公立醫(yī)院內(nèi)部審計的問題與對策

公立醫(yī)院內(nèi)部審計的問題與對策摘要作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院的發(fā)展關(guān)系著廣大人民的切身利益，關(guān)系著社會的長治久安。醫(yī)療體制改革的新形勢給公立醫(yī)院運營發(fā)展提供新機遇的同時也帶來了新的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院既要保持其公益性屬性，為社會大眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，又要融入市場競爭，增強醫(yī)院正常有序發(fā)展的活力。公立醫(yī)院要發(fā)展就必須摒棄原先粗放型的發(fā)展模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣芾?，由向外擴張要發(fā)展轉(zhuǎn)為向內(nèi)管理要效益。公立醫(yī)院內(nèi)部審計應(yīng)主動適應(yīng)新形勢下醫(yī)院管理要求，堅持內(nèi)部審計獨立性和客觀性，建立健全內(nèi)部控制機制，強化審計結(jié)果運用，查堵疏漏，提升醫(yī)院風(fēng)險管理能力，防范和化解重大風(fēng)險，真正發(fā)揮內(nèi)部審計“防未病、治已病”的作用，持續(xù)規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟管理行為，努力實現(xiàn)醫(yī)院社會效益與經(jīng)濟效益雙提升?！娟P(guān)鍵字】新形勢；公立醫(yī)院；內(nèi)部審計風(fēng)險；應(yīng)對策略前言實現(xiàn)全面小康建立在提升全民健康水平的基礎(chǔ)上。作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院是實施“健康中國”戰(zhàn)略的生力軍，是保障人民健康、實現(xiàn)“人民共建共享”的主要力量。公立醫(yī)院的發(fā)展關(guān)系著廣大人民的切身利益，關(guān)系著社會的長治久安。隨著社會資本進入醫(yī)療行業(yè)，公立醫(yī)院面臨的經(jīng)濟運行環(huán)境日趨復(fù)雜。新醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院逐步由粗放型發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣芾?，由?guī)模擴張型轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型，在管理過程中逐步強調(diào)內(nèi)部審計的重要性，同時也對公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作提出了更高的要求。內(nèi)部審計作為公立醫(yī)院內(nèi)部“經(jīng)濟管理偵察兵”，是醫(yī)院經(jīng)濟運行管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)始終貫穿于醫(yī)院各項經(jīng)濟運營事務(wù)的全過程，努力實現(xiàn)公立醫(yī)院規(guī)范管理與提質(zhì)增效相結(jié)合。一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計必要性國家衛(wèi)健委于2020年發(fā)布《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》，通知中要求“加強內(nèi)部審計監(jiān)督。發(fā)揮內(nèi)部審計作用，健全長效監(jiān)管機制”、“改革創(chuàng)新強化監(jiān)管”、“細化落實各類業(yè)務(wù)活動中內(nèi)涵經(jīng)濟行為的內(nèi)部控制制度和監(jiān)管措施，建立醫(yī)療、價格、財務(wù)等管理部門聯(lián)檢聯(lián)查日常監(jiān)督機制”。2022年4月國家衛(wèi)健委就“經(jīng)濟管理年活動”再次下發(fā)文件（國衛(wèi)財務(wù)函〔2022〕72號），要求在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動，繼續(xù)圍繞“規(guī)范管理、提質(zhì)增效、強化監(jiān)管”的主題，推動公立醫(yī)療機構(gòu)業(yè)財融合，提升資源配置效率。