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文檔簡介

門診電子病歷醫(yī)囑書寫范本門診電子病歷醫(yī)囑書寫范本一、患者信息1.姓名：XXX2.性別：XXX3.年齡：XXX4.住院號/門診號：XXX5.就診日期：XXX二、主訴與現(xiàn)病史1.主訴：XXX2.現(xiàn)病史：XXX三、既往史1.個人史：XXX2.家族史：XXX四、體格檢查1.一般情況：XXX2.意識狀態(tài)：XXX3.體溫：XXX℃4.脈搏：XXX次/分鐘5.呼吸：XXX次/分鐘6.血壓：XXX/XXXmmHg7.心肺聽診：XXX8.腹部觸診：XXX9.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：XXX五、輔助檢查1.實驗室檢查：XXX2.影像學(xué)檢查：XXX3.其他輔助檢查：XXX六、初步診斷XXX七、治療方案1.用藥方案：(1)藥物名稱：XXX-劑量：XXX-頻次：XXX-途徑：XXX(2)藥物名稱：XXX-劑量：XXX-頻次：XXX-途徑：XXX2.非藥物治療：(1)XXX(2)XXX3.注意事項：(1)XXX(2)XXX八、隨訪計劃1.隨訪時間：XXX2.隨訪內(nèi)容：XXX九、復(fù)診計劃1.復(fù)診時間：XXX2.復(fù)診目的：XXX十、醫(yī)生簽名1.姓名：XXX2.職稱：XXX3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號：XXX以上是門診電子病歷醫(yī)囑書寫范本，根據(jù)患者的具體情況和診斷結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的填寫。在填寫過程中，應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和合法性。同時，醫(yī)生需要根據(jù)患者的病情和臨床實際情況，制定合理的治療方案，并在醫(yī)囑中詳細(xì)說明藥物的名稱、劑量、頻次和途徑，以及非藥物治療和注意事項等內(nèi)容。此外，醫(yī)生還需制定隨訪計劃和復(fù)診計劃，以便對患者的病情進(jìn)行監(jiān)測和跟蹤，確保治療效果和病情進(jìn)展的及時掌握。最后，醫(yī)生需

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