外科課件：肺癌完整版

肺癌

LungCancer

原發(fā)性(primarybronchopulmonarycarcinoma)

起源于支氣管粘膜上皮細(xì)胞

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支氣管肺癌轉(zhuǎn)移性概述流行病學(xué)總體上升趨勢(shì)多數(shù)是男性，男：女約3～5：1女性肺癌發(fā)病率增高發(fā)病年齡大多在40歲以上，有年輕化趨勢(shì)流行病學(xué)病因吸煙職業(yè)致癌因子空氣污染內(nèi)在因素吸煙吸煙指數(shù)＞400年支為高危人群

80～90%的男性肺癌與吸煙有關(guān)紙煙中含有各種致癌物質(zhì)，如苯并芘等主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙病因職業(yè)致癌因子石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳、氡、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和多環(huán)芳烴

病因

一般吸煙者的8倍石棉廠工作的吸煙工人肺癌的死亡率非吸煙非石棉接觸者的92倍空氣污染：室內(nèi)小環(huán)境：被動(dòng)吸煙、烹調(diào)、過(guò)度裝修室外大環(huán)境：汽車(chē)廢氣、工業(yè)廢氣肺癌發(fā)病率城市＞農(nóng)村大城市＞中、小城市病因內(nèi)在因素肺部慢性感染：結(jié)核、病毒、真菌的感染遺傳因素病因病因解剖解剖氣管支氣管樹(shù)逐級(jí)變細(xì)：氣管主支氣管葉支氣管段支氣管亞段支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管……分為23級(jí)解剖分布情況：右肺多于左肺上肺多于下肺病理中央型肺癌周?chē)头伟┎±眵[狀細(xì)胞癌腺癌腺鱗癌大細(xì)胞癌小細(xì)胞癌

病理2004年WHO肺癌組織學(xué)類型肉瘤樣癌類癌唾液腺腫瘤癌前病變

肺癌各類型的臨床特點(diǎn)

類型年齡性別吸煙生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移X線特征放化療

鱗癌老年男性有關(guān)慢慢中央型多

中敏

癌性空洞

腺癌中年女性無(wú)關(guān)較慢較早周?chē)投嗖幻舾邪┬孕厮?/p>

小細(xì)胞癌40-50男性有關(guān)快早中央型多敏感

病理

小細(xì)胞肺癌（SmallCellLungCancer）非小細(xì)胞肺癌（Non-SmallCellLungCancer）鱗狀細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌其他：肉瘤樣癌、類癌、唾液腺腫瘤

混合型肺癌

病理轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與腫瘤相關(guān)早期往往沒(méi)有任何癥狀部位大小是否壓迫、侵犯鄰近器官有無(wú)轉(zhuǎn)移由原發(fā)腫瘤引起的癥狀腫瘤局部擴(kuò)散引起的癥狀遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀咳嗽常見(jiàn)的早期癥狀咯血痰中帶血或間斷血痰胸悶、胸痛、氣促、發(fā)熱體重下降臨床表現(xiàn)(二）腫瘤局部擴(kuò)散引起的癥狀膈神經(jīng)膈肌麻痹喉返神經(jīng)聲帶麻痹、聲音嘶啞胸膜胸腔積液、胸痛上腔靜脈上腔靜脈阻塞綜合征肺上溝瘤Pancoast’s瘤Horner’s綜合征等上腔靜脈阻塞綜合征臨床表現(xiàn)

右上肺原發(fā)性肺癌侵犯腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞表現(xiàn)：頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸部和胸壁靜脈擴(kuò)張臨床表現(xiàn)Horner’s綜合征指植物神經(jīng)主要是頸部交感神經(jīng)節(jié)的損傷等引起的特征性的癥狀群；患側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球內(nèi)陷是本病的三個(gè)特征性眼部癥狀；患側(cè)面部無(wú)汗。臨床表現(xiàn)（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀腦轉(zhuǎn)移：頭痛、惡心、眩暈或視物不清骨轉(zhuǎn)移：持續(xù)固定部位的骨痛、血漿ALP或血Ca肝轉(zhuǎn)移：右上腹痛、肝腫大、AST、LDH或T-Bil皮下轉(zhuǎn)移：皮下觸及結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)（四）作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

