外科學(xué)總論-麻醉

第六章麻醉

Anesthesia趙繼波河北北方學(xué)院附屬第一學(xué)第一節(jié)緒論〔Introduction〕——根本概念——.目的要求1、掌握麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉期生理變化監(jiān)測(cè)和麻醉后管理。2、掌握麻醉的分類，了解全麻的根本理論和常用全麻藥的藥理學(xué)特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期間常見并發(fā)癥及處理。3、掌握氣管插管的適應(yīng)癥。4、掌握常用局麻藥的使用劑量和應(yīng)用范圍，局麻藥過敏、毒性反響的常見原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；掌握常用的局麻方法。5、掌握蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥、常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理。6、熟悉癌癥疼痛治療的常用方法、掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。.麻醉〔Anesthesia〕——運(yùn)用藥物或其他方法使人體局部或全身暫時(shí)失去感覺鎮(zhèn)痛〔Analgesia〕——運(yùn)用藥物或其他方法使病人減輕或消除疼痛麻醉學(xué)〔Anesthesiology〕——是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué).臨床麻醉麻醉學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療疼痛診療急救醫(yī)學(xué).19世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的方法冷凍；轉(zhuǎn)移注意力；放血和休克；棒擊；酒精中毒；按壓外周神經(jīng)和血管； 中藥和針灸；.A.“上臂手術(shù)〞:分散注意力(1205年)B.酒精麻醉(中世紀(jì))...?后漢書華佗傳?公元200年華佗〔“麻沸散〞〕.

1842年3月30日：CrawfordW.Long家庭醫(yī)師在美國Jefferson,Georgia為JamesM.Venable吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時(shí)沒有發(fā)表?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的開展.1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚，是外科歷史上的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。RobertHinckley，1882年WilliamT.G.Morton(1819-1868).1853年英國產(chǎn)科醫(yī)生Dr.JamesY.Simpson開始應(yīng)用氯仿麻醉，為維多利亞女皇助產(chǎn)〔可能是目前所說的無疼分娩〕生下王子。.●氧化亞氮〔笑氣〕在1772年已制成，1799年有人描述了其麻醉性能，真正運(yùn)用是1844年。●20世紀(jì)30年代以前，吸入麻醉開展緩慢，至1972年安氟醚的問世，掀開了吸入麻醉新的一頁。.●1884年Koller用Cocaine用作局麻，1885年開始硬脊膜外麻醉?！?920年開始運(yùn)用氣管內(nèi)插管技術(shù)------是現(xiàn)代麻醉標(biāo)志性技術(shù)?！?942年箭毒作為肌松藥物用于臨床麻醉，解決了肌肉松弛問題。●1943年合成了利多卡因，這是繼1905年普魯卡因后的又一開展。.●上一世紀(jì)五十年代，心內(nèi)直視手術(shù)開始起步與開展?！裆弦皇兰o(jì)八九十年代，麻醉學(xué)有突飛猛進(jìn)的開展，麻醉藥物、麻醉技術(shù)、麻醉設(shè)備與監(jiān)測(cè)手段更具現(xiàn)代化。●目前，麻醉工作者已由本科、碩士生、博士生擔(dān)任。二級(jí)以上醫(yī)院已有獨(dú)立完整的麻醉科。.現(xiàn)代麻醉的場(chǎng)景.鎮(zhèn)靜（遺忘）

無痛

肌肉松馳

抑制反射理想麻醉平安.局部浸潤麻醉全身麻醉

吸入麻醉

靜脈麻醉

復(fù)合麻醉(平衡麻醉)

基礎(chǔ)麻醉

其他技術(shù)氣管及支氣管插管

肌松藥臨床應(yīng)用

全身低溫（低溫麻醉）

控制性降壓

急性等容量血液稀釋

部位麻醉

(局部麻醉)

椎管內(nèi)阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬脊膜外腔阻滯

椎旁神經(jīng)阻滯

神經(jīng)叢阻滯(臂叢)

部位神經(jīng)阻滯(會(huì)陰神經(jīng)、坐骨神經(jīng))

區(qū)域阻滯表面麻醉臨床麻醉方法分類.麻醉實(shí)施應(yīng)遵循的原那么1.平安-------是首要問題，不能因“治病〞而“丟命〞。

“平安〞依賴于最根本的兩條：

.第一是“物〞因素---具備循環(huán)呼吸驟停搶救的根本設(shè)備和物品，包括氧氣、麻醉機(jī)、氣管插管用具、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、常用急救藥品等。第二是“人〞因素---麻醉者應(yīng)熟練掌握麻醉的根本理論，根底知識(shí)和操作技能；有根本的心肺腦復(fù)蘇概念及操作技能；對(duì)患者術(shù)前根本情況能做出客觀評(píng)價(jià)。.第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

PreanestheticPreparationandMedication.術(shù)前訪視內(nèi)容個(gè)人史過去史治療用藥史外科疾病史以往麻醉手術(shù)史今次手術(shù)情況內(nèi)科疾病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查.一、麻醉前的病情評(píng)估：

ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分級(jí)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育良好，器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償0.27-0.4Ⅲ并存病較重，體力活動(dòng)受限，尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)1.82-4.3Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，面臨生命威脅7.80-23.0Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人9.4-50.7.二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)一〕、糾正或改變病理生理狀況：貧血〔使血紅蛋白到達(dá)80g/L以上。使血清白蛋白到達(dá)30g/L以上〕、容量缺乏、脫水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；心衰；肺部感染〔停止吸煙至少兩周，應(yīng)用有效抗生素治療3-5天〕；高血壓〔SBP<180mmHg,DBP<100mmHg較平安〕；糖尿病〔不高于8.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮體陰性〕等。.二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)二〕、心理方面的準(zhǔn)備：術(shù)前訪視，請(qǐng)心理學(xué)專家會(huì)診三〕、胃腸道的準(zhǔn)備：成人禁食8-12h，禁飲4h；小兒禁食4-8h，禁水2-3h。急診手術(shù)按飽胃處理。.二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)四〕、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備全能麻醉機(jī)麻醉車.三、麻醉前用藥(一)、麻醉前用藥的目的1、鎮(zhèn)靜：安定，苯巴比妥，咪達(dá)唑侖2、提高病人的痛閾和鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?，度冷?、抑制腺體分泌：抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿4、消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射：阿托品.〔二〕、藥物選擇：〔1〕全麻病人：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥＋抗膽堿藥。〔2〕椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥?！?〕準(zhǔn)備選用異丙酚或硫噴妥鈉全麻者應(yīng)使用足量的阿托品?！?〕冠心病和高血壓病人的鎮(zhèn)靜藥用量可適當(dāng)增加。心瓣膜病、心功較差的患者麻醉前用藥應(yīng)減量。抗膽堿藥以東莨菪堿為宜；.〔5〕一般狀況差、年老體弱、惡病質(zhì)和甲低者術(shù)前用藥應(yīng)減量。〔6〕年輕體壯或甲亢患者，術(shù)前用藥應(yīng)增加，甲亢或發(fā)熱患者禁用抗膽堿藥?！?〕術(shù)前用藥一般于術(shù)前30-60分鐘肌注，術(shù)前一天晚上睡前口服鎮(zhèn)靜催眠藥。.〔三〕、常用藥物〔1〕安定鎮(zhèn)靜藥：具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及抗驚厥作用，對(duì)局麻藥的毒性反響也有一定的防治作用。地西泮：5-10mg肌注。咪達(dá)唑侖：肌注0.4-0.08mg/kg。

.〔三〕、常用藥物(2)催眠藥：具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，苯巴比妥：肌注0.1-0.2g.〔三〕、常用藥物〔3〕鎮(zhèn)痛藥：具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，與全麻藥有協(xié)同作，減少麻醉藥用量。椎管內(nèi)麻醉時(shí)作為輔助用藥，能減輕內(nèi)臟牽拉反響。嗎啡：肌注0.1mg/kg；度冷定〔哌替定〕：肌注1mg/kg.〔三〕、常用藥物〔4〕抗膽堿藥：阻斷M膽堿能受體，抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮對(duì)心臟的抑制作用。阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。東莨菪堿：0.2mg-0.6mg肌注。.第三節(jié)全身麻醉〔GeneralAnesthesia〕概念

全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生CNS的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。.一、全身麻醉藥〔一〕、吸入麻醉藥Inhaledanesthesia：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用，稱為吸入麻醉。Inhaledanesthetics：經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥。.吸入麻醉藥分類〔Classification)1〕揮發(fā)性吸入麻醉藥：烴基醚：乙醚、雙乙烯醚、乙基乙烯醚鹵代烴基醚：甲氧氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等。鹵烴：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2〕氣體吸入麻醉藥：氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙烷。.1.理化性質(zhì)與麻醉性能：

分配系數(shù)(partitioncoefficient〕是指在一定大氣壓和溫度條件下，麻醉藥分壓在兩相中到達(dá)平衡時(shí)的麻醉藥濃度比。油/氣分配系數(shù)的大小那么反響吸入麻醉藥的強(qiáng)度大小。血/氣分配系數(shù)那么反響吸入麻醉藥可控性的好壞。λ＝CgCbbloodgas.MAC與其油/氣分配系數(shù)呈負(fù)相關(guān)藥物油/氣MAC（%）笑氣1.4105地氟烷18.76.0七氟烷53.42.0乙醚651.9異氟烷981.15恩氟烷981.7氟烷2240.75.MinimumAlveolarConcentration：指在一個(gè)大氣壓下，某種吸入麻醉藥與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使一半的病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反響時(shí)的最低肺泡濃度。MAC是吸入麻醉藥比較的效價(jià)指標(biāo)。最低肺泡有效濃度〔MAC).不同吸入麻醉藥在不同組織中的溶解度即分配系數(shù)2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/氣0.460.420.631.41.91132.312.1血/氣1057.251.711.151.680.160.771.92MAC(%)氧化亞氮地氟烷七氟烷異氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚

.吸入麻醉藥在機(jī)體內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運(yùn)第一節(jié)氣源（氧氣）蒸發(fā)罐麻醉藥呼吸回路吸氣枝氣管導(dǎo)管呼吸回路呼氣枝吸收回路呼吸機(jī)肺泡氣血液中樞神經(jīng)系統(tǒng)第三節(jié).2.影響肺泡藥物濃度的因素通氣效應(yīng)濃度效應(yīng)〔FI〕心輸出量〔CO〕血/氣分配系數(shù)〔λ〕麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差〔FA-V).3.代謝和毒素主要代謝場(chǎng)所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。衡量藥物的毒性涉及到其代謝率，代謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物的毒性。.藥物分子量油/氣血/氣代謝率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑氣441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0吸入麻醉藥的理化性質(zhì)..4.常用吸入麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn)乙醚：平安性高、作用完善，但易燃易爆、污染環(huán)境。氟烷：麻醉效能強(qiáng)、氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但心肌抑制強(qiáng)，與腎上腺合用可致心率失常，反復(fù)使用者可致肝損害。甲氧氟烷：麻醉效能強(qiáng)，但血/氣分配系數(shù)大，誘導(dǎo)慢，可控性差，代謝產(chǎn)物腎臟毒性。七氟醚：血/氣分配系數(shù)小，麻醉后清醒迅速，清醒時(shí)間成人平均為10分鐘。小兒為8.6分鐘。氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇鹼石灰易分解，價(jià)格昂貴。.吸入麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn)地氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，幾乎全部由肺排出，其體內(nèi)代謝率極低，因而其肝、腎毒性很低,但沸點(diǎn)低，需特殊揮發(fā)罐，價(jià)格昂貴，應(yīng)用受限。安氟醚、異氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，代謝少，對(duì)肝腎影響小，應(yīng)用廣泛。氧化亞氮：血/氣分配系數(shù)小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影響VB12的利用..靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥〔intravenousanesthetics〕。其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對(duì)呼吸道無刺激，無環(huán)境污染。〔二〕、常用靜脈麻醉藥.1、硫噴妥鈉〔sodiumpentothal〕超短效巴比妥類靜脈全麻藥作用機(jī)制：增強(qiáng)GABA的抑制作用，影響突觸傳導(dǎo)，抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)。麻醉誘導(dǎo):〔5mg/kg〕麻醉維持：每次50-100mg、少用?？贵@厥：腦保護(hù)：30-40mg。.強(qiáng)堿性〔pH10-11〕，不易與酸性藥物混合，常用濃度為2.5%；靜脈注射后，首先到達(dá)血管豐富的腦組織，繼而分布到肝腎等臟器，并逐漸移行于脂肪組織內(nèi)積存?？山档湍X代謝率及氧耗量，降低腦血流和顱內(nèi)壓。是顱腦手術(shù)麻醉時(shí)的主要藥物。對(duì)呼吸中樞有選擇性抑制作用；有呼吸道阻塞或呼吸困難者禁忌應(yīng)用。有抑制交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)的作用，可激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣；是良好的抗驚厥藥；皮下注射可引起組織壞死，動(dòng)脈內(nèi)注射可引起動(dòng)脈痙攣、劇痛及遠(yuǎn)端肢體壞死。.2、氯胺酮〔ketamine):是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥。作用機(jī)制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦－新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。別離麻醉靜脈1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導(dǎo)、靜脈復(fù)合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。.意識(shí)與感覺的別離現(xiàn)象，稱為別離麻醉(dissociativeanesthesia)鎮(zhèn)痛作用顯著。心血管系統(tǒng)有明顯的興奮表現(xiàn)；眼外肌張力增加，眼內(nèi)壓增加；下頜不松，舌不后墜，能保持呼吸通暢；呼吸可有短暫的抑制；高血壓、心功能不全、休克病人以及顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓增高的病人忌用；肺動(dòng)脈高壓病人禁忌使用；顱內(nèi)壓增加者不宜應(yīng)用；唾液分泌分泌和淚水常顯著增多；適用于燒傷換藥和各種淺表手術(shù)，特別適合于小兒麻醉?？梢鹨贿^性呼吸暫停，幻覺、惡夢(mèng)及精神病癥、復(fù)視。.3、依托咪酯〔etomidate〕：短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。常用量：0.15～0.3mg/kg對(duì)循環(huán)系統(tǒng)幾乎無不良影響適用于年老體弱和危重病人的麻醉。常選擇用來作為有心臟疾病病人的麻醉誘導(dǎo)。對(duì)呼吸無明顯抑制。副作用：約有43%病人訴述發(fā)生肌震顫和局部注射處靜脈疼痛。肌陣攣；抑制腎上腺皮質(zhì)功能.4、咪達(dá)唑侖(midazolam):

唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，半衰期短。

藥理作用：劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力；具有順行性遺忘作用。常用量：0.1-0.4mg/kg。應(yīng)用廣，無明顯禁忌證。常主張小劑量，特別注意對(duì)呼吸的影響。.5、丙泊酚(propofol)是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，為其它靜脈麻醉藥無法比較?，F(xiàn)應(yīng)用甚廣。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、幾乎無鎮(zhèn)痛作用。靜脈注射誘導(dǎo)劑量2mg/kg，達(dá)麻醉時(shí)的血藥濃度為2-5μg/ml，血藥濃度在1.5μg/ml以下轉(zhuǎn)為蘇醒?？捎糜陬B固性失眠的治療?？赡艿膿?dān)憂：濫用、成癮。.....

常用靜脈麻醉藥的比較

硫噴妥鈉氯胺酮普魯泊福(異丙酚、丙泊酚)依托咪酯CNS催眠抑制輕，鎮(zhèn)痛強(qiáng)催眠，無鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制(++)血管擴(kuò)張抑制(+)BP↑,心率↑,血管阻力↑抑制(+++),BP↓,HR↓,血管擴(kuò)張抑制(+),輕度擴(kuò)張呼吸系統(tǒng)抑制，痙攣抑制→暫停，解痙抑制→暫停無抑制臨床應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)，維持，短小手術(shù)誘導(dǎo)用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv)，5-10(im)1．5-2(iv)0．3-0．4(iv)起效時(shí)間1min30-60s，5-8min30-40s30s維持時(shí)間15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痙攣強(qiáng)堿性顱壓、眼壓↑幻覺，惡夢(mèng)循環(huán)、呼吸抑制強(qiáng)，局部刺激肌震顫(43％)，抑制皮質(zhì)功能清除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5

