非酒精性脂肪肝病理與中西醫(yī)發(fā)病關(guān)系的研究進(jìn)展

非酒精性脂肪肝病理與中西醫(yī)發(fā)病關(guān)系的研究進(jìn)展

非酒精肝臟疾?。╪afd）是指以酗酒和其他肝臟疾病為特征的臨床綜合征，以肝細(xì)胞大泡沫性脂肪退化為病理特征。按其不同發(fā)病階段可表現(xiàn)為單純性脂肪肝(SFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關(guān)的肝硬化(LC)和肝細(xì)胞性肝癌(HCC)幾種疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,隨著罹患肥胖病和糖尿病患者的人數(shù)不斷上升,本病正呈全球化和低齡化發(fā)展趨勢,我國則成為緊隨病毒性肝炎之后的第二大肝臟疾病。因此,近年來也已成為國內(nèi)外肝病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。1病因病機(jī),有以下幾種方面近年研究表明,根據(jù)NAFLD不同病理階段的證候特點(diǎn),可分別歸屬于中醫(yī)學(xué)積聚、脅痛、痰飲、痞滿、肥氣、肝癖、肝著、肝脹、瘀血等范疇。其病因病機(jī)是:先天稟賦異常,或為痰濕之質(zhì),或素體脾氣欠旺,或腎之本元偏虧,后天平素不習(xí)調(diào)護(hù)脾胃,疏肝益腎,多靜少動,形盛氣衰,以致病患未成,臟氣先傷。復(fù)因飲食失宜,恣食膏粱肥甘,滋生痰濕,脾胃運(yùn)化無力,痰濕水飲漸聚,土壅則木郁,肝氣疏泄不力,脾土愈壅,加之腎精偏虧,氣化無權(quán),痰濕難化,有形之邪日積月累。郁久生熱,相互搏結(jié),阻塞經(jīng)絡(luò),留之不去。如此則漸變生為積聚、痰疾、脅痛等。值得提出的是痰、飲、瘀等有形之邪,既是諸病特殊的病理產(chǎn)物,形成之后又成為新的病因影響肝、脾、腎,導(dǎo)致臟氣功能力不勝邪,愈加虛憊,遷延日久,惡性循環(huán),后期則演變?yōu)楦斡不榷喾N疑難重證。簡言之,本病病因病機(jī)不外乎先天體質(zhì)稟賦異常,脾腎之氣偏虧,后天攝生調(diào)養(yǎng)失度,痰、濕、瘀、虛為病機(jī)特點(diǎn),病位在肝,關(guān)乎脾腎二臟,涉及五臟六腑、四肢、經(jīng)絡(luò)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與胰島素抵抗和遺傳易感性、肥胖病、內(nèi)臟性肥胖、糖尿病、代謝綜合征、年齡、飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動、肥胖病與糖尿病家族史等有關(guān),究其實質(zhì),與中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)是完全吻合的。2不同疾病的nafd病因和發(fā)病機(jī)制NAFLD基本病因病機(jī)相同,但其癥狀、階段不同,又表現(xiàn)為積聚、脅痛等,究其根本,不離痰、瘀、虛三者,簡述如下。2.1證候及證候特點(diǎn)首見于《靈樞·五變》:“黃帝曰:人之善病腸中者,何以候之?少俞答曰:皮膚薄而不擇,肉不堅而淖澤。如此,則腸胃弱,惡則邪氣留止,積聚乃傷。脾胃之間,胃腸不次,邪氣稍盛”,“蓄積留止,大聚乃起”。至于伏梁、肥氣、息賁等病證亦當(dāng)屬于積聚范疇?！峨y經(jīng)》闡述肥氣之證曰:“肝之積,名曰肥氣,在左脅下,如覆杯,有頭足,久不愈,令人發(fā)咳逆皆瘧,連歲不已?！陛^形象地描述了其證候特點(diǎn)。金元時期《儒門事親》認(rèn)為其病因為“積之始成也,或因暴怒悲思恐之氣,或傷致苦甘辛咸之食,或停溫涼寒熱之飲,或受風(fēng)暑燥寒火濕之邪,虛人則有之,脾胃怯弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積”。元代《衛(wèi)生寶鑒》強(qiáng)調(diào)“凡人脾胃虛弱,或飲食過常,或生冷過度,不能克化”則易成積。《景岳全書》指出:“飲食之滯,留著于中,或結(jié)聚成塊,或脹滿硬痛,不化不行,有所阻隔者,乃為之積。”《吳少懷醫(yī)案》則說:“積是由于氣郁而濕滯,濕郁而生熱,熱郁則痰結(jié),痰郁而氣凝,氣郁而食不化,食積而積成,此六者相因而致病。”