，鼓勵(lì)其經(jīng)常與家人進(jìn)展語(yǔ)言交流，為患者創(chuàng)造良好的語(yǔ)言環(huán)境，讓患者完成單一的課題，增強(qiáng)患者的信心，逐步提高患者的語(yǔ)言表達(dá)能力。臨床療效評(píng)價(jià)【療效標(biāo)準(zhǔn)】〔根據(jù)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〕見(jiàn)腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。1．根本治愈：病殘程度為0級(jí)。2．顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少21分以上，且病殘程度在3級(jí)。3．進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少8～20分。4．無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少或增多缺乏8分。5．惡化：功能缺損評(píng)分增加9分或更多。6．死亡。〔一〕患者總的生活能力狀態(tài)(評(píng)定時(shí)的病殘程度)0級(jí)：能恢復(fù)工作或操持家務(wù)。1級(jí)：生活自理，獨(dú)立生活，局部工作。2級(jí)：根本獨(dú)立生活，小局部需人幫助。3級(jí)：局部生活活動(dòng)可自理，大局部需人幫助。4級(jí)：可站立走步，但需人隨時(shí)照料。5級(jí)：臥床、能坐，各項(xiàng)生活需人照料。6級(jí)：臥床，有局部意識(shí)活動(dòng)，可喂食。7級(jí)：植物狀態(tài)?！捕持袊?guó)腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)1．意識(shí)〔最大刺激，最正確反響〕分值(1)兩項(xiàng)提問(wèn)：⑴年齡；⑵現(xiàn)在是幾月〔相差兩歲或一個(gè)月都算正確〕均正確一項(xiàng)正確都不正確，做以下檢查01(2)兩項(xiàng)指令〔可以示范〕：⑴握拳、伸掌；⑵睜眼、閉眼均完成完成一項(xiàng)都不能完成，做以下檢查34(3)強(qiáng)烈局部刺激〔健側(cè)肢體〕躲避刺激或防御動(dòng)作肢體回縮肢體伸直無(wú)反響67892．水平凝視功能正常側(cè)凝視動(dòng)作受限眼球側(cè)凝視0243．面癱：正常輕癱、可動(dòng)全癱0124．言語(yǔ)：正常言語(yǔ)交談?dòng)幸欢ɡщy，借助表情動(dòng)作表達(dá)，或言語(yǔ)流利但不易聽(tīng)懂，錯(cuò)語(yǔ)較多可簡(jiǎn)單對(duì)話，但復(fù)述困難，言語(yǔ)多迂回，有命名障礙不能言語(yǔ)達(dá)意02565．上肢肌力：正常Ⅴ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)抬臂高于肩Ⅲ級(jí)平肩或以下Ⅱ級(jí)上肢與軀干夾角＞45°Ⅰ級(jí)上肢與軀干夾角≤45°０級(jí)01234566．手肌力：正常Ⅴ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)握空拳，能伸開(kāi)Ⅲ級(jí)能屈指，不能伸Ⅱ級(jí)屈指不能及掌Ⅰ級(jí)指微動(dòng)０級(jí)01234567．下肢肌力：正常Ⅴ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)抬腿45°以上，踝或趾可動(dòng)Ⅲ級(jí)抬腿45°左右，踝及趾不能動(dòng)Ⅱ級(jí)腿抬離床，缺乏45°Ⅰ級(jí)水平移動(dòng)，不能抬高０級(jí)01234568．步行能力：正常行走獨(dú)立行走5米以上，跛行獨(dú)立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立臥床高分45，最低分０輕型０～15中型16～30重型31～450123456【護(hù)理方案】腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供給障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損?！咀o(hù)理評(píng)估】1.病史。2.四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)狀況，肢體麻木，疼痛及活動(dòng)受限的程度。3.心理社會(huì)資料。4.CT、核磁、化驗(yàn)檢查結(jié)果。【?？谱o(hù)理】1.觀察患者心理情緒變化，及時(shí)給予心理干預(yù)及護(hù)理。2.盡早、積極地開(kāi)場(chǎng)康復(fù)治療。3.注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.飲食的護(hù)理。5.用藥后的病情觀察。6.患肢的康復(fù)護(hù)理、預(yù)防廢用綜合癥的發(fā)生。【中醫(yī)護(hù)理】1.多與病人進(jìn)展有效的溝通，使其了解該病的發(fā)生，開(kāi)展和預(yù)后的客觀規(guī)律，保持平靜的心態(tài)，防止情緒沖動(dòng)，多與大家交流，減輕精神壓力，主動(dòng)配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.服用降脂抗凝雙效類現(xiàn)代中藥，如天欣泰血栓心脈寧片。3.中風(fēng)后提倡吃深海魚〔鮭魚、老虎斑、青斑、粉斑、加力魚、馬加魚、紅利魚、銀槍魚、沙尖魚、黃鯽、小黃魚及銀鯧等及深海魚油〕、西紅柿、洋蔥、大蒜、海帶、柑橘類水果〔糖尿病慎用〕。4.不吸煙、不喝酒、少吃鹽〔略有咸味即可〕、不吃油炸食品；盡量不喝骨頭湯、雞湯，實(shí)在想喝要吹開(kāi)浮油,一周一次?！景部抵笇?dǎo)】1.按時(shí)規(guī)律服藥，預(yù)防腦梗死的再發(fā)。病人出院后仍需按醫(yī)生囑咐規(guī)律服藥，控制好高血壓、高血脂、糖尿病等動(dòng)脈硬化的根基病變，定期到醫(yī)院復(fù)查。2.盡早、積極地開(kāi)場(chǎng)康復(fù)治療。病后3～6個(gè)月內(nèi)是康復(fù)的最正確時(shí)機(jī)，半年以后由于已發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮，康復(fù)的困難較大，但同樣也會(huì)有一定的幫助。3.面對(duì)現(xiàn)實(shí)，調(diào)整情緒。4.日常生活訓(xùn)練?；疾『笤S多以前的生活習(xí)慣被打破，除了要盡早而正規(guī)地訓(xùn)練患肢，還應(yīng)注意開(kāi)發(fā)健肢的潛能。腦出血〔中風(fēng)〕〔TCD碼：BNG080；ICD-10碼：I61.902〕診療方案【概述】：腦血管病的危險(xiǎn)因素：高齡和高血壓是腦出血最重要的危險(xiǎn)因素，腦淀粉樣血管病變作為老年人腦葉出血的原因也逐漸增多。其他危險(xiǎn)因素有血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血障礙、使用抗凝藥和溶栓藥、腦梗死后出血、腦腫瘤出血和吸毒等。大約15％的患者在睡醒后出現(xiàn)病癥；約50％的患者有不同程度的意識(shí)水平下降，而在缺血性卒中不常見(jiàn)；約40％的患者出現(xiàn)頭痛，缺血性卒中患者為17％；嘔吐是腦出血的一個(gè)重要體征，特別是大腦半球血腫，約49％的患者有嘔吐，而頸動(dòng)脈供血區(qū)缺血患者約2％的患者有嘔吐，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者45％有嘔吐。嘔吐是后顱窩各種類型卒中患者的常見(jiàn)病癥；90％的患者在急性期血壓升至較高水平；6—7％的患者癲癇發(fā)作，腦葉出血較深部出血更常見(jiàn)。本病的預(yù)后取決于以下因素：(1)出血的部位和出血量，如腦干出血、深部腦出血和大量出血預(yù)后不好(2)意識(shí)障礙程度(3)出血后的繼發(fā)性腦改變(如出血引起的腦室擴(kuò)大、繼發(fā)性腦積水)(4)根基安康狀態(tài)，如心、腎、肝、肺等重要器官功能、有無(wú)糖尿病(5)有無(wú)褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥及繼發(fā)性顱內(nèi)感染(6)有無(wú)活動(dòng)性腦出血(7)腦水腫的程度和影響范圍(8)有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂。【診斷】：〔一〕臨床表現(xiàn)：1.起病年齡：中年以上，老年多發(fā)，先天性動(dòng)脈瘤及腦血管畸形者起病年齡較輕。2.起病形式：急性起病，病癥數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰。3.病前有過(guò)勞、用力過(guò)猛、情緒沖動(dòng)、大量飲酒等誘因。4.病癥：突然發(fā)生的劇烈頭痛，常伴惡心嘔吐，可有不同程度的意識(shí)障礙(嗜睡至昏迷)。因出血部位不同，可表現(xiàn)出肢體癱瘓，麻木，語(yǔ)言困難，偏側(cè)視野缺損等。5.體征：根據(jù)出血部位不同而表現(xiàn)出不同的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。