.〔三〕、肌肉松弛藥1.肌松藥的作用機(jī)制和分類〔1〕去極化肌松藥特點(diǎn)：a.使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)；b.首次用藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮，是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果；c.膽堿酯酶抑制劑不能拮抗其效果d.反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象〔Ⅱ相阻滯〕代表藥：琥珀膽堿〔succinylcholine,scoline)★(案例—美國護(hù)士殺嬰兒案〕.①在肌開始松弛前，常有肌震顫；②新斯的明不能產(chǎn)生拮抗作用；③以下情況作用時(shí)間可能延長：肝功能不全、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、嚴(yán)重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常④以下情況應(yīng)減量使用：⑴放射線照射；⑵與普魯卡因合用；⑤琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高。大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至導(dǎo)致心跳驟停。⑥眼內(nèi)壓劇升；青光眼禁用琥珀膽堿或氨酰膽堿.〔2〕.非去極化肌松藥競(jìng)爭(zhēng)性拮抗：占據(jù)突觸后膜受體；神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放Ach不減少；肌松前無震顫；抗膽堿酯酶藥↓阻滯阿曲庫銨：無解迷走、輕度組胺釋放、霍夫曼降解、小局部被膽堿酯酶降解，適于嚴(yán)重肝腎功能障礙病人泮庫溴銨：中度興奮心血管、解迷走，無組胺釋放，經(jīng)腎排泄，局部經(jīng)膽汁排泄維庫溴銨：無心血管興奮作用，肝臟代謝，腎臟對(duì)藥物排泄影響不大9.2.常用肌松藥肌松藥ED95(mg/kg)氣管插管藥量(mg/kg)起效(min)T25%恢復(fù)T95%恢復(fù)琥鉑膽堿0.51.01.06-1212-15阿曲庫銨0.20.3-0.42-340-5050-70哌庫溴銨0.0450.082-390-120120-150維庫溴銨0.040.08-0.12-345-6060-80羅庫溴銨0.30.61.523-7560-70.應(yīng)用肌松藥的本卷須知應(yīng)進(jìn)行輔助或機(jī)控呼吸應(yīng)合用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨(dú)應(yīng)用。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)高壓者禁用司可林。吸入麻醉藥可增強(qiáng)肌松作用，低溫使其作用延長。有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥非去極化肌松藥的組胺釋放作用。哮喘、過敏者慎用。.嗎啡〔morphine):鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌內(nèi)注射。哌替啶〔pethidine)鎮(zhèn)痛、安眠、解痙；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌內(nèi)注射。芬太尼(fentanyl):其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、應(yīng)用廣，可大劑量用于心臟手術(shù)〔10-50μg/kg〕。注意：減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關(guān)的呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil):超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控輸注，〔0.025-1.0μg/kg/min〕。〔四〕、麻醉性鎮(zhèn)痛藥.二、麻醉機(jī)的根本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用氣源揮發(fā)罐呼吸環(huán)路系統(tǒng)開放式半開放式或半緊閉式緊閉式麻醉呼吸器.呼吸機(jī)蒸發(fā)罐呼吸風(fēng)箱呼吸回路吸收回路流量表第三節(jié).三、氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管〔endotrachealintubation)是將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的根本操作技能。目的：麻醉期間保持病從呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液。進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳積蓄；便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用。另外，麻醉醫(yī)師可遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，而不影響麻醉和手術(shù)的進(jìn)行，適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)；.三、氣管插管術(shù)(intubation)適應(yīng)癥：保持呼吸道通暢人工或機(jī)械通氣吸入麻醉呼吸驟停的搶救.氣管插管用具之一

喉鏡分類彎鏡〔macintosh〕直鏡〔miller〕5歲以下的兒童選用直鏡

.氣管插管用具之一氣管導(dǎo)管導(dǎo)管的準(zhǔn)備：選擇適宜的導(dǎo)管；檢查導(dǎo)管氣囊，并潤滑導(dǎo)管。

.雙腔氣管導(dǎo)管示意圖.〔一〕、經(jīng)口腔眀視插管：示意圖.經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟先將病人頭向后仰，假設(shè)其口未張開，可雙手將下頜向前、向上托起，必要時(shí)可以右手自右口角處將口腔翻開，其法是右手拇指對(duì)著下齒列，以一旋轉(zhuǎn)力量啟開口腔。.經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進(jìn)，顯露懸雍垂，這時(shí)，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn)，直至看見會(huì)厭為止。.經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟.經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟.經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟..

