腫瘤科中醫(yī)診療常規(guī)

腫瘤科第一節(jié)胃癌一、診斷疾病診斷診斷：參照衛(wèi)生部《胃癌診療規(guī)范(2011年版)》和《NCCN胃癌臨床實踐指南(中國版)2010年第一版》。胃癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學檢查、內(nèi)鏡及組織病理學等進行綜合判斷，其中組織病理學檢查結(jié)果是診斷胃癌的金標準。臨床癥狀胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。體征早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。輔助檢查內(nèi)鏡檢查：①胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。②超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，用于胃癌的術(shù)前分期。③腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。病理學診斷：組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。實驗室檢查：①血液檢查：血常規(guī)、血液生化學、血清腫瘤標志物等檢查。②尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。影像檢查：①計算機斷層掃描(CT):②磁共振(MRI)檢查；③上消化道造影；④胸部X線檢查；⑤超聲檢查；⑥PET-CT；⑦骨掃描。（4） 原發(fā)病灶及部位的診斷根治術(shù)后病例：根據(jù)術(shù)后病理，明確診斷為胃癌。非根治術(shù)后及晚期病例：未手術(shù)患者根據(jù)胃鏡加活檢病理，姑息術(shù)/改道術(shù)/探查術(shù)后患者根據(jù)術(shù)后病理，明確為胃癌。對于胃鏡見符合胃癌的惡性表現(xiàn)但未取到病理者，可以診斷為“胃惡性腫瘤”，并應(yīng)繼續(xù)取病理以明確診斷。（5） 復發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的診斷胃鏡/超聲內(nèi)鏡（EUS）以及活檢病理學檢查可以明確復發(fā)。以影像學檢查，包括MSCT、MRI、胃鏡/超聲內(nèi)鏡（EUS）、B超、消化道造影等，必要時行PET/CT；淺表淋巴結(jié)活檢可以診斷腫瘤轉(zhuǎn)移。（6） 腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜轉(zhuǎn)移的診斷除了Krukenberg’s瘤、左鎖骨上轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等常見的轉(zhuǎn)移部位，腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜亦是胃癌常見的轉(zhuǎn)移。對于粟粒樣或V1cm的腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜轉(zhuǎn)移灶，CT及MRI等影像學手段常無法及時發(fā)現(xiàn)，但患者多可出現(xiàn)腹腔積液、腸梗阻等腫瘤相關(guān)癥狀，該部分患者的診斷目前尚無統(tǒng)一標準，推薦病理學檢查結(jié)合PET/CT等以助于明確診斷，包括：腹腔積液找脫落細胞；正電子發(fā)射斷層成像（PET/CT）；腹腔鏡探查；手術(shù)探查，轉(zhuǎn)移病灶的病理診斷。（二）證候診斷依據(jù)《中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》GB/T16751.2-1997、《中藥新藥臨床研究指導原則》（鄭筱萸，中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）、《中醫(yī)診斷學》（第五-七版）、胃癌協(xié)作分組共十家單位提供的胃癌（晚期胃癌為主）辨證分型，綜合形成8類基本證型的辨證標準（見下）；復合證型，以基本證型為組合，如脾虛痰濕、氣血兩虛、熱毒陰虛等。脾氣虛證：以食少、腹脹、便澹與氣虛癥狀共見，舌淡苔白，脈緩弱為辨證要點。胃陰虛證：以胃脘嘈雜、灼痛，饑不欲食與虛熱癥狀共見，舌紅少苔乏津，脈細數(shù)為辨證要點。血虛證：以體表肌膚黏膜組織呈現(xiàn)淡白以及全身虛弱，舌質(zhì)淡，脈細無力為辨證要點。脾腎陽虛證：以久泄久痢、水腫、腰腹冷痛等與虛寒癥狀共見，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力為辨證要點。熱毒證：以胃脘灼痛、消谷善饑等與實火癥狀共見，舌紅苔黃，脈滑數(shù)為辨證要點。痰濕證：以脾胃納運功能障礙及痰濕內(nèi)盛癥狀共見，苔膩為辨證要點。血瘀證：以固定疼痛、腫塊、出血、瘀血色脈征，舌質(zhì)紫暗，或見瘀斑瘀點，脈多細澀，或結(jié)、代、無脈為辨證要點。肝胃不和證：以脘脅脹痛、曖氣、吞酸、情緒抑郁，舌淡紅、苔薄白或薄黃，脈弦為辨證要點。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑8類基本證型用藥規(guī)范如下述；復合證型，以基本證型用藥有機組合。脾氣虛證治法：健脾益氣。推薦方藥：四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等。胃陰虛證治法：養(yǎng)陰生津。推薦方藥：益胃湯加減。沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖等。血虛證治法：補血益氣。推薦方藥：四物湯加減。當歸、熟地、白芍、川芎等。脾腎陽虛證治法：溫補脾腎。推薦方藥：附子理中湯合右歸丸加減。人參、干姜、附子、熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂、炙甘草等。熱毒證治法：清熱解毒。推薦方藥：清胃散或瀉心湯加減。紅藤、藤梨根、龍葵、半枝蓮、黃連、生地黃、牡丹皮、當歸身等。痰濕證治法：化痰利濕。推薦方藥：二陳湯加減。半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草等。血瘀證治法：活血化瘀。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。五靈脂、當歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。肝胃不和證治法：疏肝和胃。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、枳殼、芍藥、陳皮、香附、川芎、炙甘草等。對癥加減呃逆、嘔吐：酌選旋復花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。厭食（食欲減退）：酌選焦山楂、焦六曲、萊菔子、雞內(nèi)金等。反酸：酌選吳茱萸、黃連、煅瓦楞子、烏賊骨、煅螺絲殼等。腹瀉：酌選石榴皮、秦皮、赤石脂、訶子等。便秘：酌選火麻仁、郁李仁、瓜萎子、肉蓯蓉、大黃等。貧血：酌選黃芪、當歸、雞血藤、大棗、阿膠等。出血：酌選三七粉、白芨粉、烏賊骨粉、大黃粉、仙鶴草、血見愁、茜草等。胃脘痛：酌選延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐長卿、枳殼、香櫞、八月札等。黃疸：酌選茵陳、山梔、大黃、金錢草等。腹水、肢腫、尿少：酌選豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、車前子、冬瓜皮、防己等。發(fā)熱：酌選銀柴胡、白薇、生石膏、板藍根、紫地丁、蒲公英等。辨病用藥在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用具有明確抗癌作用的中草藥，如山慈菇、天龍、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、蛇莓等。（二） 辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用安替可膠囊、消癌平片、華蟾素片等中成藥，也可依據(jù)當?shù)貙嶋H情況選擇應(yīng)用其常用中成藥。各醫(yī)院院內(nèi)制劑，酌情使用。（三） 辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用華蟾素注射液、消癌平注射液、鴉膽子油乳劑、康萊特注射液、欖香烯注射液、復方苦參注射液、艾迪注射液等，也可依據(jù)當?shù)貙嶋H情況選擇應(yīng)用其常用中藥注射液。