經(jīng)腹腔途徑和腹膜后途徑行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響

經(jīng)腹腔途徑和腹膜后途徑行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響

目前，中國尿科建設(shè)的應(yīng)用越來越普遍，一些手術(shù)往往不是傳統(tǒng)的開放手術(shù)，而是一種逐漸取代的趨勢。手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔和腹膜后兩種,經(jīng)腹膜后途徑行腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域發(fā)展迅速,已成為主要途徑。腹膜后腹腔鏡手術(shù)雖然避免了對腹腔臟器的干擾,但仍能導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。2009年1月至2010年1月我們?yōu)?0例腎囊腫患者分別施行經(jīng)腹腔和腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù),并對比分析兩種手術(shù)途徑對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響。現(xiàn)報道如下。1試驗患者及試劑選擇2009年1月至2010年1月?lián)衿谛心I囊腫手術(shù)的60例患者,分別行腹膜后腹腔鏡手術(shù)(retro-peritoneallaparoscopy,RPL)(30例)和經(jīng)腹腔腹腔鏡手術(shù)(trans-peritoneallaparoscopy,TPL)(30例),進行前瞻性研究。以美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(Americansocietyofanesthesiologists,ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)選擇Ⅰ～Ⅱ級患者。兩組患者均無心肺疾病、嚴重感染和免疫系統(tǒng)疾病史,無使用糖皮質(zhì)激素史。年齡、性別、手術(shù)時間及出血量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。RPL組及TPL組均采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔法。分別于術(shù)前、術(shù)終及術(shù)后第1天、第3天取空腹靜脈血,白細胞計數(shù)(whitebloodcell,WBC)用全自動血細胞分析儀測定;C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)用散射比濁法(定量)在BN-100特定蛋白分析儀上測定;白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)用ELISA雙抗體夾心法測定,試劑盒系武漢中美科技公司產(chǎn);血糖用全自動生化分析儀測定;皮質(zhì)醇用放射免疫法檢測,試劑盒由中國北方生物研究所提供。用SPSS11.0統(tǒng)計軟件,計量資料以(xˉ±s)(xˉ±s)表示,兩樣本均數(shù)差異及配對樣本差異用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2兩組wbc術(shù)終與術(shù)前、3天比較所有手術(shù)均順利完成,無一例中轉(zhuǎn)開放,術(shù)后均恢復(fù)順利,無并發(fā)癥發(fā)生。腹膜后腹腔鏡組無腹膜損傷,術(shù)后病理均證實為腎囊腫。兩組體溫在術(shù)終及術(shù)后第1、3天均高于術(shù)前(P<0.05),TPL組體溫術(shù)終及術(shù)后第1天高于RPL組(P=0.023,P=0.002),術(shù)后第3天兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組WBC術(shù)終與術(shù)前無明顯差異(P>0.05),但術(shù)后第1、3天高于術(shù)前(P<0.05),TPL組術(shù)后第1天明顯高于RPL組(P<0.01),術(shù)后第3天兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組CRP術(shù)終與術(shù)前無差異(P>0.05),術(shù)后第1、3天明顯升高(P<0.01),TPL組術(shù)后第1、3天均高于RPL組(P=0.032,P=0.045)。兩組血糖和IL-6在術(shù)后第1、3天均升高(P<0.05),但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。皮質(zhì)醇在術(shù)終及術(shù)后第1、3天均升高(P<0.05),但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。3兩組術(shù)后發(fā)熱程度比較1992年Gaur發(fā)明了腹膜后氣囊分離器,應(yīng)用腹膜后間隙入路施行泌尿外科手術(shù),開辟了新的手術(shù)途徑,即“腹膜后腹腔鏡”,由于泌尿器官均位于腹膜后,此途徑更符合泌尿外科的解剖特點,入路更直接,可避免不必要的腹腔相關(guān)并發(fā)癥,還能減少腫瘤細胞播散的幾率。手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)可引起體溫和血WBC水平升高,兩者對評價療效、估計預(yù)后和比較病情均有參考價值。應(yīng)激是指機體在受到各種因素刺激時所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。