深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)核查表

.z......資料...1市醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)核查表〔綜合門(mén)診部〕坪山新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)視所二○一五年醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：級(jí)別類(lèi)別登記號(hào)〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼〕：醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：設(shè)置單位〔人〕：主管單位：所有制形式：〔1〕全民□〔2〕集體□〔3〕私人□〔4〕中外合資合作□〔5〕其他□效勞對(duì)象：〔1〕社會(huì)□〔2〕部□〔3〕境外人員□〔4〕社會(huì)+境外人員□效勞方式：門(mén)診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他□法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：：：郵政編碼：□□□□□□診療科目：預(yù)防保健科□、科□、外科□、婦產(chǎn)科□〔婦科□、產(chǎn)科□〕、婦女保健科□、兒科□、小兒外科□、兒童保健科□、眼科□、耳鼻咽喉科□、口腔科□、皮膚科□、醫(yī)療美容科□、精神科□、傳染科□、結(jié)核病科□、腫瘤科□、急診醫(yī)學(xué)科□、康復(fù)醫(yī)學(xué)科□、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□、職業(yè)病科□、麻醉科□、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□、病理科□、醫(yī)學(xué)影像科□、中醫(yī)科□〔科□、外科□、婦科□、兒科□、骨傷科□、針灸科□、推拿科□、腫瘤科□、老年病科□、康復(fù)醫(yī)學(xué)□〕、中西醫(yī)結(jié)合科□核準(zhǔn)床位數(shù)：實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)：牙椅數(shù)："醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證"有效期限：年月日至年月日經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：1.營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)□2.非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)□占地面積m2建筑面積m2業(yè)務(wù)用房的總建筑面積m2上一次校驗(yàn)時(shí)間及校驗(yàn)情況：工程核查容核查情況記錄情況記錄備注名稱(chēng)標(biāo)牌1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)與"醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證"核定的名稱(chēng)是否相符。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各科室名稱(chēng)命名是否符合規(guī)要求。1.是□否□其它□2.是□否()其它□執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與"醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證"核定的地址是否相符。是□否□其它□價(jià)格公示是否執(zhí)行醫(yī)療效勞價(jià)格及藥品價(jià)格公示制度。是□否□其它□科室設(shè)置1、是否開(kāi)設(shè)超出"醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證"許可診療科目之外的科室并開(kāi)展相應(yīng)的診療活動(dòng)。2、是否存在許可的診療科目中，實(shí)際未開(kāi)設(shè)相應(yīng)科室的情況。3、是否發(fā)現(xiàn)出租承包科室的情況。1.是□否□其它□2.是□否()其它□3.是□否()其它□人員1、門(mén)診部主要負(fù)責(zé)人是否具有"醫(yī)師書(shū)"和注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的"醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)"，在門(mén)診部以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作5年以上，身體安康并能親自主持醫(yī)療工作。2、醫(yī)生具有"醫(yī)師書(shū)"和注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的"醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)"3、護(hù)士具有注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的"護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)"。4、至少有5名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中急診室、科、外科至少有一名副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師，每臨床科室至少有1名主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。5、每個(gè)醫(yī)技科室至少配有1名中級(jí)以上職稱(chēng)的衛(wèi)生技術(shù)人員。6、至少有5名護(hù)士，其中至少有1名有主管護(hù)師以上職稱(chēng)的護(hù)士。1.是□否□其它□2.是□否□其它□3.是□否□其它□4.是□否□其它□5.是□否□其它□6.是□否□其它□母嬰保健技術(shù)效勞1、是否開(kāi)展母嬰保健技術(shù)效勞活動(dòng)2、是否取得"母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證"。3、"母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證"是否在有效期。4、母嬰保健技術(shù)效勞活動(dòng)的開(kāi)展是否超出"母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證"的許可工程。