左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn)，使窺視片前端進(jìn)入舌根與會(huì)厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟.右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn)入口腔，對(duì)著聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。導(dǎo)管的彎度不佳，致前端難以接近聲門時(shí)，那么可借助管芯；于導(dǎo)管進(jìn)入聲門后再將管芯退出。經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟....〔一〕、經(jīng)口腔眀視插管：模型練習(xí).〔一〕經(jīng)口腔眀視插管：實(shí)際操作.●Difficultairway3%～18%.〔二〕經(jīng)鼻腔盲探插管本卷須知：收縮鼻腔粘膜血管作鼻腔外表麻醉保存自主呼吸：據(jù)呼出氣流判斷導(dǎo)管口位置。.〔三〕口鼻結(jié)合的氣管插管法.〔四〕纖支鏡氣管插管法.〔五〕判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法按壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)，雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱，聽診雙肺呼吸音清晰。導(dǎo)管呼氣時(shí)可見白霧。呼末PETCO2曲線。.〔六〕氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥損傷：牙齒、粘膜損傷淺麻醉下的心血管反響氣管導(dǎo)管本身引起的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管插入過深、過淺引起的并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥：誤入食管.四、全身麻醉的實(shí)施全麻四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松拮抗應(yīng)激反響.〔一〕全身麻醉的誘導(dǎo)1.吸入誘導(dǎo)：開放點(diǎn)滴；面罩吸入法:濃度漸增法、高濃度吸入法；一口氣法。.〔一〕全身麻醉的誘導(dǎo)2.靜脈誘導(dǎo)：什么是經(jīng)典的快速誘導(dǎo)？藥物：硫噴妥鈉＋司可林具體步驟：靜推硫噴妥鈉，病人意識(shí)消失之后按壓環(huán)狀軟骨以壓閉食道入口，立即靜推司可林，肌顫消失后即插管，套囊充氣，再給予其它靜脈麻醉藥，機(jī)控呼吸。整個(gè)誘導(dǎo)過程中不準(zhǔn)擠壓呼吸囊。硫噴妥鈉可被氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入麻醉藥代替。.〔二〕全麻的維持目的：合理使用麻醉藥物，維持一定的麻醉深度，保證病人生命平安，滿足手術(shù)需要。維持方法：全憑靜脈麻醉〔totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉維持靜吸復(fù)合麻醉維持.全麻維持期間應(yīng)注意的問題鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的合理選擇密切配合手術(shù)進(jìn)程加強(qiáng)氣道管理防止蘇醒延遲及時(shí)處理術(shù)中可能出現(xiàn)的問題.〔三〕麻醉深度的判斷乙醚麻醉深度分期：第一期〔鎮(zhèn)痛期〕：從誘導(dǎo)開始到意識(shí)消失。第二期〔興奮期〕：大腦皮層受抑制，皮層下中樞失去控制。此期禁止任何手術(shù)。第三期〔手術(shù)麻醉期〕：皮層下中樞受抑制〔4級(jí)〕。第四期〔延髓麻醉期〕：深麻醉期，循環(huán)嚴(yán)重抑制。絕對(duì)防止.臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷：血壓、心率變化、汗腺和淚腺分泌情況、吞咽反射、體動(dòng)等麻醉深度監(jiān)測(cè)：BIS(bispectralindex)：AEP(auditoryevokedpotential).100－60清醒；60－40意識(shí)逐漸消失；40－30適宜的麻醉深度；30以下較深麻醉〔三〕麻醉深度的判斷.通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉期不規(guī)則嗆咳氣道阻力↑喉痙攣血壓↑心率↑睫毛反射（-）眼球運(yùn)動(dòng)（+）眼瞼反射（+）流淚吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激時(shí)體動(dòng)手術(shù)麻醉期規(guī)律氣道阻力↓血壓稍低但穩(wěn)定，手術(shù)刺激無改變眼瞼反射（-）眼球固定中央刺激時(shí)無體動(dòng)，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸↑血壓↓對(duì)光反射（-）瞳孔散大.〔四〕全麻并發(fā)癥及處理〔1〕反流誤吸(countercurrent;aspiration)〔2〕呼吸道梗阻(airwayobstruction)上呼吸道梗阻：機(jī)械性梗阻，舌后墜、分泌物阻塞、喉頭水腫等下呼吸道梗阻：氣管異物、分泌物、支氣管痙攣等.五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理反流與誤吸呼吸道梗阻通氣量缺乏〔hypoventilation〕低氧血癥低血壓高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥.反流與誤吸原因：病人意識(shí)消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。時(shí)機(jī)：麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前和蘇醒期拔除導(dǎo)管后極易發(fā)生。產(chǎn)科病人、飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。預(yù)防：擇期手術(shù)術(shù)前必須嚴(yán)格禁食禁飲。處理：飽胃病人：麻醉方式選擇、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒氣管插管或拔管發(fā)生嘔吐：頭低位并偏向一側(cè)，使嘔吐物易引出口腔。去除口、鼻腔內(nèi)嘔吐物。必要時(shí)行氣管內(nèi)灌洗。后果：急性呼吸道梗阻〔窒息〕、吸入性肺炎〔誤吸綜合征〕.反流與誤吸誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達(dá)70%。肺損傷的程度與胃液量和pH相關(guān)，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。主要措施：減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的pH，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)。.呼吸道梗阻分類：以聲門為界分為：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難〔鼻翼扇動(dòng)、三凹征〕最常見原因：舌后墜、咽喉部積存分泌物處理：口咽〔鼻咽〕通氣道、吸引分泌物、最驚險(xiǎn)：喉水腫、喉痙攣處理：除去誘因〔淺麻醉、缺氧或局部刺激〕、加壓給氧緊急氣管插管〔需肌松藥〕、環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開。下呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難原因：氣管、支氣管內(nèi)有分泌物，或支氣管痙攣處理：吸凈分泌物、解痙.鼻咽通氣道口咽通氣道面罩第三節(jié).口咽通氣道舌后墜第三節(jié).通氣量缺乏〔hypoventilation〕主要是呼吸抑制主要表現(xiàn)為CO2潴留或(和)低氧血癥。中樞性呼吸抑制外周性呼吸抑制機(jī)制呼吸中樞抑制或損傷呼吸肌和（或）相應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能抑制或受損常見致病藥物鴉片類或苯二氮卓類肌肉松馳藥拮抗藥物納洛酮或氟嗎澤尼新斯的明治療原則輔助或控制呼吸解除病因輔助或控制呼吸解除病因第六節(jié).低氧血癥吸空氣時(shí)，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2<90mmHg即可診斷為低氧血癥。常見原因：①麻醉機(jī)的故障、氧氣供給缺乏可引起吸入氧濃度過低，氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出以及呼吸道梗阻。②彌散性缺氧③肺不張④誤吸⑤肺水腫.低血壓(hypotension)麻醉期間收縮壓下降超過根底值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg者應(yīng)及時(shí)處理。臨床表現(xiàn)為少尿或代謝性酸中毒。最常見原因：麻醉過深、缺氧、術(shù)中失血過多、迷走神經(jīng)反射。其他：過敏反響、心肌收縮功能障礙。處理：減淺麻醉、排除缺氧、維持循環(huán)功能正常。必要時(shí)使用阿托品、麻黃素或其他血管活性藥。.高血壓(hypertension)舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于根底值的30%。常見原因：最常見原因：麻醉過淺、通氣缺乏〔早期〕其他：原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥①與并存疾病有關(guān)；②與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)；③通氣缺乏引起CO2蓄積；④藥物所致血壓升高，如氯胺酮。.心律失常(arrhythmia)心動(dòng)過速：麻醉過淺、低血容、貧血及缺氧心動(dòng)過緩：手術(shù)牽拉內(nèi)臟〔膽囊〕或眼心反射偶發(fā)房性早搏、室性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯，無需特殊處理。室性早搏為多源性、頻發(fā)戒伴有R-on-T現(xiàn)象，應(yīng)積極治療。.高熱、抽搐和驚厥機(jī)體中心體溫高于38℃。最易見于小兒，特別是嬰幼兒?？梢鸪榇ず腕@厥。處理：吸氧、物理降溫〔重點(diǎn)頭部〕。警惕惡性高熱。惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮，PaCO2迅速升高，體溫急劇上升(每5分鐘升1℃)，可超過42℃，死亡率很高。最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物是琥珀膽堿和氟烷，歐美國家的發(fā)病率稍高，而國人極其罕見。.低溫(hypothemia)機(jī)體中心體溫高于36℃。臨床常見。原因：體溫調(diào)節(jié)中樞抑制、體表、體腔、手術(shù)野和呼吸道散熱、輸入大量庫血和液體。影響：凝血功能障礙、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲。麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)、增加機(jī)體耗氧量和心肌負(fù)荷。低于32℃常見心律失常、心肌收縮力抑制、血壓下降。低于28℃極易發(fā)生心室纖顫。預(yù)防：?！沧儭硿靥?、液體加溫、吸入氣加溫保溫、.麻醉蘇醒延遲：定義：全身麻醉后超過2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)，排除昏迷。常見原因：麻醉藥物過量、低溫、肝腎功能障礙、低氧血癥、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂或糖代謝異常。處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的根底上，對(duì)癥處理。昏迷：定義：大腦皮質(zhì)發(fā)生了彌漫性缺氧或一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵區(qū)域局灶性缺氧。處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的根底上，查明原因?qū)ΠY處理，等待恢復(fù)。明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受缺氧損害后，盡早選擇性頭部低溫。腦死亡：定義：各種原因?qū)е轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的生命中樞死亡。根本臨床表現(xiàn)：意識(shí)、自主呼吸和反射弧經(jīng)過腦干的深反射均消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第六節(jié).全身麻醉的主要優(yōu)缺點(diǎn)特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)意識(shí)消失無記憶避免造成病人不適和心理傷害病人喪失表述和交流能力鎮(zhèn)痛可同時(shí)實(shí)施多部位、各種復(fù)雜困難手術(shù)病人喪失逃避反射肌肉松弛便于實(shí)施機(jī)械呼吸，降低全身耗氧量，為手術(shù)區(qū)域提供滿意的肌肉松弛，病人可耐受人工氣道自主呼吸抑制或消失，易發(fā)生反流誤吸等第七節(jié).

