心理咨詢和治療：15 關(guān)于藥物治療

第15講

關(guān)于藥物治療關(guān)于藥物治療評估嚴(yán)重性理性層面：藥物是同來幫人的，不是害人的。藥物治療規(guī)范藥物種類平衡：療效和不良反應(yīng)、價格------需要考慮來訪者對心理治療和藥物治療的個人偏好---2“健康離幸福有多遠(yuǎn)”3過去20多年精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展得益于日益增加的循證證據(jù)以及蓬勃發(fā)展的更安全、更耐受和可能更有效的藥物，

但治療的結(jié)局實質(zhì)上并沒有比20多年前好多少。如何跨越精神疾病明確診斷后的治療困難依然是個嚴(yán)重的問題。精神醫(yī)學(xué)從精神動力學(xué)框架向生物學(xué)框架的轉(zhuǎn)變，一些

有意義的方面（如難治性抑郁的心理因素）被忽視，精神科醫(yī)師也因此而失去了一些處理困難病人的潛在工具。抗抑郁藥的動力學(xué)美國國立精神衛(wèi)生研究院的一項大規(guī)模的關(guān)于抑郁癥治療的多中心安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果顯示處方醫(yī)生的處方行為實際上比真正處方什么藥物更重要。改變的愿望和對醫(yī)生的正性移情以及藥物共同調(diào)動患者內(nèi)在的自愈能力，比藥物的活性成分更有力。4抗抑郁藥的動力學(xué)1912年弗洛伊德注意到正性移情（包括患者意圖獲得醫(yī)生的有益信任、希望通過醫(yī)生變得更好、獲得醫(yī)生的愛或通過真正的康復(fù)得到自尊的渴望等舉動）是患者提升其克服癥狀能力的關(guān)鍵因素。正性移情，如治療聯(lián)盟，是最有效的治療成分。5抗抑郁藥的動力學(xué)負(fù)性移情可能導(dǎo)致負(fù)面作用。那些曾經(jīng)被照料者虐待或忽視的患者，或在權(quán)威人物面前感到弱?。o論是由于社會環(huán)境的不利還是默認(rèn)的傾向所致）的患者，容易出現(xiàn)反安慰劑效應(yīng)。6抗抑郁藥的動力學(xué)在對安慰劑效應(yīng)的觀察中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者希望被傷害（意識或潛意識的）時會出現(xiàn)反安慰劑效應(yīng)。許多出現(xiàn)不能耐受的藥物不良反應(yīng)的患者是反安慰劑效應(yīng)者。7抗抑郁藥的動力學(xué)8患者在認(rèn)為醫(yī)生是不可信的甚至是危險的移情經(jīng)驗基礎(chǔ)上可能會產(chǎn)生抵抗動機(jī)。往往勉強同意醫(yī)生開具的藥物、劑量和使用時間（為了不受經(jīng)驗豐富的醫(yī)生的“惡意”控制）或者暗中進(jìn)行自我管理和支配（多于或少于處方劑量）。無法直接抵制醫(yī)生的指令，那么他們的身體在潛意識層面可能會產(chǎn)生抵抗抗抑郁藥的動力學(xué)9藥物可被以多種形式進(jìn)行防范性使用。如感到人是危險的和不可信任的患者會試圖用藥丸來取代人，把所有不好的情緒都當(dāng)作病態(tài)的，需要對二者進(jìn)行區(qū)分。分裂醫(yī)生和咨詢師?？挂钟羲幍膭恿W(xué)10指出負(fù)性移情和對藥物的抵抗的關(guān)系。一旦患者對藥物或醫(yī)生潛在抵抗因素被發(fā)現(xiàn)，必須要指出來。如果一開始就顯現(xiàn)出清晰的線索，更須優(yōu)先指出。負(fù)性移情必須被識別，并加以處理。對反安慰劑效應(yīng)共情性的解釋可減少不良反應(yīng)。處方時識別和處理反移情當(dāng)患者與強烈的煩躁情緒斗爭時，常常也會激起處方者相應(yīng)的情緒反應(yīng)。隨之而處方的藥物治療方案，例如3種抗抑郁藥、4種心境穩(wěn)定劑、3種抗精神病藥和1-2種抗焦慮藥的組合，在一定程度上反映出醫(yī)生受到反移情影響。更像是醫(yī)生的焦慮而非患者。11藥物治療的心理動力學(xué)125天起效？正性移情。對藥物“又愛又恨”，矛盾依戀。想依戀有怕依賴。劑量用不足，又停不了，常有換藥的壓力---怕用藥-怕控制？想停藥又無法承擔(dān)決定的風(fēng)險（焦慮）？對藥物的態(tài)度考驗醫(yī)生的態(tài)度。案例1來訪者男性22歲，大二休學(xué)已經(jīng)一年余。進(jìn)入高一開始，因同學(xué)關(guān)系緊張和學(xué)業(yè)壓力，出現(xiàn)上課思想不集中，各種雜念無法擺脫，緊張，頭昏，失眠，學(xué)業(yè)成績下降，情緒低落易發(fā)脾氣，---。當(dāng)時來訪者曾經(jīng)主動向父母提出，希望去看心理醫(yī)生，父親回應(yīng)“心理問題要自己克服---?！蹦赣H拿不定主意，只是很擔(dān)心。13案例1父母和親戚也有各種勸解、鼓勵和疏導(dǎo)---。來訪者感到無法擺脫，越來越痛苦，感到?jīng)]有人理解自己，在高一下半學(xué)期多次用刀割自己---。來訪者敘述在“痛苦、壓抑、麻木”中完成了高中學(xué)業(yè)，高考成績不理想---。大一情況尚可，大二起感到迷茫，認(rèn)為自己什么都不如別人，對前途沒有信心。休學(xué)，心理門診---。14案例1各種診療經(jīng)歷一年多，---。初始訪談，伯父伯母陪同前來，來訪者顯得消瘦、蒼白、虛弱，缺乏生氣，略帶一些不耐煩，多由伯父伯母敘述---反移情，不想太靠近他，保持一定距離理解同情他，沒有相應(yīng)的情緒感受。治療師防御被拒絕？防御無力？是來訪者投射的？15案例116當(dāng)來訪者伯父伯母反映完情況在治療室外等候時，來訪者還挺能表達(dá)的---。父企業(yè)主、母家庭主婦---，父母關(guān)系---。越來越同情來訪者，很想幫助他，對來訪者的家人很生氣，感到來訪者有很好的心理學(xué)頭腦，也有很強的改變的愿望，只是沒有得到最恰當(dāng)?shù)膸椭?--來訪者也不談癥狀，只講從小到大的家庭，內(nèi)心體驗---。非常適合心理治療。案例117第三次訪談，來訪者提出，以前曾經(jīng)有一個醫(yī)生處方過一個藥物，當(dāng)時效果很好，很多癥狀、心理痛苦多去除了，能不能再試試看？反移情，感到煩躁、矛盾，不想回應(yīng)，還婉轉(zhuǎn)地想讓來訪者放棄吃藥的想法，---來訪者又提出，曾經(jīng)有一個咨詢師做過催眠，“內(nèi)心打開了，很輕松---”，能不能再試試？反移情，惱火，又想表達(dá)自己的方法更好但說不出口---。依賴，全能，失望，不甘心？案例218女性，社工，35歲，朋友介紹，---第一印象，抑郁，------有過“精神病”發(fā)作史，間斷服藥，自行停藥，有自知力---。記不得既往發(fā)作情況了---反移情：很能理解來訪者，不像精神病，對來訪者的印象和病歷記載判若兩人。家庭、心理因素明顯---案例219來訪者不愿意服藥，已經(jīng)4年未服藥，強調(diào)副作用實在無法忍受---。丈夫希望來訪者服藥，但希望治療師說服來訪者，而治療師選擇站在了來訪者的一邊---治療關(guān)系建立，但來訪者發(fā)病，住院---治療師沮喪，懊惱，無力，恨來訪者這么不爭氣，恨自己應(yīng)該能預(yù)見的---。希望來訪者丈夫理解、支持---案例220出院后來訪者排斥繼續(xù)服用藥物，反饋住院經(jīng)歷像是惡夢，吃了藥人像是傻了一樣---反移情：治療師感到自己是加害者---來訪者表面上勉強答應(yīng)服藥---治療師坦誠病情判斷、措施不當(dāng)---案例221來訪者也真實暴露出家庭、夫妻關(guān)系矛盾，以及自己內(nèi)心的真實感受，---反移情：認(rèn)同，想“修通”來訪者深層次問題，就可能不一定需要用藥了---但仍然堅持讓來訪者服藥，表示擔(dān)憂---來訪者夫妻沖突，至離婚邊緣---反移情：賭一把，一定要撐住，熬得過這一關(guān)，更加有希望停藥，---。賭贏？案例222吃藥的象征意義：對來訪者，結(jié)合成長經(jīng)歷核心沖突；對治療師，結(jié)合反移情的察覺。認(rèn)同，有利于治療關(guān)系，但體驗失敗和沮喪。能否接受局限？又做力所能及的努力?一路忐忑---案例323男性，32歲，強迫人格，強迫癥狀，一直服藥，從大學(xué)，研究生，就職，出國深造，回國就職，治療前后已經(jīng)五