5、開(kāi)展母嬰保健技術(shù)效勞的人員是否取得相關(guān)工程的"母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)"。1.是□否□其它□2.是□否□其它□3.是□否□其它□4.是□否□其它□5.是□否□其它□醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用開(kāi)展的第二類(lèi)、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是否通過(guò)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核并進(jìn)展相應(yīng)診療科目項(xiàng)下的登記。是□否□其它□建筑設(shè)施消毒供給1、醫(yī)院消毒供給中心是否通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)的驗(yàn)收。2、消毒爐是否有質(zhì)量技術(shù)監(jiān)視部門(mén)的檢測(cè)、校驗(yàn)合格證明。3、消毒員持有有效的壓力容器上崗證。1.是□否□其它□2.是□否□其它□3.是□否□其它□高壓氧1、高壓氧艙是否取得質(zhì)量技術(shù)監(jiān)視部門(mén)的"省醫(yī)用氧艙使用證"。2、高壓氧艙是否有省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的設(shè)置批準(zhǔn)書(shū)。3、高壓氧艙操作人員是否具有上崗證。1.是□否□其它□2.是□否□其它□3.是□否□其它□消防平安醫(yī)療用房是否取得"消防平安檢查意見(jiàn)書(shū)"。是□否□其它□電梯是否有質(zhì)量技術(shù)監(jiān)視部門(mén)的年度檢驗(yàn)合格證。是□否□其它□醫(yī)療廢物處理1、是否制定醫(yī)療廢物管理的制度和應(yīng)急預(yù)案。2、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物在交處置前有否消毒措施。3、收集、運(yùn)送流程和運(yùn)輸工具是否符合要求。4、暫存點(diǎn)的選點(diǎn)和設(shè)置是否符合要求。5、是否簽定醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移協(xié)議。6、是否對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)展登記和保存。1.是□否□其它□2.是□否□其它□3.是□否□其它□4.是□否□其它□5.是□否□其它□6.是□否□其它□污水處理1、是否有污水處理系統(tǒng)。2、是否能提供自測(cè)余氯登記記錄。3、是否有環(huán)保局檢測(cè)報(bào)告。1.是□否□其它□2.是□否□其它□3.是□否□其它□放射診療1、是否開(kāi)展放射診療活動(dòng)。2、是否持有"放射診療許可證"。1.是□否□其它□2.是□否□其它□醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員情況表職工總數(shù)：本科以上人員數(shù)：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：工程技術(shù)人員〔技師、助理工程師及以上人員〕數(shù)：醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)生技術(shù)人員正高副高中級(jí)初級(jí)未注冊(cè)醫(yī)師情況表是否單獨(dú)執(zhí)業(yè)是否持有"醫(yī)師書(shū)""醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)"的注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)"醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)"的注冊(cè)執(zhí)業(yè)圍未注冊(cè)護(hù)士情況表是否單獨(dú)執(zhí)業(yè)是否持有"護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)""護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)"的執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：衛(wèi)生監(jiān)視員簽名：年月日年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)核查意見(jiàn)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：日常監(jiān)視情況行政處分及記分情況存在的主要問(wèn)題監(jiān)視員簽名年月日坪山新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)視所負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽名：年月日市醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)核查表〔診所〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)不良執(zhí)業(yè)行為記分評(píng)估級(jí)別地址主要負(fù)責(zé)人許可診療科目申辦單位法定代表人現(xiàn)場(chǎng)核查情況〔指出存在的主要問(wèn)題〕1.是否符合"醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)"〔是、否〕。2.是否超圍執(zhí)業(yè)〔是、否〕：。3.出租承包科室情況〔有、無(wú)〕。4.人員資格是否符合要求〔是、否〕。5.有無(wú)聘用非醫(yī)師行醫(yī)情況〔有、無(wú)〕6.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況：總數(shù)名〔已變更注冊(cè)醫(yī)師名、助理名；未變更注冊(cè)醫(yī)師名、助理名；無(wú)名〕，其中副高以上職稱(chēng)名。7.護(hù)士執(zhí)業(yè)情況：總數(shù)名〔變更注冊(cè)名、未注冊(cè)名、無(wú)資格名〕。8.主要負(fù)責(zé)人注冊(cè)情況〔是、否〕、親自主持工作情況〔是、否〕。9.簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移協(xié)議〔是、否〕、醫(yī)療廢物進(jìn)展登記〔是、否〕。10.現(xiàn)場(chǎng)核查情況與提交材料是否相符〔是、否〕。11.本年度