(1)殼核出血：表現(xiàn)為不同程度的三偏征(偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲)。病灶在優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。(2)丘腦出血：偏癱，偏身感覺(jué)障礙，眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，尤其是上視困難。血腫向下壓迫腦干可出現(xiàn)意識(shí)障礙。(3)腦干出血：不同程度的意識(shí)障礙，中樞性高熱，針尖樣小瞳孔，穿插性癱或四肢癱，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。重者深昏迷，有去腦強(qiáng)直發(fā)作，呼吸功能障礙，可很快死亡。(4)小腦出血：眼球震顫，構(gòu)音不清，肢體共濟(jì)失調(diào)，出血量大著顱內(nèi)壓增高明顯，迅速昏迷，小腦體征被掩蓋。(5)腦葉出血：不同部位表現(xiàn)有不同體征，枕葉出血表現(xiàn)為皮質(zhì)盲。額葉出血可有精神病癥，對(duì)側(cè)肢體偏癱。顳葉出血可有精神病癥，感覺(jué)性失語(yǔ)等。(二)輔助檢查：1.頭顱CT：血腫已經(jīng)形成立即顯示異常高密度影，不僅可顯示出血部位，還可顯示血腫大小，有無(wú)占位效應(yīng)，是否破如腦室等。目前是診斷腦出血最簡(jiǎn)便而安全的檢查方法。2.頭顱MRl：對(duì)于后顱凹(腦干，小腦)出血，MRI顯示病灶優(yōu)于頭CT。3.腦血管造影：可以明確有無(wú)腦血管畸形或動(dòng)脈瘤，同時(shí)可以確定病變部位、范圍及動(dòng)脈瘤的大小?！捐b別診斷】：1.其他腦血管疾病2.顱內(nèi)占位性病變3.全身代謝性中毒性疾病。凡診斷不明確者應(yīng)做相關(guān)檢查。【中醫(yī)病機(jī)】：腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)〞范疇,臨床病癥錯(cuò)綜復(fù)雜,關(guān)連各個(gè)臟器以及氣血、經(jīng)絡(luò),風(fēng)、火、痰、瘀為主要發(fā)病因素,本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛為其主要病機(jī)。【中醫(yī)辨證】：1.肝陽(yáng)暴亢2.風(fēng)痰阻絡(luò)3.痰熱腑實(shí)4.陰虛風(fēng)動(dòng)5.痰火閉竅【治療】：一.治療原則：宜當(dāng)?shù)負(fù)尵?，不宜過(guò)度搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，給氧，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。二.西醫(yī)治療：(一)脫水降低顱內(nèi)壓：1.20％甘露醇l25～250ml靜脈滴注，每隔8～l2小時(shí)一次，根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定。2.呋塞米(速尿)：20～40mg，靜脈注射或入輸液小壺中，每日1～4次，可與甘露醇交替使用。3.甘油果糖250ml～500ml靜脈輸液，一到兩次每日。(二)適度降低血壓：1.腦出血急性期(1～3天內(nèi)，根據(jù)病情可7天內(nèi))不急于降低血壓。2.血壓≥200／110mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平；當(dāng)血壓＜180／105mmHg時(shí)，可暫不使用降壓藥。收縮壓在180-200mmHg或舒張壓100-110mmHg之間時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)血壓；即使應(yīng)用降壓藥治療，也需要防止應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，防治因血壓下降過(guò)快引起腦低灌注；收縮壓＜90mmHg，有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。3.降壓原則：應(yīng)選降壓作用肯定、對(duì)腦血管影響小，作用緩和而平穩(wěn)的降壓藥物。GL受體拮抗劑：烏拉地爾(壓寧定)25～50mg參加5％葡萄糖或生理鹽水250m1中緩慢滴注(有條件最好用輸液泵)調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平。硝普鈉，拉貝洛爾及血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利等也可酌情選用，使血壓維持在正常水平。4.血壓控制在140～150/90-100mmHg左右為宜，不宜降壓過(guò)低。(三)止血藥物：腦內(nèi)血腫原則上不需應(yīng)用止血?jiǎng)鐬槟X室出血可酌情應(yīng)用止血藥。(四)對(duì)癥、支持治療：防治即發(fā)感染(尤其是吸入性肺炎)及各種并發(fā)癥，注意保證足夠的水分、熱量、維生素及電解質(zhì)平衡。(五)早期康復(fù)治療：腦出血患者恢復(fù)的速度和程度因人而異，經(jīng)數(shù)月康復(fù)后仍有半數(shù)幸存者生活不能自理。認(rèn)知、心理治療以及社會(huì)支持程度都會(huì)影響患者康復(fù)，故應(yīng)盡早承受多學(xué)科的康復(fù)治療。(六)手術(shù)治療指征：1、基底節(jié)區(qū)中等量以上出血〔殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml〕時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)；2、小腦出血≥l0ml或直徑≥3CM，或合并明顯腦積水時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療；3、重癥腦室出血〔腦室鑄型〕。但要結(jié)合患者具體情況綜合考慮(如年齡、全身情況、有無(wú)并發(fā)癥等)。三.中醫(yī)治療：1.肝陽(yáng)暴亢治則：平肝潛陽(yáng)。方藥：天麻鉤藤飲加減〔天麻10g,石決明20g,鉤藤、懷牛膝、杜仲、桑寄生各15g，痰多加川貝、天竺黃各10g〕。2.風(fēng)痰阻絡(luò)治則：祛風(fēng)滌痰。方藥：大秦艽湯加減〔秦艽、生地黃、川芎、茯苓、白芍各15g,白術(shù)、羌活、白僵蠶、膽南星各10g,全蝎4.5g〕。3.痰熱腑實(shí)治則：通腑瀉熱化痰。方藥：星蔞承氣湯加減〔生大黃10g后下,膽南星、枳實(shí)、丹參、地骨皮各10g,全瓜蔞15g〕。4.陰虛風(fēng)動(dòng)治則：滋陰熄風(fēng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減〔生龍骨、生牡蠣各30g,菊花、地龍、炙遠(yuǎn)志、玄參各10g,鉤藤、白芍、龜版、懷牛膝、石決明、雞血藤各15g,紅花5g〕。5.痰火閉竅治則：瀉熱滌痰，醒神開(kāi)竅。方藥：羚羊角湯加減灌服或鼻飼〔菊花、蟬蛻、丹皮、天竺黃、石菖蒲、膽南星各10g,夏枯草、白芍、石決明、生地各15g〕。臨床療效評(píng)價(jià)【療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】：〔根據(jù)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〕〔一〕腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根本痊愈，功能缺失評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)。顯著進(jìn)步：功能缺失評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí);進(jìn)步：功能缺失評(píng)分減少18%～45%;無(wú)效：功能缺失評(píng)分減少或增加17%;。惡化：功能缺失評(píng)分增加18%;死亡?！捕持袊?guó)腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)1．意識(shí)〔最大刺激，最正確反響〕分值(1)兩項(xiàng)提問(wèn)：⑴年齡；⑵現(xiàn)在是幾月〔相差兩歲或一個(gè)月都算正確〕均正確一項(xiàng)正確都不正確，做以下檢查01(2)兩項(xiàng)指令〔可以示范〕：⑴握拳.伸掌；⑵睜眼.閉眼均完成完成一項(xiàng)都不能完成，做以下檢查34(3)強(qiáng)烈局部刺激〔健側(cè)肢體〕躲避刺激或防御動(dòng)作肢體回縮肢體伸直無(wú)反響67892．水平凝視功能正常側(cè)凝視動(dòng)作受限眼球側(cè)凝視0243．面癱：正常輕癱.可動(dòng)全癱0124．言語(yǔ)：正常言語(yǔ)交談?dòng)幸欢ɡщy，借助表情動(dòng)作表達(dá)，或言語(yǔ)流利但不易聽(tīng)懂，錯(cuò)語(yǔ)較多可簡(jiǎn)單對(duì)話，但復(fù)述困難，言語(yǔ)多迂回，有命名障礙不能言語(yǔ)達(dá)意02565．上肢肌力：正常Ⅴ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)抬臂高于肩Ⅲ級(jí)平肩或以下Ⅱ級(jí)上肢與軀干夾角＞45°Ⅰ級(jí)上肢與軀干夾角≤45°0級(jí)01234566．