第四節(jié)局部麻醉LocalAnesthesia局部麻醉也稱部位麻醉，是指在病人神志清醒的狀態(tài)下，局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一局部的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保存完整或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。.一、局麻藥藥理〔一〕、局麻藥分類：A、酯類：普魯卡因、丁卡因，易過敏。B、酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅派卡因，不易過敏。.一、局麻藥藥理〔二〕、理化特性：與麻醉性能有關(guān)A、解離常數(shù)〔pKa〕：pKa值愈大，非離子局部愈小，局麻藥不易透過組織，彌散性能差，起效時(shí)間延長。B、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈強(qiáng)。布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普魯卡因最低。羅派略低于布比。C、蛋白結(jié)合率：游離局部起作用，結(jié)合局部暫時(shí)失去活性，結(jié)合率高者，作用時(shí)間長。.〔三〕、吸收、分布及代謝1、吸收：與藥物劑量、注藥部位、局麻藥性能及血管收縮藥有關(guān)。2、分布：肺、心、腦、腎，再分布到肌肉、脂肪和皮膚，布比和羅哌蛋白結(jié)合率高不易通過胎盤。3、代謝：酯類經(jīng)血漿假性膽堿酯酶水解，酰胺類被肝線粒體酶水解。少量以原型經(jīng)腎排出。.〔四〕、局麻藥的不良反響1、毒性反響：常見原因：①愈量，②誤入血管，③注入血管豐富部位，④高敏反響〔hypersusceptibility).中毒表現(xiàn)：CNS和心血管系統(tǒng)，先興奮后抑制，以抑制為主。.預(yù)防：a.不超限量用藥b.注藥前先回吸有無回血c.根據(jù)具體病人的病情酌情減少用藥量d.局麻藥內(nèi)參加腎上腺素，減緩吸收e.應(yīng)用安定或巴比妥類藥，提高毒性反響的閾值.治療a.立即停止用藥，吸氧。b.輕度毒性反響時(shí)，靜脈注射安定5-10mg。c.已發(fā)生抽搐時(shí)，硫噴妥鈉1-2mg/kg。d.假設(shè)抽搐不止也可靜脈注射琥珀膽1mg/kg，但必須行氣管插管，人工呼吸。e.如出現(xiàn)低血壓可靜注麻黃堿，心率慢可靜注阿托品。f.一旦發(fā)生心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。.2、過敏反響：要與腎上腺素反響相區(qū)別腎上腺素反響:表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓增高。.〔五〕、常用局麻藥局麻藥酯類酰胺類普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅派卡因作用強(qiáng)度弱強(qiáng)中強(qiáng)強(qiáng)毒性低中中強(qiáng)低于布比常用于局部浸潤表麻、神經(jīng)阻滯各種局麻硬膜外、腰麻硬膜外常用濃度0.5-1%0.1-0.3%1-2%0.25-0.75%0.25-1.0%作用時(shí)間45min120-180min60-120min5-7h1-2h表面麻醉無無無一次最大劑量(mg)100075400200200.二、局麻方法1、外表麻醉：topicalanesthesia，將滲透作用強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，使其透過粘膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無痛狀態(tài)，稱之為外表麻醉。常用于以下手術(shù)：1、眼科手術(shù)2、鼻腔手術(shù)3、咽喉、氣管及支氣管外表麻醉4、環(huán)甲膜穿刺5、尿道檢查。.外表麻醉粘膜神經(jīng)末梢局麻藥.眼部外表麻醉..和利多卡因.2、局部浸潤麻醉：localinfiltrationanesthesia定義：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢。適應(yīng)癥：體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入性檢查。本卷須知：1、逐層浸潤，肌膜、腹膜下、骨膜處藥量大，肌肉藥量少。2、改變穿刺針方向時(shí)，應(yīng)退針至皮下。3、注藥前必須抽吸，注藥不得超過極限量。4、感染及腫瘤部位不宜用局部浸潤麻醉。.局部浸潤麻醉.局部浸潤麻醉.3、區(qū)域阻滯fieldblock定義:圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。主要優(yōu)點(diǎn)：防止穿刺病理組織，適合門診小手術(shù)。.區(qū)域阻滯.區(qū)域阻滯.4、神經(jīng)阻滯nerveblock〔一〕頸神經(jīng)叢阻滯由C1-4脊神經(jīng)前支組成。頸淺叢：胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針至皮下。頸深叢：C4一針法阻滯。.神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯.頸神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥〔1〕高位硬膜外阻滯或全脊麻〔2〕局麻藥毒性反響〔3〕膈神經(jīng)阻滯〔4〕喉返神經(jīng)阻滯〔5〕Horner’ssyndrome:頸交感神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅無汗等病癥，短期內(nèi)可自行緩解?！?〕椎動(dòng)脈刺傷后出血，血腫形成。.〔二〕臂神經(jīng)叢阻滯brachialplexusblock