其最基本的表現(xiàn)是以藍斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的強烈興奮為代表的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),血糖和皮質(zhì)醇可作為判斷應(yīng)激反應(yīng)強度的指標(biāo)。手術(shù)作為應(yīng)激源,可引起明顯的細胞體液反應(yīng),機體產(chǎn)生細胞體液反應(yīng)的程度與手術(shù)創(chuàng)傷的大小、部位、范圍、出血量及手術(shù)時間等有關(guān),測定CRP、IL-6可綜合評估應(yīng)激反應(yīng)的程度。機體在手術(shù)創(chuàng)傷打擊下,巨核細胞系統(tǒng)釋放和激活細胞因子,刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變,引起發(fā)熱反應(yīng),同時影響機體代謝改變。因此術(shù)后發(fā)熱程度亦代表了機體應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究表明,兩組體溫在術(shù)終及術(shù)后第1天、第3天均高于術(shù)前(P<0.05),且TPL組體溫在術(shù)終及術(shù)后第1天高于RPL組(P=0.023,P=0.002)。兩組WBC術(shù)后第1天、第3天高于術(shù)前(P<0.05),TPL組術(shù)后第1天明顯高于RPL組(P<0.01)。顯示RPL組的發(fā)熱程度及血WBC水平在圍手術(shù)期均低于TPL組,提示RPL組引起的應(yīng)激反應(yīng)較輕。手術(shù)創(chuàng)傷可誘導(dǎo)機體淋巴細胞、纖維母細胞等產(chǎn)生多種細胞因子,IL-6作為機體應(yīng)激反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)的重要細胞因子,不但參與了機體炎癥反應(yīng)的病理生理過程,直接反映外科創(chuàng)傷的嚴重程度。而且在創(chuàng)傷急性期IL-6同時誘導(dǎo)肝細胞合成急性反應(yīng)蛋白,CRP是其中最重要的急性反應(yīng)蛋白,它是機體受感染或創(chuàng)傷后反應(yīng)最敏感的一種急性時相蛋白,也是創(chuàng)傷反應(yīng)的觀測指標(biāo)和反映炎癥的非特異性標(biāo)志物。Maruszynski等報道,開腹膽囊切除術(shù)后IL-6水平比腹腔鏡膽囊切除術(shù)高4倍。腹腔鏡結(jié)腸直腸癌術(shù)后2h的IL-6水平明顯低于開腹手術(shù);而Dunker等研究發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后第1天IL-6均升高且無明顯差異。術(shù)后第7天恢復(fù)至正?；€。但在疝修補術(shù)中,兩者術(shù)后無明顯差別。針型腹腔鏡與普通腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對比研究表明,前者CRP的變化明顯低于后者,腹腔鏡手術(shù)不同術(shù)式機體的應(yīng)激反應(yīng)也有差異。本組數(shù)據(jù)顯示兩組CRP和IL-6術(shù)前與術(shù)終無明顯變化(P>0.05),但術(shù)后第1、3天均高于術(shù)前(P<0.05),并且IL-6術(shù)后第1天升高更明顯(P<0.01),術(shù)后第3天基本恢復(fù)正常,組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而TPL組CRP術(shù)后第1、3天均高于RPL組(P=0.032,P=0.045),進一步提示RPL組手術(shù)對機體的細胞體液反應(yīng)影響較輕。應(yīng)激時,腎上腺素α受體激活抑制胰島素分泌,同時β受體激活使胰高血糖素分泌增多,使血糖升高。本研究結(jié)果表明,兩組術(shù)后血糖均較術(shù)前升高(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明兩種術(shù)式對胰島功能的影響和應(yīng)激反應(yīng)程度無明顯差別。手術(shù)創(chuàng)傷時,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)興奮釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素,它可能是應(yīng)激時最核心的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),其主要功能是增加糖皮質(zhì)激素分泌。激素水平的測定可反映創(chuàng)傷的大小,尤其是皮質(zhì)醇,它是創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)中唯一的抑制性反饋調(diào)節(jié)因子,也是衡量應(yīng)激反應(yīng)大小的客觀指標(biāo)。本研究結(jié)果表明,術(shù)后兩組皮質(zhì)醇均較術(shù)前升高(P<0.05),但組間無明顯差異(P>0.05)。手術(shù)可導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激及炎癥反應(yīng),其程度與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),而與手術(shù)操作本身關(guān)系不大。兩種不同途徑的腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較小,這可能是血糖和皮