副癌綜合征（伴癌綜合征）癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群

臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病綜合征Cushing綜合征男性乳腺增大重癥肌無(wú)力多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀在腫瘤尚未暴露之前即有，可成為早期診斷的線索因治療腫瘤，本癥可消失如再出現(xiàn)，則提示腫瘤的復(fù)發(fā)，有利于監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)診斷診斷診斷組織學(xué)、分期（TNM分期）癥狀+體征+輔助檢查診斷診斷診斷輔助檢查組織學(xué)、TNM分期影像檢查內(nèi)窺鏡檢查血液免疫生化檢查其他檢查技術(shù)1.影像檢查胸部X線檢查CT檢查MRI檢查B型超聲檢查骨掃描檢查PET-CT檢查診斷診斷⑴X線檢查①胸片②斷層診斷③支氣管造影診斷（2）胸部CT發(fā)現(xiàn)小病灶≥1cm可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū)，如心后、膈上、縱隔處、脊柱旁等病變顯示肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移顯示對(duì)肺血管和縱隔內(nèi)器官組織的侵犯程度診斷診斷診斷（3）MRI

特別適用于判斷脊柱、肋骨、大血管以及顱腦有無(wú)轉(zhuǎn)移診斷X線CTMRI

過(guò)度充氣增厚稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)早期：阻塞性改變肺炎狹窄肺門(mén)，縱隔L結(jié)不張腔內(nèi)軟組織多平面成像肺門(mén)腫塊（腫瘤+L）中斷區(qū)別腫塊與肺不張，炎癥

+不張“S”征肺門(mén)腫塊支氣管改變：息肉樣軟組織肺門(mén)，縱隔L腫大狹窄，壁增厚肺不張，炎癥截?cái)嘀醒胄头伟┰\斷周?chē)头伟線CTMRI<2cm，密度高，輪廓模糊對(duì)腫瘤的密度，內(nèi)部顯示腫塊的的球形影結(jié)構(gòu)、邊緣顯示更佳組織特征邊緣光滑，分葉征，短細(xì)毛刺如“空泡征”及淋巴結(jié)好胸膜凹陷：癌性空洞對(duì)L的顯示亦佳侵犯胸壁肺門(mén)、縱隔L腫大診斷（4）B型超聲檢查腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移鎖骨上窩淋巴結(jié)鄰近胸壁的肺內(nèi)或胸壁病變，鑒別其囊實(shí)性及穿刺活檢胸水抽取定位診斷（5）骨掃描檢查用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查診斷（6）PET-CT檢查判別腫塊良惡性診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不推薦常規(guī)使用

診斷右腎上腺轉(zhuǎn)移腰椎轉(zhuǎn)移診斷2.內(nèi)窺鏡檢查纖維支氣管鏡檢查經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）和經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）縱隔鏡檢查胸腔鏡檢查診斷（1）纖維支氣管鏡檢查診斷直接所見(jiàn)腫塊、浸潤(rùn)間接所見(jiàn)阻塞、狹窄、外壓、隆突或嵴部增寬、血性分泌物、聲帶麻痹無(wú)異常診斷細(xì)胞學(xué)診斷活組織檢查診斷經(jīng)支氣管肺活檢TBLB診斷熒光纖維支氣管鏡LIFE

電子式熒光支氣管鏡直接以熒光照射

早期肺癌（原位癌）病灶呈現(xiàn)紫紅色

診斷（2）經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）和經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）

有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期

診斷TBNA診斷診斷診斷（4）縱隔鏡檢查目前臨床評(píng)價(jià)肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)