手肌力：正常Ⅴ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)握空拳，能伸開(kāi)Ⅲ級(jí)能屈指，不能伸Ⅱ級(jí)屈指不能及掌Ⅰ級(jí)指微動(dòng)0級(jí)01234567．下肢肌力：正常Ⅴ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)抬腿45°以上，踝或趾可動(dòng)Ⅲ級(jí)抬腿45°左右，踝及趾不能動(dòng)Ⅱ級(jí)腿抬離床，缺乏45°Ⅰ級(jí)水平移動(dòng)，不能抬高0級(jí)01234568．步行能力：正常行走獨(dú)立行走5米以上，跛行獨(dú)立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立臥床高分45，最低分0輕型0～15中型16～30重型31～450123456護(hù)理方案【護(hù)理評(píng)估】：1.病史。2.四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)狀況，肢體無(wú)力，頭痛及活動(dòng)受限的程度，意識(shí)狀況。3.心理社會(huì)資料。4.CT、核磁、化驗(yàn)檢查結(jié)果5.其他檢查等6.飲食情況。【?？谱o(hù)理】：1.中樞性高熱的\o"護(hù)理"護(hù)理。2.肢體功能康復(fù)和皮膚的護(hù)理。3.注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，如噴射性嘔吐、腦疝等。4.心理干預(yù)及護(hù)理。5.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。6.功能鍛煉。7.日常生活動(dòng)作能力鍛煉，生活自立能力的恢復(fù)。【中醫(yī)護(hù)理】：1.急性期的護(hù)理：此期〔發(fā)病第一周〕的護(hù)理是按醫(yī)囑正確給藥，特別是脫水藥的使用。對(duì)中臟腑：陰閉者，給清心開(kāi)竅、息風(fēng)豁痰，用至寶丹溫開(kāi)水溶化鼻飼；陽(yáng)閉者給芳香開(kāi)竅，息風(fēng)豁痰，用蘇合香丸溫開(kāi)水溶化鼻飼。脫癥者獨(dú)參湯或參附湯鼻飼，也可以用艾條灸或隔姜灸氣海、關(guān)元、神闕、百會(huì)等穴，以回陽(yáng)固脫。此期一般不主張針刺，以免加重或再次腦出血。2.恢復(fù)期的護(hù)理：此期〔發(fā)病一周以后〕運(yùn)用中醫(yī)理論，實(shí)施辨證施護(hù)具有顯著的療效。①對(duì)半身不遂者，以疏通經(jīng)絡(luò)，宣導(dǎo)氣血。取手足陽(yáng)明經(jīng)為主，輔以少陽(yáng)經(jīng)穴。一般患側(cè)取穴，上肢取穴：肩隅、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；下肢取穴：環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖。并隨癥加減，肝腎陰虛，風(fēng)陽(yáng)上亢加太沖、太溪、太陽(yáng)，以滋陰潛陽(yáng)，息風(fēng)清熱；經(jīng)脈空虛，風(fēng)邪入中加風(fēng)池、大椎、合谷，以疏風(fēng)泄邪。手法以瀉法為主。②眼口歪斜者，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。取手足陽(yáng)明經(jīng)為主，患側(cè)取穴：地倉(cāng)、頰車、翳風(fēng)、合谷、內(nèi)庭、太沖。有抽動(dòng)者用瀉法，緩慢者用補(bǔ)法。③手足水腫取外關(guān)、曲池、足三里、豐隆等穴用補(bǔ)法針刺，用隔姜或鹽灸效果更佳。④智力減退者，針刺百會(huì)、人中、印堂、啞門、巨厥。3.針刺護(hù)理的本卷須知：為了到達(dá)療效及防止意外發(fā)生，必須注意以下幾點(diǎn)：①為了正確取穴，便于操作，持久留針及防止針刺意外情況的發(fā)生，要指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)捏w位。②針刺前要根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、形態(tài)胖瘦、病情虛實(shí)和針刺部位的不同，選擇長(zhǎng)短、粗細(xì)適宜的針具。③針具要經(jīng)高壓滅菌消毒，并做好穴位皮膚和操作人員的手指消毒，防止感染。④針刺要求得氣，病人自覺(jué)針刺部位有酸、脹、麻的感覺(jué)，并在得氣根基上施行適當(dāng)?shù)拇碳ぃ拍塬@得滿意的效果。⑤施術(shù)者要正確掌握針刺的補(bǔ)瀉手法。補(bǔ)法：進(jìn)針快退針慢，插針重提針輕，針尖順經(jīng)絡(luò)循行方向；出針要快，急閉其穴。瀉法與補(bǔ)法相反?！景部抵笇?dǎo)】：1.心理護(hù)理：病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反響。因此，家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交談，撫慰鼓勵(lì)病人，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建設(shè)和穩(wěn)固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。2.預(yù)防并發(fā)癥：〔1〕每日定時(shí)幫助病人翻身拍背4-6次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應(yīng)立即前往醫(yī)院診治?！?〕鼓勵(lì)病人多飲水，以到達(dá)清潔尿路的目的。并注意會(huì)陰部的清潔，預(yù)防穿插感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆，應(yīng)及早治療?！?〕癱瘓病人多有便秘，有的可因?yàn)橛昧ε疟阒率鼓X出血再次發(fā)生。因此需注意飲食構(gòu)造，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時(shí)定點(diǎn)給便器排便，必要時(shí)應(yīng)用通便藥物灌腸?！?〕病人癱瘓?jiān)诖?，枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，每2~3小時(shí)翻身一次，防止拖拉、推等動(dòng)作，床鋪經(jīng)常保持枯燥清潔，定時(shí)溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況。〔5〕每日行四肢向心性按摩，每次10－15分鐘，促進(jìn)靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼，應(yīng)迅速診治。3.控制血壓，預(yù)防再次出血。TIA〔中風(fēng)先兆〕〔TCD碼：BNG080；ICD-10碼：G45.901〕診療方案【概述】：短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床病癥一般持續(xù)10-20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損病癥，構(gòu)造性影像學(xué)〔CT、MRI〕檢查無(wú)責(zé)任病灶。凡臨床病癥持續(xù)超過(guò)1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA?！静∈凡杉浚?.發(fā)病年齡、誘因。2.發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、復(fù)發(fā)形式。3.恢復(fù)完全否，是否留有后遺癥。4.既往是否有糖尿病、高脂血癥、高血壓、動(dòng)脈炎等病史。【物理檢查】：1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。2.專科檢查：〔1〕大血管搏動(dòng)情況，有無(wú)雜音〔2〕心臟有無(wú)雜音，節(jié)律規(guī)則否，大小等〔3〕發(fā)作時(shí)體征。【輔助檢查】：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、抗“O〞、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、C-反響蛋白、感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等〕；2.器械檢查：〔1〕動(dòng)脈系統(tǒng)及心臟彩超，經(jīng)顱TCD〔2〕血液流變學(xué)，頸椎片等〔3〕頭部CT、MRI檢查，必要時(shí)行DSA或MRA檢查?！九R床診斷】：多數(shù)病人年齡50～70歲，突然發(fā)病，持續(xù)時(shí)間為10～20分鐘，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；病癥恢復(fù)完全，常反復(fù)發(fā)作，多為刻版性。神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。根據(jù)頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)不同而表現(xiàn)不同?！?