仲景辨治《傷寒論》、《金匱要略》為脹等病癥的用藥規(guī)律探討

仲景辨治《傷寒論》、《金匱要略》為脹等病癥的用藥規(guī)律探討

傳統(tǒng)中醫(yī)沒有現(xiàn)代解剖的概念。從疾病的相應(yīng)分析來看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇的幾種慢性慢性病通常包括于傳統(tǒng)中醫(yī)疾病，如疑痛、腫脹和黃疸。本研究主要通過探討總結(jié)分析《傷寒論》、《金匱要略》有關(guān)脅痛、臌脹、黃疸等病癥的相關(guān)醫(yī)論文獻(xiàn)，試圖比較系統(tǒng)的闡述張仲景有關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝病相關(guān)病癥的臨床辨證論治思想特色，以期“古為今用”，為現(xiàn)代中醫(yī)肝病?？蒲芯刻峁氋F的理論實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)啟迪。1化邪養(yǎng)血，兼以扶正固本仲景脅痛病機(jī)主要責(zé)之于肝膽，病因主要?jiǎng)t之于外感。證候上，仲景將其分為兩大類，一是實(shí)邪阻滯肝膽經(jīng)脈，氣滯不通，導(dǎo)致氣機(jī)不通的實(shí)邪有熱邪、痰濁之邪、瘀血之邪、寒邪等多端，治療上強(qiáng)調(diào)化邪理氣，兼以扶正固本;二是精氣虛損，肝經(jīng)失養(yǎng)，多為久病所致，治療上強(qiáng)調(diào)固本培源，補(bǔ)益精氣。1.1瘀血阻滯案實(shí)邪阻滯肝膽經(jīng)脈，氣滯不通者，治療總以化邪理氣為原則，佐以扶正固本。風(fēng)熱郁結(jié)者當(dāng)散化風(fēng)熱，方選小柴胡湯;如《傷寒論》說:“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下鞭滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”;“太陽(yáng)病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”。痰濁痹阻者當(dāng)散化痰濁，方選小柴胡湯加栝蔞實(shí)、茯苓等;瘀血阻滯者當(dāng)化瘀散結(jié)，方選小柴胡湯加牡蠣。如《傷寒論》說:“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之……若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚;若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半、栝蔞根四兩;若脅下痞硬者，去大棗，加牡蠣四兩;若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩?！毙〔窈鷾街?，柴胡透解肝膽邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣;黃芩清泄邪熱;半夏散濁和胃;人參、炙甘草、大棗扶助正氣，抵抗病邪;生姜宣化正氣，鼓邪外出。若痰濁痹阻者，小柴胡湯加化痰滲濕的栝蔞實(shí)、茯苓;若瘀血阻滯肝脈者，小柴胡湯加軟堅(jiān)化瘀之牡蠣。寒邪凝滯者當(dāng)溫化寒邪，方選柴胡桂枝干姜湯。如《傷寒論》說:“跗陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)與溫藥服之”;“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。柴胡桂枝干姜湯，方中柴胡疏肝理氣，桂枝、干姜溫中散寒，栝蔞根潤(rùn)燥化濁散結(jié)，牡蠣軟堅(jiān)化瘀散結(jié)，黃岑清化瘀熱，炙甘草補(bǔ)中益氣。1.2．加生姜，補(bǔ)肝利肝陽(yáng)虛衰，精氣虛損，肝經(jīng)失養(yǎng)者，治療以溫通肝陽(yáng)，培源益精為法，方選當(dāng)歸生姜羊肉湯。如《傷寒論》說:“寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之，若寒多者，加生姜成一斤;痛多而嘔者，加橘皮二兩，白術(shù)一兩?！