（四） 外治法根據(jù)病情選擇中藥導管滴入法、貼敷療法等外治法。中藥導管滴入法：適應(yīng)于消化道不完全性梗阻；消化道惡性腫瘤患者伴有腹脹癥狀者；無法耐受口服中藥者，增加用藥途徑。用藥：大黃、芒硝、枳殼、八月扎、大腹皮、紅藤、天龍、檳榔等，按中醫(yī)辨證用藥、隨證加減。方法：中藥濃煎至150m1后至40°C放入輸液瓶中，若行胃滴則患者留置胃管，取輸液皮條將輸液瓶與胃管連接后，控制滴速為40滴/分，緩慢將中藥滴入，并夾閉胃管盡可能使中藥在體內(nèi)保留時間延長（大于1小時）。若行肛滴取輸液皮條將輸液瓶與十二指腸引流管連接后，患者側(cè)臥取胸膝位，將該管自肛門口緩慢插入至少30cm，控制滴速為40滴/分，緩慢將中藥滴入，并盡可能使中藥在腸中保留時間延長（大于1小時）。以上胃滴和肛滴治療每日一次，14日為一療程。貼敷療法：如中藥外敷（皮硝）治療腹脹及腹腔轉(zhuǎn)移出現(xiàn)腹水，蟾烏巴布膏外用治療癌性疼痛等。（五） 針灸治療根據(jù)病情及臨床實際可選擇應(yīng)用體針、電針、耳穴埋籽等。常用穴位：脾俞、胃俞、公孫、豐隆、照海、足三里，內(nèi)關(guān)、列缺、上脘、中脘、下脘、三陰交、陰陵泉、血海、氣海、關(guān)元、章門。根據(jù)病情選取穴位，提插補瀉，也可配合電針加強刺激增強療效。如頑固性呃逆可針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，平補平瀉。胃癌嘔吐可針刺內(nèi)關(guān)、足三里、公孫，平補平瀉以降胃氣止嘔。耳穴埋籽適用于緩解惡心嘔吐癥狀，取穴主要為：神門、交感、胃。操作方法：用膠布將王不留行籽或磁珠貼于穴位上，每日按壓3?5次，每次10?15下，每貼七日。（六） 其他療法根據(jù)病情需要選擇現(xiàn)代技術(shù)，如超聲胃鏡，內(nèi)鏡支架植入術(shù)、ERCP術(shù)或PTCD術(shù)緩解胃腸道梗阻及膽道梗阻等?？筛鶕?jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備，如射頻腫瘤治療儀等。（七） 內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括出血、梗阻、傾倒綜合征、疼痛等并發(fā)癥的預防和治療。具體參考《臨床診療指南一一腫瘤分冊》（中華醫(yī)學會編著，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.11第1版）。（八） 護理包括基礎(chǔ)護理，如體位選擇、飲食、口腔護理；中醫(yī)辨證護理；心理護理；并發(fā)癥的預防與護理等。三、療效評價（一）評價標準總生存期：觀察中醫(yī)治療對患者生存期的影響?？偵嫫冢∣S）指患者從入組之日至任何原因的死亡（或失訪）之間的時間。中醫(yī)證候：顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少N2/3；有效：癥狀減輕，積分減少N1/3，V2/3；無效：癥狀無減輕甚或加重，積分減少V1/3。生活質(zhì)量：觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后進行生活質(zhì)量判定。臨床獲益反應(yīng)：觀察病人的KPS評分或ECOG評分和體重變化、患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物消耗量等。腫瘤評價（1） 無進展生存期（PFS）：觀察中醫(yī)治療對患者無進展生存期的影響。（2） 有效率：觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。靶病灶的評價。完全緩解（CR）:所有靶病灶消失。部分緩解（PR）:靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進展（PD）：靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。病變穩(wěn)定（SD）:介于部分緩解和疾病進展之間。非靶病灶的評價。完全緩解（CR）:所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）:存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續(xù)高于正常值。病變進展（PD）:出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。毒副反應(yīng)觀察中醫(yī)藥的毒副反應(yīng)。評定標準：以WHO標準分級（度）評價其程度。（二）評價方法對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進行評價：總生存期記錄患者從入組之日至任何原因的死亡（或失訪）之間的時間。中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的脾氣虛、胃陰虛、肝郁脾虛、胃熱、寒濕困脾、肝胃不和中的相關(guān)中醫(yī)證候標準進行評價。觀察中醫(yī)治療對患者臨床癥狀，如胃痛、腹脹、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性狀改變等中醫(yī)癥狀的改善情況癥狀分級量化表見附件。評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級：（0）無癥狀；（1）輕度；（2）中度；（3）重度。治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較（治療前/治療后）生活質(zhì)量參照生命質(zhì)量調(diào)查表（EORTCQLQ-C30）進行評價。臨床獲益反應(yīng)體力狀況主要采用KPS/ECOG評分評價，體重變化根據(jù)量化表格制定的分層指標變化評價療效。腫瘤評價（1） 無進展生存期：記錄患者從入組之日至客觀的腫瘤進展或死亡（或失訪）之間的時間。（2） 有效率：瘤體變化采用國際通用RECIST療效評價標準進行評價。毒副反應(yīng)采用WHO標準分級（度）評價其程度。附件胃癌癥狀分級量化表癥狀輕（1）中（2）重（3）胃痛偶有疼痛，每天持續(xù)時間少于1小時時有疼痛，每天持續(xù)時間在1?2小時疼痛明顯，每天持續(xù)時間在2小時以上腹脹輕度脹滿，食后腹脹，半小時內(nèi)緩解腹部脹滿，食后腹脹明顯，半小時到1小時內(nèi)緩解腹部明顯發(fā)脹，食后尤甚，1小時內(nèi)不能緩解食少食量減少低于1/3食量減少1/3?1/2食量減少1/2以上曖氣每日4次以下每日4?9次每日10次及以上泛酸偶有時有頻頻嘔吐欲嘔嘔吐每日2?4次嘔吐頻作，每日4次以上便澹大便軟不成形，日行2?3次爛便、澹便，日行4?5次或稀便日行1?稀水樣便，日行3次及以上

2次便結(jié)偏硬，每日一次硬結(jié)，便難，2?3日大便一次硬結(jié)，伴腹脹，難解異常，3日以上大便一次黑便大便色褐，潛血+大便黑褐，潛血++?+++大便黑如柏油，潛血++++或伴嘔血、暈厥乏力不耐勞力，但可堅持日?；顒用銖妶猿秩粘；顒铀闹珶o力，不能堅持日常活動消瘦輕度消瘦，體重較前下降2kg消瘦，體重較前下降2?4kg明顯消瘦，體重較前下降4kg以上第二節(jié)結(jié)直腸癌一、 診斷（一） 疾病診斷診斷：結(jié)直腸癌分期的標準方案，參照2011年NCCN結(jié)腸癌、直腸癌TNM分期。（二） 證候診斷脾腎陽虛證：腹脹隱痛，久瀉不止，大便夾血，血色黯淡，或腹部腫塊，面色萎黃，四肢不溫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細或沉遲。肝腎陰虛證：腹脹痛，大便形狀細扁，或帶粘液膿血或便干，腰膝酸軟，失眠，口干咽燥，煩躁易怒，頭昏耳鳴，口苦，肋脅脹痛，五心煩熱，脈細數(shù)，舌紅少苔。氣血兩虧證：體瘦腹?jié)M、面色蒼白、肌膚甲錯，食少乏力，神疲乏力，頭昏心悸，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。痰濕內(nèi)停證：里急后重，大便膿血，腹部陣痛、舌質(zhì)紅或紫暗，苔膩，脈滑。瘀毒內(nèi)結(jié)證：面色黯滯，腹痛固定不移，大便膿血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脈澀，或固定痛處。