〕頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱或單癱，可伴失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙及偏盲?！?〕椎基底動(dòng)脈TIA：陣發(fā)性眩暈、惡心。嘔吐，很少耳鳴，可有一側(cè)或兩側(cè)視力障礙或視野缺損，也可出現(xiàn)復(fù)視，眼震，共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，構(gòu)音障礙及穿插癱?！?〕實(shí)驗(yàn)室檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)高血壓，高血糖，血液高凝等，有時(shí)也可發(fā)現(xiàn)心臟的節(jié)律異常及雜音等。【鑒別診斷】：1.癲癇的局部性發(fā)作2.美尼爾氏病3.心臟疾?。喊⑺咕C合癥，嚴(yán)重心律失常等4.其他：顱內(nèi)腫瘤.膿腫.慢性硬膜下血腫等?！局嗅t(yī)病因】：1.年高體衰，積損傷正：年高體虛，操勞過(guò)度，正氣受傷，元?dú)馊狈Γ潜静“l(fā)病的根基。2.飲食失節(jié)，積痰蘊(yùn)熱：飲食不節(jié)，肥甘厚味，損傷脾胃，聚濕生痰，痰濕蘊(yùn)熱，阻滯氣機(jī)，上蒙清竅，發(fā)為本病。3.七情失和，五志過(guò)激：情志失調(diào)，郁怒不節(jié)，五志過(guò)極，氣郁化火，熾熱上擾清竅，引發(fā)中風(fēng)先兆。4.瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈不暢：正虛則運(yùn)血無(wú)力，痰阻則經(jīng)脈不暢，火氣上犯，迫血于上，也可導(dǎo)致中風(fēng)先兆的發(fā)生?！局嗅t(yī)病機(jī)】：正氣虧虛是中風(fēng)先兆發(fā)病之本，風(fēng)、火、痰、瘀內(nèi)阻是其發(fā)病的主要病理因素。氣機(jī)逆亂，挾風(fēng)、火、痰、瘀上擾，腦髓受損，神機(jī)失用是中風(fēng)先兆發(fā)作的根本病機(jī)。中風(fēng)病先兆證的發(fā)生與諸多高危因素密切相關(guān)，其中尤以年老體衰、體質(zhì)陰虛陽(yáng)盛、性情急躁易怒、煩勞過(guò)度、嗜肥甘煙酒等尤為重要。臨床表現(xiàn)多呈火、熱、痰、瘀之證，主要病機(jī)為內(nèi)生熱毒挾痰瘀。【中醫(yī)辨證】：1.熾熱熾盛病癥：中風(fēng)先兆證發(fā)作，心煩急躁，頭痛面赤，失眠多夢(mèng)，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。2.痰瘀阻絡(luò)病癥：中風(fēng)先兆病癥發(fā)作，平素形豐體胖，面晦油垢，頭暈?zāi)垦?，舌體胖.色暗，舌苔厚膩，脈弦滑。3.肝陽(yáng)亢盛病癥：中風(fēng)先兆病癥發(fā)作，平素頭痛眩暈，面紅目赤，煩躁易怒，耳鳴失眠，舌質(zhì)紅或紅絳，苔薄黃或少苔，脈弦大滑數(shù)或弦勁有力。4.氣血失調(diào)病癥：中風(fēng)先兆病癥發(fā)作，平素胸悶頭暈，或無(wú)異常感覺(jué)，舌質(zhì)暗淡，或見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈弦。5.氣虛血瘀病癥：中風(fēng)先兆病癥發(fā)作，平素氣短乏力，精神不振，面色少華，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弱，或虛大無(wú)根。6.肝腎陰虛病癥：中風(fēng)先兆病癥發(fā)作，平素眩暈耳鳴，失眠健忘，腰膝酸軟，口干舌燥，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅或紅絳，或舌質(zhì)裂紋，苔少或無(wú)，脈弦細(xì)。【西醫(yī)治療】：1.病因治療：調(diào)整血壓，治療心律失常，糾正血液成分異常。2.藥物治療：〔1〕腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容積：培他啶、低分子右旋糖酐、維腦路通等?！?〕抗血小板聚集劑：阿司匹林、抵克立得等?！?〕抗凝治療：抗凝治療適應(yīng)證：TIA頻繁發(fā)作，程度嚴(yán)重，發(fā)作病癥逐次加重，無(wú)明顯抗凝治療禁忌證〔出血傾向，潰瘍病，嚴(yán)重高血壓，肝、腎疾病〕宜及早進(jìn)展。使用時(shí)行凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度監(jiān)測(cè)，最初數(shù)日每日檢查，凝血酶原活度維持在20%～30%以后每周監(jiān)測(cè)1次。治療期間嚴(yán)密注意出血并發(fā)癥。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜所致TIA腦栓塞禁用?？捎酶嗡亍⒌头肿痈嗡亍㈦p香豆素等?！?〕降纖酶治療：對(duì)有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療。3.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。4.外科治療：如TIA由動(dòng)脈硬化等致明顯動(dòng)脈狹窄或閉塞，可用外科手術(shù)治療?！局嗅t(yī)治療】：1.熾熱熾盛治則：清熱瀉火，降氣導(dǎo)濁。方藥：防風(fēng)通圣丸、瀉心湯加味、黃連解毒湯等。2.痰瘀阻絡(luò)治則：調(diào)氣化痰，活血化瘀。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。痰熱壅滯，用黃連溫膽湯。3.肝陽(yáng)亢盛治則：鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)。方藥：天麻鉤藤飲。4.氣血失調(diào)治則：調(diào)氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯。5.氣虛血瘀治則：益氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯。6.肝腎陰虛治則：滋補(bǔ)肝腎，育陰活絡(luò)。方藥：滋營(yíng)養(yǎng)液膏。臨床療效評(píng)價(jià)【療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】：根據(jù)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的短暫性腦缺血發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)草案進(jìn)展評(píng)定1.治愈：TIA病癥全部消失，隨訪一年未再發(fā)作。2.顯效：TIA病癥全部小時(shí)，一年后復(fù)發(fā)不超過(guò)3次，且沒(méi)開(kāi)展為缺血性腦卒中。3.無(wú)效：由TIA開(kāi)展缺血性腦卒中。護(hù)理方案【護(hù)理評(píng)估】：1.病史。2.失語(yǔ)，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙程度。3.心理狀況。4.化驗(yàn)檢查結(jié)果?！緦？谱o(hù)理】：1.病情觀察，注意生命體征的變化，假設(shè)有頭痛，大汗，高熱等表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生。2.低鹽低脂飲食，忌煙酒。3.服藥護(hù)理，注意用藥后反響，有無(wú)出血傾向。4.心理護(hù)理，消除恐懼或麻痹心理，說(shuō)明本病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸?！局嗅t(yī)護(hù)理】：1.病室宜安靜，整潔，空氣新鮮，光線柔和，溫濕度適宜。2.防止情緒波動(dòng)，過(guò)度疲勞，用力過(guò)猛，保持大便通暢等，要注意心理護(hù)理。提倡安康生活方式。3.飲食要合理，以低鹽，低脂肪，低膽固醇為宜，適當(dāng)多食豆制品，蔬菜和水果，戒除吸煙，酗酒等不良習(xí)慣。每周至少吃三次魚，尤其是富含w-3脂肪酸的魚類，或者服用深海魚油。w-3脂肪酸能夠調(diào)節(jié)血液的狀態(tài)，使血液較不容易形成凝塊。4.戶外活動(dòng)〔特別是老年人〕應(yīng)注意保暖。防止從較高溫度的室內(nèi)突然轉(zhuǎn)移到溫度較低的室外。防止跌跤，起床，低頭系鞋帶等日常生活動(dòng)作要緩慢，沐浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。【安康指導(dǎo)】：1.心理指導(dǎo)：本病為腦卒中的一種先兆表現(xiàn)或警示，告知患者長(zhǎng)期精神緊張不利于控制血壓和改善腦部的血液供給，甚至可以誘發(fā)某些腦血管??；鼓勵(lì)病人積極調(diào)整心態(tài)、穩(wěn)定情緒，要把TIA的危險(xiǎn)性和危害因素向患者及家屬講明。2.疾病知識(shí)指導(dǎo)：護(hù)士評(píng)估病人及家屬對(duì)腦血管疾病的認(rèn)識(shí)程度，幫助病人及家屬了解TIA的根本病因、危害、主要危險(xiǎn)因素、早期病癥、就診時(shí)機(jī)；指導(dǎo)掌握本病的防治措施和自我護(hù)理方法；幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，以消除顧慮，保持良好的心態(tài)。