肺癌護(hù)理查房

一例肺癌患者的護(hù)理查房

主講人XX

肺癌的相關(guān)知識護(hù)理問題及措施疾病匯報PART01PART02PART03PART04健康指導(dǎo)目錄

/Contents疾病匯報PART01病史介紹一般資料

患者:王某

性別:女

年齡:29歲

床號:19住院號:462397

入院日期:2020-10-2620:00

主訴:發(fā)現(xiàn)右肺占位2月余診斷：右肺惡性腫瘤IV期（肩胛骨轉(zhuǎn)移）肺炎上腔靜脈綜合征心包積液中度貧血體溫：37.1℃心率：120次/分呼吸：24次/分血壓：119/74mmHg

現(xiàn)病史

患者于今年8月在我院檢查，CT提示右肺下葉肺門旁占位伴右肺下葉肺不張、縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左肺下葉實性結(jié)節(jié)右側(cè)胸膜腔少量積液。住院后增強(qiáng)CT考慮中央型肺癌伴縱膈淋巴結(jié)腫大，氣管鏡活檢提示小細(xì)胞癌，建議免疫組化，后轉(zhuǎn)入XX肺科醫(yī)院，診斷“右肺惡性腫瘤IV期（肩胛骨轉(zhuǎn)移）”，于10月16日起行免疫+化療治療（可瑞達(dá)200mg+白蛋白紫杉醇195mgd/d8（10月16日，10月23日），輔以止吐護(hù)胃對癥支持治療。病程中在DSA引導(dǎo)下行上腔靜脈支架置入術(shù)和氣管支架置入術(shù)，氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣。因患者需使用機(jī)械通氣，于10月26日20:00收入我科。

