心理咨詢和治療：44 PTSD心理動(dòng)力學(xué)

第44講PTSD心理動(dòng)力學(xué)人是在經(jīng)歷創(chuàng)傷中成長(zhǎng)的2關(guān)于創(chuàng)傷的理論31893年Freud提出癔癥是壓抑了強(qiáng)烈而痛苦的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)切斷了這些經(jīng)驗(yàn)和情緒之間的連接，將這些情緒封存起來(lái)。后變成癥狀。對(duì)于他人（即使是所愛(ài)的人）的死亡會(huì)有喜悅的感覺(jué)。我們可以生存，而競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手卻不能，這會(huì)讓我們滿足。幸存而引發(fā)罪惡感。1896年Freud作癔癥病因?qū)W報(bào)告受質(zhì)疑，提出性創(chuàng)傷是病因，后改為性創(chuàng)傷幻想。從事實(shí)轉(zhuǎn)向幻想，心靈上的真實(shí)。KLEIN4創(chuàng)傷事件的本質(zhì)隨幻想而運(yùn)作，受到好的客體也受到壞的客體影響。創(chuàng)傷事件在一個(gè)人的內(nèi)在世界中，可以想象成是被一個(gè)原本保護(hù)、涵容和愛(ài)他的客體所拋棄；接著是感覺(jué)到被有害而具恨意的壞客體所支配。如客體在自我已自行建構(gòu)完成之時(shí)失去了好客體，卻沒(méi)有機(jī)會(huì)哀悼好客體的失去，其結(jié)果是人格逐步退化。“我不再是從前的我；我的生活已經(jīng)支離破碎；從前子女們對(duì)我而言是快樂(lè)的源泉，現(xiàn)在卻成了我的夢(mèng)魘；現(xiàn)在生活對(duì)我已不再有意義”。哀傷（mourning）5廣義：任何喪失帶來(lái)的哀傷。日常生活中，人人都可能面對(duì)不同的分離、失落和突變。比如小時(shí)候心愛(ài)的玩具的丟失、因搬遷與好友分離、失戀等。狹義：因死亡帶來(lái)的哀傷。哀傷是一段個(gè)人成長(zhǎng)的歷程，壓抑與逃避無(wú)助于它的消失，經(jīng)歷過(guò)程中的種種痛苦有助于人們將哀傷的力量升華。度過(guò)哀傷狀態(tài)的時(shí)間、表達(dá)方式因人而異。創(chuàng)傷事件（traumatic

event

）6自然災(zāi)害意外事故（如交通事故、火災(zāi)、礦難等）暴力事件（范圍大到戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖事件，小到被強(qiáng)奸、搶劫、斗毆）重要喪失（如地位、財(cái)產(chǎn)、社會(huì)關(guān)系如婚姻、親人、自由等）創(chuàng)傷的心理動(dòng)力學(xué)7當(dāng)個(gè)體遭遇到重大心理創(chuàng)傷時(shí)，無(wú)可避免地會(huì)喚起早期成長(zhǎng)過(guò)程中遺留下來(lái)的是創(chuàng)傷和沖突。面臨內(nèi)心深處和真實(shí)世界所帶來(lái)的令人窒息的焦慮、原始恐懼感。喪失了對(duì)外在世界可預(yù)測(cè)性和客體保護(hù)功能的信心。所有事件不論好壞皆可歸因于某種“原動(dòng)力”。（潛意識(shí)中遺留的早年得不到回應(yīng)時(shí)的被害體驗(yàn)，幻想變成真實(shí)）創(chuàng)傷的防御8創(chuàng)傷和防御：創(chuàng)傷不僅擊潰了抵抗焦慮的防御，更確認(rèn)了內(nèi)心深處的焦慮。個(gè)體無(wú)法逃離內(nèi)部或外部的危險(xiǎn)。他可能放棄自我來(lái)進(jìn)行防御，并固著于人格解體狀態(tài)。情感麻痹狀態(tài)是從極端痛苦或焦慮情感中的解脫?！皺C(jī)器人狀態(tài)”

。心理創(chuàng)傷9大眾會(huì)懷疑或貶低受害者。一個(gè)專業(yè)人員執(zhí)著地深入研究創(chuàng)傷，周圍的同道會(huì)怎么看待他？加害者辯解（目擊者會(huì)認(rèn)同）：“根本沒(méi)這種事，她（受害者）說(shuō)謊，太夸大了，一切都是她自找的”“無(wú)論發(fā)生過(guò)什么事，現(xiàn)在該做的是忘掉過(guò)去、面向未來(lái)?！笔芎φ呷绻惺艿街車瞬辉敢獬姓J(rèn)創(chuàng)傷，就會(huì)難以啟齒。目擊者的創(chuàng)傷10目擊者和受害者一樣：很難保持頭腦清醒和

