2023老齡化社會基于社群的綜合保健與照顧服務(wù)框架

老齡化社會基于社群的綜合保健與照顧服務(wù)框架11目 次前言 2引言 3152語定義 53則社問題 94體務(wù)架 23531PAGEPAGE10引 言4根據(jù)聯(lián)合國經(jīng)濟與社會事務(wù)部《世界人口展望》報告[3]預(yù)測：到2050年，許多國家預(yù)計將成為超級高齡化社會，65歲及以上人口將超過五分之一。（657%（651%術(shù)（652%首先被日本學(xué)術(shù)界和政府采用，后逐漸為國際新聞界所采用。本文件認可全球范圍內(nèi)為老齡化社會建立堅實的基礎(chǔ)設(shè)施、為人們提供均等的個性化5a）b）3.1給出了上述核心原則的指南。確立標(biāo)準(zhǔn)化活動的共同目標(biāo)、共同應(yīng)對挑戰(zhàn)，將有助于以最高效、最高產(chǎn)的方式為老齡化社會提供終身支持。該文件旨在鼓勵：——伴隨老齡化社會的不斷深化，在全球范圍逐漸增加相關(guān)知識與最佳實踐的分享；——增進決策者、提供者和公眾對老齡化社會的認識和理解；——為政府和公眾提供更好的產(chǎn)品、服務(wù)和系統(tǒng)，增進經(jīng)濟效益。本文件的支持資料可在以下網(wǎng)站獲得：/iwa18老齡化社會基于社群的綜合保健與照顧服務(wù)框架范圍（下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.1社群community通常生活在一個確定的地理區(qū)域、對自身的群體身份有所認識、有著共同的需求并致力于滿足上述需求的人群[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]2.2基于社群的服務(wù)community-basedservices基于社群的照顧community-basedcare為增進、保持或恢復(fù)健康，最大限度地減少疾病和殘疾對于日常生活的影響，在個人或家庭居住地為其提供的一體化健康社會服務(wù)注1：亦使用“基于社群的項目”術(shù)語。[來源：ISO/TR14639-2：2014，2.12，有修改]2.3尊嚴(yán)dignity人因其為人而應(yīng)享有的受到尊重的權(quán)利[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]2.4功能性能力functionalability使人們能夠成為自己并致力于自己所珍視的事情的、與健康有關(guān)的特征，注1：由個人內(nèi)在能力、相關(guān)環(huán)境特征，以及個人與上述特征之間的相互作用組成。2.5

5）[5]]環(huán)境environments

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[5]，有修改]2.6健康health身體、心理和社會適應(yīng)完好，并非僅無疾病或衰弱的狀態(tài)1：健康分為許多維度（，并且在很大程度上與文化密切相關(guān)。[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]2.7健康促進healthpromotion旨在增進行為適應(yīng)和環(huán)境適應(yīng)，改善或保持健康的健康教育及相關(guān)組織干預(yù)、政治干預(yù)與經(jīng)濟干預(yù)的有機結(jié)合，[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]2.8衛(wèi)生系統(tǒng)healthsystem以政策為紐帶，以增進民眾健康為目標(biāo)，依托各種活動響應(yīng)民眾合理期待、保護民眾免受病弱之苦的人、機構(gòu)與資源的集合。33（，直至國家層級。