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者改變不合理的飲食習(xí)慣和飲食構(gòu)造。應(yīng)選擇低鹽.低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，如谷類、魚類、新鮮蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果；少吃糖類和甜食；限制鈉鹽的攝入〔＜6g/d〕和動(dòng)物油的攝入，忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食，注意粗細(xì)搭配、葷素搭配。鼓勵(lì)患者早晨起床后喝一杯水再活動(dòng)，以減少血液的粘稠度。4.戒煙酒：告知患者吸煙.酗酒對(duì)腦血管病的危害，鼓勵(lì)患者積極戒煙戒酒。5.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者了解肥胖與腦血管病的關(guān)系，指導(dǎo)患者進(jìn)展適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，如散步、慢跑、踩腳踏車等。6.安全指導(dǎo)：枕頭不宜過(guò)高，仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢、動(dòng)作輕柔，動(dòng)作幅度不要太大，防止因頸部活動(dòng)過(guò)度或過(guò)急導(dǎo)致急性發(fā)作而跌傷。7.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，詳細(xì)介紹服藥的本卷須知。如服用阿司匹林時(shí)，可出現(xiàn)胃腸道反響，應(yīng)在飯后服用。服用抗凝藥物時(shí)有出血的副作用，如有頭暈、牙齦出血、皮下瘀點(diǎn)時(shí)要及時(shí)就醫(yī)。高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化的患者應(yīng)定期體檢，服用降糖藥物時(shí)，要注意低血糖反響。8.家庭支持：指導(dǎo)患者家屬監(jiān)視患者改變患者不良飲食及生活習(xí)慣。催促患者遵醫(yī)囑服藥及觀察患者有無(wú)不適病癥，如出現(xiàn)肢體麻木無(wú)力、頭暈、頭疼、復(fù)試或突然跌倒時(shí)應(yīng)引起高度重視，及時(shí)協(xié)助患者就醫(yī)。癲癇〔癇病〕〔TCD碼：BGU010；ICD-10碼：I56.801〕診療方案【概述】不同病因引起，腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電所導(dǎo)致，由不同病癥和體征組成的發(fā)作性、短暫性，通常也是刻板性的臨床現(xiàn)象稱為癲癇發(fā)作。由于癲癇發(fā)作的起源不同、傳播過(guò)程不一致，其臨床表現(xiàn)可為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)、意識(shí)、精神、記憶、認(rèn)知、或行為異常。反復(fù)癲癇發(fā)作的慢性腦部疾病稱為癲癇。腦部神經(jīng)元異常放電是癲癇發(fā)作的根本原因。但并不是腦部神經(jīng)元異常放電引起的發(fā)作都是癲癇發(fā)作，腦部神經(jīng)元的異常放電還可引起發(fā)作性神經(jīng)痛。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟認(rèn)為只有大腦、丘腦-皮質(zhì)系統(tǒng)及中腦上部神經(jīng)元的異常放電才會(huì)引起癲癇發(fā)作，而且這種異常放電的特征為神經(jīng)元高度同步化活動(dòng)?！静∫颉堪d癇的病因大致可分為兩類：1、原發(fā)性癲癇：在這類病人的腦部并無(wú)可以導(dǎo)致病癥的構(gòu)造變化或代謝異常，起病多在兒童期和青春期。發(fā)作類型限于大發(fā)作、典型小發(fā)作或大型肌陣攣。較易因受到生理和環(huán)境的誘因而發(fā)作。少數(shù)患者有明顯家族史，似屬于不規(guī)則的常染色體顯性或隱性遺傳。2、繼發(fā)性癲癇：是由于多種腦部器質(zhì)性病變或代謝紊亂所致，又稱作病癥性癲癇。常見(jiàn)的病因包括：

①先天性疾?。喝缦忍旎魏吞焊腥镜?。

②顱腦外傷：包括產(chǎn)傷。

③感染，如各種腦部感染或全身性感染伴發(fā)中毒性腦病或腦血栓形成等，都可能導(dǎo)致癲癇。兒童多見(jiàn)。

④腫瘤：在中年開(kāi)場(chǎng)發(fā)作的癲癇中，顱內(nèi)腫瘤是常見(jiàn)的病因，尤其是靠近大腦皮層的腫瘤。

⑤血管疾?。喝缒X血管畸形。卒中后癲癇多見(jiàn)于中老年人。高血壓腦病也常伴有癲癇。

⑥變性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)性硬化病、兒童期的變性疾病多引致癲癇發(fā)作，成人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病凡能導(dǎo)致彌散性大腦萎縮者，也均可伴發(fā)癲癇。

⑦代謝障礙：如低血糖、低血鈣、尿毒癥、水中毒等都能產(chǎn)生癲癇。

⑧腦寄生蟲?。喝缒X豬囊蟲癥，腦血吸蟲病?！静∈凡杉?、癲癇發(fā)病的時(shí)間、用藥治療的情況、發(fā)作的誘因等。2、意識(shí)障礙：是否呈發(fā)作性、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)。3、抽搐：抽搐的規(guī)律性。4、伴隨病癥：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、雙眼上視、雙手握拳、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、大小便失禁、顱神經(jīng)損害的病癥、肢體無(wú)力及精神病癥。5、有無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形、腦血管病、高血壓病、腦炎、神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、動(dòng)脈硬化、腦外傷、中毒、血液病、尿毒癥及其它代謝性疾病病史?！疚锢頇z查】1、全身系統(tǒng)檢查：血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚、心、肺、肝、脾等。2、?？茩z查：〔1〕眼底情況?！?〕顱神經(jīng)、感覺(jué)、肌力、肌張力、生理反射以及病理反射?！据o助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功能、血糖等。2、器械檢查；〔1〕錄像腦電圖檢查：可動(dòng)態(tài)觀察發(fā)病時(shí)腦電變化，腦電圖可示棘-慢波或尖慢波。必要時(shí)可作誘發(fā)試驗(yàn)。腦電圖檢查正常不能排除癲癇診斷?！?〕頭顱CT或MRI檢查：繼發(fā)性癲癇可出現(xiàn)相應(yīng)的改變。〔3〕腰椎穿剌檢查：當(dāng)疑心顱內(nèi)感染時(shí)可作腰椎穿剌檢查。【診斷要點(diǎn)】1、發(fā)作類型的診斷：〔1〕全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作〔大發(fā)作〕：表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，先為強(qiáng)直性，后為陣攣性痙攣。常伴尖叫一聲、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫、瞳孔散大、持續(xù)數(shù)十秒鐘后痙攣發(fā)作自然停頓，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。醒后有短時(shí)間的頭昏、疲乏、對(duì)發(fā)作過(guò)程不能記憶?！?〕失神性發(fā)作〔小發(fā)作〕：表現(xiàn)為發(fā)作性精神活動(dòng)突然終斷、意識(shí)喪失?？砂橛屑￡嚁伝蜃詣?dòng)癥。一次發(fā)作歷時(shí)數(shù)秒至十幾秒鐘。腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢波綜合?！?〕單純性局部性發(fā)作：表現(xiàn)為某一局部或一側(cè)肢體的強(qiáng)直性、陣攣性發(fā)作，或感覺(jué)異常發(fā)作，意識(shí)清楚，歷時(shí)多短暫。假設(shè)發(fā)作范圍擴(kuò)及其他肢體或全身時(shí)，稱杰克森發(fā)作。發(fā)作后患肢可有暫時(shí)性癱瘓，稱Todd麻痹?！?〕復(fù)雜性局部發(fā)作：〔精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作〕：表現(xiàn)以陣發(fā)性精神病癥、意識(shí)障礙和自動(dòng)癥為特征。發(fā)作自動(dòng)癥時(shí)病人可無(wú)意識(shí)地重復(fù)一些動(dòng)作，如吸吮、咀嚼、咂咀、搓手、拍掌、轉(zhuǎn)圈、甚至游走、奔跑、自傷、傷人等?！?