2022年3月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進一步加強衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作若干意見的通知》，要求充分發(fā)揮內(nèi)部審計“治已病、防未病”作用，堅持內(nèi)部審計獨立性和客觀性，聚焦審計監(jiān)督職責(zé)，加強審計項目全流程管理，提升審計工作質(zhì)量，強化審計結(jié)果運用。另外，新醫(yī)改要求對國家三級公立醫(yī)院實施績效考核，對公立醫(yī)院評價方法從單純的檢查方法向追蹤檢查和集中檢查為重點的綜合方法轉(zhuǎn)變。通過對公立醫(yī)院績效考核，了解與評價醫(yī)院整體經(jīng)濟運營管理情況與為患者提供的服務(wù)品質(zhì)，督促各級公立醫(yī)院落實新醫(yī)改各項要求。與此同時，國家醫(yī)保局近些年不斷加大打擊違規(guī)使用醫(yī)?；稹⑵墼p騙保力度，倒逼公立醫(yī)院摒棄“亂檢查、亂開藥、亂擴張”的發(fā)展模式，自覺加強管理、優(yōu)化流程，切實落實好“三合理一規(guī)范”要求。除了外部監(jiān)管環(huán)境要求外，公立醫(yī)院自身發(fā)展同樣需要強調(diào)內(nèi)部審計的重要性。兩年多以來的新冠疫情給公立醫(yī)院發(fā)展帶來很大影響。同時，部分寡頭醫(yī)院入場，對人才與患者的強大虹吸效應(yīng)，造成地區(qū)醫(yī)療資源兩級分化對立，部分醫(yī)療人才和患者嚴重流失。公立醫(yī)院面臨著持續(xù)的抗疫支出、不斷攀升的人力成本、高負荷運轉(zhuǎn)的醫(yī)護人員的多重壓力，經(jīng)濟運行成本不斷增加。同時疫情點多、面廣、頻發(fā)、病毒傳播力強且具有隱匿性的特點，不僅給醫(yī)院帶來的很大防控難度，也造成醫(yī)院業(yè)務(wù)量銳減。國務(wù)院于2021年6月印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，其中強調(diào)公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，要“完善內(nèi)部控制制度”，提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力。醫(yī)院需要落實醫(yī)改的導(dǎo)向，維護公益性，保障可持續(xù)發(fā)展。這給醫(yī)院經(jīng)濟運行管理帶來很大考驗。公立醫(yī)院要發(fā)展必須向內(nèi)要效益，必須建立完善的內(nèi)部控制體系，充分發(fā)揮內(nèi)部審計職能作用，加強風(fēng)險管理水平，完善醫(yī)院運行機制。二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計職能定位與特點1.職能定位國家衛(wèi)計委（原）于2017年公布了《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，對衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計予以界定?！兑?guī)定》將內(nèi)部審計工作職能定位于監(jiān)督、評價和咨詢。監(jiān)督職能是公立醫(yī)院內(nèi)部審計的基本職能，也是內(nèi)部審計產(chǎn)生的基礎(chǔ)。醫(yī)院管理者無法親力親為醫(yī)院運營的方方面面，需要成立專門的內(nèi)部審計部門，對醫(yī)院運營管理中各項經(jīng)濟事務(wù)進行監(jiān)督，以便管理者了解相關(guān)經(jīng)濟活動是否在制度和規(guī)定要求范圍內(nèi)進行。評價職能是內(nèi)部審計人員對醫(yī)院各種經(jīng)營活動與內(nèi)部控制系統(tǒng)進行評估，是公立醫(yī)院風(fēng)險防控的重要形式。通過對經(jīng)濟事務(wù)以及內(nèi)部控制執(zhí)行情況評價，為管理者提出改進管理流程、完善內(nèi)部控制的意見建議，盡可能從醫(yī)院管理需求出發(fā)，防范可能存在的風(fēng)險隱患。咨詢職能是內(nèi)部審計人員在確保獨立性的基礎(chǔ)之上，為醫(yī)院日常經(jīng)濟事務(wù)中的風(fēng)險監(jiān)管系統(tǒng)提供咨詢建議，協(xié)助建立醫(yī)院風(fēng)險管理過程。公立醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)容多，范圍廣，內(nèi)部審計的三大基本職能貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟管理全過程。