[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]2.9健康老齡化healthyageing發(fā)展和保持晚年幸福生活所需的功能性能力的過程[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[5]]2.10獨立independence[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]2.11獨立生活independentliving對自身活動具有一定自主權(quán)或控制權(quán)、無需持續(xù)性幫扶地在家中生活。[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]2.12綜合照顧integratedcare綜合照顧服務(wù)integratedcareservices（）包括醫(yī)療護理服務(wù)；亦包括在專業(yè)人員完成醫(yī)療護理（診療）后，由社群提供的獨立支持照顧服務(wù)。[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]2.13綜合保健服務(wù)integratedhealthservices依托不同地點提供的、不同級別的、持續(xù)性的保健服務(wù)注1：根據(jù)人一生中不階段的需要而提供。業(yè)人員提供的醫(yī)療（預(yù)防與診療）服務(wù)。WHO5）[4]2.14一體化integration[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]2.15內(nèi)在能力intrinsiccapacity一個人全部身體和精神能力的總和[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[5]，有修改]2.16生活方式lifestyle受終生社會化過程影響、改變、鼓勵或約束，并對健康產(chǎn)生影響的一系列生活習(xí)慣[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]2.17長期照顧long-termcare向因衰弱或身體、智力障礙而無法獨立生活的個人提供的保健、照顧和社會服務(wù)[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]2.18個人照顧personalcare[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]2.19預(yù)防prevention旨在促進、維護和修復(fù)受損健康，緩解痛苦與壓力的行為WHO5）[4]，2.20項目programme旨在實現(xiàn)總體目標(biāo)，配有明確的具體目標(biāo)與指標(biāo)的一系列有組織的活動[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]2.21提供者provider提供產(chǎn)品或服務(wù)的組織示例：產(chǎn)品或服務(wù)的生產(chǎn)商分銷商、零售商或小商販。注1：提供者可以是組織內(nèi)部或外部的。2：[來源：ISO9000:2015，3.2.5]2.22生命質(zhì)量qualityoflife影響個人及社會發(fā)展的社會性、衛(wèi)生性、經(jīng)濟性、環(huán)境性條件相互平衡的結(jié)果以及個人與環(huán)境中各顯著特征之間的關(guān)聯(lián)。WHO2.23系統(tǒng)system

