《傷寒論》痛證分類及病因病機探析

《傷寒論》痛證分類及病因病機探析

疼痛綜合征是“傷寒論”中描述的疾病的主要癥狀之一，通常出現(xiàn)在三陰三陽一章中。全書明言“疼痛”的條文達70條之多,約占整個條文的六分之一弱,如以含有疼痛之意的條文計算,可達200余條,占整個條文的二分之一強?！秱摗穼ν窗Y的論述就其分類有頭痛、咽痛、胸痛、心下痛、腹痛、陰痛、四肢痛、腰背痛等,就其性質來說有煩痛、滿痛、結痛、急痛、拒痛、硬痛、大實痛、微滿痛等。這些不同類型、不同性質的疼痛,在病因和發(fā)病機理上存在著差異,茲就《傷寒論》所論痛證的分類及病因病機作如下分析,不當之處,敬希指正。1疼痛綜合征的分類1.1兩組各以插面為正、以少循證證頭為諸陽之會,清陽之府,精明之所在,手足三陽經(jīng)經(jīng)脈皆上循頭面,因而頭痛一證在三陽經(jīng)中最為多見。其中太陽頭痛多為頭項強痛,陽明頭痛多為前額痛,少陽頭痛多為頭兩側痛。厥陰經(jīng)脈會于巔頂,所以厥陰頭痛常見于巔頂。1.2即實證,即當其客戶指或陰經(jīng)者為實證此類疼痛在陽經(jīng)和陰經(jīng)均可出現(xiàn),見于陽經(jīng)者多為實證,見于陰經(jīng)者多為虛寒證?？偫ㄆ洳∫?大凡有四:一由風寒外束,二乃寒濕溜滯關節(jié),三為陽氣虛弱,四則營血虛少。1.3傷寒太陽—咽痛咽痛一證陽經(jīng)、陰經(jīng)均可見到,而以陰經(jīng)為多。正如《傷寒大白》云:“傷寒論太陽陽明咽痛各一證,悉屬陽癥也。少陰咽痛者六,陽熱者四,陰寒者二……另厥陰咽痛者一,亦陽癥也?！?.4氣調(diào)中之嘴唇痛證,當分表證。據(jù)表證,載氣升,有“證”或“爐”之申請,則有“機”胸在上焦,內(nèi)藏心肺,為宗氣的發(fā)源地;脅位于兩側,肝膽之所在,為人體氣機升降之道路。若表證誤下,邪熱內(nèi)陷,水熱互結,氣機受阻,則可見胸脅痛之癥,如大結胸證是也。胸為清曠之區(qū),胸陽損傷,脈絡失養(yǎng),則可見虛證之胸痛。少陽脈行兩脅,若邪襲少陽,樞機不利,脅痛見也。1.5風之結胸徑證心下指胃脘部位,其疼痛多為邪實壅滯、氣機受阻所致,其中包括水熱互結之大小結胸證、寒邪與痰水互結之寒實結胸證。此外,少陰急下之燥屎阻滯,氣機不暢,邪熱留擾,水飲內(nèi)停等,也可見到心下疼痛。1.6傷寒有符合大規(guī)則腹痛在《傷寒論》中最為多見,散見于太陽、陽明、太陰、少陰和厥陰等篇中,總計占全部痛證條文的五分之一弱。腹臍疼痛有虛實寒熱之不同,正如《傷寒大白》所云:“傷寒腹痛,寒、熱、血、積四條,大節(jié)目也。有太陽證,失于散表,誤用承氣湯下早,陽邪內(nèi)陷陽明,身反不熱,脈沉而緊,自胸至腹皆痛,名曰大小結胸癥,用大小陷胸湯……又有不因誤下,邪熱自傳入里,下結大便,唇焦口燥,滿腹作痛,脈見沉數(shù),潮熱自汗,用三承氣湯正下者……若小便自利,臍腹硬痛,嗽水不欲下咽,或如狂喜忘,此蓄血腹痛也……更有初起不發(fā)熱,脈沉遲,二便清利,腹微痛,口不渴,此三陰經(jīng)陰證腹痛也?！?.7陰痛多指前陰疼痛,既可見于臟氣虛寒、陰寒凝結、氣血不和、經(jīng)脈閉阻之藏結證,亦可見于汗家重汗、恍惚心亂之陰陽雙虧,筋脈失養(yǎng)證。2疼痛綜合征的病因病機2.1陰郁滯則有“痛”太陽主一身之表,統(tǒng)一身之營衛(wèi),職能抗御外邪,為六經(jīng)之藩籬。若外邪侵束,衛(wèi)陽被遏,營陰郁滯,經(jīng)氣流行不暢,則可見頭項強痛、身痛腰痛、骨節(jié)疼痛之證?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“太陽經(jīng)脈起于目內(nèi)眥,上額交巔,入絡腦,還出別下項,循肩膊,內(nèi)挾脊,抵腰中,至足小趾,出其端。寒邪客于其經(jīng),則營血凝澀,所傷之處無不痛也?！?.2營血耗傷,筋脈失養(yǎng)營血屬陰,為有形物質,內(nèi)而五臟六腑,外而皮毛筋骨,對全身組織器官起著營養(yǎng)和滋潤作用。若汗出過多,或吐下不當,均可導致營血耗傷,筋脈失養(yǎng),從而產(chǎn)生疼痛。如《傷寒論》第50條云:“脈浮緊,法當身疼痛,宜以汗法解之。假令尺中遲者,不可發(fā)汗,何以知然?以榮氣不足,血少故也?！笨马嵅嘣?“尺主血,血少則營氣不足,雖發(fā)汗不能作汗,正氣反虛,不特身疼不除,而亡血亡津液之變起矣?！?.3誤治損傷,以利臟結人之陽氣能溫煦臟腑經(jīng)絡,四肢百骸。若汗出過多,陽氣損傷;或素體陽虛,失于溫煦,這樣一則可見畏寒怯冷、身痛厥逆之證,二則可見腹痛下利臟結之證。如《傷寒論》352條云:“大汗出熱不去,內(nèi)拘急,四肢痛,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之?！贝送庹`治損傷胸陽,陽氣失于溫煦,亦可見胸痛之證。如《傷寒論》127條云:“太陽病,過經(jīng)十余日,心中溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,郁郁微煩,先此時自極吐下者,與調(diào)胃承氣湯,若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此作柴胡湯證,以嘔,故知極吐下也?！?.4邪實結聚,則因社會的病機而致診斷六腑的生理特點是“瀉而不藏,以通為用”,其病理特點是“不通則痛”。