二、 治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑脾腎陽虛證治法：溫陽健脾。推薦方藥：四神丸或附子理中湯加減。補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、人參、白術(shù)、干姜、附子、甘草等。肝腎陰虛證治法：滋陰補肝腎。推薦方藥：知柏地黃湯合清腸飲加減。熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、知母、黃柏、銀花、當歸、地榆等。氣血兩虧證治法：益氣養(yǎng)血。推薦方藥：八珍湯或歸脾湯加減。當歸、川芎、熟地、白芍藥、人參、白術(shù)、茯苓、甘草等。痰濕內(nèi)停證治法：化痰利濕。推薦方藥：二陳湯或葛根苓連湯加減。陳皮、半夏、茯苓、葛根、黃苓、黃連等。瘀毒內(nèi)結(jié)證治法：化瘀軟堅。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。當歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、玄胡索、甘草、香附、紅花、枳殼、五靈脂、炮山甲、乳香、沒藥等。對癥加減：惡心：加姜半夏、廣陳皮、黃連，紫蘇等。乏力：加女貞子、旱蓮草、生黃芪、當歸、補骨脂、菟絲子、大棗等。腹瀉：黨參、干姜、黃苓、黃連、半夏、大棗、甘草等。便秘：加大黃（后下）、枳實、厚樸、麻子仁、瓜萎仁、肉蓯蓉、萊菔子等。腹脹：加苡米、陳皮、雞內(nèi)金、炒麥芽、神曲、砂仁、扁豆等。（二） 辨病用藥在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用具有明確抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、漏蘆、藤梨根、紅藤、蛇六谷、苦參、紅豆杉、馬齒莧、敗醬草、白英、龍葵、土茯苓等。（三） 辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用華蟾素片、復方斑螯膠囊、安替可膠囊、西黃丸、西黃膠囊、平消膠囊、小金膠囊、康力新膠囊、貞芪扶正膠囊、健脾益腎顆粒等。（四） 辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用復方苦參注射液、欖香烯乳注射液、華蟾素注射液、欖香烯注射液、鴉膽子油乳注射液、參芪扶正注射液、生脈注射液、參麥注射液、參附注射、艾迪注射液、康艾注射液等。（五）外治法根據(jù)病情選擇中藥泡洗、中藥灌腸、貼敷療法、中藥熏藥治療等外治法。肛滴法適應(yīng)癥：消化道完全性或不完全性梗阻；消化道惡性腫瘤患者伴有腹脹癥狀者；無法耐受口服中藥者，增加用藥途徑。禁忌癥：門靜脈癌栓，嚴重痔瘡，痔靜脈曲張，消化道出血等。推薦用藥：生大黃9g、枳實15g、當歸9g、天龍3條、柴胡9g、黃芪15g、檳榔9g、黃柏9g。方法：中藥保留灌腸技術(shù)標準為取胃、十二指腸引流管1根，經(jīng)消毒后備用。療程為一個月。取250m1潔凈輸液瓶1只，中藥濃煎至150m1后至40°C放入輸液瓶中備用。取輸液皮條將輸液瓶與胃、十二指腸引流管連接后，以石蠟油將待插入管端潤滑后，令患者側(cè)臥取胸膝位，將該管自肛門口緩慢插人至少30cm，以輸液控制閥控制滴速為60滴/分，以輸液方式緩慢將中藥滴入，并盡可能使中藥在腸中保留時間延長（大于2小時）。保留灌腸療法適應(yīng)癥：直腸癌放療后局部炎癥、疼痛、腫脹者。推薦用藥：生大黃20g、黃柏15g、山桅子15g、蒲公英30g、金銀花20g、紅花15g、苦參20g。方法：將上方藥物加水800毫升，煎至200毫升。從肛門插入導尿管約20?30厘米深，注藥后保留1?2小時。每日1次，30天為一療程。局部紅腫熱痛者可用上方適量加水給予坐盆。腹痛、膿血便或便血甚者，易山梔為山梔炭，加罌粟殼15g、五倍子15g收斂止血。高熱、腹水者加白花蛇舌草30g、徐長卿30g、芒硝15g。四妙散外敷適應(yīng)癥：腹水、不全腸梗阻、腹部腫塊疼痛。推薦用藥：甘遂1g、大戟1g、芫花1g、商陸1g、麝香0.25g（或冰片3g）。方法：取甘遂、大戟、芫花、商陸藥物粉末各1袋（每袋1g）用米醋或蜂蜜調(diào)和成直徑約3?4cm,厚度約0.3?0..5cm大小的藥餅，將1/2瓶麝香（0.25g/瓶）夾置于藥餅之中，正面貼于肚臍眼或關(guān)元穴（臍下三寸），用醫(yī)用大貼膜1個（3M）固定，3天更換一次。注意事項：用藥期間如有局部皮膚潰破、皮疹、瘙癢、疼痛等不適反應(yīng)，暫停用藥，待癥狀緩解后酌情使用。中藥泡洗法適應(yīng)癥：手足綜合癥或化療導致手足麻木不仁。推薦用藥：川草烏各10g、透骨草30g、艾葉30g、紅花30g。方法：將上方藥物煎取200ml，加入溫水1000ml中，每日手足浸泡約20分鐘，每日1次，每周5天。（六）針灸治療根據(jù)病情及臨床實際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線和拔罐等方法。結(jié)直腸癌腸梗阻治療取穴：內(nèi)關(guān)、足三里、天樞、下巨虛、中脘。方法：平補平瀉，留針30分鐘，每日1次，連續(xù)針3天。骨髓抑制治療取穴：主穴：足三里、三陰交、血海、膈俞；配穴：太沖、太溪。方法：行多補少瀉手法，每日或隔日針刺1次，6次為一療程，一般治療1?3療程。耳穴按壓療法對化療后胃腸道反應(yīng)取穴：惡心嘔吐：取內(nèi)分泌、胃；食欲不振取胃、內(nèi)分泌、交感；呃逆取食道、賁門。配穴：上述各癥分別取腎、賁門、食道；脾俞、胃。方法：用膠布將王不留行貼于穴上，每日按摩3?4次，每貼7日。（六） 其他療法根據(jù)病情需要選擇，如食療改善患者消化道反應(yīng)，音療、心理治療改善抑郁狀態(tài)，腹腔給藥治療腹水等，可根據(jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備如按摩椅、音療設(shè)備等。（七） 內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預防和治療。具體參考《臨床診療指南一腫瘤分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。（八）護理包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、并發(fā)癥的預防與護理等。三、療效評價（一）評價標準中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、乏力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善情況。評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為10級：參照疼痛10級分類法：（0）級：無癥狀。（1?3）級：輕度癥狀，能耐受。（4?6）級：中度癥狀，常難以耐受。（7?10）級：重度癥狀，不能耐受，需要對癥治療。此分級方法由患者本人進行評判。好轉(zhuǎn)：主要癥狀或體征緩解，并維持4周以上。穩(wěn)定：主要癥狀或體征無明顯變化，或患者無與腫瘤相關(guān)的主要癥狀或體征。惡化：主要癥狀或體征加重。生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。評定指標：卡氏評分。顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上；穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降。體重變化：除外體腔積液、浮腫等因素引起的體重變化。好轉(zhuǎn)：體重增加＞2Kg，并維持4周以上。穩(wěn)定：體重增加或減少W2Kg。惡化：體重減少＞2Kg?？陀^療效觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。評定標準：目標病灶的評價CR完全緩解：所有目標病灶消失，至少維持4周。PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30%，至少維持4周。PD病變進展：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。SD病變穩(wěn)定(stabledisease):基線病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD。非目標病灶的評價：CR完全緩解：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。