冷靜應(yīng)對(duì)，無(wú)法在當(dāng)時(shí)對(duì)事件做整體性觀照，無(wú)法記住所以細(xì)節(jié)，無(wú)法將所有細(xì)節(jié)串起來(lái)。最困難的是要找到適當(dāng)并具有說(shuō)服力的言詞將所見(jiàn)所聞傳達(dá)給他人。要承受被質(zhì)疑的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)有人公開(kāi)說(shuō)出暴行的見(jiàn)聞時(shí)，也可能蒙受受害者所蒙受的污名。創(chuàng)傷性記憶是一種零碎的記憶11視覺(jué)、情緒、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、敘事。嚴(yán)重精神創(chuàng)傷的緊急事發(fā)后或最痛苦時(shí)，單一、片段知覺(jué)記憶。記憶中出現(xiàn)的元素不一定總與創(chuàng)傷經(jīng)歷密切相關(guān)。畫(huà)面記憶最常見(jiàn)。凌亂、片段的畫(huà)面很少會(huì)隨時(shí)間流逝自行減少。無(wú)敘事式記憶?！靶掖嬲呔C合癥”12攻擊大多數(shù)轉(zhuǎn)向自身，并引起軀體癥狀或典型的慢性反應(yīng)性抑郁。幸存者往往表現(xiàn)為自信喪失，由于自戀性退行導(dǎo)致從外部世界中隱退。Niederland(1968)

稱這一癥狀群為“幸存者綜合癥”，主要特點(diǎn)是持續(xù)的悲傷反應(yīng)以及對(duì)幸存后的內(nèi)疚感。幸存本身變成了一個(gè)沖突，并被感知為對(duì)去世的父母、同胞及其他親屬的背叛。潛意識(shí)的。創(chuàng)傷的代際傳遞13被無(wú)意識(shí)地傳遞給了下一代。創(chuàng)傷化的母親，由于焦慮、憎恨的情感、對(duì)喪失客體的依戀、情感的麻痹以及其它形式的本我退行，導(dǎo)致沒(méi)有足夠的情感空間來(lái)考慮孩子的需要，并給予情感上的鏡映，因此很難對(duì)自己的孩子共情。父母的創(chuàng)傷通過(guò)累積創(chuàng)傷的方式被傳遞給下一代。

宿命？特征性表現(xiàn)經(jīng)歷了一次如前所述的極度的創(chuàng)傷事件；常在事件后3-6個(gè)月內(nèi)發(fā)生（有時(shí)更久）；在記憶、白天的想象和夢(mèng)境中，這種創(chuàng)傷情境反復(fù)出現(xiàn)，無(wú)法擺脫；回避可提示創(chuàng)傷事件的情境；無(wú)法全部回憶創(chuàng)傷事件，或者至少有下列高度敏感和喚醒癥狀中的2項(xiàng)：睡眠障礙，易激怒或憤怒，注意力集中困難，過(guò)度警覺(jué)，易驚跳。14特征性表現(xiàn)自己像旁觀者，只是一個(gè)噩夢(mèng)。冷漠的感覺(jué)、情緒疏離和全然被動(dòng)不再抗拒。行尸走肉一般。千年凝視，迷離空洞的眼神顯得不再在乎什么。催眠和嗎啡，都會(huì)產(chǎn)生解離狀態(tài)。無(wú)法解離，就沉溺于毒品或酒精以使情緒低落時(shí)意識(shí)變得麻木。15理解癥狀的功能16解離：癥狀代表已經(jīng)從記憶中被排除的強(qiáng)烈痛苦經(jīng)歷，以一種偽裝過(guò)的形式表現(xiàn)出來(lái)，受創(chuàng)傷的記憶被保存在一個(gè)不正常的狀態(tài)，并處于一般意識(shí)之外。斷絕與創(chuàng)傷源頭之間的連接。意識(shí)區(qū)域的被壓縮。創(chuàng)傷記憶難以用言詞敘述，也缺乏前后脈絡(luò)，而以栩栩如生的感受和影像方式儲(chǔ)存起來(lái)。以意象和身體感官為主。在交感神經(jīng)系統(tǒng)受到高度激發(fā)的狀態(tài)下，語(yǔ)言記憶受抑制，中樞會(huì)使用幼兒時(shí)期的感官和圖像的形式記憶。兒童在行為和游戲中透露出創(chuàng)傷記憶的信息，強(qiáng)迫性重復(fù)。理解癥狀的功能那些固著于創(chuàng)傷的人在思想、感情、行動(dòng)和想象中不斷重復(fù)體驗(yàn)著這種創(chuàng)傷。采取許多不同的防御：始終遠(yuǎn)離某些環(huán)境，個(gè)人、或使他們回憶起創(chuàng)傷事件的情緒；

