胃食管反流病經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑治療后的胃黏膜損傷

胃食管反流病經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑治療后的胃黏膜損傷

在通過真空嘔吐抑制劑（pi）治療后，一些患者出現(xiàn)夜酸（nab）引起的胃灼熱感癥狀，可通過切開h受體（h2ra）治療。然而,GERD中胃鏡陰性的非糜爛性反流病(NERD)與胃鏡陽性GERD不同,其夜間有胃灼熱感等反流癥狀并不能通過抑酸而達到完全控制,卻對抗焦慮藥和抗抑郁藥物治療有效。本文采用法莫替丁和阿普唑侖聯(lián)合治療標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI不能控制夜間有胃灼熱感癥狀的“頑固性”NERD,旨在探索更人性化的NERD用藥方案。1研究對象及方法1.1一般資料本院消化?？?002-02~2004-08就診的NERD患者54例,其中男30例、女24例,年齡18~69(37.3±8.6)歲。所有入選患者均為:(1)在PPI治療期間,午夜至次日凌晨6時之間仍有胃灼熱感癥狀者。(2)幽門螺桿菌陰性,無焦慮或抑郁癥狀者。(3)本人能獨立填寫問卷的知情同意者;(4)非孕婦及哺乳婦女,B超、X線、血生化等排除其它可能影響本研究的有關(guān)疾病者。(5)在治療過程中發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病因者以及近1個月內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗抑郁藥物者被剔除。1.2方法1.2.1病例選擇程序(1)先用反流癥狀調(diào)查問卷(RDQ)篩查GERD患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)為RDQ評分值≥12分。然后經(jīng)胃鏡等檢查確定幽門螺桿菌陰性(指標(biāo)為快速尿素酶和14C呼氣試驗檢查均為陰性)NERD。(2)給予NERD患者餐前15min口服奧美拉唑(奧美,山東魯南制藥有限公司)20mg,每日2次進行預(yù)選試驗。(3)治療2周后仍有夜間胃灼熱感癥狀者填寫焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS),≤40分者為無精神異常,進入正式研究。1.2.2研究方法采用隨機對照試驗的研究方法。符合上述入選條件者按就診順序分層隨機分為A、B、C3組,每組18例,其一般資料經(jīng)檢驗具有可比性。3組患者白天均繼續(xù)服奧美拉唑20mg,每日2次,另分別在睡前(晚上10時)A組加服奧美拉唑20mg,B組加服法莫替丁(湖南迪諾制藥有限公司)40mg,C組加服法莫替丁40mg和阿普唑侖(山東齊魯興華制藥廠)0.4mg,療程7d。1.2.3癥狀測量工具及評價指標(biāo)受試者于每天早晨起床后在10cm可視模擬分度表(VAS)上記錄前一晚胃灼熱感癥狀的嚴重程度(最嚴重為10分,無胃灼熱感或熟睡者為0分)。開始治療前測量1次胃灼熱感程度的VAS評分為患者癥狀的基礎(chǔ)值,開始治療后連續(xù)7d測得的總分作為療效的判斷指標(biāo)。療程結(jié)束時比較各組平均VAS總積分,評分越低,癥狀越輕。1.2.4NAB檢測于正式研究的第7天上午10時至次日上午10時采用瑞典CTD公司便攜式pH監(jiān)測儀測定24h胃內(nèi)pH。pH導(dǎo)管定位于食管下端括約肌下10cm處。監(jiān)測期間患者的起居和活動不受限制,服藥照常。采用EsopHogram5.7C2軟件分析夜間10時至次日早晨6時共8h時間段pH<4的時間百分比和NAB的發(fā)生情況。1.3統(tǒng)計學(xué)處理率的比較用χ2檢驗。量表各指標(biāo)用xˉ±sxˉ±s表示;兩樣本均數(shù)比較用t檢驗,多樣本比較用One-WayANOVA檢驗。以P<0.05作為差異顯著性的檢驗標(biāo)準(zhǔn)。2結(jié)果2.1組可達10分,最高可達10分;b組c組研究開始前A組夜間胃灼熱感癥狀平均VAS評分(為1次評分,最高可達10分)為4.50±1.47,B組4.86±1.56,C組4.55±1.53,3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.252,P=0.778)。2.2兩組夜間胃電熱感癥狀的程度比較A組平均VAS總積分(7d累計最高可達70分)為25.22±9.90,B組17.72±9.30,C組10.89±6.40。3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.31,P<0.001)。其中B組夜間胃灼熱感癥狀的程度低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.343,P=0.025);C組夜間胃灼熱感癥狀程度也明顯低于B組(t=2.568,P=0.015)。2.3治療后，胃的24小時ph值發(fā)生了變化2.3.1c組不同分組c組A組為(32.58±3.98)%,B組為(10.90±3.74)%,C組為(11.08±4.31)%。3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=173.280,P<0.001),但B、C兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.129,P=0.898)。2.3.2組統(tǒng)計學(xué)比較A組NAB的發(fā)生率為13/18,B組為5/18,C組為6/18。3組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.550,P=0.014);B、C組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.131,P=0.717)。2.4腎功能檢查本組患者治療前后血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能檢查未見明顯變化。服阿普唑侖患者1例出現(xiàn)輕度困倦,繼續(xù)服藥后癥狀逐漸消失。均未發(fā)生影響療程的不良反應(yīng)。3其他特殊藥物的作用機制及其對非轉(zhuǎn)胃酸反流的影響GERD是具有胃食管反流物引起的食管和食管外組織損害或足以影響生存質(zhì)量的臨床癥狀者。NERD則指符合GERD的定義但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及明確的食管黏膜破損者。近年研究證實,GERD中的NERD、糜爛性食管炎和Barrett食管3型基本上是獨立疾病,彼此間極少轉(zhuǎn)化,臨床癥狀的嚴重性與分型及內(nèi)鏡表現(xiàn)不相關(guān)。NERD占GERD的70%以上,因甚少惡變,控制癥狀是其治療的惟一目的。作為酸相關(guān)疾病,控制癥狀的關(guān)鍵是有效抑制胃酸分泌。目前最有效的抑酸藥物是PPI,但3/4正常人和GERD患者每日口服2次奧美拉唑仍可發(fā)生NAB,也即午夜至次日早晨6時之間pH<4持續(xù)1h以上。PPI不能抑制靜止?fàn)顟B(tài)質(zhì)子泵的作用機制決定了其抑制NAB的能力不及H2RA。本研究選擇幽門螺桿菌陰性患者作為研究對象,旨在避免幽門螺桿菌對NAB的影響。結(jié)果顯示,睡前加服法莫替丁的NAB發(fā)生率和夜間pH<4的時間百分比均低于加服奧美拉唑者,癥狀也相應(yīng)減輕,說明H2RA有較強的抑制夜間胃酸分泌和改善NERD夜間胃灼熱感癥狀的作用,與國內(nèi)報道相似。事實上,約33%~50%的NERD食管24hpH測定提示酸反流在生理范圍內(nèi),而對有過度酸暴露的NERD患者行24hpH測定時,不到20%的患者癥狀產(chǎn)生與酸反流事件相關(guān)。與Nzeako等的觀點相似,我們推測NERD胃灼熱感等反流癥狀的產(chǎn)生機制除與酸相關(guān)外,食管對生理范圍內(nèi)的酸反流產(chǎn)生高敏感性可能是部分NERD患者的重要病因,尤其對于酸暴露正常者。阿普唑侖為短時作用的新型苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,兼有抗焦慮、抗抑郁作用,