IR/SD未完全緩解(incompleteresponse)/病變穩(wěn)定：一個或多個非目標病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標志物高于正常。PD病變進展：出現(xiàn)新病灶和/或非目標病灶明確進展。(二)評價方法對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進行評價：綜合療效評定指標：中醫(yī)證候主要采用疾病相關(guān)主癥評分變化評價。選擇1?2項主要癥狀或體征變化，要求與腫瘤相關(guān)，并能反映患者的主要痛苦，如腹痛、惡心、嘔吐、乏力等。生存質(zhì)量治療前后癥評分情況比較，主要采用KPS評分評價，體重變化、ECOG評分等作為參考?？陀^療效瘤體變化采用國際通用RECIST評價標準進行評價?；炛笜搜蟆⒏文I功能、腫瘤標記物、免疫功能的檢測方法參照化驗室的相關(guān)要求執(zhí)行。近期綜合療效評定:有效：瘤體變化、主癥變化、KPS評分變化、體重變化，上述4項，在穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，N1項好轉(zhuǎn)。穩(wěn)定：瘤體變化、主癥變化、KPS評分變化、體重變化，上述4項全部穩(wěn)定。惡化：瘤體變化、主癥變化、KPS評分變化、體重變化，上述4項，N1項惡化。遠期療效評定：以中位生存期為評定指標。第三節(jié)肝癌一、診斷（一）疾病診斷診斷：參考《2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌臨床診斷標準》。（1）病理診斷：肝內(nèi)或肝外病理學檢查證實為原發(fā)性肝癌者。（2）臨床診斷：①AFPN400^g/L,能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及腫大、堅硬及有結(jié)節(jié)狀的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。②AFP<400ug/L,能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學檢查有肝癌特征性占位病變；或有兩種肝癌標志物（AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、-gT同工酶II、a-L-巖藻糖苷酶及CA19-9等）陽性及一種影像學檢查具有肝癌特征性占位性病變者。③有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外遠處轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞），并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。Child-Pugh肝功能改良分級法臨床與生化檢測異常程度計分指標1231.肝性腦病（分級）無1?23?42.腹水無輕中度以上3.膽紅素（umol/L）<34.234.2?51.3>51.34.白蛋白（g/L）N3528?34<285.凝血酶原時間延長（PT）（秒）1?44?6>6特殊：針對原發(fā)性膽汁性肝硬化<68.468.4?170>170（膽紅素）A級為5?6分；B級為7?9分；C級為10?15分。Child分級出處：Child.C.g(1964),TheLiverandPortalHypertention,p50.Philadephia:SaundersChild-Pugh分級出處：Brit.J.Surg.1973;60(8):646?649Child-Pugh分級是在Child分級上改進，區(qū)別在于：增加了PT,忽略了身體營養(yǎng)的評估。肝性腦病分期(可參考教科書)：TreyC,etal.NewEnglandJ.Medicine.1966;274(3):473-481臨床分期：參照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌臨床分期標準。原發(fā)性肝癌的臨床分期分期腫瘤淋巴結(jié)腫大遠處癌栓 -肝功能分級對應(yīng)分期(肝門、腹腔)轉(zhuǎn)移Child-Pugh1977年TNMIa單個最大直徑W3cm無 無無AII/IIIb單個或兩個最大直徑之和W5cm，在半肝無 無無AI/IIII單個或兩個最大直徑之和無 無無AI/IIii/mAIlaW10cm，在半肝；或W5cm在左右兩半肝單個或兩個最大直徑之無 無無AI/IIii/mA和＞10cm，在半肝；或＞5cm，IIIB/WA在左右兩半肝；或多個lib任何門脈 無分支、肝靜脈或膽管無A或BI任何 門脈或有或A或BII/IIIIIIB/W主干、 有 A/WBIa下腔靜脈任何 任何任何任CIIA-WBmb何注：三種分期方法并非能完全對應(yīng)（二）證候診斷肝郁脾虛證：上腹腫塊脹悶不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進食后脹甚，口干不喜飲，大便澹數(shù)，小便黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下肢浮腫，舌質(zhì)胖、舌苔白，脈弦細。肝膽濕熱證：頭重身困，身目黃染，心煩易怒，發(fā)熱口渴，口干而苦，胸脘痞悶，脅肋脹痛灼熱，腹部脹滿，脅下痞塊，納呆嘔惡，小便短少黃赤，大便秘結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。肝熱血瘀證：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅疼痛拒按，或胸脅熾痛不適，煩熱，口干唇燥，大便干結(jié)，小便黃或短赤，甚則肌膚甲錯，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白厚，脈弦數(shù)或弦滑有力。脾虛濕困證：腹大脹滿，神疲乏力，身重納呆，肢重足腫，尿少?？谡巢挥?，時覺惡心，大便澹爛，舌淡，舌邊有齒痕，苔厚膩，脈細弦或滑或濡。肝腎陰虛證：臌脹肢腫，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食，煩躁不眠，溺短便數(shù)，甚或循衣摸床，上下血溢，舌質(zhì)紅絳、舌光無苔，脈細數(shù)無力，或脈如雀啄。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑肝郁脾虛證治法：健脾益氣，疏肝軟堅。推薦方藥：逍遙散合四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、桃仁、柴胡、當歸、白芍、八月札、川樸、梔子、莪術(shù)、生甘草等。肝膽濕熱證治法：清熱利濕，涼血解毒。推薦方藥：茵陳蒿湯加味。綿茵陳、梔子、大黃、金錢草、豬苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳殼、半枝蓮、七葉一枝花、車前草、澤瀉等。肝熱血瘀證治法：清肝涼血，解毒祛瘀。推薦方藥：龍膽瀉肝湯合下瘀血湯加減。龍膽草、半枝蓮、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地黃、柴胡、桃仁、莪術(shù)、大黃、茜根、丹皮、生甘草等。脾虛濕困證治法：健脾益氣，利濕解毒。方藥：四君子湯合五皮飲加減。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓皮、香附、枳殼、陳皮、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉、意苡仁、龍葵、桃仁、莪術(shù)、半枝蓮、甘草等。肝腎陰虛證治則：清熱養(yǎng)陰，軟堅散結(jié)。方藥：一貫煎加味。生地、沙參、麥冬、當歸、枸杞子、桑椹子、川楝子、赤芍、鱉甲（先煎）、女貞子、旱蓮草、丹皮等。在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用2?4味具有明確抗癌作用的中草藥，如半枝蓮、蜈蚣、八月札、穿山甲、七葉一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龍葵草、腫節(jié)風、冬凌草等。（二） 辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用西黃丸、金克槐耳顆粒、肝復樂、金龍膠囊、安康欣膠囊、小金丸、化癮回生片、鴉膽子油軟膠囊、平消膠囊、金水寶膠囊、百令膠囊等。