診斷（5）胸腔鏡檢查診斷3.血液免疫生化檢查血液生化檢查血液腫瘤標(biāo)志物檢查診斷血液生化檢查無(wú)特異性骨轉(zhuǎn)移血漿堿性磷酸酶或血鈣升高肝轉(zhuǎn)移血漿谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高診斷血液腫瘤標(biāo)志物檢查：鱗狀細(xì)胞癌抗原SCC肺鱗癌細(xì)胞角蛋白片段19CYFRA21-1肺鱗癌神經(jīng)特異性烯醇化酶NSE小細(xì)胞肺癌癌胚抗原CEA診斷4.其他檢查技術(shù)痰細(xì)胞學(xué)檢查經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）胸腔穿刺術(shù)胸膜活檢術(shù)淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)診斷（1）痰細(xì)胞學(xué)檢查診斷（2）經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)TTNACT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行周?chē)头伟?/p>

診斷(3)胸腔穿刺術(shù)

診斷(4)胸膜活檢術(shù)診斷(5)淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)診斷肺結(jié)核肺部炎癥肺部其他腫瘤縱隔淋巴肉瘤鑒別診斷

肺結(jié)核球粟粒性肺結(jié)核肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核性胸膜炎支氣管肺炎肺膿腫肺部良性腫瘤支氣管腺瘤

肺轉(zhuǎn)移腫瘤好發(fā)年齡病史起病緩急癥狀治療效果輔助檢查肺轉(zhuǎn)移腫瘤來(lái)源：胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、肝、甲狀腺、乳腺、骨、軟組織、皮膚等出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的時(shí)間早晚不一大多沒(méi)有明顯的臨床癥狀影像學(xué)：多發(fā)性、大小不一、密度均勻、輪廓清楚的圓形病灶治療：原發(fā)腫瘤已控制、轉(zhuǎn)移灶可切除、全身情況能耐受時(shí)可考慮手術(shù)鑒別診斷治療多學(xué)科綜合治療（MDT）模式手術(shù)治療放射治療化學(xué)藥物治療靶向治療免疫治療治療取決因素：病理細(xì)胞類型TNM分期全身情況心肺功能治療治療手術(shù)治療

是肺癌的主要治療手段是目前臨床治愈肺癌的唯一方法根治性手術(shù)姑息性手術(shù)治療原則盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保留有功能的健康肺組織

治療手術(shù)方式解剖性肺切除肺葉切除術(shù)支氣管袖狀肺葉切除術(shù)擴(kuò)大性切除全肺切除術(shù)肺段切除術(shù)局限性切除腫塊楔形切除術(shù)治療支氣管袖狀肺葉切除術(shù)治療胸腔鏡治療手術(shù)禁忌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心、肺、肝、腎功能不全，全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)廣泛肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)無(wú)法清除者嚴(yán)重侵犯周?chē)鷼夤芗敖M織，估計(jì)切除困難者胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者治療放射治療

局部作用敏感性：小細(xì)胞癌﹥鱗癌﹥

腺癌治療放射治療術(shù)后放療、晚期病例姑息性放療禁忌癥:治療①健康情況不佳，呈惡病質(zhì)者；②全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移者；③放療后將引起呼吸功能代償不全者；④癌性空洞或巨大腫瘤?；瘜W(xué)治療

全身作用小細(xì)胞癌效果好單獨(dú)應(yīng)用于晚期病例或綜合應(yīng)用治療分子靶向治療

細(xì)胞生長(zhǎng)因子抑制劑血管生成抑制劑信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑治療治療缺乏有效的篩選和早期檢測(cè)手段腫瘤在早期即有全身播散的傾向診斷時(shí)超過(guò)50%的病例不適于接受外科治療單純外科手術(shù)的治愈率低于50%現(xiàn)有治療手段不能治愈晚期疾病……肺癌總生存率低的原因預(yù)防Whatcanwedo（1）積極禁止和控制吸煙

任何時(shí)候戒煙都不晚（2）控制大氣污染（3）加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)（4）早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療預(yù)防高危人群的排癌檢查無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無(wú)效原有慢性呼吸道疾病，