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過(guò)敏調(diào)查表范本過(guò)敏調(diào)查表范本一、患者個(gè)人信息姓名：性別：年齡：出生日期：聯(lián)系電話：郵箱：二、主訴請(qǐng)簡(jiǎn)要描述您的過(guò)敏癥狀及持續(xù)時(shí)間：三、過(guò)敏史1.您是否有過(guò)敏病史？是否2.如果是，您最早的過(guò)敏反應(yīng)是什么時(shí)候發(fā)生的？3.您是否曾被診斷為過(guò)敏性哮喘？是否4.您是否曾被診斷為過(guò)敏性鼻炎？是否5.您是否曾被診斷為過(guò)敏性結(jié)膜炎？是否6.您是否曾被診斷為食物過(guò)敏？是否7.如果是，您對(duì)哪些食物過(guò)敏？8.您是否曾被診斷為藥物過(guò)敏？是否9.如果是，您對(duì)哪些藥物過(guò)敏？四、過(guò)敏觸發(fā)因素1.您是否注意到過(guò)敏癥狀與特定環(huán)境或季節(jié)有關(guān)？是否2.如果是，您認(rèn)為哪些因素可能觸發(fā)了您的過(guò)敏癥狀？五、過(guò)敏癥狀請(qǐng)?jiān)谝韵逻x項(xiàng)中選擇適用的過(guò)敏癥狀，并在旁邊標(biāo)注癥狀的頻率和嚴(yán)重程度。1.皮膚癥狀-皮疹（紅疹、濕疹等）-瘙癢-腫脹-蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)）-其他（請(qǐng)具體描述）：2.呼吸系統(tǒng)癥狀-噴嚏-流鼻涕-鼻塞-喉嚨癢-咳嗽-哮喘-其他（請(qǐng)具體描述）：3.消化系統(tǒng)癥狀-腹痛-惡心-嘔吐-腹瀉-其他（請(qǐng)具體描述）：4.其他癥狀-頭痛-眩暈-疲勞-心悸-其他（請(qǐng)具體描述）：六、過(guò)敏治療1.您是否使用過(guò)抗過(guò)敏藥物？是否2.如果是，您使用的藥物是什么？劑量和頻率是多少？3.您是否接受過(guò)過(guò)敏性疾病的免疫治療（如皮膚過(guò)敏原免疫療法）？是否4.如果是，您接受的治療方式是什么？療程和效果如何？七、其他信息請(qǐng)?zhí)峁┤魏文J(rèn)為與過(guò)敏癥狀有關(guān)的其他信息，如家族過(guò)敏史、工作環(huán)境等。八、醫(yī)療保健提供者信息姓名：職稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：聯(lián)系電話：郵箱：以上是一份過(guò)敏調(diào)查表范本，旨在全面了解患者的過(guò)敏史、過(guò)敏觸發(fā)因素、過(guò)敏癥狀及治療情況。這份調(diào)查表可以幫助醫(yī)療保健提供者更好地了解患者的過(guò)敏情

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