年余。社會功能好，父母也是醫(yī)學(xué)專家，來訪者貌似不聽他們的，只是作為參考，并在生活中遠(yuǎn)離他們，實際---玩世不恭，理智化---非常聰明能干，都搞得定！案例324有時反復(fù)討論藥理，也是這個相關(guān)專業(yè)的（神經(jīng)生物學(xué)）---怎么就停不了藥？！真有作用嗎?!防御指向權(quán)威的矛盾情感？近期來訪者表示壓力大了，病情重了，問：需要加藥嗎？反移情：都不情愿---最后建議短期加量---案例325治療師在防御攻擊？無法面對自己不是無所不能的？這么聰明，有領(lǐng)悟力的來訪者，這么長時間的治療，僅僅是陪伴就可以了？治療師并沒有什么高明的地方？藥物象征：和治療師保持一定距離？案例426女性，22歲，大三，抑郁近四年。服用過很多藥，看過很多專家?！翱陀^”描述既往看病吃藥經(jīng)歷：診療過程簡單，快，換藥隨意，副作用大，價格貴，無效，藥物減量也差不多，有時候忘了吃，母親在邊上補充，減量后病情加重，脾氣大了，情緒不穩(wěn)定---案例427反移情：來訪者一直沒被理解，沒被很恰當(dāng)?shù)貙Υ?-