球報告（第5卷）[4]，有修改]由相互依存的各部分所組成的、旨在共同實現(xiàn)復(fù)雜整體目標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]2.24系統(tǒng)化systemization從早期系統(tǒng)分析理論發(fā)展而來，主張幾乎所有結(jié)果均是系統(tǒng)結(jié)果而非個體結(jié)果的學(xué)派。注1：其特征是希望通過改進系統(tǒng)，提高過程的質(zhì)量和/或效率。注2：亦使用“系統(tǒng)方法”術(shù)語。WHO5）[4]2.25良好狀態(tài)well-being身體、精神和社交良好態(tài)的動態(tài)變化強身健體、減輕壓力，對自己負責(zé)。4境、保健照顧組織（系統(tǒng)、生活方式。[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]概述3.1.65（.6原則：利益相關(guān)方在人的一生中始終堅持尊重人格尊嚴(yán)的原則。原則：利益相關(guān)方以生產(chǎn)性老齡化的方法路徑為基礎(chǔ)開展相關(guān)活動。

并且避免人為劃分為不同專業(yè)領(lǐng)域。（Antonovsky資源解決問題——詳見參考文獻[6]。（）概述.23.2.32014開展的研究，是用于支持創(chuàng)新長期照顧的標(biāo)準(zhǔn)框架（詳見參考文獻[7]）組成部分。本節(jié)提出了對未來老齡化社會的期望?！鶕?jù)接受者的實際意愿量身定制；——及時為接受者提供；——在接受者有需要且可行的條件下，在其家中提供；——時間靈活、便利；——由接受者信任的團隊實施。//（。注：施診療?！?×24——商店和藥店中設(shè)有的保健及其他社群服務(wù)中心；——商業(yè)街或社群服務(wù)中心的診所；——休閑中心的理療服務(wù)；——遠程服務(wù)；老齡化社會宜實現(xiàn)包含來自衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的有效協(xié)調(diào)與支持，包括在常規(guī)工作時間之外提供服務(wù)、上門提供服務(wù)等。業(yè)人員宜利用更多的時間與人們一起評估、審核其需求、愿望與期待。宜為保健服務(wù)的消費者提供與家庭及專業(yè)照顧人員共同定期審核的機會，以便討論其幸福感和滿意度的整體水平。數(shù)字技術(shù)可在提供服務(wù)或?qū)で髱椭矫姘l(fā)揮作用。親密的互助網(wǎng)絡(luò)宜為經(jīng)歷了生活變故（例如親人去世）的人們更多支持與咨詢。日常生活任務(wù)包括烹飪、購物、家務(wù)、洗衣、園藝、交通運輸?shù)然顒?。需借助適合的個人和服務(wù)，以便有效執(zhí)行上述任務(wù)。（（參與適當(dāng)?shù)腻憻?、休閑和腦力活動對于抵抗孤獨非常重要，通過上述活動，人們可以享受生活，并在有需要時回饋社群。上述活動可包括交友服務(wù)、在社群中為他人提供支持等。，（協(xié)同實施以人為本的服務(wù)，所面臨的挑戰(zhàn)包括：——當(dāng)健康狀況突然惡化時，立即提供新產(chǎn)品和服務(wù)；——不同機構(gòu)及工作人員之間的信息交流和共享。實現(xiàn)上述目標(biāo)的障礙包括相關(guān)機構(gòu)分散、割裂，信息數(shù)據(jù)不共享、不交流等。當(dāng)受病人信任的工作人員離職或保持社交聯(lián)系和社群參與的障礙包括：——缺乏適合所有文化、興趣、教育水平和能力的活動；——交通不便，缺乏適用于不同情況的可達性環(huán)境；——費用高；——建立新的社交聯(lián)系的阻礙較多；——難以識別活動是否合適，尤其是是否合適認知癥人群。身體機能會伴隨年齡增長而下降，如圖1所示。注：圖片來源：OEDAenniis[、kym.CnepfSineadSceyinLnLieScey[0圖1老年人身體機能下降與年齡增長趨勢圖圖1的縱向坐標(biāo)展示了獨立生活的水平。3分是能夠獨立生活的狀態(tài)。伴隨分值下降到2或1，人的獨立水平下降，照顧成為必需。橫向坐標(biāo)則是年齡?！ぞ咝匀粘Ｉ罨顒影?，使用交通工具、接聽電話、購物、烹飪、家政、清潔、藥物管理、貨幣管理；——日常生活活動能力障礙代表在工具性日常生活活動能力、日常生活活動能力方面均需援助。圖1198720066000602070198760，80%70（11：23（、軟（2注：圖片來源：WHOWorldReportonAgeingandHealth[5]經(jīng)許可轉(zhuǎn)載。