巨大肝海綿狀血管瘤的手術(shù)治療

巨大肝海綿狀血管瘤的手術(shù)治療

肝海綿狀血管瘤（以下簡(jiǎn)稱肝血管瘤）是最常見的肝臟良性腫瘤，尸檢率約為7%?？砂l(fā)現(xiàn)于任何年齡,直徑≤4cm者多無(wú)臨床癥狀,無(wú)需特殊處理。然而,對(duì)于較大直徑,有臨床癥狀者,如肝區(qū)刺痛、脹滿感等鄰近臟器壓迫癥狀,或自發(fā)性破裂可能者,需行手術(shù)治療。1970年Adam曾將直徑>4cm的肝血管瘤稱之為巨大血管瘤,之所以劃定直徑>4cm為肝巨大血管瘤,可能與手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)較大有關(guān)。隨著肝臟手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步與提高,不斷使巨大、特大的肝血管瘤切除獲得成功,手術(shù)死亡率已極低。1975年吳孟超等報(bào)道成功切除了1例重18kg,體積達(dá)63×48.5×40cm的特大肝海綿狀血管瘤,患者至今健康生存。所以,近20多年來(lái)有學(xué)者將肝血管瘤直徑>10cm以上,稱之為巨大肝血管瘤,故作者暫定直徑≥15cm的肝血管瘤為特大血管瘤。在我院,盡管肝血管瘤手術(shù)切除已成為常規(guī)手術(shù),僅1996年1月至2004年12月手術(shù)治療肝血管瘤1296例,然而,發(fā)現(xiàn)其中特大肝血管瘤的手術(shù)治療仍存在較大風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)中仍有許多值得注意的問(wèn)題。肝血管瘤的手術(shù)治療方法包括肝切除、肝動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞、肝血管瘤縫扎術(shù)以及肝移植等,其中肝切除是治療肝海綿狀血管瘤最常用、最有效的方法。1周韌帶斷裂前壁之肝短靜脈切肝特大肝血管瘤肝葉切除以切除瘤體為基本原則,故多數(shù)不作規(guī)則性肝葉切除,手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)中如何防治和控制大出血的問(wèn)題。1.良好的手術(shù)野顯露是保證手術(shù)安全的基本條件,一般均采用上腹部“人”字形切口,上至劍突,兩側(cè)達(dá)腋中線,該切口可充分滿足操作需要。2.在分離腫瘤周圍及離斷肝周韌帶前,先顯露肝十二指腸韌帶,預(yù)置乳膠管,備作隨時(shí)阻斷入肝血流用,或先作患側(cè)肝動(dòng)脈結(jié)扎,一旦在分離腫瘤,游離肝臟時(shí)發(fā)生腫瘤破裂,可立即行肝門阻斷,以減少出血、降低出血速度。3.在特大腫瘤切除前,也可先結(jié)扎患側(cè)肝動(dòng)脈或直接行肝門阻斷,使腫瘤變軟縮小后,分離腫瘤周圍粘連和離斷肝周韌帶游離肝臟,待肝臟充分游離,腫瘤充分暴露后,解除肝門阻斷,恢復(fù)血流,直至切肝準(zhǔn)備工作,包括取血、麻醉、肌松及各輸液、輸血通路等就緒后,再阻斷肝十二指腸韌帶入肝血管,用手稍施擠壓腫瘤,縮小后行肝切除,既安全,出血又少。4.如腫瘤位于右肝,壓迫肝后下腔靜,可在肝周韌帶離斷、腫瘤周圍粘連分離后,將腫瘤及右肝翻向左側(cè),仔細(xì)將腔靜脈前壁之肝短靜脈逐一結(jié)扎切斷,最后再阻斷第一肝門切肝,可能更為安全、可靠。但應(yīng)特別注意避免下腔靜脈前壁肝短靜脈的根部撕裂致大出血?；蛳蕊@露肝上、肝下下腔靜脈預(yù)置阻斷帶,再在第一肝門阻斷下切肝,如一旦有肝后下腔靜脈破裂,可立即行肝上、肝下下腔靜脈阻斷,施行下腔靜脈破裂處修補(bǔ),也是安全的。5.切肝時(shí)應(yīng)在常溫下阻斷第一肝門后進(jìn)行,這樣可使腫瘤縮小,進(jìn)而更好地顯露手術(shù)野,可明顯減少出血,每次阻斷時(shí)間15～20min,如能很快切除,也可適當(dāng)延長(zhǎng)阻斷時(shí)間,如估計(jì)稍許延長(zhǎng)阻斷時(shí)間不能切除,則解除阻斷,恢復(fù)血流3～5min后,再行第二次阻斷,如此反復(fù),直至將腫瘤切下。6.切肝時(shí),切線應(yīng)選擇在偏向或靠近正常肝組織處,用血管鉗鉗夾法離斷肝組織,遇管道結(jié)構(gòu)逐一切斷結(jié)扎,直至腫瘤完全切除。如腫瘤有包膜與肝組織分界清晰,也可沿腫瘤包膜外切斷結(jié)扎各種管道結(jié)構(gòu),直至腫瘤完整切除。切忌在腫瘤組織處切割或縫扎,以免造成大量出血。多發(fā)性肝血管瘤可將主瘤切除后,較小腫瘤可在第一肝門阻斷下行瘤體縫扎術(shù),以免造成多處腫瘤強(qiáng)行切除時(shí)的大量出血。7.肝創(chuàng)面、后腹膜及膈肌上出血點(diǎn),以中號(hào)絲線“8”字縫扎止血,檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血后,肝創(chuàng)面以大網(wǎng)膜覆蓋并縫合固定或用生物蛋白膠噴灑封閉。膈下創(chuàng)面附近置雙套管負(fù)壓持續(xù)吸引。