醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《壓瘡護(hù)理新進(jìn)展》

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡基本知識(shí)回顧定義組織受壓循環(huán)障礙組織破壞危險(xiǎn)因素外源性內(nèi)源性好發(fā)仰臥，側(cè)臥，平臥俯臥，坐位其他與臥位無關(guān)內(nèi)容概要壓瘡護(hù)理前沿美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組（NPUAP美國(guó)傷造口失禁護(hù)理學(xué)會(huì)壓瘡預(yù)防新進(jìn)展Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南臨床中使用Braden表中的問題及注意事項(xiàng)壓瘡治療新進(jìn)展分級(jí)預(yù)防治療美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組會(huì)議NPUAP（美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組），或許在不久的將來，它有可能會(huì)更名為NPIAP（美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢小組）。PressureUlcer，PressureInjury，雖然一個(gè)單詞之差，但也給業(yè)內(nèi)帶來了不小的震動(dòng)。

美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組2016年4月13日，美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組（NPUAP）在其官方網(wǎng)站上發(fā)布聲明，將“壓力性潰瘍（PressureUlcer壓瘡）”這一術(shù)語更名為“壓力性損傷（PressureInjury）”，并更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)以及相關(guān)示意圖。。這次內(nèi)容的更新主要源于4月8-9日在芝加哥召開的專家會(huì)議，此次會(huì)議共有400余名專業(yè)人士參與。弗吉尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)系教授，JWOCN主編Dr.MikelGray主持整個(gè)會(huì)議的討論以及投票，Dr.LauraEdsberg和Dr.JoyceBlack擔(dān)任此次內(nèi)容更新專職小組的聯(lián)合主席第48屆美國(guó)傷造口失禁護(hù)理學(xué)會(huì)在2016年6月7日，第48屆美國(guó)傷造口失禁護(hù)理學(xué)會(huì)的年會(huì)上，LauraEdsberg帶來了“NPUAPPressureInjuryStagingSystem”的主題演講，向全世界介紹了這一內(nèi)容更新以及其背后的故事。

首先是“壓瘡”變?yōu)榱恕皦毫π該p傷”，另外對(duì)于發(fā)生部分，增加了“醫(yī)療器械或其他設(shè)備”，看看當(dāng)時(shí)400多名專家的投票意見：83%的專家認(rèn)為在定義中需加入醫(yī)療器械相關(guān)概念，93%的專家認(rèn)為除了醫(yī)療器械，其他設(shè)備也有可能引發(fā)壓力性損傷。新舊定義的對(duì)比首先是“壓瘡”變?yōu)榱恕皦毫π該p傷”，另外對(duì)于發(fā)生部分，增加了“醫(yī)療器械或其他設(shè)備”，看看當(dāng)時(shí)400多名專家的投票意見：83%的專家認(rèn)為在定義中需加入醫(yī)療器械相關(guān)概念，93%的專家認(rèn)為除了醫(yī)療器械，其他設(shè)備也有可能引發(fā)壓力性損傷。新舊定義的對(duì)比新的分級(jí)示意圖1期壓力性損傷2期表現(xiàn)3期表現(xiàn)4期表現(xiàn)不可分期表現(xiàn)深部組織壓力性損傷壓瘡預(yù)防新進(jìn)展重視高危病人的篩選Braden量表使用指南臨床中使用Braden表中的問題允許難免壓瘡出現(xiàn)難免壓瘡申報(bào)制度難免壓瘡申報(bào)要求及標(biāo)準(zhǔn)翻身的方法及頻率根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度不同有不同頻率翻身方法提倡30度多功能電腦版護(hù)理活動(dòng)床壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表諾頓評(píng)估表、安德森評(píng)估表、Braden評(píng)估表、杰克遜評(píng)估表、卡賓評(píng)估表評(píng)估的重要性正確評(píng)估壓瘡相關(guān)因素并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，是提高護(hù)理效果的關(guān)鍵。對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素做出定性，定量的綜合分析。積極主動(dòng)評(píng)估病人的情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。國(guó)際上常用并得到公認(rèn)的評(píng)估表有：Braden評(píng)估表、諾頓評(píng)估表、安德森評(píng)估表、杰克遜評(píng)估表、卡賓評(píng)估表如果事先做一個(gè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生壓瘡。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，壓瘡發(fā)生率可降至11.5%。已發(fā)生的壓瘡中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。世界上許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用Braden評(píng)分法針對(duì)危險(xiǎn)因素采取措施預(yù)防壓瘡，使壓瘡的發(fā)生率下降50%-60%。難免壓瘡是指雖經(jīng)精心護(hù)理，但因病人一些自身?xiàng)l件(如嚴(yán)重水腫、惡液質(zhì)、有醫(yī)囑禁翻身等)，還是難免要發(fā)生的壓瘡。轉(zhuǎn)變率：預(yù)防壓瘡首先：正確評(píng)估病人哪些人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？效果評(píng)價(jià)

內(nèi)容Braden評(píng)分表

預(yù)防措施討論案例1325評(píng)估方法4Braden評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限未受損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限輕微受限不受限5.營(yíng)養(yǎng)攝取能力非常差可能不足適當(dāng)良好6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)可操作性強(qiáng)護(hù)士容易掌握