臂神經(jīng)叢主要由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，可有C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小支參與。.臂叢阻滯入路1、肌間溝法2、鎖骨上法3、腋路法..臂叢：鎖骨上徑路：易發(fā)生氣胸、血胸肌間溝徑路：優(yōu)點(diǎn)：易掌握、劑量小效果好、不易引起氣胸缺點(diǎn)和并發(fā)癥：尺神經(jīng)效果不理想、可能誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯和霍納綜合征腋窩徑路優(yōu)點(diǎn)：易定位、并發(fā)癥少、可間斷連續(xù)阻.〔三〕肋間神經(jīng)阻滯：阻滯點(diǎn)在肋骨角或腋后線處進(jìn)行。.〔四〕指〔趾〕神經(jīng)阻滯在指根部或掌骨間進(jìn)行。.根據(jù)注藥部位的不同分為：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯〔subarachnoidblock〕硬膜外腔阻滯(epiduralblock)腰－硬聯(lián)合麻醉(combinedspinal-epiduralblock)第五節(jié)、椎管內(nèi)麻醉148.一、椎管內(nèi)解剖1、脊柱和椎體：脊椎由位于前方的椎體和前方的椎弓組成，中間為椎孔，所有椎孔連接成椎管。有四個(gè)生理彎曲。.

椎體解剖圖.3、脊髓三層被膜軟膜〔piamater〕蛛網(wǎng)膜〔arachnoidmater〕硬膜〔duralmater〕2、三條韌帶(Ligaments)脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶.4、骶管：是硬膜外腔的一局部5、脊神經(jīng)，31對(duì)：C8、T12、L5、S5、Co1注意：！穿刺層次：穿刺針經(jīng)過皮膚，皮下組織、棘上韌帶棘間韌帶、黃韌帶，即進(jìn)入椎管內(nèi)的硬膜外腔。如果經(jīng)過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，即進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。脊髓下端成人終止于L1錐體下緣或L2上緣兒童位置較低，新生兒在L3下緣。.二、椎管內(nèi)麻醉機(jī)制及生理腦脊液量：成人120-150ml，60-70ml于腦室，35-40ml于顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，25-35ml于脊椎蛛網(wǎng)膜下腔。PH7.4，比重1.003-1.009。平臥腦脊液壓10cmH2O，側(cè)臥7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。.〔二〕麻醉機(jī)理腰麻機(jī)理：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓外表硬膜外麻醉機(jī)理：椎旁阻滯經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、“延遲〞的脊麻。.〔三〕麻醉平面脊神經(jīng)的體表分布.〔四〕椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響1.對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：取決于阻滯平面的高度，尤其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯的范圍。但只要膈神經(jīng)〔C3-5)未被阻滯，仍能保持根本肺通氣量。