以上這些論述,說明古代醫(yī)家早就認(rèn)識到積聚的主要病因病機(jī)為素體脾胃偏虛,脾失健運(yùn),飲食失宜,或過食膏粱厚味,食積于內(nèi),壅遏氣機(jī),食氣交阻,氣機(jī)郁滯,血脈瘀阻,日久痰食瘀相互搏結(jié),而成積聚?，F(xiàn)代肝病大家王靈臺教授明確提出,本病的病因病機(jī)是“素體脾虛,原有肝腎不足,后因飲食起居不當(dāng),導(dǎo)致痰濁蘊(yùn)積于肝,可兼氣滯血瘀,兼脾虛,兼夾濕熱”,論述尤為精辟。2.2水飲保留,屬性滿已《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》認(rèn)為:“水在肝、脅下支滿,嚏而痛”,“留飲者,脅下痛引缺盆,咳嗽則輒已”,“心下有痰飲,胸脅支滿,目?！?。詳細(xì)分析了水飲停留于脅肋引起脅痛的病因病機(jī)和證候特征。朱丹溪在《丹溪心法》中則明確提出:“脅痛,肝火盛,木氣實,有死血,有痰流注?！绷峙迩僭凇额愖C治裁》中將脅痛細(xì)分為肝郁、肝瘀、痰飲、食積、肝虛五類。以上論述說明肝氣郁結(jié),肝氣虧虛,疏泄無力,痰飲留著,瘀血阻滯,肝脈不通等均為脅痛的主要病機(jī),也是NAFLD表現(xiàn)為脅痛階段的病機(jī)特點(diǎn)。2.3和痰飲、流飲《素問·經(jīng)脈別論》描述其成因:“脾病既不能助腎以制水,又不能散精以歸肺,中洲失運(yùn),則升降失常,清濁相混,則濕聚為飲,飲發(fā)于中,隨處留積,而成痰飲”,強(qiáng)調(diào)脾運(yùn)的重要性。《諸病源候論·痰飲病諸侯》又有癖飲、流飲之說,“此由飲水多,水氣停聚兩脅之間,遇寒氣相搏,則結(jié)聚成塊,謂之癖飲”,“流飲者,由飲水多,水流走于腸胃之間,漉漉有聲”?！毒霸廊珪ぬ碉嫛氛J(rèn)為:“水谷不化而停為飲者,其病全由脾胃,無處不到而化為痰者,凡五臟久傷皆能致之?！边@些病機(jī)特點(diǎn)與NAFLD表現(xiàn)為痰飲為病時的病機(jī)是基本一致的。2.4胃氣水氣大以和胃《傷寒論》認(rèn)為:“若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之,但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與也,半夏瀉心湯主之。”金元時期脾胃學(xué)派李東垣力主飲食不節(jié),勞逸過度,喜怒憂恐,脾胃虛憊,發(fā)為痞滿。“夫元?dú)?、谷氣、營氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽之氣,此數(shù)者,皆飲食入胃谷氣上行,胃氣之異名,其實一也”,“脾胃之氣既傷,而元?dú)庖膊荒艹?而諸病之所由生也”。《蘭室秘藏·中滿腹脹論》指出:“脾濕有余,腹?jié)M而食不化”,“膏粱之人,濕熱郁于內(nèi)而成痞滿者”,“或多食寒涼,及脾胃久虛之人,胃中寒則生脹滿,或臟寒生痞滿”。《丹溪心法·痞》說:“脾氣不適,中央痞塞,皆土邪之所為也?！薄稄埵厢t(yī)通·諸氣門上》謂:“肥人心下痞悶,內(nèi)有濕痰也?！闭f明肥胖體質(zhì)與疾病之間的內(nèi)在聯(lián)系至為重要。以上這些關(guān)于痞滿的論述同樣也與NAFLD表現(xiàn)為痞滿時的主要病因病機(jī)一致。2.5旋覆花湯主其病名始見于《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》:“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦時,但欲飲熱,旋覆花湯主之?！蹦擞筛斡粞獪?瘀而不行所致,證見胸脅痞悶不舒,甚或脹痛,故喜人按揉其胸上,以求舒緩,初起病在氣分,故得熱飲則氣機(jī)暫時通暢而胸滿稍舒,病既成則經(jīng)脈凝滯,雖熱飲也無益。本病的病機(jī)重在邪客血脈,留著不去,則見胸脅滿悶,疼痛不舒,臨床所見不少NAFLD常有此表現(xiàn)。3治“肝郁對等”之證法綜上所述,NAFLD在以上諸病中均與痰、瘀、虛有關(guān),不同程度地表現(xiàn)為肝郁脾虛、痰濕阻滯、痰瘀交阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎不足等。筆者認(rèn)為將其設(shè)為肝郁脾虛痰阻型、痰熱瘀血交阻型、痰瘀陰損