腋靜脈穿刺進展及盲穿技巧完整版

腋靜脈穿刺進展及盲穿技巧鎖骨下穿刺所造成的血氣胸先看一個病例。。。鎖骨下穿刺安置心臟起搏器三年后。ICD患者，該病人因電極斷裂發(fā)生多次無癥狀放電鎖骨下靜脈穿刺后血管鞘進入受阻其靜脈血管進針點位于鎖骨外緣內側雙腔起搏器安置術，第一次腋靜脈穿刺未成功，穿到鎖骨下靜脈，在此處插入血管鞘嚴重受阻。改腋靜脈穿刺順利進入第二次穿刺進入血管在鎖骨外緣外側，為腋靜脈，血管鞘進入順利，后用雙導絲法插入兩根導線未受阻。鎖骨下靜脈穿剌

各類起搏導線擠壓損傷的發(fā)生率約l%～2.6%.8PACE1995;18[Pt.I]-.973-97AmICardiol1992;69:331-338.CanJCardiol1991;7:391-398PACE1993;16:434-444.腋靜脈穿刺的益處?????損傷小，簡單方便，可單人操作。安全性相對較好，不易發(fā)生并發(fā)癥。可以放入多根起搏導線。不會發(fā)生遠期起搏導線斷裂。不會在導線插入時發(fā)生擠壓綜合癥卡住導線而影響操作?！?十二五"研究結果】心臟起搏器臨床應用現(xiàn)狀(20家醫(yī)院注冊研究)陳若菡等中華心律失

常學雜志2017-03-31?導線植入途徑和部位：本注冊研究中共植入4125根心房電極導線和4960根心室電極導線。心房、心室電極導線最常見的植入途徑均為鎖骨下靜脈，分別占全部植入途徑的87.20%和85.30%。92.26%的心房電極導線位于右心耳。心室電極導線植入部位中，右心室心尖部和間隔部比例分別為54.10%和45.31%。心房、心室導線植入途徑見圖1、圖2，植入部位情況見圖3、圖4。心房導線植入途徑心室導線植入途徑第三段第二段第一段腋靜脈穿刺技術?靜脈造影指導進針途徑（1992年Higano）?Doppler引導下的腋靜脈穿刺（1995年Fyke）?分離腋靜脈技術（1995年Varnagy）?超聲直視腋靜脈的穿刺技術（1996年Gayle）?視差導航下腋靜脈穿刺技術（2007年LAU.EW）目前腋靜脈穿刺所采用的方法黃偉建改良腋靜脈盲穿穿刺法沈法榮腋靜脈造影+導絲體表引導該方法該該方法步驟：①先行靜脈造影；②造影時行透視；③將穿剌用導引鋼絲放置在靜脈造影所顯示的皮膚表面并用適當?shù)牧α孔饕挥浱?；④在記號導引下行腋靜脈穿剌。目前腋靜脈盲穿基本上都是垂進針法腋靜脈盲穿新的技巧方法?前胸中外側，距鎖骨下三到四橫指左右處切開皮膚做心臟起搏器囊袋，長度約5-6厘米。?穿刺針在切開囊袋外緣，沿胸三角溝內側以10°角度向內上方穿刺，負壓下進針約2-3厘米，見有暗紅色回血即成功。?如1-3次左右穿刺不成功，則在透視下尋找腋靜脈，位置在第一肋骨前外緣處負壓下進針。鎖骨胸三角肌溝囊袋切口位置胸骨上窩導引鋼絲進入腋靜脈的穿刺點腋靜脈血管進針點與肋間隙的關系，如果進針垂直的話，很有可能會進入胸腔第一根導引鋼絲進入腋靜脈的穿刺點第二根導引鋼絲進入腋靜脈的穿刺點囊袋外緣進針DDD起搏器導線腋靜脈盲穿安置有時腋靜脈較粗，這是同時并排穿刺了兩根穿刺針。有時腋靜脈較粗，這是同時并排穿刺了兩根穿刺針。鎖骨與第一肋骨的關系因人會有很大的不同，腋靜脈走向也會有很大的變異。鎖骨和第一肋骨之間的關系差異較大進入腋靜脈的穿刺點進入腋靜脈的穿刺點進入腋靜脈的穿刺點進入腋靜脈的穿刺點胸廓手術后，沒有肋骨標志患者腋靜脈盲穿胸廓手術后患者的腋靜脈穿刺第一次穿刺在鎖骨下靜脈，血管鞘進入在鎖骨外緣處卡住受阻。我們從這個影像中可以看出，該患者的鎖骨下間隙非常窄。改腋靜脈穿刺后，血管鞘順利插入。誤穿腋動脈的處理誤穿腋動脈的穿刺點腋動脈腋動脈重新成功穿刺腋靜脈體型不同的人選擇腋靜脈進針的方向也有不同體型較胖的患者穿刺角度體型較瘦的患者穿刺的角度橫著穿刺可以在一個比較長的腋靜脈段尋找穿刺點ICD導線腋靜脈安置腋靜脈盲穿法雙腔ICD安置第一根導引鋼絲進入腋靜脈的穿刺點第二根導引鋼絲進入腋靜脈的穿刺點雙心室再同步起搏器腋靜脈安置第二階段穿刺結果?2010年6月至2011年5月的應用情況：共158例患者，DDD85例，SSI53例，ICD8例，CRT3例；連續(xù)222次成功腋靜脈穿刺，其中盲穿成功188次，占84%。第三階段穿刺結果?2010年6月至2011年11月的應用情況：共252例患者，DDD149例，SSI87例，CRT4例；ICD12例，其中239次成功腋靜脈穿刺，盲穿成功215次，占90%。?其中ICD12例，11例盲穿腋靜脈成功，1例透視下腋靜脈穿刺成功。第四階段穿刺結果?2011年11月至２013年12月的應用情況：共597例患者，DDD383例，SSI188例，CRT17例；ICD15例，其中417次成功腋靜脈穿刺，盲穿成功393次，占94.24%。?其中ICD15例，盲穿腋靜脈11成功，0例透視下腋靜脈穿刺成功，頭靜脈2例，鎖骨下靜脈2例穿刺方法要領：沿著胸三角溝內側穿刺，穿刺針與皮膚的夾角為10°左右