內(nèi)部審計只有在組織內(nèi)部具備獨立性，才能真正發(fā)揮出三大職能的作用，在內(nèi)審工作上保持客觀公正。除此之外，強化審計結(jié)果運用也是新形勢下公立醫(yī)院內(nèi)部審計的重要內(nèi)容。內(nèi)部審計機構(gòu)應(yīng)及時追蹤落實整改情況，推動審計結(jié)果運用，落實整改職責(zé)，避免“審而不改、審而不用”的情況。2.內(nèi)部審計特點按照國家衛(wèi)健委對內(nèi)部審計工作的要求，內(nèi)部審計需要聚焦關(guān)鍵業(yè)務(wù)和重點環(huán)節(jié)，發(fā)揮“離得近”、“看得清”的優(yōu)勢，對醫(yī)院的經(jīng)濟業(yè)務(wù)進行全覆蓋。公立醫(yī)院內(nèi)部審計具有審計范圍廣、監(jiān)管部門雜、政策導(dǎo)向強的特點。一方面，內(nèi)部審計機構(gòu)作為公立醫(yī)院職能科室，圍繞醫(yī)院醫(yī)、教、研等主要業(yè)務(wù)，對各項經(jīng)濟事務(wù)進行合法合規(guī)的監(jiān)督與評價。其所涉及審計項目包括財務(wù)收支審計、基建工程審計、固定資產(chǎn)管理審計、內(nèi)部控制執(zhí)行情況評價、大型醫(yī)用設(shè)備績效審計和醫(yī)用耗材、采購、合同管理等專項審計。另一方面，公立醫(yī)院因其所處行業(yè)的特殊性以及其公益性特點，關(guān)系到群眾的切身利益，受到衛(wèi)健委、醫(yī)保局、市場監(jiān)督管理局、審計、財政、藥監(jiān)等多部門監(jiān)管。因此公立醫(yī)院內(nèi)部審計必須強化職責(zé)定位，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃與業(yè)務(wù)實際，公正、恰當(dāng)?shù)靥岢鰧徲嬕庖姟Ａ硗?，公立醫(yī)院雖然擁有自主經(jīng)營權(quán)，但是依然以事業(yè)單位的性質(zhì)接受政府監(jiān)管與考核。公立醫(yī)院內(nèi)部審計要堅持以政策為導(dǎo)向，將政策執(zhí)行情況納入審計監(jiān)督評價的內(nèi)容。三、公立醫(yī)院內(nèi)部審計存在的風(fēng)險及原因分析《內(nèi)部審計具體準則》第17號中將內(nèi)部審計風(fēng)險概括為重大差異或缺陷風(fēng)險與檢查風(fēng)險。重大差異或缺陷風(fēng)險側(cè)重于指被審計單位內(nèi)部經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動及內(nèi)部控制中存在重大缺陷或錯報漏報的風(fēng)險，具有相當(dāng)程度的客觀性；檢查風(fēng)險側(cè)重于內(nèi)部審計機構(gòu)及審計人員未能發(fā)現(xiàn)重大差異或風(fēng)險的可能性，存在部分主觀因素。重大差異或缺陷風(fēng)險原因分析內(nèi)部控制薄弱。公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是保證公立醫(yī)院經(jīng)濟活動各項制度順利實施的有利保障。健全的內(nèi)部控制制度以及強有力的內(nèi)控執(zhí)行能夠規(guī)范醫(yī)院各項經(jīng)濟活動，保證資源有效配置。目前，各家公立醫(yī)院能夠按照國家要求進行內(nèi)部控制建設(shè)，但是對其建設(shè)的重要性缺乏認識，缺少對風(fēng)險的預(yù)警評估機制。同時部分職能科室之間職能不明晰，讓內(nèi)控制度的落實缺少保障。信息系統(tǒng)在提供自動化控制的同時，也會帶來系統(tǒng)安全風(fēng)險。在監(jiān)督方面，缺少日常全流程監(jiān)督管控。內(nèi)部控制的薄弱將會造成各項事務(wù)的運行脫離控制與監(jiān)督，降低內(nèi)控機制的風(fēng)險防范水平，加大重大差異或缺陷存在風(fēng)險的可能性，增加內(nèi)部審計風(fēng)險。醫(yī)院運營活動專業(yè)性強且范圍廣。公立醫(yī)院快速發(fā)展與規(guī)模擴張，必然存在大量資金投入。以各項基建項目改擴建為例，基建項目改擴建建設(shè)周期長，占用資金多。很多醫(yī)院為了擴大規(guī)模進行改擴建，卻對項目可行性論證不充分。同時項目建設(shè)過程中專業(yè)性強，且存在多次變更的可能性，建設(shè)本身會存在很大風(fēng)險。面對此種情況，公立醫(yī)院普遍將基建項目審計委托給第三方，借助社會力量進行審計監(jiān)督。