〕植物神經(jīng)性〔或間腦〕發(fā)作：常見(jiàn)有頭痛型、腹痛型、暈厥型、肢痛型、心血管性發(fā)作等。2、病因診斷：〔1〕原發(fā)性癲癇：系指始終未能找到明確病因者。多為全身性發(fā)作，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無(wú)異常，可有家族史，腦電圖顯示為兩側(cè)對(duì)稱同步放電?！?〕繼發(fā)性癲癇：指由顱內(nèi)腫瘤、外傷、感染、腦血管病、寄生蟲病、先天性異常、變性及脫髓鞘疾病，全身代謝和中毒性疾病等引起的癲癇，多為局部性發(fā)作，也可有大發(fā)作，可有神經(jīng)系統(tǒng)體征。多無(wú)家族史，腦電圖多有局限性異常。頭顱CT檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶?！捐b別診斷】1、癔癥2、暈厥3、發(fā)作性低血糖4、發(fā)作性睡病5、短暫性腦缺血發(fā)作。【中醫(yī)辨證分析】1、風(fēng)痰阻閉病癥：平素常感眩暈、胸悶、多痰，發(fā)作前可有加劇之先兆；發(fā)作時(shí)突然昏仆，神識(shí)不清，四肢抽搐，雙目呆滯，口吐涎沫，喉間痰鳴，也可見(jiàn)短暫神志不清，或精神恍惚而無(wú)抽搐者，舌苔白膩，脈弦滑。2、痰火上擾病癥：患者多起病急，突然昏仆，強(qiáng)直抽搐，雙目上翻，口吐涎沫，或有吼叫，甚則如狂，醒后頭痛如裂；平素情緒急躁，心煩失眠，口干口苦，咯痰不爽，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)或洪大。3、痰瘀阻竅病癥：多有頭部外傷、產(chǎn)傷或腦部感染、腦血管疾病等病史，癲癇發(fā)作病癥較為固定，或常與月經(jīng)周期有關(guān)，多伴頭痛，肢麻等病癥，舌質(zhì)暗紫有瘀斑，脈弦而澀。4、正氣偏虛病癥：發(fā)作時(shí)抽搐無(wú)力或局部肢體抖動(dòng)；平素有心悸、健忘，神疲乏力，或神識(shí)欠清，智力低下，腰膝酸軟，頭昏目眩，舌質(zhì)紅少苔，或質(zhì)淡邊有齒印，脈細(xì)弱?！疚麽t(yī)治療】一、病因治療二、抗癲癇藥物〔AEDs〕治療現(xiàn)有證據(jù)顯示大多數(shù)癲癇患者的長(zhǎng)期預(yù)后與發(fā)病初期是否得到正規(guī)抗癲癇治療有關(guān)。早期治療者的發(fā)作控制率較高，停藥后的復(fù)發(fā)率也較低。開(kāi)場(chǎng)治療的時(shí)間越遲以及治療前的發(fā)作次數(shù)越多，轉(zhuǎn)為藥物難治性癲癇的可能性就越大，并且在停藥后也越容易復(fù)發(fā)。在開(kāi)場(chǎng)治療之前應(yīng)該充分地向患者本人或其監(jiān)護(hù)人解釋長(zhǎng)期治療的意義以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，以獲得他們對(duì)治療方案的認(rèn)同，并保持良好的依從性?！惨弧场㈤_(kāi)場(chǎng)治療的指征1、AEDs應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開(kāi)場(chǎng)使用，如果發(fā)作的性質(zhì)難以確定，應(yīng)該進(jìn)展一段時(shí)期的觀察，再做決定。根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的最新定義，至少有一次無(wú)固定誘因的癲癇發(fā)作是癲癇診斷的根本條件，單次或者單簇的癲癇發(fā)作如難以證實(shí)和確定在腦部存在慢性的功能障礙時(shí)，診斷必須慎重。所以一般認(rèn)為在出現(xiàn)第二次無(wú)誘因發(fā)作之后才應(yīng)該開(kāi)場(chǎng)AEDs治療。但是針對(duì)以下一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開(kāi)場(chǎng)AEDs治療：〔1〕、并非真正的首次發(fā)作，在一次全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作之前，患者有過(guò)被無(wú)視的失神或肌陣攣等發(fā)作形式，此類患者再次發(fā)作的可能性很大，應(yīng)該開(kāi)場(chǎng)AEDs治療。〔2〕、局部性發(fā)作、有明確的病因、影像學(xué)有局灶性的異常、睡眠中發(fā)作、腦電圖有肯定的癲癇樣放電以及有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征等。這些因素預(yù)示再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加，可以在首次發(fā)作后征得患者及家屬同意后開(kāi)場(chǎng)AEDs治療?！?〕、雖然為首次發(fā)作，但其典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征符合癲癇綜合征的診斷，如Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等，可以在首次發(fā)作后開(kāi)場(chǎng)AEDs治療?！?〕、患者本人及監(jiān)護(hù)人認(rèn)為再次發(fā)作難以承受，可向其交待治療的風(fēng)險(xiǎn)及益處，與其協(xié)商后開(kāi)場(chǎng)AEDs治療。3、有局部患者雖然有兩次以上的發(fā)作，但發(fā)作的間隔期在1年以上甚至更長(zhǎng)，此類患者是否需要藥物治療值得商榷。由于發(fā)作間歇期太長(zhǎng)，對(duì)于療效的判斷和適宜劑量的選擇都比擬困難，而且可能導(dǎo)致患者的依從性不好，所以在向患者及監(jiān)護(hù)人說(shuō)明情況后，可以暫時(shí)推遲藥物治療。4、有明確促發(fā)因素的發(fā)作，如停服某種藥物、酒精戒斷、代謝紊亂、睡眠剝奪或者有特定促發(fā)因素的反射性癲癇等，可能隨潛在的代謝性疾病的糾正或去除誘因而使發(fā)作消失，并不需要立刻開(kāi)場(chǎng)AEDs治療。〔二〕、抗癲癇藥物的選擇70％-80%新診斷的癲癇患者可以通過(guò)服用單一AEDs使發(fā)作得以控制，所以初始治療的藥物選擇非常重要，選藥正確可以增加治療的成功率。根據(jù)發(fā)作類型和綜合征分類選擇藥物是癲癇治療的根本原則。同時(shí)還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、到達(dá)治療劑量的時(shí)間、服藥次數(shù)及恰當(dāng)?shù)膭┬?、特殊治療人群〔如育齡婦女、兒童、老人等〕的需要、藥物之間的相互作用以及藥物來(lái)源和費(fèi)用等。1、根據(jù)發(fā)作類型和綜合征的選藥原則〔1〕．卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴噴丁、奧卡西平可用于局部性發(fā)作的單藥治療。苯妥英鈉盡管療效確切，但由于其具有非線性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，容易引起毒副反響，藥物之間相互作用多，長(zhǎng)期使用的副作用比擬明顯，已經(jīng)逐漸退出局部性發(fā)作治療的一線藥物?！?〕.丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療。卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作的單藥治療?！?〕.丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是廣譜的AEDs，對(duì)局部性發(fā)作和全面性發(fā)作均有效，可作為發(fā)作分類不確定時(shí)的選擇。〔4〕.所有的新型AEDs物都可以作為局部性癲癇的添加治療。2、有一些AEDs物可能使某些發(fā)作類型加重，在某些情況應(yīng)防止使用。3、苯巴比妥是最早用于臨床的AED，屬于作用譜較廣的AED、療效確切、價(jià)格低廉、使用方便，WHO推薦在開(kāi)展中國(guó)家，特別是經(jīng)濟(jì)欠興旺的農(nóng)村地區(qū)用苯巴比妥治療癲癇(主要用于強(qiáng)直陣攣型發(fā)作的控制)。4、氯硝西泮目前仍較多的用于肌陣攣發(fā)作和一局部難治性癲癇的治療，但其鎮(zhèn)靜作用比擬明顯，并且有耐受性和成癮性，增減劑量均應(yīng)緩慢進(jìn)展。5、用藥前應(yīng)仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書。〔三〕．單藥治療的原則1、目前對(duì)于癲癇的治療強(qiáng)調(diào)單藥治療的原則，70％－80%左右的癲癇患者可以通過(guò)單藥治療控制發(fā)作，其優(yōu)點(diǎn)在于：〔1〕方案簡(jiǎn)單，依從性好；〔2〕藥物不良反響相對(duì)較少；〔3〕致畸性較聯(lián)合用藥??；〔4〕方便對(duì)于療效和不良反響的判斷；〔5〕無(wú)藥物之間的相互作用；〔6〕減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、如果一種一線藥物已達(dá)最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換為單藥。