在陽明腑證的病變過程中,由于邪實結聚,腑氣不通,不通則痛,故可見腹痛、繞臍痛等癥狀。如《傷寒論》241條云:“病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發(fā)作有時者,此有燥屎,故使不大便也?！卞X天來曰:“不大便五六日,而繞臍痛者,燥屎在腸胃也……陽明胃實之里證悉備,是以知其有燥屎,故使不大便也?！?.5太陽誤下表邪內(nèi)陷,表邪水熱互結,神經(jīng)營衛(wèi)主要見于結胸證,臨床上根據(jù)病變范圍之大小、病勢之輕重及寒熱性質之不同,分為大小結胸及寒實結胸等證型,多因太陽誤下,表邪內(nèi)陷,與水熱互結,正邪相爭,氣機阻滯,失于通暢,因見胸腹疼痛。如《傷寒論》第139條:“傷寒六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之不硬者,大陷胸湯主之?！?42條:“小結胸者,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。”尚有水寒互結、心下硬痛之寒實結胸證,亦屬于氣機不暢痛證的范圍。2.6濁陰上逆,則有嚴重嘴唇清空者頭也。頭為諸陽之會,又為腦髓之所在,五臟六腑之精氣皆上會于頭。邪入陽明,內(nèi)熱熾盛,或肝寒犯胃,濁陰上逆,邪熱與濁陰上擾清空,則可發(fā)生頭痛之證。如《傷寒論》第56條:“傷寒,不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯?！?77條:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之?！鼻皸l為邪熱上犯,后條為濁陰上擾。2.7邪互擾,平均傷肉關節(jié)留滯肌肉的關節(jié)以濕血本類疼痛多為太陽類證。從其證候特點來看與《內(nèi)經(jīng)》所述風寒濕痹證類同。乃由于衛(wèi)陽不固,風寒濕邪氣侵襲肌體,留滯肌肉關節(jié),氣血運行不暢所致。如《傷寒論》180條:“風濕相搏,骨節(jié)疼痛,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利……甘草附子湯主之?！鄙杏嘘枤馓撍?、水寒不化、浸漬于筋脈骨節(jié)之間的附子湯證,與此類同,但其陽虛的程度較前為甚,故立法以溫經(jīng)扶陽,除濕止痛。2.8“少陰病四逆”則“則人以惡—肝膽氣郁,疏泄失常肝為春木,脾為中土,木能克土。若肝失疏泄,氣失條達,橫逆犯脾,則可見腹痛之證。如《傷寒論》第318條:“少陰病四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛……四逆散主之?！?9條:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入……藏府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔血也?！?.9少陽經(jīng)氣受損,所受限制少陽主樞,居半表半里,脈布兩脅而主疏泄。若邪入少陽,經(jīng)氣受阻,樞機不利,則見胸脅若滿而痛之證。如《傷寒論》第31條:“太陽病,十日已去,脈浮細而嗜臥者,外已解也;設胸滿脅痛者,與小柴胡湯?！?.10心下微痛,國家以現(xiàn)有相互關系為基礎飲為陰邪,其性凝滯,易遏氣機;脅位兩側,肝膽所居,為氣機升降之道路。若飲邪內(nèi)停,脈絡失和,氣機阻滯,升降不利,則可見胸脅疼痛或心下微痛之證。如《傷寒論》第157條:“太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人執(zhí)水執(zhí)水汗出,發(fā)作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之?！?.11少陰病,上干服刑咽為呼吸之門戶,三陰三陽經(jīng)中的多條經(jīng)脈均絡于咽部,所以咽痛既可見于陽經(jīng),也可見于陰經(jīng)?！秱摗费释吹牟C概括有三:一為邪熱內(nèi)盛,上干咽喉。如《傷寒論》第203條:“陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人咽必痛?！薄吧訇幉《?咽痛者,可與甘草湯。不差,與桔梗湯?！倍樯訇庩幪?虛火上浮,上擾咽喉。如310條:“少陰病,下利,咽痛,胸滿心煩,豬膚湯主之?！比秊樘禑醿?nèi)阻。如312條:“少陰病,咽中傷,生瘡,不能語言,聲不出者,苦酒湯主之?！彼臑轱L寒郁閉,痰濕阻滯。如313條:“少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之?！?.12血傳評論員內(nèi)感瘀血證在《傷寒論》中見于太陽蓄血和陽明蓄血兩種。乃由于太陽表證不解,邪熱隨經(jīng)入下焦,與血相結于少腹所致。如《傷寒論》第109條:“太陽病不解,熱傳膀胱,其人如狂,血自下,下者愈……外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯?！?37條:“陽明證,其人喜忘者,必