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PAGE3建設工程安全綜合評定申請書宜城市建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督站:我單位的工程系由公司承建，現(xiàn)工程已竣工，所有相關施工設施與作業(yè)人員已撤出工地，現(xiàn)申請對該項目進行竣工安全綜合評定。建設單位（公章）：201年月日附：建設工程安全生產(chǎn)綜合評定意見書建設工程安全生產(chǎn)綜合評定意見書工程名稱工程地點施工單位項目負責人安全生產(chǎn)考核證書編號開工日期安全負責人安全生產(chǎn)考核證書編號竣工日期結構類型層次工程造價監(jiān)理單位項目總監(jiān)施工單位自評工程施工各階段安全生產(chǎn)簡要情況序號內(nèi)容簡要情況1基礎施工階段2結構施工階段3裝飾裝修施工階段4階段檢查情況5階段檢查情況6階段檢查情況7階段檢查情況各階段隱患整改情況創(chuàng)建安全文明工地情況工地受檢及獎罰情況傷亡事故情況其它安全施工基本狀況及企業(yè)自評等級負責人：施工單位（蓋章）年月日監(jiān)理單位意見負責人：監(jiān)理單位（蓋章）年月日建設單位意見負責人：建設單位（蓋章）年月日安全監(jiān)管機構綜合評價結論工地安全監(jiān)督員意見：安全監(jiān)督員簽字：年月日站長意見：站

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