北痉窖蛉庾萄a(bǔ)肝腎精氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，生姜宣精布散肝脈。若寒邪較甚者加重生姜用量;脾虛氣機(jī)不利者，加橘皮理氣，白朮健脾。2共感染氣病，三焦三焦黃在五行臟腑理論中為脾胃本色，所以仲景認(rèn)為黃疸病癥病位多在脾胃。脾胃為后天之本，五臟六腑之化源，所以仲景認(rèn)為，脾胃受損，病變常常會(huì)波及三焦，特別是濕熱互結(jié)脾胃之邪為病，由于內(nèi)外氣機(jī)不通，更容易引起彌漫三焦。黃疸在病因上，仲景責(zé)之于外感內(nèi)傷兩端，外感多責(zé)之于風(fēng)熱、風(fēng)濕;內(nèi)傷多責(zé)之于飲食不調(diào)、酒色過度等。病機(jī)多責(zé)之于濕熱蘊(yùn)蒸、寒濕凝滯、瘀血阻結(jié)、氣血虛損、氣機(jī)不利等。治療上仲景強(qiáng)調(diào)急性期治標(biāo)，治標(biāo)當(dāng)隨病因病機(jī)而宜;慢性期治本，治本多從補(bǔ)益脾胃入手。2.1熱輕濕重時(shí)分布濕熱郁結(jié)脾胃，熏蒸三焦則發(fā)黃。仲景認(rèn)為濕熱黃疸有熱輕濕重、熱重濕輕、濕熱并重之分。熱輕濕重者多趨下焦;熱重濕輕者多趨于上;濕熱并重者多結(jié)于中。2.1.1梔子柏皮湯、麻黃硝石湯濕為陰邪，其性沉降，所以熱輕濕重黃疸，除了身目鮮黃之外，還伴有比較明顯的下焦癥候，如腹脹、腹?jié)M、小便黃濁不利等癥，治療上除了通利中焦之外，尚需清化滲利下焦，方藥用梔子柏皮湯、大黃硝石湯。如《傷寒論》說:“傷寒，身黃，發(fā)熱，梔子柏皮湯主之”;“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯”。梔子檗皮湯方中，梔子苦寒，清化彌漫三焦熱邪;黃柏苦寒，清化下焦?jié)駸?，?dǎo)濕熱從小便而出;炙甘草甘溫，顧護(hù)中焦脾胃。梔子檗皮湯方用在濕熱偏在下焦，中焦?jié)駸岵簧跽?。大黃硝石湯方中，硝石咸寒，潤(rùn)化中下二焦?jié)駸峤Y(jié)濁之邪;大黃苦寒，通利大便，導(dǎo)濕熱從大便而出;黃柏苦寒，清化下焦?jié)駸?，?dǎo)濕熱從小便而出。大黃硝石湯方用在中下二焦?jié)駸岵⒅刂Y。2.1.2加麻黃麻黃，清化上焦熱為陽(yáng)邪，其性升散，所以熱重濕輕黃疸，濕熱多趨上焦而趨表，臨床上除了周身黃染如橘色之外，還常伴有發(fā)熱惡寒，無汗身癢，甚則咳嗽等癥。治療上除了清化中焦之外，還需散化上焦，方藥用麻黃連翹赤小豆湯。如《傷寒論》說:“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”。麻黃連翹赤小豆湯方中，生麻黃辛溫，宣散上焦氣機(jī);連翹根苦寒，清瀉上焦邪熱;苦杏仁苦溫，潤(rùn)燥化濁，通利上焦;赤小豆甘寒，清熱化濕，通利三焦;生梓白皮苦寒，清化三焦?jié)駸?大棗甘溫，顧護(hù)脾胃之陰;生姜辛熱，宣統(tǒng)脾胃氣機(jī)。2.1.3不同途徑熱越—濕熱并重互結(jié)中焦?jié)駸岵⒅貏t最易阻結(jié)中焦。臨床上除了身黃如橘色之外，還伴見大便不暢，脘腹脹滿，口渴胸悶，不欲飲食等癥。治療以清利中焦，通利大便，行氣導(dǎo)滯為法。方藥可選擇茵陳蒿湯或梔子大黃湯。如《傷寒論》:“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也;但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”;“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”;“酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之”。茵陳蒿湯方中，茵陳苦平微寒，寒能清熱，苦能燥濕，既能發(fā)汗使?jié)駸釓暮苟?，又能利水使?jié)駸釓男”愣?梔子苦寒，梔子苦寒，清化彌漫三焦熱邪;大黃苦寒泄熱，蕩滌胃腸，協(xié)助茵陳、山梔導(dǎo)濕熱之邪從大便而出。本方適用于濕熱互結(jié)，水谷不化者。梔子大黃湯方中，梔子苦寒，清化彌漫三焦熱邪;大黃苦寒，通利大便，導(dǎo)濕熱從大便而出;枳實(shí)辛苦微寒，行氣化濕散解郁熱，淡豆豉辛甘微涼，清化中上二焦郁熱。