圖2衛(wèi)生系統(tǒng)與社會照顧示意圖333）提供滿足目標(biāo)需求的支持性措施，如圖3所示：注：圖片來源：WHOWorldReportonAgeingandHealth[5]經(jīng)許可轉(zhuǎn)載。圖3人類生命周期中公共衛(wèi)生行動機會示意圖健康促進、疾病和衰弱預(yù)防、照顧提供可以分為4個階段。每個階段均有其所需實現(xiàn)的宜4a）健康促進、生活方式疾病預(yù)防；b）衰弱預(yù)防；c）自理輔助照顧；d）社群生活照顧。表1中的矩陣闡述了上述內(nèi)容。表1應(yīng)對老齡化路徑各階段目標(biāo)與效果一覽表應(yīng)對老齡化的路徑目標(biāo)效果健康促進、生活方式疾病預(yù)防延長健康年限a提升社會效能降低醫(yī)療成本衰弱預(yù)防（包括認知癥）延長健康年限a發(fā)展、保持功能性能力提升社會效能降低醫(yī)療和長期照顧成本自理輔助照顧（包括認知癥）發(fā)展、保持功能性能力提升長期照顧的成本效益社群生活照顧（包括認知癥）提高生命質(zhì)量b提升長期照顧的成本效益a影響因素包括營養(yǎng)/營養(yǎng)不良、預(yù)防傷害、體育鍛煉、腦力活動（終身學(xué)習(xí)）、社會連通（包容/參與）b世界衛(wèi)生組織對于生活質(zhì)量的定義（WorldHealthOrganizationQualityofLife,WHOQOL）上述路徑的每一個階段均可包含3個層級的國際標(biāo)準(zhǔn)，即：——3.服務(wù)和產(chǎn)品層級。具體可見表2，以及圖5中的立方體和第4章的矩陣。表2應(yīng)對老齡化路徑各階段實施層級一覽表應(yīng)對老齡化的路徑相應(yīng)層級社會層級項目層級服務(wù)和產(chǎn)品層級健康促進、生活方式疾病預(yù)防基于社群的保健支持計劃（見示1）4見第4見第4層級”衰弱預(yù)防（包括認知癥）基于社群的保健支持計劃（見示1）4的“社會層級”見第4見第4層級”自理輔助照顧（包括認知癥）基于社群的保健支持計劃（見示1）4見第4見第4層級”社群生活照顧（包括認知癥）基于社群的保健支持計劃（見示1）4的“社會層級”見第4見第4層級”在社會層級（見圖2）需要制定兩類計劃。第一類包括兩個階段的基于社群的保健支持計劃，第二類包括兩個階段的基于社群的照顧支持計劃。參見示例1。示例1：基于社群的保健支持計劃。5有關(guān)總體服務(wù)框架的內(nèi)容詳見第4章，其服務(wù)類別主要包括保健服務(wù)、照顧服務(wù)、社會基礎(chǔ)設(shè)施。圖4詳細列舉了該框架中的服務(wù)內(nèi)容，具有非排他性和可持續(xù)性，如圖4所示：圖4：3種服務(wù)類型示意圖——以人為中心的三角形圖5中的立方體是由3個層級、4個階段、3種類型組成的閉環(huán)，負責(zé)組織實施第4章40項圖5342圖5：立方體以下措施有助于保健與照顧保健服務(wù)質(zhì)量的保持與提升：——堅持3.1.2至3.1.6提出的5項原則；——重點關(guān)注如何實現(xiàn)表1中所列的4項目標(biāo)；334示例2：長期照顧評估5/表3給出了來自日本厚生勞動省的案例，是根據(jù)“一分鐘分析法”制定的長期護理等級標(biāo)準(zhǔn)，該方法是基于對護理機構(gòu)中3500名患者的48小時觀察提出的。表3長期照顧等級標(biāo)準(zhǔn)一覽表長期照顧等級標(biāo)準(zhǔn)需要支持1級52時長需要支持2級20照顧1級20照顧2級00時長照顧3級00時長照顧4級010等時長照顧5級長期照顧所需的標(biāo)準(zhǔn)時間評估為110分鐘及以上表4應(yīng)對老齡化路徑與“標(biāo)準(zhǔn)——計劃——評估”閉環(huán)一覽表應(yīng)對老齡化的路徑閉環(huán)標(biāo)準(zhǔn)計劃評估健康促進、生活方式疾病預(yù)防健康篩查標(biāo)準(zhǔn)健康促進計劃依托數(shù)據(jù)得出