3、如果兩次單藥治療無(wú)效，再選第三種單藥治療獲益的可能性很小，預(yù)示屬于難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療。〔四〕．合理的多藥治療1、盡管單藥治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)，但是約有20%的患者在兩次單藥治療后仍然不能很好的控制發(fā)作，此時(shí)應(yīng)該考慮合理的多藥聯(lián)合治療。所謂合理的多藥聯(lián)合治療即“不增加不良反響而獲得滿意的發(fā)作控制〞。從理論上講，多藥治療有可能使局部單藥治療無(wú)效的癲癇發(fā)作得以緩解，但也有可能被不良反響的增加所抵消。合用的藥物種類越多，相互作用越復(fù)雜，對(duì)于不良反響的判斷越困難。因此建議最多不要超過(guò)三種AEDs聯(lián)合使用。2、多藥治療之前應(yīng)該對(duì)藥物的作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及與其他藥物之間的相互作用有所了解，這是合理的多藥聯(lián)合治療的根基。應(yīng)該防止同一作用機(jī)制、一樣副作用的AEDs物聯(lián)合應(yīng)用，以及有明顯的藥代動(dòng)力學(xué)方面相互作用的藥物聯(lián)合應(yīng)用。3、多藥聯(lián)合治療選藥建議：〔1〕、選擇不同作用機(jī)制的藥物：如γ氨基丁酸〔GABA〕能樣作用的藥物與鈉通道阻滯劑合用，可能有更好的臨床效果。如卡馬西平、拉莫三嗪或苯妥英鈉與丙戊酸鈉、托吡酯、加巴噴丁、左乙拉西坦的聯(lián)合使用。而應(yīng)防止兩種鈉通道阻滯劑或兩種具有GABA能樣作用的藥物合用?！?〕防止有一樣的不良反響、復(fù)雜的相互作用和肝酶誘導(dǎo)的藥物合用：加巴噴丁、左乙拉西坦很少與其它藥物產(chǎn)生相互作用，適合與其它藥物合用。丙戊酸鈉與拉莫三嗪合用可能產(chǎn)生對(duì)療效有益處的相互作用〔丙戊酸鈉延長(zhǎng)拉莫三嗪的半衰期，使其血漿濃度升高，但須適當(dāng)調(diào)整起始劑量，以防止特異體質(zhì)的不良反響〕?！?〕如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，建議轉(zhuǎn)換為患者最能耐受的治療〔繼續(xù)聯(lián)合治療或轉(zhuǎn)為單藥治療〕，即選擇療效和不良反響之間的最正確平衡點(diǎn)，不必一味的追求發(fā)作的完全控制，而導(dǎo)致患者不能耐受。〔五〕．抗癲癇藥物的調(diào)整1、AEDs對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響在治療開(kāi)場(chǎng)的最初幾周明顯，以后逐漸消退。減少治療初始階段的不良反響可以提高患者的依從性，而使治療能夠繼續(xù)。應(yīng)該從較小的劑量開(kāi)場(chǎng)，緩慢的增加劑量直至發(fā)作控制或最大可耐受劑量。兒童一律按體重計(jì)算藥量，但最大劑量不應(yīng)該超過(guò)成人劑量。2、治療過(guò)程中患者如果出現(xiàn)劑量相關(guān)的副作用〔如頭暈、嗜睡、疲勞、共濟(jì)失調(diào)等〕可暫時(shí)停頓增加劑量或酌情減少當(dāng)前用量，待副作用消退后再繼續(xù)增加量至目標(biāo)劑量。3、合理安排服藥次數(shù)，既要方便治療，提高依從性，又要保證療效。如果發(fā)作或藥物的不良反響表現(xiàn)為波動(dòng)形式〔晝夜變化〕，可考慮更換AEDs的劑型〔如緩釋劑型〕或調(diào)整服藥時(shí)間和服藥頻率，以減少藥物處于峰濃度時(shí)的副作用加重和處于谷濃度時(shí)的發(fā)作增加。4、如果AEDs治療失敗應(yīng)該采取以下措施：〔1〕．檢查患者的依從性：不按醫(yī)囑服藥是抗癲癇治療失敗常見(jiàn)的原因之一。醫(yī)師應(yīng)告訴患者按時(shí)服藥的重要性，要求患者定期隨訪。有條件的醫(yī)院可以通過(guò)血藥物濃度監(jiān)測(cè)，了解患者的依從性?！?〕．重新評(píng)估癲癇的診斷：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和腦電圖特征判斷對(duì)發(fā)作和綜合征的分類是否準(zhǔn)確。檢查患者是否存在潛在的進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。〔3〕．選擇另一種有效且副作用較小的，逐漸加量至發(fā)作控制或最大可耐受劑量。發(fā)作控制后可考慮逐漸減掉原來(lái)的AED，減藥應(yīng)在新藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度之后進(jìn)展，減量應(yīng)該緩慢進(jìn)展。5、合并用其他抗癲癇藥患者換新抗癲癇藥時(shí)本卷須知和方法：〔1〕．單一藥物治療是抗癲癇藥物治療應(yīng)遵守的根本原則。但是許多癲癇患者就診時(shí)已經(jīng)在服用一種或幾種抗癲癇藥，發(fā)作仍然沒(méi)有控制。怎么調(diào)整藥量或換藥：A如原AED選擇恰當(dāng)，調(diào)整劑量。最好測(cè)定血藥濃度，個(gè)體化調(diào)整劑量。B如原AED選擇欠妥，換另一種新AED：患者新?lián)Q的AED至維持量時(shí)，如發(fā)作停頓，再緩慢撤掉原來(lái)用的AED。發(fā)作停頓的含義是：對(duì)發(fā)作頻繁的患者有五個(gè)發(fā)作間期沒(méi)有發(fā)作〔如過(guò)去患者平均7—8天犯一次，有35—40天沒(méi)有發(fā)作〕可以逐漸撤掉原來(lái)用的AED。對(duì)發(fā)作不頻繁的患者加新AED后有三個(gè)月沒(méi)有發(fā)作可以逐漸撤掉原來(lái)用的AED。C每次只能撤掉〔原來(lái)服用的〕一種藥物，撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無(wú)發(fā)作，再撤掉第二種藥物?！?〕．撤藥方法如下：A苯妥英鈉〔大侖丁100mg/片〕：兒童每二周減25mg；成人每二周減50mg。B卡馬西平〔國(guó)產(chǎn)100mg/片；得理多200mg/片〕：兒童每二周減50mg；成人每二周減100mg。C丙戊酸鈉〔200mg/片；〕：兒童每二周減100mg；成人每二周減200mg。D德巴金緩釋片〔500mg/片〕：兒童每二周減125mg；成人每二周減250mg?！?〕．如果在撤藥過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)作，應(yīng)停頓撤藥，并將藥物劑量恢復(fù)到發(fā)作前的劑量?！擦?、減藥停藥原則和本卷須知何時(shí)減藥、停藥是患者從治療開(kāi)場(chǎng)就非常關(guān)心的問(wèn)題，也是臨床醫(yī)生非常難答復(fù)的問(wèn)題?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，70％-80%的癲癇患者經(jīng)藥物治療后發(fā)作可以得到控制，其中超過(guò)60％的患者在撤除藥物后仍然無(wú)發(fā)作。在開(kāi)場(chǎng)減藥后的2年之內(nèi)，約30%的患者可能再次發(fā)作，絕大局部發(fā)作出現(xiàn)在開(kāi)場(chǎng)減藥的最初9個(gè)月內(nèi)。1、患者在藥物治療的情況下，2-5年以上完全無(wú)發(fā)作，可以考慮停藥。2、患者經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)發(fā)作，仍然面臨停藥后再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，在決定是否停藥之前應(yīng)評(píng)估再次發(fā)作的可能性。腦電圖始終異常、存在多種發(fā)作類型、有明顯的神經(jīng)影像學(xué)異常及神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的患者，復(fù)發(fā)率明顯升高，應(yīng)延長(zhǎng)服藥時(shí)間。3、不同綜合征預(yù)后不同，直接影響停藥后的長(zhǎng)期緩解率。如兒童良性癲癇綜合征，1-2年無(wú)發(fā)作就可以考慮停藥；青少年肌陣攣癲癇即使5年無(wú)發(fā)作，停藥后的復(fù)發(fā)率也很高；Lennox-Gastaut綜合征可能需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間。4、停藥過(guò)程應(yīng)該緩慢進(jìn)展，可能持續(xù)數(shù)月甚至1年以上。苯二氮卓類和苯巴比妥的撤藥除了有再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，還可能出現(xiàn)戒斷綜合征〔焦慮、驚慌、不安、出汗等〕，所以停藥過(guò)程應(yīng)該更加緩慢。5、多藥聯(lián)合治療的患者，每次只能減掉一種藥物，并且撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無(wú)發(fā)作，再撤掉第二種藥物。6、如果在撤藥過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)作，應(yīng)停頓撤藥，并將藥物劑量恢復(fù)到發(fā)作前的劑量。