但是這種審計模式存在外部審計機構(gòu)與施工方串通的風(fēng)險，一旦監(jiān)管不利，將導(dǎo)致重大審計風(fēng)險。另外，醫(yī)療設(shè)備在公立醫(yī)院總資產(chǎn)占比較大，且需求高。醫(yī)療設(shè)備購置除考慮各項設(shè)備技術(shù)指標不同外，還需要考慮醫(yī)院未來發(fā)展規(guī)劃、設(shè)備經(jīng)濟效益與社會效益等。部分公立醫(yī)院設(shè)備管理部門僅重視設(shè)備采購前的論證，對于設(shè)備后期管理與經(jīng)濟效益、社會效益方面則不予重視。由于內(nèi)部審計要求對經(jīng)濟業(yè)務(wù)全覆蓋，醫(yī)、教、研業(yè)務(wù)也必然在審計監(jiān)督下，而醫(yī)、教、研工作的強專業(yè)性給內(nèi)部審計工作也帶來很大困擾。對此，內(nèi)部審計工作的開展必須需要強有力的專業(yè)支撐以減少各類經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動中存在的系統(tǒng)性風(fēng)險對審計風(fēng)險的影響。2.檢查風(fēng)險原因分析獨立性不足，缺少管理者重視。按照國家要求，內(nèi)部審計部門需要保證其獨立性作為開展工作的前置條件。但在實際操作中，部分公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門還兼管其它經(jīng)濟事務(wù)，比如采購、物價收費等，甚至有些內(nèi)部審計部門作為財務(wù)部門的二級機構(gòu)開展業(yè)務(wù)，這就對獨立、客觀開展內(nèi)部審計工作形成了挑戰(zhàn)。由于內(nèi)部審計部門無法直接為醫(yī)院創(chuàng)造效益，往往缺乏醫(yī)院管理層重視。業(yè)務(wù)權(quán)限少，缺少信息化支持。內(nèi)部審計機構(gòu)及人員往往僅有少量的權(quán)限進行日常監(jiān)督。通常在做審計項目時，需要其他職能科室提供權(quán)限予以配合。例如，憑證查閱權(quán)限，數(shù)據(jù)調(diào)取權(quán)限等。而在申請權(quán)限的過程中，可能存在被審計部門不配合的情況。而基于有限資料形成的審計意見無法客觀、全面反映實際存在的問題，無法發(fā)揮內(nèi)部審計風(fēng)險防范的作用。另外，內(nèi)部審計工作缺少專門的信息化支持。面對醫(yī)院經(jīng)營業(yè)務(wù)形成的大量數(shù)據(jù)，缺少特有的審計系統(tǒng)也給內(nèi)部審計工作帶來了阻力。人員能力跟不上業(yè)務(wù)發(fā)展，整改落實不到位。內(nèi)部審計工作質(zhì)量與審計人員工作能力、經(jīng)驗、水平息息相關(guān)。公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員大多為財務(wù)出身，一旦遇到其他方面的專業(yè)性問題，往往束手無策?，F(xiàn)階段對審計人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)多側(cè)重于行政事業(yè)單位方面財務(wù)收支審計，缺少對于公立醫(yī)院經(jīng)濟運營業(yè)務(wù)有針對性的內(nèi)部審計培訓(xùn)。而且各家公立醫(yī)院因存在競爭關(guān)系，審計業(yè)務(wù)交流較少，這也造成了人員能力跟不上醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展。同時，內(nèi)審工作形成的審計意見因不受被審計部門重視，而存在整改落實不到位、內(nèi)審工作流于形式的情況。四、新形勢下公立醫(yī)院內(nèi)部審計風(fēng)險應(yīng)對策略1.提高認識，營造和諧審計環(huán)境內(nèi)部審計機構(gòu)是公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督評價部門。其獨立開展內(nèi)部審計工作，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略與業(yè)務(wù)實際，查找經(jīng)濟業(yè)務(wù)流程與內(nèi)部控制中存在的風(fēng)險點，客觀、公正予以審計評價，為管理者進行管理決策提供參考。審計工作不但應(yīng)得到醫(yī)院高層管理者重視，更需要提高其他職能科室以及職工的認識。內(nèi)部審計不僅僅是糾錯查弊，更重要在于及時采取應(yīng)對措施，防范和化解各類潛在的管理風(fēng)險。