.2.對(duì)循環(huán)的影響

.3.對(duì)其他系統(tǒng)的影響：迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加，發(fā)生惡心嘔吐。肝腎功能可無明顯影響。骶神經(jīng)被阻滯易發(fā)生尿潴留。.三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯1、定義蛛網(wǎng)膜下腔阻滯系把局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓外表局部產(chǎn)生不同程度的阻滯，簡(jiǎn)稱脊麻。...常用局麻藥ProcaineTeracaineBupivacaine成人劑量（mg)最高限量（mg)1001220常用濃度(%)50.330.5～0.75起效時(shí)間(min)1～55～105～10平面固定時(shí)間(min)52015維持時(shí)間(min)45～90120～180120～150配制方法腦脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普魯卡因150mg＋0.3ml0.1%腎上腺素腦脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黃素1ml(1；1：1）.2、局麻藥阻滯順序血管舒縮神經(jīng)纖維－寒冷刺激－溫感消失－慢痛－快痛－觸覺消失－運(yùn)動(dòng)麻痹－壓力感覺消失－本體感覺消失。消退順序與阻滯順序相反。交感神經(jīng)阻滯平面比感覺消失平面高2-4節(jié)段，感覺消失平面比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面高1-4節(jié)段。.3、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用A、適應(yīng)證下腹部手術(shù)：闌尾、疝氣；肛門及會(huì)陰部手術(shù)；盆腔手術(shù)：婦產(chǎn)、泌尿；下肢手術(shù)。B、禁忌證不能合作者；嚴(yán)重低血容量者；凝血功能障礙者；穿刺部位有感染者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔脊髓及脊神經(jīng)根病變、顱內(nèi)高壓〕；脊髓外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史。腹內(nèi)壓明顯增高者。.4、麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙病人體位注藥速度藥物比重.5、并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：1〕血壓下降、心率減慢。血壓下降先快速靜脈輸液200—300ml，以擴(kuò)充血容量。如無效，靜脈注射麻黃素15mg,或肌注麻黃堿30mg。遇心動(dòng)過緩可靜脈注射阿托品0.3-0.5mg。2〕呼吸抑制由麻醉平面過高、低血壓、全脊髓麻醉等因素造成。病癥為胸悶氣短、咳嗽無力、說話費(fèi)力、如全脊麻那么呼吸停止?？晌?、面罩下給氧輔助呼吸，氣管內(nèi)插管人工呼吸。

.5、并發(fā)癥3〕惡心嘔吐a.低血壓和呼吸抑制造成腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞、b.迷走神經(jīng)亢進(jìn)胃腸蠕動(dòng)增加、b.牽拉腹腔內(nèi)臟、處理：針對(duì)原因采取治療措施。.術(shù)后并發(fā)癥:1)頭痛:主要由于低顱壓引起。平臥對(duì)癥處理。2)尿潴留:針刺穴位、熱敷膀胱區(qū)、卡巴膽堿或?qū)颉?).化膿性腦脊膜炎：加強(qiáng)無菌操作可預(yù)防.4).腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥：a.顱神經(jīng)麻痹：給予維生素B，并采取對(duì)癥處理。b.粘連性蛛網(wǎng)膜炎：嚴(yán)格的無菌操作和藥物的正確使用可防止。c.馬尾綜合癥：

.6、腰麻的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥2-3h以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)。禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患休克穿刺部位或附近有皮膚感染敗血癥脊柱畸形、外傷或結(jié)核急性心衰或冠心病發(fā)作小兒、精神病患者除非先根底麻醉，一般不用腰麻。..四、硬膜外麻醉

EpiduralAnesthesia.定義：將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱為硬膜外阻滯〔一〕、硬膜外穿刺術(shù)：穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶到達(dá)硬膜外腔。有直入法、側(cè)入法。方法：?jiǎn)未畏?、連續(xù)法.手術(shù)部位手術(shù)名稱穿刺間隙（插管方向）頸部甲狀腺、頸淋巴系手術(shù)C5～6或L6～7(向頭）上肢雙側(cè)手、斷肢再植C7(向頭）胸壁乳房手術(shù)L4～5(向頭）上腹部胃、膽道、脾、肝、胰等手術(shù)T8～9(向頭）中腹部小腸手術(shù)T9～10(向頭）腰部腎、腎上腺、輸尿管上段手術(shù)T10～11(向頭）下腹部闌尾手術(shù)T11～12(向頭）盆腔子宮、直腸手術(shù)T12L1,L4～5,雙管法腹股溝區(qū)腹股溝疝、髖關(guān)節(jié)手術(shù)L1～2(向頭）下肢大腿手術(shù)小腿手術(shù)L2～3(向頭）L3～4(向頭）會(huì)陰肛門、會(huì)陰部手術(shù)L3～4(向尾）或低管阻滯.〔二〕、常用的局麻藥和注藥方法：

1、常用局麻藥：

LidocaineTetracaineBupivacaine常用濃度（%）1.5%～2%0.25%～0.33%0.5%～0.75%最大限量（mg)40060150起效時(shí)間(min)5～810～207～10維持時(shí)間(h)1～1.51.5～23.5～5.〔三〕麻醉平面的調(diào)節(jié)容量和濃度：質(zhì)與量的關(guān)系注藥速度：不可靠體位：關(guān)系不大身高：視情況而定年齡：20歲前藥量與年齡成正相關(guān)，之后成負(fù)相關(guān)妊娠：硬膜外間隙有效容積減少動(dòng)脈硬化：易引起廣泛阻滯.〔四〕、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用1、適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)癥：最常用于橫膈以下的各種腹部、盆腔、腰部和下肢的各種手術(shù)。不受手術(shù)時(shí)間限制。也可用于頸部、胸壁和上肢的手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)復(fù)雜，采用時(shí)要慎重。

.禁忌癥：根本同腰麻。凡穿刺點(diǎn)皮膚感染，凝血機(jī)制障礙，休克，脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患應(yīng)為禁忌。老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等病人應(yīng)非常謹(jǐn)慎，使用時(shí)減少用藥量，加強(qiáng)病人管理。.2、常用局麻藥利多卡因：1-2%，最大量400mg丁卡因：0.25-0.33%，最大量60mg。布比卡因：0.5-0.