腹腔鏡闌尾切除術的日間手術流程

腹腔鏡闌尾切除術的日間手術流程副標題前言腹腔鏡闌尾切除術（LA）、腹腔鏡膽囊切除術（LC）是普外科年輕醫(yī)生必須掌握的腹腔鏡手術。并且闌尾炎、膽囊炎發(fā)病率高，患者基數大，是一線值班的普外科醫(yī)生鍛煉腹腔鏡下技術的最重要途徑，應當好好把握。今天我們來聊聊闌尾日間手術。（日間手術是指從入院到出院小于24小時的并且符合病種、手術級別要求的手術）診斷和篩選闌尾炎的患者能否在24小時內辦理出院的關鍵因素在于病情的嚴重程度。根據患者的年齡、全身狀態(tài)、局部炎癥情況綜合考慮，需要主診/主刀醫(yī)生短時間內制定個體化的診療方案。腹部CT掃描是當今闌尾炎的首選輔助檢查，不但可以判斷闌尾的位置、形態(tài)、滲出情況，還可以鑒別引起急腹癥的其他疾病。診斷和篩選對于女性患者，急診經腹/經陰道的婦科B超必不可少，很多時候右側附件的問題或盆腔炎和單純性闌尾炎難以鑒別。對于闌尾周圍粘連致密、闌尾炎解剖形態(tài)不明確、闌尾壞疽穿孔、腹腔積膿（含糞水）的復雜急性闌尾炎（CAA）病例，可能手術過程順利，根部處理也得當，反復沖洗干凈后因患者的手術創(chuàng)面大而容易粘連；診斷和篩選腸管因浸泡在膿液內時間長造成麻痹性腸梗阻；全身狀態(tài)差、感染性休克、敗血癥等諸多因素影響而下地活動遲、排氣遲、進食遲，需大量輸液和圍手術期管理而造成住院時間延長。這種情況一般在接診患者后，根據化驗單、輔助檢查結果可預先判斷。手術手術的微創(chuàng)化，除了縮小切口減少術后疼痛和美觀考慮外最重要的對全身以及被手術器官的微創(chuàng)。1、縮短手術時間：通過熟練的手術操作，對于炎癥程度類似、不存在特殊解剖變異的闌尾逐漸縮短總體手術時間。手術⑴手術時間與麻醉藥物給藥劑量成正相關，給藥越少自然術后麻醉藥物的副反應就越小。有時手術本身沒有問題，但個體對麻藥的反應差異很大，存在術后惡心嘔吐，有時10余小時后癥狀才消失（不排除氣腹的副作用）?；颊唧w驗差，可能拒絕日間出院。手術⑵在視野良好的前提下，氣腹壓力設定值越低，對臟器影響越小。二氧化碳氣腹除了會抬升膈肌對呼吸系統造成影響外，還能使腹腔內靜脈受壓，血液瘀滯，影響消化系統。手術越早結束，氣腹越早解除，自然副作用就越小。手術2、合理布孔及縮小穿刺孔直徑術后疼痛直接影響患者體驗，若疼痛劇烈，則無法日間出院。⑴切口疼痛，在不影響手術操作的情況下，切口越小自然疼痛感越輕微。⑵部分疼痛來源于腸道蠕動、痙攣的疼痛，殘留感染、創(chuàng)面滲出刺激臟器或腹壁而產生的疼痛。（這就又涉及到如何干凈利落的完成手術）術后隨訪日間手術因為住院時間短，術后觀察時間不足，需要做好院后隨訪。一般在出院第二天會電話詢問體溫、腹部癥狀、排便情況等。為節(jié)省時間還特地寫好模板，患者入院時就跟患者交代清楚。模板如下，大家可復制修改留用。（腹腔鏡闌尾術后注意事項：術后隨訪1.盡早下地活動，早排氣早進食早出院。2.手術過程順利的，術后3小時就可下地散步。3.排氣后可進食清流（米湯）。排便后可進食軟爛食物，少吃多餐，無不適后可逐步恢復為發(fā)病前的日常飲食。4.出院后保持三個手術洞口干燥。術后隨訪5.個別需帶引流管出院的，引流管口隔天就近診所或醫(yī)院換藥。一般2～3天后引流液減少或清量后可酌情拔管（需每日拍照）。6.出院后遵醫(yī)囑服藥。因手術影響結腸菌群，個別患者會出現腹瀉（每日4-10次）需口服消化類藥物；個別炎癥較重的患者需繼續(xù)口服抗生素類藥物（遵醫(yī)囑），需繼續(xù)應用抗生素的則原則上不予出院。術后隨訪7.因化膿性闌尾炎、闌尾穿孔、積膿而放置引流管的，引流管拔除后的洞口，會隨肌肉收縮逐漸閉攏，無需擔心。部分高血壓、糖尿病的患者愈合會較慢，且需多次換藥保證洞口內無膿苔。8.出院回家后，保持適量活動。盡量避免臥床休養(yǎng)，長時間臥床造成腸蠕動減慢，并與闌尾斷端、創(chuàng)面粘連，日后形成粘連性腸梗阻，每年腹痛發(fā)作兩次以上。所以盡量在家中邊走邊玩手機。術后隨訪9.避免抬舉重物或劇烈咳嗽。10.出院后如有腹部不適或體溫升高，考慮闌尾殘株炎或闌尾窩周圍殘留感染，需與醫(yī)師聯系，酌情用藥。經過隨訪和患者反饋發(fā)現，即使手術很短時間內完成，創(chuàng)面及切口都很小、盡量減少翻動回盲部，但仍有術后消化功能受影響或1個月左右出現的粘連性腸梗阻的情況，可開具一些促消化的藥物，也鞭策著我們不斷地鉆研手術。床位安排1、日間手術的優(yōu)勢：做LA的往往都是沒有固定床位的年輕醫(yī)生，開展日間手術后可以最大程度地見縫插針利用臨時空出的床位，今天做明天走，不占用床位。當然這也需要年輕醫(yī)生不斷磨練自己的診療水平，術后第一天有底氣有自信讓患者出院。日間手術的患者文書較少，大大減少了管床醫(yī)生的文字工作，提升工作效率。床位安排2、合理安排時間：因為需要在24小時內完成出入院，急診手術自不必說。平診手術可以安排在早上10點左右入院，中午手術（提倡開展日間手術的醫(yī)院，手術時間應該可以優(yōu)先安排），第二天早上9點左右結賬，即完成指標，術后又可最大限度地觀察病情變化。若手術開始得太晚，術后氣腹、麻醉副反應未完全消退，第二天患者可能拒絕出院。床位安排綜上所述，因LA為全麻插管/喉罩的腹腔鏡腹部手術，存在全麻