沉溺于毒品或酒精以使情緒低落時(shí)意識(shí)變

得麻木；或是通過(guò)解離癥狀使不愉快體驗(yàn)遠(yuǎn)離意識(shí)層面。17創(chuàng)傷后的心理應(yīng)對(duì)18治療是危險(xiǎn)的：再體驗(yàn)創(chuàng)傷（與關(guān)系密切的人建立信任關(guān)系的能力遭受破壞）創(chuàng)傷影響全能感和自我理想化：?jiǎn)适Я吮Ｗo(hù)自己和共情自己的人——依戀他人是危險(xiǎn)的，時(shí)間感崩潰（與幼年感知到的危險(xiǎn)征象相似，把幼年時(shí)母親對(duì)自己的照顧回憶成是不好的）—焦慮、攻擊、抑郁，認(rèn)同感喪失。創(chuàng)傷后的心理應(yīng)對(duì)共情-自我中心親密-侵入或剝削關(guān)愛(ài)-忽視19創(chuàng)傷后的心理應(yīng)對(duì)與別人關(guān)系：情感退縮與團(tuán)體關(guān)系：羞愧、異于別人-自我精神隔離內(nèi)疚感、罪惡感-懲罰性超我——治療阻抗20創(chuàng)傷治療：從理解移情開(kāi)始患者遭受創(chuàng)傷,進(jìn)一步觸發(fā)自己與早期的某些客體的關(guān)系或情感反應(yīng)方式在治療師身上重現(xiàn)，曾經(jīng)的心理經(jīng)歷包括創(chuàng)傷被喚醒，生動(dòng)地反映至治療師的身上。21移情與反移情客體關(guān)系間創(chuàng)傷的遺跡會(huì)逐步成為治療關(guān)系的一個(gè)完整部分：患者趨向于體驗(yàn)不信任，背叛，無(wú)助感，渴望，以及對(duì)治療師的恨。P-S狀態(tài)。處理這些移情的感覺(jué)通常是導(dǎo)致治療成功或失敗的關(guān)鍵所在。22移情與反移情當(dāng)情感被一種與恐懼，悲慘和背叛的對(duì)抗所激起時(shí)，將喚起治療師強(qiáng)烈的情感從而干擾治療。而一旦處理恰當(dāng)，則會(huì)提高療效

。23反移情憤怒和過(guò)度要求—對(duì)沖突家庭或其他處理機(jī)構(gòu)的義憤情緒?；蝮w驗(yàn)罪惡感，“或許自己有過(guò)失；應(yīng)該做得更好一點(diǎn)”。哀傷—樂(lè)觀主義。英雄式治療掩蓋創(chuàng)傷。滿灌：積極、熱誠(chéng)，但感覺(jué)被傷害而無(wú)幫助。必須依賴夸大、無(wú)所不能、嚴(yán)厲和高的自我期待去完成任務(wù)。24創(chuàng)傷治療的基礎(chǔ)25可靠的治療關(guān)系有節(jié)制的結(jié)盟

高度尊重患者的個(gè)性和幫助其恢復(fù)自主能力何時(shí)可以討論創(chuàng)傷由患者掌握主動(dòng)權(quán)治療策略26肯定化技術(shù)外在設(shè)置（固定、規(guī)則、連續(xù)、安全、可預(yù)測(cè)---）內(nèi)在設(shè)置（態(tài)度：不判斷，共情，抱持，自由傾聽(tīng)，信任---）肯定化技術(shù)vs經(jīng)典技術(shù)27缺陷結(jié)構(gòu)沖突結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)、尋找隱藏建立意義，建立認(rèn)同的意義感受存在，肯定抱持涵容清內(nèi)在感覺(jué)連續(xù)定詮釋，面質(zhì)，澄尋求自我肯解釋現(xiàn)實(shí)的原始防御什么，都沒(méi)用”“似乎我感到不管我說(shuō)肯定化技術(shù)28提供安全，提供關(guān)系我被看到：存在我被聽(tīng)到：實(shí)質(zhì)我被同意：正當(dāng)我被理解：關(guān)系——?jiǎng)?chuàng)造“我們”的感覺(jué)，打破孤獨(dú)?？隙ɑ夹g(shù)29“你把痛苦都給了我，都空了，所以你感到得不到幫助?！薄皠e人看你和你內(nèi)心感受的完全不同，所以你感到孤獨(dú)?！薄澳銘岩晌也徽J(rèn)真對(duì)待你是有理由的，因?yàn)槟愀嬖V過(guò)我，你從未體驗(yàn)過(guò)被母親認(rèn)真對(duì)待。如果我努力反復(fù)保證會(huì)認(rèn)真的，并不能幫助改善感受，因?yàn)槟銉?nèi)心的懷疑阻礙了你接受我的幫助。”“你小時(shí)候需要建議的時(shí)候沒(méi)人可問(wèn)，這種需要一種存在到現(xiàn)在”。領(lǐng)悟（insight）領(lǐng)悟到過(guò)去的困惑、傷害、恥辱的體驗(yàn)使他在過(guò)去和現(xiàn)在以破壞的方式行事，于是獲得了一種新的經(jīng)驗(yàn)：他已經(jīng)為真正了解他的痛苦并能承受其憤怒的人（治療師）所理解，而這個(gè)人是即便在最艱難關(guān)鍵的時(shí)刻仍會(huì)嘗試?yán)^續(xù)努力去理解和幫助他的人。其內(nèi)在表象增添了一個(gè)新形象。30哀傷和修通