三、癲癇的外科治療70-80%的癲癇病人通過(guò)抗癲癇藥物的治療能夠獲得滿意的效果，但仍有20-30%的病人呈現(xiàn)藥物難治性。反復(fù)的癲癇發(fā)作不僅對(duì)病人的生活、工作帶來(lái)巨大的影響，也給患者家庭和社會(huì)造成了很大的負(fù)擔(dān)。癲癇外科治療是針對(duì)難治性癲癇人群，采用外科手術(shù)的方法，以改善或者控制癲癇發(fā)作為目的的干預(yù)手段。對(duì)于難治性癲癇病人，適當(dāng)?shù)耐饪浦委煵粌H能夠減輕、減少、甚至?xí)耆刂瓢l(fā)作，在一定程度上還可改善患者的神經(jīng)心理功能。【中醫(yī)辨證治療】1、風(fēng)痰阻閉治法：滌痰宣竅，熄風(fēng)止痙。方藥：制南星9克，石菖蒲24克，炙遠(yuǎn)志6克，竹瀝半夏9克，陳皮6克，秣茯苓9克，竹茹9克，生牡蠣〔先煎〕30克，蟬退6克，白附子6克，枳殼9克，鉤藤12克。加減：胸悶痰盛加瓜蔞皮、天漿殼；驚搐加青龍齒、琥珀末、天麻；抽搐甚加蜈蚣、全蝎；伴食滯加焦山楂、六神曲；脾虛加炒白術(shù)。服法：每日1劑，水煎，分2次服。牡蠣、龍齒宜先煎20分鐘；鉤藤、石菖蒲后入；全蝎、琥珀研末吞服。常用成方：定癇丸、白金丸、五癇神應(yīng)丸、風(fēng)引湯等。2、痰火上擾治法：清肝瀉火，豁痰止癇。方藥：青礞石15克，膽南星9克，黃芩9克，龍膽草9克，梔子9克，鉤藤12克，天竺黃9克，僵蠶9克，石菖蒲24克，柴胡9克，生石決30克〔先煎〕，生大黃6克〔后入〕，全蝎3克，炙地龍9克。加減：熱盛者加黃連、石膏；心煩失眠加秣茯神、炒棗仁；抽搐甚者加蜈蚣；月千陽(yáng)上亢加牡蠣、代赭石；咯痰不爽加海浮石、貝母。服法：每日1劑，水煎，分2次服。服藥后大便瀉下較劇者，大黃可減量或不用。常用成方：礞石滾痰丸、牛黃清心丸、鉤藤飲子。3、痰瘀阻絡(luò)治法：活血祛瘀，化痰通絡(luò)。方藥：黃芪24克，當(dāng)歸12克，赤芍9克，桃仁9克，紅花6克，川芎15克，丹參15克，石菖蒲24克，制南星9克，半夏9克，僵蠶9克，地龍9克，天麻9克，全蝎3克〔吞〕。加減：痰濕重加海浮石、川貝母；心悸心慌加遠(yuǎn)志、柏子仁、琥珀末；腎陰虛加紫河車、熟地；兼氣虛者加黨參、白術(shù)，重用黃芪；熱盛加黃芩、黃連、梔子，制南星用膽南星。服法：每日1劑，水煎，分2次服。4、正氣偏虛治法：益氣填精，祛痰定癇。方藥：人參6克，黃精12克，紫河車9克，山萸肉9克，枸杞子9克，秣茯苓9克，石菖蒲15克，半夏9克，陳皮9克，僵蠶9克，蟬蛻6克，益智仁12克，珍珠母30克〔先煎〕，膽南星9克，炙甘草6克。加減：痰濕重加蒼術(shù)、厚撲；濕熱甚加龍膽草、天竺黃；偏于肝腎缺乏加龜版、熟地、首烏；偏于心脾氣虛加黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)；肝陽(yáng)上亢加牡蠣、磁石、代赭石；伴瘀血內(nèi)停加桃仁、紅花、赤芍、川芎；食滯加保和丸。服法：每日1劑，水煎，分2次服。常用成方：河車八味丸、左歸丸、金泊鎮(zhèn)心丸、大補(bǔ)元煎?！警熜гu(píng)定標(biāo)準(zhǔn)】：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)癲癇病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的四級(jí)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為:1.完全控制：服藥后未再有任何形式的發(fā)作，時(shí)間已超過(guò)用藥前最長(zhǎng)間歇期2倍以上。2.根本控制：發(fā)作次數(shù)減少75%以上，病癥減輕。3.有效：發(fā)作次數(shù)減少50%～75%，發(fā)作程度減輕。4.無(wú)效：與治療前無(wú)明顯差異。護(hù)理方案【護(hù)理評(píng)估】：1.病史。2.病人發(fā)病時(shí)間，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間〔包括意識(shí)喪失時(shí)間、抽搐時(shí)間〕，先抽搐的部位，是局部還是全身，是否伴有意識(shí)喪失及兩目上視，二便失禁等。3.心理社會(huì)資料。4.腦電圖、化驗(yàn)檢查結(jié)果。【?？谱o(hù)理】1、保護(hù)舌頭應(yīng)搶在患者出現(xiàn)先兆病癥前，將一塊包有紗布的壓舌板(或一長(zhǎng)約20cm、寬1．5～2cm，0．3～0．5cm邊緣圓純的木板或竹板)放在患者的上、下磨牙之間，以防陣攣期將舌頭咬破。假設(shè)先兆期不能放上，強(qiáng)直期當(dāng)患者張口時(shí)也應(yīng)放入，到陣攣期不宜放入。壓舌板壓著舌頭還可防止舌后墜堵塞呼吸道。2、如果發(fā)現(xiàn)患者有先兆病癥時(shí)，應(yīng)迅速讓患者平臥床上，或就近躺在平整的地方。即使來(lái)不及做上述安排，發(fā)現(xiàn)患者要倒時(shí)，應(yīng)立即扶著患者，順勢(shì)讓其倒下，防止突然摔倒造成的損傷。3、患者強(qiáng)直期頭多過(guò)度后仰，下頜過(guò)張，可造成頸椎壓縮性骨折，或下頜脫臼。這時(shí)應(yīng)一手托著患者枕部稍用力，以阻止其頸部過(guò)伸，一手托下頜，以對(duì)抗其下頜過(guò)張。4、癲癇大發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物較多，易造成呼吸道阻塞或吸入性肺炎。自大發(fā)作開(kāi)場(chǎng)，應(yīng)將患者頭側(cè)向一方，以便分泌物自然流出。此外，應(yīng)將患者衣領(lǐng)及扣子解開(kāi)，保持呼吸道通暢。5、陣攣期患者四肢肌肉收縮，易造成關(guān)節(jié)脫臼和四肢擦傷。這時(shí)可適當(dāng)用力按壓四肢大關(guān)節(jié)處(如肩、肘、髖、膝)，限制其抽動(dòng)幅度。但是不要用力過(guò)猛，強(qiáng)行按壓，否則會(huì)造成骨折或肌肉損傷。6、癲癇大發(fā)作要將患者褲帶解開(kāi)，取掉假牙。7、癲癇大發(fā)作抽搐停頓后，患者要過(guò)一段時(shí)間才能恢復(fù)正常，這段時(shí)間為幾分鐘、幾十分鐘或幾個(gè)小時(shí)不等，有些患者處于昏睡狀態(tài)，只須讓其舒適、安靜入睡即行。還有一些患者則處于朦朧狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)一些無(wú)意識(shí)、無(wú)目的的沖動(dòng)、破壞、攻擊行為，甚至自傷、自殺、傷人、毀物等。此時(shí)應(yīng)立即給患者肌注或靜脈注射魯米那或安定等鎮(zhèn)靜劑，還要對(duì)患者行為嚴(yán)格限制，以保證安全?！局嗅t(yī)護(hù)理】：1.辨病與辯證相結(jié)合：采用中醫(yī)的四診望.聞.問(wèn).切。2.常規(guī)處理：不可強(qiáng)制按壓患者肢體，可采用探吐法，清理口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3.針灸方法：采用指壓法，以指代針，按壓人中、內(nèi)關(guān)、和谷、涌泉等學(xué)經(jīng)促進(jìn)蘇醒。4.對(duì)癥使用中藥，如醒腦靜、清開(kāi)靈等。5.飲食調(diào)護(hù)：戒煙酒，防止飲用濃茶、咖啡及其他具有刺激性飲料。6.精神調(diào)護(hù)：囑其去除心理恐懼，保持規(guī)律生活方式，勞逸結(jié)合，保持良好睡眠?！景部抵笇?dǎo)】：1.患者應(yīng)該及時(shí)按量服藥，不可以少服、漏服和多服。家屬應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下增加或者減少藥物或者更換藥物的品種，不可隨便更換藥物和劑量。2.堅(jiān)持長(zhǎng)期治療：是否停頓治療，這需要根據(jù)患者本身的狀況而定，只有當(dāng)癲癇完全控制后，才可考慮逐漸停藥，而且病程越長(zhǎng)，需要的劑量也越大，停藥需要時(shí)間更長(zhǎng)，甚至少數(shù)可能需終身服藥。3.癲癇患者的生活應(yīng)該具有一定的規(guī)律性，可以從事一些輕的體力勞動(dòng)，切忌不可以過(guò)度勞累或者緊張。4.患者的飲食應(yīng)給予富于營(yíng)養(yǎng)和容易消化的食物，應(yīng)該多吃比擬清淡的、含維生素高的蔬菜和水果，不可以暴飲暴食。5.跟危險(xiǎn)場(chǎng)所及危險(xiǎn)品應(yīng)保持距離，最好不要從事高空作業(yè)或者精力高度緊張的工作，像騎自行車、游泳、登山、開(kāi)車等。血管性癡呆

【定義】

血管性癡呆〔VD〕是指由缺血性和/或出血性腦血管疾病引起的一種持續(xù)性的高級(jí)神經(jīng)功能全面減退的后天獲得性綜合征，臨床早期主要表現(xiàn)為記憶和認(rèn)知功能較患者先前的水平明顯下降，晚期出現(xiàn)精神活動(dòng)、情感和人格障礙。

中醫(yī)文獻(xiàn)中，把血管性癡呆歸于“癡呆〞、“呆病〞范疇。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

〔一〕癡呆采用1994年美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(APA)修訂的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(Diagnostic&Statisti-calManual