既往史青霉素過敏

治療發(fā)熱（來比林）清理呼吸道無效（吸痰，化痰藥物應(yīng)用等）感染（抗生素應(yīng)用，無菌操作等）保持引流通暢，防止導(dǎo)管滑脫營養(yǎng)支持疼痛（鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜）加強(qiáng)皮膚護(hù)理（勤翻身等）完善相關(guān)檢查肺癌的相關(guān)知識PART02概述肺癌是生長在氣管、支氣管、細(xì)支氣管包括肺泡組織的一種惡性腫瘤，目前是我國發(fā)病率最高、死亡率最高的一種惡性腫瘤，根據(jù)肺癌的病理類型，我們可以把肺癌分成肺鱗癌、肺腺癌、肺小細(xì)胞癌和肺大細(xì)胞癌；根據(jù)病變部位可以把肺癌分成中心型肺癌和周圍型肺癌；根據(jù)肺癌的病灶大小，有無肺門淋巴結(jié)和縱膈淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，有無肺外轉(zhuǎn)移，又可以把肺癌分成1期、2期、3期和4期肺癌。肺的生理功能：1.氣體交換：能夠?qū)⒖諝庵械难鯕獠粩嗟妮斔偷襟w內(nèi)，然后再通過體內(nèi)的血液循環(huán)，將代謝的二氧化碳再通過氣體的形式，排出體外。2.代謝：能夠過濾空氣中的一些有害物質(zhì)。3.免疫：肺的黏膜表面會含有豐富的免疫球蛋白，和免疫細(xì)胞共同發(fā)揮抑制進(jìn)入氣道病原體的作用。4.排痰：呼吸道的黏膜上面還可以分泌一些黏液，而且通過附著在其表面的纖毛的不斷的運動，以痰的形式，將氣道的這些有害的病原體和塵埃不斷的排出體外。1.吸煙大量研究表明吸煙是肺癌主要病因。煙霧中的尼古丁、苯并芘、等物質(zhì)均有致癌作用，尤其易致鱗狀上皮細(xì)胞癌和未分化小細(xì)胞癌。2大氣污染在重工業(yè)城市大氣中，存在著氧化亞砷、放射性物質(zhì)、不燃的脂肪族碳?xì)浠衔锏戎掳┪镔|(zhì)。4.飲食較少使用含β胡蘿卜素的蔬菜和水果，肺癌的發(fā)生危險性升高。3.職業(yè)因素工業(yè)生產(chǎn)中接觸與肺癌發(fā)病有關(guān)的特殊物質(zhì)，可使肺癌發(fā)生危險性增加3-30倍。其中石棉最常見。病因5.基因改變顯性癌基因的激活和抑癌基因或隱性癌基因的失活。6.某些肺部疾病肺癌的分類：1、中央型肺癌：腫瘤發(fā)生在段支氣管以上的支氣管，甚至是主支氣管，也就是發(fā)生在葉支氣管以及段支氣管，約占肺癌的3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌以及小細(xì)胞未分化癌最為多見；2、周圍型肺癌：腫瘤發(fā)生在段支氣管以下的支氣管，約占肺癌的1/4，以腺癌最為多見；3、彌漫型肺癌：多發(fā)生在細(xì)支氣管和肺泡，彌漫分布于兩肺。彌漫性肺癌原發(fā)灶并不是很明確，主要表現(xiàn)為腫瘤沿著氣道或者是淋巴管彌漫，廣泛累及肺實質(zhì)、肺間質(zhì)以及胸膜等各種結(jié)構(gòu)，以腺癌或者肺泡細(xì)胞癌最為多見。TNM分期肺癌的臨床表現(xiàn)(一)原發(fā)腫瘤引起的肺癌臨床表現(xiàn)1、咳嗽:是肺癌首發(fā)的常見癥狀,尤以中心型最為突出,肺癌咳嗽特點是嗆咳,無痰或者僅有少量白色沫子樣粘痰。2、咳血或者咯血痰:咯血是肺癌常見癥狀,主要是生長在支氣管粘膜上的腫瘤表面破潰而出血,常見于中心型肺癌。其特點為間歇性少量血痰,血多于痰,且較鮮,大咯血少見。3、發(fā)熱:不少病人是因反再次發(fā)作熱,自擬感冒或者支氣管炎而就診才發(fā)現(xiàn)肺癌4、胸痛:是肺癌的特點,固定位置的胸部悶痛或者鈍痛,特別是持續(xù)、劇烈、尖銳的疼痛,此情況多見于小細(xì)胞肺癌。晚期可有全身肌肉及骨骼有游走性及固定性疼痛,經(jīng)檢查無陽性體征。5、呼吸困難:腫瘤長于支氣管口,管腔阻塞,呈現(xiàn)通氣功能障礙或者肺不張,表現(xiàn)呼吸急促或者呼吸困難。肺癌的臨床表現(xiàn)(二)局部擴(kuò)展引起的肺癌臨床表現(xiàn)1、腫瘤侵犯胸膜、肋骨和胸壁時,可引起胸痛。腫瘤位于胸膜附近時,可表現(xiàn)為隱痛、純痛,隨呼吸、咳嗽時加重。肩部或胸背部持續(xù)疼痛、常提示上肺內(nèi)側(cè)近縱隔有肺癌外侵可能。2、腫瘤壓迫鄰近器官時,可引起相應(yīng)癥狀,如:(1)呼吸困難:腫瘤壓迫大氣道,可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。(2)吞咽困難:為腫瘤侵犯或壓迫食道所致,如出現(xiàn)支氣管—食管瘺,可引起肺部感染。(3)聲音嘶啞:腫瘤直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫喉返神經(jīng)(多見左側(cè)),可引起聲帶麻痹,導(dǎo)致聲音嘶啞。(4)上腔靜脈阻塞綜合征:腫瘤直接侵犯或縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈,可使上靜脈回流受阻,產(chǎn)生胸壁靜脈曲張和上肢、頸面部水腫,嚴(yán)重者皮膚呈暗紫色,眼結(jié)膜充血,視力模糊,頭暈頭痛。(5)Horner綜合征:肺上溝瘤是一種位于肺尖部的肺癌,癌腫侵犯或壓迫頸交感神經(jīng),引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷,同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗,感覺異常。(6)臂叢神經(jīng)壓迫征:腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)可致同側(cè)自腋下向上肢內(nèi)側(cè)放射的燒灼樣疼痛。治療方法手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段之一1、局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對于體積很小的原發(fā)癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術(shù)。2、肺葉切除術(shù)：對于孤立性周圍型肺癌局限于一個肺葉內(nèi)，無明顯淋巴結(jié)腫大，可行肺葉切除術(shù)，若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上，中葉或下，中葉兩葉肺切除。3、袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù)：這種術(shù)式多應(yīng)用于右肺上，中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除;如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。4、全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時，可慎重考慮行全肺切除。5、隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時，則力爭保留，術(shù)式可根據(jù)當(dāng)時情況而定。麻醉方法：一般以氣管內(nèi)插管，全身麻醉為宜，若有出血及分泌物較多者，應(yīng)行雙腔管插管，以保證氣道通暢。