（三） 辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、復方苦參注射液、斑螯酸鈉注射液、欖香烯乳注射液、鴉膽子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、華蟾素注射液、亞砷酸注射液等。（四）外治法根據(jù)病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥進行外敷治療、中藥泡洗、中藥熏洗等。（五） 針灸治療根據(jù)病情及臨床實際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆和拔罐等方法。針灸治療的取穴以肝俞、足三里為主穴，配以陽陵泉、期門、章門、三陰交等；穴位敷貼以章門、期門、肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫主穴，疼痛者配外關(guān)、足三里、陽陵泉；腹水配氣海、三陰交、陰陵泉等。（六） 其他療法根據(jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備，如射頻消融治療、中藥介入治療、深部熱療、免疫系統(tǒng)治療等。（七） 內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛、黃疸、出血、感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預防和治療。具體參考《臨床診療指南一腫瘤分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。（八） 護理包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、并發(fā)癥的預防與護理等。三、療效評價（一）評價標準中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀的改善情況，如脅痛、腹脹、疲乏無力、納呆等中醫(yī)證候。評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級：（0）無癥狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，治療情況根據(jù)根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。（詳見附件3）。評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前/療后）。顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少N2/3；有效：癥狀減輕，積分減少N1/3，W2/3；無效：癥狀無減輕或減輕V1/3。生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥治療對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。評定指標：卡氏評分。評價方法：治療前后評分情況比較。顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上：穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降。客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對患者瘤體的變化情況。評定標準：CR完全緩解：全部病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，腫瘤標志物降至正常，并至少維持4周。PR部分緩解：腫瘤最長徑之和縮小N30%以上，并至少維持4周。PD病變進展：最大徑增大N20%，或出現(xiàn)新病灶。SD病變穩(wěn)定：腫瘤最長徑之和縮小未PR，或增大未達PD。（二）評價方法對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進行評價：中醫(yī)證候中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的肝癌中醫(yī)證候標準進行評價（詳見附件）。生存質(zhì)量主要采用KPS評分評價。客觀療效瘤體變化采用國際通用RECIST評價標準進行評價?；炛笜搜Ｒ?guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標記物等的檢測方法參照化驗室的相關(guān)要求執(zhí)行。

附件原發(fā)性肝癌癥狀分級量化表癥狀輕中重脅痛脅肋部不適偶有疼痛，生活及睡眠不干擾疼痛明顯，發(fā)作較頻，不能忍受，要求服用止痛藥疼痛劇烈，難以忍受，生活及睡眠受干擾。須服止痛藥，生活、睡眠嚴重受干擾胸悶善太息胸悶不適偶有太息胸悶較明顯，時見太息胸悶明顯，時時太息痞塊肋下未觸及痞塊，但特殊檢查見占位性病變肋下觸及痞塊，在3cm以內(nèi)，質(zhì)較硬，表面可不平肋下觸及痞塊，在3cm以上，質(zhì)堅硬，表面可觸及結(jié)節(jié)納呆飲食無味食欲差無食欲食少食量稍減食量減少1/3食量減少2/3及2/3以上脘悶胃脘不適胃脘悶脹不舒胃脘悶脹明顯情緒抑郁情緒低落，言語減少憂郁寡言，表情淡漠悲觀失望，沉默不語曖氣偶有曖氣，曖聲較輕曖氣較頻，曖聲較響曖氣頻作，曖聲響亮惡心嘔吐偶有惡心，欲嘔常有惡心，嘔吐每日2?4次惡心不息，嘔吐頻作，每日4次以上大便澹泄大便稀軟不成形，日行2?3次爛便、澹便，日行4?5次或稀便日行1?2次稀水樣便，日行3次以上神疲乏力精神不振，不耐勞力，但可堅持日常輕體力活動精神疲乏，勉強堅持日常輕體力活動精神極度疲乏，四肢無力，不能堅持日?；顒痈姑浉共枯p度脹滿，食后腹部脹滿，食后腹脹腹部明顯發(fā)脹，食后尤

腹脹，半小時緩解明顯，半小時到1小時內(nèi)緩解甚，2小時內(nèi)不能緩解面色晦暗面色萎暗，不潤澤面色黯黑，無光面色黧黑，干枯形體消瘦輕度消瘦，體重較前下降2kg消瘦，體重較前下降2?4kg明顯消瘦，體重較前下降4kg以上大便干結(jié)大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，排便困難，每2日一行大便秘結(jié)，排便艱難，3日及3日以上一行口粘不欲飲口淡不爽，不思飲?？谥邪l(fā)粘，唾液偏稠口中粘膩，唾液粘稠不思飲，飲后無不適不欲飲，飲后惡心心煩偶有心煩時有心中懊慣常常心中煩如焚易怒偶有怒氣易怒常常發(fā)怒黃疸輕微目黃目、身、溲發(fā)黃目、身、溲深黃，皮膚瘙癢口苦晨起口微苦口中發(fā)苦，食而無味口中甚苦，食不知味口干咽燥口、咽微干，飲水可緩解口干少津，咽干，飲水后能緩解口十、咽燥、欲飲水，飲水后也難緩解溲赤小便發(fā)黃小便黃而少小便黃赤不利發(fā)熱午后間斷低熱(37.2~37.9°C)持續(xù)低熱發(fā)熱不退(38C及38C以上)煩渴輕度口渴，日飲水量達2000ml口渴明顯，日飲水量達2000ml~2500ml煩渴，頻繁飲水，日飲水量大于2500ml五心煩熱晚間手足心微熱，偶有心煩手足心熱，不欲衣被，時有心煩手足心灼熱，不欲衣被，握冷物則舒，終日心煩不寧頭暈頭暈眼花，時發(fā)時止頭暈，如坐舟車，行走不穩(wěn)眩暈易撲，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)耳鳴耳鳴輕微，間歇發(fā)作耳鳴較重，時時顯耳鳴嚴重，晝夜不停，