Braden評(píng)分法優(yōu)勢(shì)Braden評(píng)分法不足⑴營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)只包含了攝入部分，對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙和吸收不良等情況無法體現(xiàn)。⑵拒絕翻身和強(qiáng)迫體位的病人不適合用Braden評(píng)分。⑶特殊用藥（去甲腎上腺素的靜滴），病情的危重程度，貧血，住院天數(shù)（﹥12天）等特異性不高。臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良危重病患者意識(shí)不清患者Braden評(píng)分法適用于

效果評(píng)價(jià)臨床護(hù)士應(yīng)用Braden評(píng)分是否及時(shí)Braden評(píng)分結(jié)果是否符合患者的情況Braden評(píng)分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況Braden評(píng)分≤12分有無及時(shí)填寫高危壓瘡報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部并核實(shí)上報(bào)的情況是否與訪視情況相符患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生發(fā)生壓瘡后有無上報(bào)并請(qǐng)會(huì)診對(duì)潛在的問題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)患者及家屬預(yù)防壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)流程指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)由責(zé)任護(hù)士向其說明危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施凡被告知有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的患者及家屬為對(duì)象評(píng)價(jià)結(jié)果：意識(shí)并掌握各種技巧和知識(shí)，配合與否指導(dǎo)減壓床墊，椅墊的選擇和使用Braden評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限未受損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營(yíng)養(yǎng)攝取能力非常差可能不足適當(dāng)良好6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題預(yù)防措施輕度危險(xiǎn)（15-16分）中度危險(xiǎn)（13-14分）

高度危險(xiǎn)（≤12分）⑴每2-4小時(shí)翻身一次⑵幫助患者進(jìn)行最大限度的身體移動(dòng)⑶保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置⑷處理危險(xiǎn)因素的存在⑸告知患者及家屬⑴每2小時(shí)翻身一次⑵30度角側(cè)臥并使用泡沫敷料或軟枕，保護(hù)受壓部位，處理危險(xiǎn)因素⑶根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)⑷告知患者及家屬并簽名⑸報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)并每周評(píng)分2次⑴每1-2小時(shí)翻身一次⑵

（2）-（4）與中度危相同險(xiǎn)⑸填寫壓瘡預(yù)警報(bào)告表24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部⑹每周評(píng)分兩次⑺床頭掛防壓瘡警示卡⑻嚴(yán)格進(jìn)行床邊交接制度Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南感覺知覺程度能有意義地反映出于壓力相關(guān)的不適。1分：完全限制。對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。2分：大部分受限制。只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感覺障礙。3分：輕度受限。對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。4分：未受損害（沒有改變）。對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。1分：持久潮濕。由于出汗，小便等原因使皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2分：非常潮濕。皮膚經(jīng)常但不是總處于潮濕狀態(tài)，中單每班至少換一次。3分：偶爾潮濕。每天大概需要額外的更換1次床單。4分：很少潮濕。通常皮膚是干的，常規(guī)更換床單即可。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南活動(dòng)能力軀體活動(dòng)的能力。1分：臥床不起。限制在床上。2分：受限于輪椅。行走能力嚴(yán)重受限沒有行走能力。不能承受自身的重量或在幫助下坐椅或輪椅。3分：偶爾步行。白天在幫助或無幫助的情況下偶爾可以走一段路。每班大部分時(shí)間在床上或輪椅上過。4分：經(jīng)常步行。每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次

Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南移動(dòng)能力

改變/控制軀體位置的能力。1分：完全受限。沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。2分：嚴(yán)重受限。偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置改變。3分：輕度受限。能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置。4分：不受限。經(jīng)常獨(dú)立地完成大幅度的體位改變。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南營(yíng)養(yǎng)平常的食物攝入模式。1分：營(yíng)養(yǎng)重度攝入不足。從來不能吃完一頓飯，很少能攝入所給食物量的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白質(zhì)，很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食，或者禁食或清夜攝入或輸液輸入大于5天。2分：可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足。很少吃完一頓飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白質(zhì)攝入3份。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或管飼。3分：營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)?？蓴z入供給量的一半以上。每天4份蛋白質(zhì)。偶爾會(huì)拒絕肉類，如果供給食品通常會(huì)吃掉。或管飼或TPN能達(dá)到絕大部分營(yíng)養(yǎng)所需。4分：營(yíng)養(yǎng)攝入良好。每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物。通常吃4份蛋白質(zhì)或更多。兩餐間偶爾進(jìn)食，不需要其他事物補(bǔ)充。皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表填寫說明1、皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表評(píng)分、計(jì)算、上報(bào)方法同前。2、當(dāng)評(píng)分≤12分的高?；颊?，需要填寫動(dòng)態(tài)觀察表。3、沒有皮膚變化時(shí)每周記錄一次。皮膚發(fā)生變化時(shí)（發(fā)生壓瘡）在動(dòng)態(tài)觀察表記錄首次后，轉(zhuǎn)壓瘡觀察記錄表中記錄。4、評(píng)分≤

12分，需采取預(yù)防措施，告知家屬簽字。5、當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)完成評(píng)估、記錄。高?；颊呒皶r(shí)告知護(hù)士長(zhǎng)。6、高危一般患者每天評(píng)估，危重患者每