審計的職能定位注定審計工作是針對“事”予以監(jiān)督評價而非針對“人”的監(jiān)察。絕不能將內(nèi)部審計與其他職能科室進行對立。必須明確內(nèi)部審計機構(gòu)工作范疇，保證內(nèi)部審計工作獨立性。獨立性是內(nèi)部審計開展工作的前提，既包括內(nèi)部審計機構(gòu)的獨立性，也包括審計工作與審計人員的獨立性。獨立性的缺失將導(dǎo)致巨大的審計風(fēng)險。因此，提高公立醫(yī)院對內(nèi)部審計工作的認識，保證內(nèi)部審計獨立性，營造和諧的審計環(huán)境，是發(fā)揮公立醫(yī)院內(nèi)部審計職能、防范審計風(fēng)險的必要條件。2.加強培訓(xùn)，提升審計能力水平優(yōu)秀的審計人才隊伍是審計事業(yè)發(fā)展的重要力量。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身規(guī)模體量與經(jīng)濟業(yè)務(wù)運行情況配備合適數(shù)量的內(nèi)部審計人員，爭取做到審計業(yè)務(wù)全覆蓋。同時，人才隊伍的專業(yè)能力與業(yè)務(wù)素質(zhì)關(guān)系到內(nèi)部審計工作開展是否有力、審計評價是否恰當(dāng)、審計建議是否具有可操作性。因此，可以將多專業(yè)背景的復(fù)合型人才吸收進審計隊伍中，諸如醫(yī)療、藥學(xué)、法律、計算機等專業(yè)，充實審計后備力量，打造復(fù)合型審計人才隊伍。同時針對現(xiàn)有的審計人員，制定全面的培訓(xùn)計劃，提升內(nèi)部審計人員業(yè)務(wù)能力。借助外部有針對性的培訓(xùn)、講座等機會學(xué)習(xí)先進的審計方法，提高對于風(fēng)險識別的警惕性。還可以通過與其他標桿醫(yī)院經(jīng)驗交流、參觀學(xué)習(xí)，共同探討工作中的困惑與挑戰(zhàn)，分享解決問題的經(jīng)驗。另外，可以考慮引進適當(dāng)?shù)膶徲嬡浖?，充分運用信息系統(tǒng)輔助審計技術(shù)，對海量數(shù)據(jù)進行篩查、提取。審計人員要熟練掌握平行模擬、集成測試等方法，在開展信息系統(tǒng)專項審計過程中檢驗系統(tǒng)對數(shù)據(jù)處理是否準確、及時、有效。要逐步將審計的邏輯架構(gòu)嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)中，規(guī)范醫(yī)院HIS系統(tǒng)邏輯結(jié)構(gòu)與數(shù)據(jù)接口，從而對HIS系統(tǒng)醫(yī)療收費、醫(yī)囑傳遞、藥品發(fā)放、耗材使用等進行實時管控，提高風(fēng)險預(yù)警能力。3.前移端口，注重監(jiān)督與服務(wù)并重新醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院面臨的經(jīng)營壓力日益增大，經(jīng)營風(fēng)險也會隨之增加。傳統(tǒng)事后審計雖然能夠?qū)?jīng)濟業(yè)務(wù)的實際發(fā)生情況進行全面評估，但也會因為已經(jīng)發(fā)生而錯過最佳止損時機。因此，內(nèi)部審計需要貫穿醫(yī)院經(jīng)營業(yè)務(wù)各個環(huán)節(jié)才能真正發(fā)揮作用。內(nèi)部審計部門要適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展新形勢的變化，綜合考慮醫(yī)院運營管理業(yè)務(wù)，將審計端口前移，推動內(nèi)部審計模式的轉(zhuǎn)變，發(fā)揮監(jiān)督與評價的職能，從事后審計逐步轉(zhuǎn)向事前、事中的監(jiān)管審查，及時發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)。既要進行經(jīng)營業(yè)務(wù)面的廣覆蓋，又要有業(yè)務(wù)流程中的控風(fēng)險，從“發(fā)現(xiàn)型”審計轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防型”審計。必須拓展醫(yī)院內(nèi)部審計業(yè)務(wù)范圍，對醫(yī)院運營管理活動的經(jīng)濟性、效率性、效果性進行評價考量，提升資源配置的合理性。開展事前、事中審計時需要將關(guān)注點放在問題背后的原因分析與風(fēng)險管控，注重風(fēng)險管理方面的審查，強化審計咨詢服務(wù)職能，提高內(nèi)部審計效力，寓監(jiān)督于服務(wù)，在服務(wù)中實現(xiàn)監(jiān)督，充分