或僅在安靜環(huán)境中出現(xiàn)現(xiàn)，在嘈雜環(huán)境中仍有耳鳴，或伴輕度聽力障礙影響工作和睡眠，或伴有中度以上聽力障礙腰酸晨起腰酸捶打可止持續(xù)腰酸，勞則加重腰酸如折，休息不止膝軟輕微膝軟無力膝軟不任重物膝軟無力，不欲行走失眠睡而不穩(wěn)，晨醒過早每日睡眠不足4小時徹夜難眠盜汗寐則汗微出寐則汗出，但不濕衣寐則汗出如水，濕衣出血偶有牙宣、鼻衄、肌衄或便血反復牙宣、鼻衄、肌衄、便血或吐血，量不多牙宣、鼻衄、肌衄、便血或吐血，量多難止鼓脹腹大脹滿腹部脹大，按之如水囊，青筋可見腹大如鼓，臍心突起，青筋暴露青筋暴露腹壁上青筋隱約可見腹壁上青筋顯露青筋顯露并有迂曲第四節(jié)乳腺癌一、 診斷疾病診斷診斷：參照《NCCN乳腺癌臨床實踐指南(2010中國版)》，病理學診斷為必須條件。病期診斷：根據(jù)臨床檢查及手術(shù)病理結(jié)果，參照美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第七版癌癥分期標準作出分期診斷。證候診斷氣滯痰凝證：乳房腫塊脹痛，兩脅作脹，心煩易怒。或口苦咽干，頭暈?zāi)垦！Ｉ嗵Ρ“谆虮↑S。脈弦滑。沖任失調(diào)證：乳房腫塊脹痛，兩脅作脹，頭暈?zāi)垦??；蛟陆?jīng)失調(diào)，腰膝酸軟，五心煩熱，目澀，口干。舌質(zhì)紅，苔少有龜裂。脈細數(shù)無力。毒熱蘊結(jié)證：乳房腫塊迅速增大，疼痛或紅腫甚至潰爛翻花，分泌物臭穢或伴有倦怠乏力，食少納差等?；虬l(fā)熱，心煩，口十，便秘。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白或黃厚膩。脈弦數(shù)或滑數(shù)。氣血兩虛證：疲倦乏力，精神不振，惡心，食欲不振，失眠多夢，口干少津，二便失調(diào)，白細胞下降等。舌淡，苔薄白。脈沉細弱。氣陰兩虛證：乏力、口干苦、喜飲，納差，乏力，腰膝酸軟，五心煩熱。舌質(zhì)干紅，少苔或薄苔。脈細數(shù)或弦細。瘀毒互結(jié)證：腫瘤增長迅速，神疲乏力，納差消瘦，面色晦暗?；虬橛刑弁?，多為刺痛或脹痛，痛有定處；或伴有乳房腫物堅韌，若潰破則腐肉色敗不鮮。舌淡或淡暗，苔白。脈細數(shù)或弦細。二、 治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑氣滯痰凝證治法：舒肝理氣，化痰散結(jié)。推薦方藥：海藻玉壺湯加減。海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、連翹、白芍、云苓、半夏、浙貝、草河車、山慈菇、白芷等。沖任失調(diào)證治法：調(diào)理沖任，滋補肝腎。推薦方藥：逍遙散合左歸飲加減。郁金，柴胡，當歸，生地，白芍，牛膝，桔葉，菟絲子，枸杞子，生山藥，茯苓，夏枯草等。毒熱蘊結(jié)證治法：清熱解毒、消腫潰堅。推薦方藥：仙方活命飲加減。金銀花、地丁、皂角刺、乳香、沒藥、浙貝、赤芍、山慈菇、白芷、蒲公英、玄參、夏枯草、龍葵、當歸等。氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，健脾補腎。推薦方藥：八珍湯加減。生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、女貞子、枸杞子、山萸肉、熟地、白芍、雞內(nèi)金、焦三仙、雞血藤、阿膠等。氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，兼以解毒。推薦方藥：沙參麥冬湯加減。北沙參、麥冬、玉竹、生黃芪、白術(shù)、花粉、女貞子、枸杞子、焦三仙、夏枯草、花粉、浙貝母、貓爪草等。瘀毒互結(jié)證治法：益氣化瘀解毒。推薦方藥：桃紅四五湯加減。桃仁、紅花、生黃芪、黨參、鹿角霜、熟地、川芎、龍葵、半枝蓮、全蝎、土茯苓、白芍、元胡、水蛭等。自汗明顯者加浮小麥；患側(cè)上臂腫脹加絡(luò)石藤、桑枝、路路通；便秘者加制大黃，火麻仁；眠差者加夜交藤、炒棗仁；嘔吐加砂仁、半夏；白細胞減少及貧血加阿膠、紫河車；血小板減少加茜草、大棗，鹿角膠；免疫功能低下加仙靈脾；解毒抗癌加半枝蓮、浙貝母、蜂房、山慈菇、木鱉子、夏枯草、龍葵等（根據(jù)病情可選擇數(shù)味藥物）。（二）辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用益氣養(yǎng)血、健脾補腎類中成藥如貞芪扶正膠囊（顆粒）、健脾益腎顆粒、參芪十一味顆粒、生血丸、生血寶顆粒等。或化瘀散結(jié)、解毒消腫類中成藥如西黃丸（膠囊）、小金丸（膠囊）等。（三） 辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)患者病情，中醫(yī)辨證結(jié)合辨病選用參芪扶正注射液、生脈注射液、參附注射液、康艾注射液、欖香烯注射液、艾迪注射液、鴉膽子注射液、華蟾素注射液、復方苦參注射液等。（四） 外治法根據(jù)病情選擇穴位貼敷療法、中藥泡洗、中藥封包治療、熱奄包治療等外治法。用于乳腺癌上肢淋巴水腫，手足綜合癥，末梢神經(jīng)病變、惡性胸腔積液等。中藥聯(lián)合理療治療患側(cè)上肢淋巴水腫中藥：推薦方藥：柴胡、郁金、路路通、當歸、雞血藤、絡(luò)石藤、海風藤、車前子、水蛭、桂枝。水煎內(nèi)服兼外洗，每日一劑。理療：中醫(yī)按摩治療：首先按摩淋巴水腫肢體附近的正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后反復按摩水腫肢體，從遠心端到近心端方向進行向心性按摩。壓力泵治療：使用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動治療儀，將可充氣的袖套置于水腫肢體，間斷地充氣，使水腫液向心流動，每次治療15分鐘，每日一次。中藥泡洗治療末梢神經(jīng)病變治療方法：生黃芪、當歸、紅花、黑附片、川烏、雞血藤、絡(luò)石藤、海風藤、路路通等，裝入布袋中加水2000ml，煎煮30分鐘，晾至適宜溫度（水溫約35°C?40°C），泡洗雙手、雙足，每次30分鐘，每日早、晚各1次。中藥外敷治療惡性胸腔積液治療方法：生黃芪60g，牽牛子20g，桂枝10g，豬苓20g，莪術(shù)30g，桃仁10g，薏苡仁60g等。水煮2次，濃縮后酌加冰片少許及賦型劑。外涂患側(cè)胸壁，外覆保鮮膜保持濕潤，每24小時換藥一次，兩次之間間隔2?4小時。（五）針灸治療根據(jù)病情及臨床實際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線和拔罐等方法。用于化療所致免疫功能低下、惡心嘔吐、便秘等消化道反應(yīng)、手足麻木等神經(jīng)毒性、失眠焦慮抑郁狀態(tài)等。針灸治療腫瘤合并焦慮抑郁狀態(tài)適應(yīng)證：適用于確診為焦慮抑郁狀態(tài)的腫瘤患者。取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞。針具：華佗牌針灸針規(guī)格為25mm、加.35mm。手法：將針向脊柱方向斜刺0.5寸。捻轉(zhuǎn)至患者產(chǎn)生酸麻脹感為度。留針三十分鐘。療程：每周5次，共觀察六周。根據(jù)辨證論治，可隨證加減適當穴位。針刺治療惡心嘔吐適應(yīng)證：適用于惡心嘔吐患者取穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、太沖及中脘，嘔吐特別嚴重者，加經(jīng)外奇穴“止吐穴”（掌面腕橫紋正中下0.5寸）。手法：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，用25?40mm毫針，快速刺入皮下，足三里針刺1.5?2.0cm，內(nèi)關(guān)穴針刺0.5cm，中脘穴針刺1.0cm，太沖穴平刺1.0cm，至“得氣”后，雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴同時施快速輕提輕插手法10?15次，在反復提插過程中，囑患者深呼吸2?3次；足三里、中脘、太沖穴施以平補平瀉手法；止吐穴針尖刺向中指端（針體呈15?30度角），大幅度捻轉(zhuǎn)強刺激。留針30?60分鐘，每隔10分鐘行針1次。療程：每日治療1?2次。5天為1療程。隔姜灸治療白細胞減少癥適應(yīng)癥：白細胞減少癥取穴：大椎、脾俞、隔俞、胃俞、腎俞。操作方法：施灸腧穴部位涂少量凡士林，取鮮姜一片（當中刺數(shù)孔），置于應(yīng)灸腧穴部位，其上置艾柱，點燃，施灸3?5壯。觀察局部皮膚紅暈而不起皰為度，防止艾灰脫落燙傷患者。灸畢：用鑷子取出艾柱，姜片放于彎盤中，清潔局部皮膚。（六）其他療法可根據(jù)病情選擇，如足浴法治療肢體麻木，耳穴埋豆法治療惡心嘔吐等，也可根據(jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備，如氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動儀等。（七） 內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預防和治療。具體參考《臨床診療指南一腫瘤分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社2005年11月出版）。（八） 護理包括飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、并發(fā)癥的預防與護理等。三、療效評價（一）評價標準中醫(yī)癥狀觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如疲乏無力、食欲不振、睡眠障礙、焦慮、抑郁、疼痛、大小便等中醫(yī)證候的改善情況。