本方適用于濕熱阻滯脾胃氣機(jī)者。2.2健脾宣肺方證濕濁阻結(jié)脾胃，肝膽氣機(jī)不行，也可導(dǎo)致黃疸形成。本型黃疸色澤多晦黯如煙熏，伴見食納不佳，脈沉，舌苔淡黯，胎白等癥。治療以淡滲利濕，健脾行氣為基本思想，方藥以茵陳五苓散為代表。若濕濁阻滯一身氣機(jī)，伴有身目水腫、小便不利者，當(dāng)以健脾宣肺，通利氣機(jī)，通化水道為法，方藥以越婢加?xùn)X湯為代表。若濕濁偏于寒化者當(dāng)以溫中健脾，淡滲利濕為法，仲景未明確提出關(guān)于此證的治療方藥。如《傷寒論》:“黃疸病，茵陳五苓散主之”;“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加?xùn)X湯主之”;“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之”。茵陳五苓散乃五苓散加入茵陳蒿而成，方中陳陳蒿清熱利濕，利膽退黃;白術(shù)健脾燥濕;桂枝外解太陽(yáng)表證，內(nèi)助膀胱氣化;茯苓，豬苓、澤瀉，健脾行氣，利水滲濕。越婢加?xùn)X湯乃越婢湯加白術(shù)而成。方以越婢湯發(fā)散其表，白術(shù)治其里，使風(fēng)邪從皮毛而散，水濕從小便而利。二者配合，表里雙解，表和里通，諸癥得除。2.3小柴胡湯組方濕濁之邪外侵，內(nèi)郁中焦脾胃，氣機(jī)不痛，也可導(dǎo)致黃疸形成，氣滯黃疸膚色黃澤，顏色鮮明，臨床常伴見脅腹脹滿，小便不利，潮熱少汗，噦逆噯氣等癥。治療以疏泄中焦氣機(jī)，散化濕濁郁結(jié)為法，方藥以小柴胡湯為代表。如《傷寒論》說:“陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫。刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯”;“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”。本證小柴胡湯方中，柴胡透解邪熱，疏達(dá)中焦氣機(jī);黃芩清泄邪熱;法夏和胃降逆散化濕濁;大棗甘平，護(hù)養(yǎng)脾胃之陰，人參、炙甘草甘溫。補(bǔ)助脾胃陽(yáng)氣，生姜辛溫宣化脾胃之氣，鼓邪外出。諸藥合用，扶正祛邪，通利三焦氣機(jī)，風(fēng)寒濕熱結(jié)邪得以散化。2.4以管理豬膏發(fā)部分病脾胃虛損日久，土氣衰弱，氣血不生，水濕不化，郁滯中焦，也可形成黃疸。治療以益氣健脾為法，代表方藥為小建中湯。虛損后期，瘀血燥結(jié)中焦脾胃肝膽者，又當(dāng)以潤(rùn)燥化瘀為法，代表方藥為豬膏發(fā)煎。如《傷寒論》說:“諸病黃家，但利其小便;假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之”;“諸黃，豬膏發(fā)煎主之”。小建中湯方中滋陰藥與助陽(yáng)藥并用，飴糖、芍藥滋脾陰，以甘酸化陰，補(bǔ)虛養(yǎng)血，緩解急迫;白芍配甘草甘緩和中，飴糖伍大棗滋脾陰;少佐桂枝、生姜甘溫益陽(yáng)，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，以剛濟(jì)柔。全方健脾益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)虛緩急，共治中焦虛損。豬膏發(fā)煎方中，豬脂養(yǎng)陰，通利血脈;亂發(fā)活血消瘀，開關(guān)格，利水道。3中焦胃膽證，瀉血?dú)庵?，中焦胃膽，則因中焦胃膽，則色清瘀血張仲景認(rèn)為，臌脹多為脅痛黃疸日久遷延不愈所致，病位責(zé)之于中焦脾胃肝膽，病機(jī)上主要責(zé)之于瘀血?dú)鉁啥?。瘀血有寒凝血瘀、濕熱血瘀、精枯血瘀等之別。氣滯有寒凝氣滯、痰濁氣滯之分。3.1金充神湯方辨治陰寒凝滯中焦日久，導(dǎo)致肝脾失運(yùn)，氣機(jī)不行，血不得溫運(yùn)而凝滯肝脈，治療上仲景取辛溫行氣通陽(yáng)，活血化瘀通絡(luò)之法，方以旋覆花湯方為代表。如《金匱要略》:“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之”。