手術(shù)治療化療(一)小細(xì)胞肺癌的化療由于小細(xì)胞肺癌所具有的生物學(xué)特點，目前公認(rèn)除少數(shù)充分證據(jù)說明無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者外，應(yīng)首選化學(xué)治療。1、適應(yīng)征(1)經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的小細(xì)胞肺癌患者。(2)KS記分在50～60分以上者。(3)預(yù)期生存時間在一個月以上者。(4)年齡≤70歲者。2、禁忌癥(1)年老體衰或惡病質(zhì)者。(2)心，肝，腎功能嚴(yán)重障礙者。(3)骨髓功能不佳，白細(xì)胞在3×109/L以下，血小板在80×109/l(直接計數(shù))以下者。(4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向等?；?二)非小細(xì)胞肺癌的化療對非小細(xì)胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達(dá)到完全緩解。1、適應(yīng)征：(1)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實為鱗癌，腺癌或大細(xì)胞癌但不能手術(shù)的3期及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，或其他原因不宜手術(shù)的1，2期病人。(2)經(jīng)手術(shù)探查，病理檢查有以下情況者：①有殘留灶。②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③淋巴管或血栓中有癌栓。④低分化癌。(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。2、禁忌癥(1)年老體衰或惡病質(zhì)者。(2)心，肝，腎功能嚴(yán)重障礙者。(3)骨髓功能不佳，白細(xì)胞在3×109/L以下，血小板在80×109/l(直接計數(shù))以下者。(4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向等。放療放療：放療是用不同能量的射線照射腫瘤，以抑制和殺滅癌細(xì)胞的一種治療方法，可單獨使用，也可與手術(shù)、化療等配合，以提高癌癥治愈率。輔助檢查1、實驗室檢查：血清腫瘤標(biāo)志物（TM）是肺癌診斷及療效觀察中常用的實驗室檢查手段。癌胚抗原（CEA）是目前肺癌診治中最常用的標(biāo)志物，其升高程度與癌細(xì)胞數(shù)量直接相關(guān)，敏感性≥百分之五十。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）特異性的分布于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，是診斷SCLC的首選。2、影像學(xué)檢查①X線胸部攝片：是最常用的檢查手段，大部分肺癌可從X線胸部正側(cè)位片上發(fā)現(xiàn)病灶。不僅提供原發(fā)性腫瘤的范圍，而且是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移提供重要信息。②CT檢查：胸部CT是進(jìn)一步評價原發(fā)性腫瘤和判斷是否有淋巴結(jié)和實質(zhì)器官轉(zhuǎn)移的常用手段。靶向治療對于致癌靶點陽性的患者，可以應(yīng)用分子靶向藥物來治療免疫檢查點抑制劑治療PD1/PD-L1阻滯劑治療肺癌3、病理學(xué)檢查①內(nèi)鏡檢查：肺部腫塊考慮為腫瘤，估計病變位于亞段支氣管以上時用纖維支氣管鏡行活檢。②經(jīng)皮肺穿活檢：適用于肺周邊無法用內(nèi)鏡檢查者。CT引導(dǎo)的針刺活檢組織檢查可將周圍型肺癌的診斷提高到百分之九十以上。③細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)檢查在中央型肺癌中陽性率可達(dá)百分之八十以上。實驗室檢查1.腫瘤標(biāo)記物：①胃泌素釋放肽前體（ProGRP）可作為小細(xì)胞肺癌診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)記物；②神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測；③癌胚抗原（CEA）主要用于篩查肺腺癌及肺癌治療過程中的療效觀察；④細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）對肺鱗癌診斷有參考意義；⑤鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCorSCCA）對肺鱗癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。上述腫瘤標(biāo)記物通常常需要聯(lián)合起來檢查。若尚有部分肺癌腫瘤標(biāo)記物檢查呈陰性結(jié)果，在篩查肺癌時一定要結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果給出診斷。早期肺Ca的篩查影像學(xué)檢查1.胸部CT：X線胸片雖然能夠提高肺癌的檢出率，但難發(fā)現(xiàn)直徑小于5mm的病變，而胸部CT可以顯示肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣特征等信息，低劑量CT（LDCT）還可減少肺放射性損傷，因此更推薦胸部CT作為常規(guī)肺癌初篩的手段。如有條件，應(yīng)盡可能使用16層或以上多層螺旋CT：相較于普通CT，多層螺旋CT掃描速度更快、掃描范圍更大，可以消除漏層對于顯示圖像的影響，提高圖像軸分辨率，與此同時，有研究表明行較小劑量不影響多層螺旋CT早期癌癥檢查準(zhǔn)確性和肺小結(jié)檢出率，減小劑量輻射對于人體的影響，更加安全[3]2.PET-CT：也常用于癌癥的診斷，但價格昂貴，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證后再采取檢查。僅在胸部CT結(jié)果異?；蛴刑厥庖蟮幕颊咧袘?yīng)用PET-CT，如對于直徑＞8mm的實性肺結(jié)節(jié)，且無法行病理活檢或穿刺明確區(qū)分良惡性。但對于胸部LDCT提示直徑≤8mm的純毛玻璃結(jié)節(jié)，一般不推薦應(yīng)用。護(hù)理問題及措施PART03護(hù)理問題1.體溫過高：與感染有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.清理呼吸道無效：與痰液粘稠不易排出有關(guān)4.氣體交換受損：與呼吸功能下降有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)6.活動無耐力：與疾病所致自理能力缺陷有關(guān)7.有深靜脈血栓形成的危險：與長期臥床有關(guān)

P1:體溫過高：與感染有關(guān)1.密切監(jiān)測體溫變化；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時更換汗?jié)竦囊挛?，保持床單位清潔干燥；遵醫(yī)囑予以物理或藥物降溫；監(jiān)測出入量，適量補充液體。護(hù)理問題及措施

P2:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.評估患者營養(yǎng)情況，設(shè)置合理膳食結(jié)構(gòu)，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的鼻飼飲食。護(hù)理問題及措施P3:清理呼吸道無效1.勤翻身拍背，合理氣道濕化，促進(jìn)痰液排出，根據(jù)患者需要吸痰，保持呼吸道通暢；2.遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物，并觀察藥物療效。護(hù)理問題及措施P4:氣體交換受損1.積極協(xié)助醫(yī)生行氣管插管接