評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級：（0）無癥狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。詳見附件。評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前/療后）。顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少N2/3；有效：癥狀減輕，積分減少N1/3，W2/3；無效：癥狀無減輕或減輕V1/3。生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后進行生活質(zhì)量判定。評定指標：卡氏評分（KPS）。評價方法：治療前后癥評分情況比較。顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上；穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降?？陀^療效觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。評定標準：（1）目標病灶的評價完全緩解（CR）:所有目標病灶消失，至少維持4周。部分緩解（PR）:基線病灶最大徑之和至少減少30%，至少維持4周。病變進展（PD）:基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。病變穩(wěn)定（SD）:基線病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD。（2）非目標病灶的評價：完全緩解（CR）:所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。未完全緩解/病變穩(wěn)定（IR/SD）：一個或多個非目標病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標志物高于正常。病變進展（PD）:出現(xiàn)新病灶和/或非目標病灶明確進展。（二）評價方法對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進行評價：中醫(yī)癥狀中醫(yī)癥狀評價標準，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》相關(guān)病種或證候，經(jīng)專家討論后制定，詳見附件。生存質(zhì)量主要采用KPS評分評價?？陀^療效瘤體變化采用國際通用RECIST評價標準進行評價?；炛笜搜?、肝腎功能、腫瘤標記物、免疫功能的檢測方法參照化驗室的相關(guān)要求執(zhí)行。

附件乳腺癌中醫(yī)癥狀分級量化評價表癥狀輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱37.2?37.5°C37.6?38C38.1C以上神疲乏力稍感倦怠乏力容易乏力，四肢乏力四肢乏力，瞌睡懶言食欲不振食量不減，但覺乏味食量減少1/3食量減少1/2口干咽燥稍覺口干，少飲水口干較明顯，飲水量較平常增加0.5至1倍口干明顯，飲水量較平常增加1倍以上心悸偶感心悸常有心悸，1日3次以上嚴重心悸，需藥物治療自汗盜汗偶有自汗盜汗動則出汗，有盜汗不活動亦自汗，盜汗量較多心煩失眠偶有情緒不寧及失眠有時情緒不穩(wěn)定，易煩躁發(fā)愁，夜眠易醒易煩躁發(fā)怒，易失眠疼痛偶有發(fā)作，隱隱作痛，不影響正常工作發(fā)作頻繁，疼痛重，影響工作反復發(fā)作，疼痛劇烈難以忍受胸悶輕微胸憋胸悶明顯，時見太息胸悶如窒惡心嘔吐偶有惡心、嘔吐常有惡心，每天嘔吐1?2次每天嘔吐3次以上腹瀉便軟或稍爛，成堆不成形，2?3次/日爛便，便澹，4?5次/日或稀便1?2次/日稀便，3次/日以上

便秘大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，兩日一行大便艱難，數(shù)日一行舌質(zhì)，苔偏紅、偏淡，苔薄黃紅、體胖邊有齒印，苔膩紅絳、舌邊有齒印，苔黃，少津脈象弦細、濡弦細數(shù)、濡滑細弱、濡細、細數(shù)第五節(jié)胰腺癌一、 診斷（一） 疾病診斷診斷：參照NCCN胰腺癌診斷標準。所有病例推薦細胞學/病理學診斷作為金標準。胰腺手術(shù)標本經(jīng)病理、組織學證實者。剖腹探查、腹腔鏡探查、胰腺穿刺采得胰腺活檢組織標本，大網(wǎng)膜、肝等部位轉(zhuǎn)移灶活檢組織標本經(jīng)組織學診斷為胰腺癌者。淋巴結(jié)、腹壁或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢，組織學表現(xiàn)符合胰腺癌，并且胰腺疑有胰腺癌存在，臨床上又能排除其它器官原發(fā)癌者。胰腺原發(fā)灶細針穿刺、轉(zhuǎn)移灶細針穿刺等細胞學標本、胰液及十二指腸引流液、腹腔沖洗液及腹水，鏡下所見符合胰腺癌細胞學標準者，診斷可確立。胰腺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學檢查、病理學和細胞學檢查以及血清學檢查進行綜合判斷，其中病理學、細胞學檢查結(jié)果是診斷胰腺癌的金標準。（二） 證候診斷濕熱蘊結(jié)證：上腹部脹滿不適或脹痛，納差，同時可有發(fā)熱，口苦口干，大便干燥或閉結(jié)，或黃疸，小便短赤，舌質(zhì)紅或淡，苔黃膩，脈細弦。熱毒壅盛證：右脅疼痛，惡心納差，口苦，口十，大便干燥或閉結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃或膩，脈弦或弦滑數(shù)。濕阻中焦證：惡心納差，口淡乏味，大便澹薄，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡或細。陰虛內(nèi)熱證：煩熱口干，低熱盜汗，形體消瘦，或鼻衄齒衄，舌紅少苔或光剝有裂紋，脈細弦數(shù)或細澀。氣血虧虛證：動則氣促，納少腹脹，面色萎黃或淡白無華，大便澹薄，小便清長，舌淡苔白，脈細弱。二、 治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑濕熱蘊結(jié)證治法：清熱化濕。推薦方藥：三仁湯加減。生米仁、淡竹葉、半夏、白花蛇舌草、半枝蓮、蛇六谷、絞股蘭、白豆蔻等。熱毒壅盛證治法：清熱解毒。推薦方藥：大柴胡湯加減。柴胡、黃苓、半夏、大黃、枳實、白芍、生姜、大棗等。黃連解毒湯加減。黃連、黃苓、黃柏、梔子等。濕阻中焦證治法：燥濕健脾。推薦方藥：二陳湯加減。半夏、陳皮、茯苓、甘草等。平胃散加減。蒼術(shù)、厚樸、陳皮等。陰虛內(nèi)熱證治法：養(yǎng)陰保津。推薦方藥：一貫煎加減。沙參、麥冬、生地、杞子、山藥等。玉女煎加減。生石膏、熟地、知母、麥冬、牛膝等。氣血兩虛證治法：益氣補血。推薦方藥：八珍湯加減。黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當歸、白芍、生地黃、牛膝等。歸脾湯加減。黨參、生芪、白術(shù)、甘草、當歸、茯神、白扁豆、酸棗仁、遠志、木香等。對癥加減黃疸：加茵陳、青蒿、梔子等。腹痛：加玄胡、木香、八月扎、香附、枸橘子等。痞塊：加天龍、十蟾皮、蜂房、山慈菇、浙貝、藤梨根等。出血：加三七、茜草、蒲黃、白茅根、大薊、小薊等。便秘：加大黃、虎杖、蒲公英等。腹瀉：加防風、土茯苓等。厭食：加六*曲、山楂、雞內(nèi)金、萊菔子等。腹水：加車前子、大腹皮、澤瀉、豬苓等。血瘀：加三七、紅藤、虎杖等。辨病用藥在上述辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用2?3味具有明確抗腫瘤作用的中草藥。（二） 辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用：消癌平片、華蟾素片、八寶丹、西黃丸（膠囊）、鴉膽子口服乳液、欖香烯口服乳液、平消膠囊（片）、金龍膠囊、養(yǎng)正消積膠囊、腫節(jié)風片、康萊特軟膠囊、槐耳顆粒、百令膠囊/金水寶膠囊、保和丸等。（三） 辨證選擇靜脈中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用：消癌平注射液、鴉膽子注射液、欖香烯注射液、腫節(jié)風注射液、華蟾素注射液、康萊特注射液、復方苦參注射液等。（四） 外治法根據(jù)病情選擇敷貼療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療等外治法。（五） 針灸治療根據(jù)病情及臨床實際應(yīng)用可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位注射、穴位埋線和拔罐等方法。