的結(jié)果（健康數(shù)據(jù)）衰弱預(yù)防脆弱檢查標(biāo)準(zhǔn)健康促進計劃依托數(shù)據(jù)得出的結(jié)果（衰弱數(shù)據(jù)）自理輔助照顧評估標(biāo)準(zhǔn)獨立支持計劃依托數(shù)據(jù)得出的結(jié)果（日常生活能力數(shù)據(jù)）社群生活照顧長期照顧標(biāo)準(zhǔn)長期照顧計劃依托數(shù)據(jù)得出的結(jié)果（照顧數(shù)據(jù)）圖6立方體、原則和PDCA示意圖4.34.434綜合保健服務(wù)包括以下內(nèi)容：——健康篩查與指導(dǎo)服務(wù)；——非專業(yè)層級的健康篩查與指導(dǎo)服務(wù)；——專業(yè)人員提供的健康篩查與指導(dǎo)服務(wù)；——“數(shù)據(jù)健康”計劃；——基于健康信息的健康指導(dǎo)服務(wù)；——保健與照顧數(shù)據(jù)信托服務(wù)；——運動/健身服務(wù)；——餐飲及餐飲支持服務(wù)；——口腔護理服務(wù)；——就業(yè)選配，志愿者/兼職工作；——興趣愛好，社群活動。534表5：健康篩查與指導(dǎo)服務(wù)矩陣表應(yīng)對老齡化路徑的不同層級非專業(yè)層面的健康篩查與指導(dǎo)服務(wù)務(wù)基于健康信息的健康指導(dǎo)服務(wù)保健與照顧數(shù)據(jù)信托服務(wù)健康篩查設(shè)備1社會層級····1社會層級3自理輔助照顧·1社會層級4社群生活照顧·2項目層級········2項目層級3自理輔助照顧··2項目層級4社群生活照顧··3服務(wù)1生活·2衰弱預(yù)防·3自理輔助照顧·4社群生活照顧·634表6：健康促進服務(wù)矩陣表步行支持服務(wù)睡眠照顧服務(wù)運動/健身服務(wù)餐飲及餐飲支持服務(wù)口腔護理服務(wù)美容服務(wù)旅游服務(wù)1社會層級1社會層級3自理輔助照顧1社會層級4社群生活照顧2項目層級2項目層級3自理輔助照顧2項目層級4社群生活照顧??????????層級3自理輔助照顧???????4社群生活照顧????734表7：社會參與矩陣表老齡化的不同階段就業(yè)選配，志愿者/兼職工作興趣愛好，社群活動1社會層級1生活方式疾病預(yù)防1社會層級2衰弱預(yù)防?1社會層級3自理輔助照顧?1社會層級2項目層級1生活方式疾病預(yù)防2項目層級2衰弱預(yù)防??2項目層級3自理輔助照顧??2項目層級?3服務(wù)和產(chǎn)品層級1生活方式疾病預(yù)防2衰弱預(yù)防3服務(wù)和產(chǎn)品層級3自理輔助照顧綜合照顧服務(wù)包括以下內(nèi)容:——獨立輔助服務(wù)；——用于照顧服務(wù)的福利設(shè)備；——照顧/互動機器人；——家用信息通信技術(shù)；——排便照顧服務(wù)；——如廁與洗浴服務(wù)；——照顧食及配送服務(wù)；——自理/康復(fù)輔助照顧服務(wù)；——成年人的監(jiān)護人；——小規(guī)模、多功能的居家照顧服務(wù)；——長期照顧提供者或護理人員定期/長期探訪。834表8：獨立輔助服務(wù)矩陣表應(yīng)對老齡化路徑的不同層級老齡化的不同階段用于照顧服務(wù)的福利設(shè)備照顧/互動機器人家用信息通信技術(shù)排便照顧服務(wù)如廁與洗浴服務(wù)照顧食及配送服務(wù)咨自理/康復(fù)輔助照顧服務(wù)成年人的監(jiān)護人1社會層級1社會層級2衰弱預(yù)防1社會層級?1社4社?會層級群生活照顧2項目層級?2項目層級?????2項目層級?????3服務(wù)和產(chǎn)品層級2衰弱預(yù)防????????934表9：長期照顧服務(wù)矩陣表應(yīng)對老齡化路徑的不同層級老齡化的不同階段居家探訪服務(wù)日間照顧服務(wù)短期托養(yǎng)服務(wù)小規(guī)模、多功能的居家照顧服務(wù)長期照顧提供者或護理人員定期/長期探訪1社會層級防1社會層級2衰弱預(yù)防1社會層級1社會層級