8.對(duì)腫瘤侵犯或包繞大血管者,可保留少許血管周圍的血管瘤組織,仔細(xì)“8”字縫扎止血,如止血仍有困難,可結(jié)扎患側(cè)肝動(dòng)脈,如仍不能奏效,可先在出血?jiǎng)?chuàng)面上貼明膠海綿,而后以紗布條填塞壓迫止血,術(shù)后3～5天后開始步拔除紗布。9.對(duì)術(shù)中出血量較大,輸庫(kù)血超過(guò)4000ml者,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充各種凝血因子,如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、血小板或以新鮮全血補(bǔ)充血容量,以免因凝血因子丟失過(guò)多而隨后帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)面大量滲血。如發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面及腹壁切口開始滲血不止,無(wú)血凝塊形成,經(jīng)上述凝血因子補(bǔ)充仍不能控制者,還可考慮給予血小板→纖維蛋白原→第七凝血因子。該方法多數(shù)可得到很好止血效果。10.切肝過(guò)程中,一定要有很好的肌肉松弛,可避免肝靜脈的大量出血。11.特大肝血管瘤切除,多不用雙下肢建立靜脈輸液通路,以免行下腔靜脈阻斷時(shí),補(bǔ)充的液體及藥物無(wú)法進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),或因瘤體壓迫下腔靜脈致靜脈回流不暢,故所有輸液、輸血通路均應(yīng)建立在上肢。12.特大肝血管瘤手術(shù)治療,均要置深靜脈導(dǎo)管,如經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置入靜脈導(dǎo)管,以及橈動(dòng)脈穿刺置管,行中心靜脈壓與橈動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),一旦發(fā)生大出血,還可行緊急中心靜脈和動(dòng)脈加壓輸血,可大大提高手術(shù)安全性。作者曾遇一15kg重特大肝血管瘤切除手術(shù),術(shù)中分離粘連時(shí),致腫瘤破裂大出血,出血速度極迅猛,瞬時(shí)血壓降至零,立即從動(dòng)脈及上肢靜加壓快速輸血,血壓很快回升維持,同時(shí)快速切除腫瘤,再行仔細(xì)止血,使手術(shù)轉(zhuǎn)危為安,術(shù)中輸全血12000ml,術(shù)后繼續(xù)輸血3000ml,恢復(fù)順利,至今已隨訪38年情況良好。2縫2以針孔“8”字縫合法活檢術(shù)對(duì)主瘤切除后,直徑<15cm的子瘤,不強(qiáng)調(diào)切除,可在第一肝門阻斷下行血管瘤縫扎術(shù)。肝門阻斷后,稍擠壓瘤體,使之縮小變軟后,用長(zhǎng)彎圓針帶粗線從靠近瘤體的正常肝組織進(jìn)行,以左手食指觸摸引導(dǎo)縫針,經(jīng)過(guò)瘤體基底部,再?gòu)牧鲶w另一側(cè)正常的肝組織處出針,最好采用“8”字縫合法,暫不收緊結(jié)扎,依瘤體大小不同,以針距0.5～1.0cm為原則,以同樣方法再縫數(shù)針,然后逐一收緊打結(jié)。注意進(jìn)針處切不可直接刺破瘤體表面,以免解除肝門阻斷后自針孔發(fā)生大量出血,如正常肝組織針孔處出血,經(jīng)數(shù)十秒鐘壓迫,仍有出血時(shí),可以中號(hào)彎圓針穿中號(hào)絲線,以出血針孔為中心,“8”字縫合止血。縫扎術(shù)可使瘤體發(fā)展得到很好的控制,甚至機(jī)化的治療目的。當(dāng)然,也適用于肝臟重要部位的較小血管瘤的治療。3肝動(dòng)脈栓塞、結(jié)扎術(shù)對(duì)病變范圍極大,已侵犯絕大部分肝組織或緊鄰大血管或伴于中央重要部位,無(wú)法或無(wú)條件切除者,可術(shù)中行肝動(dòng)脈栓塞、結(jié)扎術(shù)。先行患側(cè)肝動(dòng)脈插管,以明膠海綿或彈簧鋼圈等由導(dǎo)管注入,再行患側(cè)肝動(dòng)脈盡可能遠(yuǎn)端處的結(jié)扎,該方法可有效減緩腫瘤生長(zhǎng)的速度,減輕癥狀,尤其對(duì)多囊狀血管瘤有明顯縮小的效果。為避免肝功能嚴(yán)重受損和膽道缺血壞死,作者建議不要輕易行肝固有動(dòng)脈的廣泛栓塞與結(jié)扎。4波高溫凝固如極大瘤體無(wú)法切除,又無(wú)法顯露肝動(dòng)脈行肝動(dòng)脈栓塞、結(jié)扎者,在我院選擇用微波凝固治療取得較好療效。利用微波高溫凝固,對(duì)遠(yuǎn)離肝臟重要解剖管道結(jié)構(gòu)的瘤體,在第一肝門阻斷下,采用多點(diǎn)逐一凝固的辦法,可顯著縮小腫瘤體積,尤其對(duì)纖維化明顯的瘤體,效果較好。值得注意的是多囊狀血管瘤穿刺針孔不易凝固止血且療效稍差,選用應(yīng)慎重。另外,術(shù)中大量紅細(xì)胞破壞,可產(chǎn)生大量血紅蛋白,所以