推薦取穴：主穴：胰腺俞（經(jīng)外奇穴）、三焦俞（背俞穴）。配穴：足三里（足陽明經(jīng)下合穴）、陽陵泉（足少陽經(jīng)下合穴）、阿是穴、尺澤、天樞、內(nèi)庭、公孫、三陰交、膽俞、胃俞、中脘等。（六） 熱療根據(jù)病情及臨床實際應(yīng)用可選擇高強度聚焦超聲（HIFU）、射頻消融等治療。（七） 中藥介入/灌注根據(jù)病情及臨床實際應(yīng)用可選擇中藥介入/灌注治療（選藥見靜脈中藥注射液用藥）。（八） 其他療法根據(jù)病情需要選擇，如足三里穴位注射治療化療后白細胞減少癥，涌泉穴電刺激預防/治療化療引起的惡心嘔吐，中藥腔內(nèi)灌注治療惡性胸/腹水等。（九） 內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛、腹水及肝轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥的預防和治療。具體參考《臨床診療指南一腫瘤分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。（十）護理包括基礎(chǔ)護理、中醫(yī)辨證護理、飲食護理、并發(fā)癥的護理等?；A(chǔ)護理。辨證護理：濕熱蘊結(jié)證：患者上腹部脹滿，發(fā)熱，口苦口干，大便干燥或閉結(jié)，注意忌韭菜、羊肉、芒果等熱性食蔬。熱毒熾盛證：患者多潮熱、盜汗、夜寐不安，應(yīng)該注意監(jiān)測體溫，保持病區(qū)夜間安靜。陰虛內(nèi)熱證：適量食用養(yǎng)陰清熱的食物，如藕汁、蓮子、鮮蘆根。濕阻中焦證：中藥湯劑宜濃煎，少量分次熱服。氣血虧虛證：適量食用補益氣血的食物，不宜過量運動。飲食護理：不吃燒焦和烤糊的食品，少吃高脂、高油、多鹽的食物。在飲食中增加纖維類、胡蘿卜素、維生素E和必要的礦物質(zhì)，控制食鹽攝入，避免暴飲暴食。并發(fā)癥護理：針對阻塞性黃疸、腹水、消化道出血進行護理。健康教育：慎起居，生活要有規(guī)律；調(diào)暢情志，避免七情過極；適當進行體育鍛煉，勞逸結(jié)合。三、療效評價（一） 評價標準療效評價指標（客觀指標）：對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進行評價：中醫(yī)證候：參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準1994版，擬胰腺癌中醫(yī)癥狀分級量化評估表（見附件）生存質(zhì)量：主要采用KPS評分標準?？陀^療效：瘤體變化采用國際通用RECIST評價標準進行評價?；炛笜耍貉?、肝腎功能、腫瘤標記物、免疫功能的檢測方法參照化驗室的相關(guān)要求執(zhí)行。（二） 評價方法臨床證候改善情況（參考胰腺癌中醫(yī)癥狀分級量化評估表）：治療后臨床證候積分值比治療前積分值下降N70%為顯著改善；積分值下降N30%為部分改善；積分值無變化者為無改善。近期療效的標準：采用RECIST標準，將療效分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD）。腫瘤無進展時間：即治療后腫瘤的穩(wěn)定（SD）時間。行為狀況評分標準：以Karnofsky行為狀況評分標準為指標，在治療前及每個療程結(jié)束后均進行評分，凡在療程結(jié)束后較結(jié)束前評分增加N10者為行為狀況“提高改善”，評分減少N10者為“降低”，評分增減在10以內(nèi)者為“穩(wěn)定”。

附件胰腺癌中醫(yī)癥狀分級量化評估表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）得分上腹部或腰背部疼痛無疼痛不適上腹部不適偶有疼痛，生活及睡眠不受干擾上腹或腰背部疼痛明顯，發(fā)作頻繁，不能忍受，需用止痛藥疼痛劇烈，難以忍受，生活及睡眠嚴重受干擾，需用止痛藥黃疸無明顯膚目黃染鞏膜輕度黃染，無皮膚黃染膚目均見黃染全身黃染明顯，皮膚瘙癢，大便呈灰白色納呆食少食欲食量正常飲食無味，食量基本正常食欲差，食量下降一半左右無食欲，食量極少腹瀉大便日1?2次，便質(zhì)正常大便日3?4次，便質(zhì)偏稀大便5?6次，便質(zhì)清稀或夾雜不消化飲食每日7次以上，便質(zhì)清稀或夾雜不消化飲食嘔血便血無偶有，隱血+?++反復出現(xiàn)，隱血>++可見咖啡樣液體或黑便形體消瘦體重無明顯下降輕度消瘦，體重較前下降2kg消瘦，體重較前下降2~4kg明顯消瘦，體重較前下降4kg以上神疲乏力精神振奮精神不振，可堅持輕體力活動精神疲之，勉強可堅持日常活動精神極度疲乏，四肢無力，不能堅持日?；顒?/p>

呃逆嘔吐無偶見反復出現(xiàn)，需用止吐藥嘔吐嚴重，食入即吐，止吐藥不易止住自汗盜汗無偶見動則汗出，有盜汗不動亦汗出，盜汗量多總分第六節(jié)食管癌一、診斷（一）疾病診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范?第一分冊?食管癌和賁門癌》（1） 癥狀吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進一步檢查。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心，骨痛等癥狀提示有遠處轉(zhuǎn)移的可能。（2） 體征大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。（3） 輔助檢查內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。血液生化檢查對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。腫瘤標志物CEA、SCC、CYFRA21-1、CA199、CA125可能對食管癌、賁門癌的診斷有意義。影像學檢查食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學診斷的首選，應(yīng)盡可能采用低張雙對比方法。CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強掃描有利于提高診斷準確率。超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。MRI和PET-CT：MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠處轉(zhuǎn)移。（4） 病理診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，經(jīng)細胞學或組織病理學檢查可診斷為食管癌。纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢陽性。臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細胞學檢查明確診斷者。組織學分型鱗狀細胞癌：最多，約占90%；腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌等4個亞型；其他：未分化癌和癌肉瘤，少見，但惡性程度高；小細胞癌：為肺外最常見的小細胞癌，易早期轉(zhuǎn)移，治療后復發(fā)率高，預后差。食管上、中段絕大多數(shù)為鱗癌，而下段則多為腺癌。（5） 分期食管癌的臨床病理分期對治療方案的選擇及療效評定有重要意義。食管癌國際TNM分期標準（UICC，2009版）T分級：Tx原發(fā)腫瘤不能確定；T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis高度不典型增生（腺癌無法確定原位癌）；T1a腫瘤侵及黏膜固有層；T1b腫瘤侵及黏膜下層；T2腫瘤侵及固有肌層；T3腫瘤侵及纖維膜；T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈??；T4b腫瘤侵及其他鄰近器官。N分級：Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法確定;N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1a1?2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1b3?5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N26?9個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3