旋覆花湯方中，旋覆花苦辛咸溫，行氣化濁通利血脈;蔥白辛溫通陽(yáng)行氣;新絳多認(rèn)為是絲帛用茜草染赤者，考《本草乘雅半偈》降真香名下有記:“降真，新絳也，新致陳推，降者大赤”，降香辛溫，有行氣化瘀之功，所以以降香為新絳，似乎更合乎旋覆花湯方證。3.2硝石首石，化瘀熱臌脹多有黃疸脅痛久延所致，而濕熱是黃疸脅痛重要病機(jī)之一，所以濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，粘滯氣血，自然就成為是熱血瘀臌脹之證，治療上仲景取和中滲濕，化瘀清熱之法，方以硝石礬石散為代表。如《金匱要略》說:“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞所得;膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之”。硝石礬石散方中，硝石即火硝，味苦咸性寒，能入血分消瘀除熱。礬石即皂礬，性寒味酸，能入氣分化濕利水。大麥味甘性平，功能養(yǎng)胃，緩硝、礬之悍性。諸藥合為養(yǎng)胃、消瘀、化濕之方。3.3清化郁熱，通利血肝脾元真之氣受損日久，一方面導(dǎo)致精血不能化生，另一方面也導(dǎo)致精血不能運(yùn)化輸布，結(jié)果逐漸導(dǎo)致精枯血燥而成瘀，形成精氣虛損臌脹癥積之病。治療上，仲景一方面強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益元真之精，潤(rùn)燥養(yǎng)血而培本;另一方面強(qiáng)調(diào)破血逐瘀通絡(luò)而治標(biāo)，佐以清化郁熱，方以大黃蟅蟲丸為代表。如《金匱要略》:“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、肌傷、勞傷、精絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃ue40a蟲丸主之”。大黃ue40a蟲丸方中，大黃蕩下逐瘀為君;蟅蟲破血通絡(luò)為臣，配水蛭、虻蟲、蠐螬，以蠕動(dòng)啖血之物行死血;合以干漆、桃仁增強(qiáng)活血祛瘀之功;佐以黃芩驅(qū)游熱而堅(jiān)腸胃;杏仁利氣，芍藥、地黃、白蜜滋陰潤(rùn)燥養(yǎng)血。芍藥、甘草扶脾胃，解藥毒，調(diào)和諸藥。酒服以行藥勢(shì)為使藥。共奏活血祛瘀、養(yǎng)血潤(rùn)燥之功。3.4枝去獸藥加麻黃細(xì)辛附子湯陰寒凝滯肝脾日久則導(dǎo)致氣血凝滯不痛，水谷精微結(jié)阻中焦。治療上仲景強(qiáng)調(diào)溫中散寒，通陽(yáng)化氣，方以桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯方為代表。如《金匱要略》:“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯方方中，甘草、大棗補(bǔ)益中焦脾胃精氣而扶正，生姜宣散脾胃精氣;附子溫補(bǔ)中焦肝脾陽(yáng)氣，散化寒濁;桂枝通利血脈;細(xì)辛通陽(yáng)行氣，麻黃宣上通下。3.5枳術(shù)湯合成鹽濕性粘滯，痰濁水飲之邪，阻滯肝脾，也可以導(dǎo)致脾胃肝膽氣機(jī)不通，形成濕濁氣滯之機(jī)，方以枳術(shù)湯方為代表。如《金匱要略》:“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”。枳術(shù)湯方中，枳實(shí)行氣消痞，白術(shù)健脾運(yùn)濕化飲。4臨床疾病辨證論治先天元真之氣通過三焦腠理布散一身表里內(nèi)外，養(yǎng)化臟器形質(zhì)結(jié)構(gòu)功能，是人體生命存續(xù)維系的精氣基礎(chǔ)，所以祖國(guó)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體生命存續(xù)維系根本上取決于先天元真之氣的盛衰。先天元真之氣生化充盈豐沛，布散通暢調(diào)達(dá)，則性命根本養(yǎng)化保障有力，生命活動(dòng)健旺，抗邪能力強(qiáng)，受病易于痊愈，反之，天元真之氣生化不足虛衰，或布散運(yùn)行受阻，則性命根本養(yǎng)化保障失司，生命活動(dòng)低下，抗邪能力差，受病難于痊愈。仲景在臨床疾病辨證論治上，非常強(qiáng)調(diào)這種元真本根