外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)

【專家共識(shí)】外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)隨著超聲可視化技術(shù)的普及，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用日益廣泛，而與之有關(guān)的各類并發(fā)癥也隨之增加。這些并發(fā)癥的早期防止、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處置，可大大改善臨床預(yù)后；而其中對(duì)神經(jīng)損傷因素科學(xué)而精確的鑒別，也是外周神經(jīng)阻滯技術(shù)得以廣泛推廣的核心所在。為規(guī)范這類并發(fā)癥的診療流程，減少其發(fā)生率，優(yōu)化患者預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)特制訂《外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)》。1神經(jīng)阻滯并發(fā)癥概論外周神經(jīng)阻滯是較為安全的臨床技術(shù)，整體并發(fā)癥的發(fā)生率很低，約為0.05%，重要涉及神經(jīng)損傷、周邊組織損傷、局麻藥溢散、局麻藥毒性反映以及感染等。神經(jīng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，與損傷強(qiáng)度、患者易感性及環(huán)境等因素有關(guān)。手術(shù)麻醉后（無(wú)論有無(wú)外周神經(jīng)阻滯），神經(jīng)損傷的總體發(fā)生率＜1%，經(jīng)常難以預(yù)料和防止。而外周神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷更加少見(jiàn)，約為0.03%。即使有某些研究顯示，外周神經(jīng)阻滯并不增加術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生，而術(shù)后大多數(shù)特別是嚴(yán)重而持久的神經(jīng)損傷多與手術(shù)本身有關(guān)，神經(jīng)損傷仍然會(huì)影響此技術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用，應(yīng)予以高度重視。神經(jīng)損傷多體現(xiàn)為阻滯區(qū)域感覺(jué)異?；蚣×ο魅?，多數(shù)短時(shí)期內(nèi)可恢復(fù)；短暫性神經(jīng)功效損傷的發(fā)生率，約為8.2%～15%；而長(zhǎng)久或永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生率極低。1.病理生理機(jī)制。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示，造成神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的有關(guān)因素涉及：神經(jīng)阻滯類型、術(shù)前并存的神經(jīng)病變、神經(jīng)內(nèi)注射給藥、機(jī)械刺激（如針刺傷）、高壓注藥損傷、局麻藥的神經(jīng)毒性、神經(jīng)缺血、手術(shù)所致的醫(yī)源性創(chuàng)傷等。神經(jīng)損傷可能的機(jī)制與分類：（1）機(jī)械性損傷（創(chuàng)傷性）。穿刺針尖與神經(jīng)直接接觸、注藥壓力過(guò)高、外科手術(shù)操作、患者體位擺放不當(dāng)造成的神經(jīng)受到牽拉和壓迫以及止血帶的局部壓迫等，均是長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)傳導(dǎo)障礙的重要因素，嚴(yán)重者可發(fā)生軸突局灶性脫髓鞘變化。必須明確手術(shù)創(chuàng)傷是造成神經(jīng)損傷的最重要的直接因素，特別是關(guān)節(jié)外科手術(shù)如肩關(guān)節(jié)鏡、肩袖修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、脛骨平臺(tái)手術(shù)等發(fā)生神經(jīng)損傷的幾率較高。手術(shù)造成的神經(jīng)損傷最常見(jiàn)的是正中神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支、腓總神經(jīng)和尺神經(jīng)等。對(duì)術(shù)前已有或潛在有彌漫性神經(jīng)病變者，如糖尿病、尿毒癥、酗酒、腫瘤化療等患者，由于神經(jīng)損傷易感性增加，各類麻醉技術(shù)均較易引發(fā)神經(jīng)損傷或加重原有的神經(jīng)病變。（2）血管性損傷（缺血性）。外周神經(jīng)有雙重血供，即神經(jīng)鞘內(nèi)固有血管和神經(jīng)外血管，為末梢動(dòng)脈。多個(gè)因素造成的神經(jīng)血供減少時(shí)就可能引發(fā)神經(jīng)缺血性損傷；同時(shí)局部水腫或者血腫對(duì)神經(jīng)能夠產(chǎn)生壓迫作用而進(jìn)一步加重神經(jīng)缺血；術(shù)前有彌漫性微血管硬化、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓的患者是發(fā)生神經(jīng)缺血性損傷的危險(xiǎn)人群。（3）化學(xué)性損傷（神經(jīng)毒性）。局麻藥品或其佐劑都含有濃度/時(shí)間依賴性神經(jīng)毒性與細(xì)胞毒性效應(yīng)，高濃度的局麻藥品與長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)阻滯均可造成神經(jīng)細(xì)胞損傷、髓鞘構(gòu)造破壞和神經(jīng)結(jié)締組織急性炎癥反映或慢性纖維化。（4）炎癥性損傷：靠近或遠(yuǎn)離穿刺的部位，均可出現(xiàn)外周神經(jīng)的非特異性炎癥。炎性損傷、神經(jīng)與周邊組織粘連、增厚、血管變化以及瘢痕形成是影響神經(jīng)功效的重要因素。2.診療。（1）現(xiàn)在臨床應(yīng)用局麻藥的單次神經(jīng)阻滯作用時(shí)間，普通不會(huì)超出24h，如果阻滯區(qū)域感覺(jué)或/和運(yùn)動(dòng)異常超出局麻藥作用時(shí)間，可考慮外周神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷。（2）神經(jīng)損傷癥狀和持續(xù)時(shí)間與損傷程度有關(guān)，損傷較輕者，其阻滯區(qū)域感覺(jué)異?；蚣×ο魅醵嘣?周內(nèi)恢復(fù)；較重?fù)p傷者，可有長(zhǎng)久或永久的神經(jīng)功效障礙。3.病因診療及鑒別診療。（1）理解手術(shù)有關(guān)狀況和手術(shù)過(guò)程，初步判斷神經(jīng)損傷與手術(shù)的有關(guān)性。（2）進(jìn)一步詢問(wèn)病史，認(rèn)真理解術(shù)前神經(jīng)功效狀態(tài)和發(fā)生神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素、易感因素。(3)可疑患者及時(shí)進(jìn)行體格檢查（涉及神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功效），根據(jù)初步檢查成果，判斷損傷的部位和嚴(yán)重程度。（4）神經(jīng)電生理檢查:涉及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)）與肌電圖檢查(EMG)，用于評(píng)定神經(jīng)功效異常的位置（借以鑒別與否麻醉因素）、嚴(yán)重程度和預(yù)后。EMG在神經(jīng)損傷后10多天才出現(xiàn)肌肉失神經(jīng)變化，肌肉發(fā)生Wallerian變性之前過(guò)早進(jìn)行EMG檢查會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功效“正?！钡腻e(cuò)誤成果；EMG檢查在神經(jīng)損傷后3周最敏感，故EMG檢查普通在神經(jīng)損傷后3~4周進(jìn)行；必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師參加協(xié)助診療。（5）超聲影像學(xué)檢查：如果懷疑血腫或不明因素的壓迫造成，首先行局部超聲檢查排除。超聲檢查能夠?qū)崟r(shí)顯示外周神經(jīng)的長(zhǎng)軸持續(xù)性和短軸橫斷面病變，對(duì)于外周神經(jīng)損傷的部位和因素能夠提供有效信息，特別是對(duì)于四肢淺表部位神經(jīng)檢查含有優(yōu)勢(shì)，而這恰是最常見(jiàn)的神經(jīng)損傷，這也有助于判斷神經(jīng)損傷發(fā)生的因素。（6）磁共振成像（MRI）能夠清晰地進(jìn)行神經(jīng)全程走行成像，特別是深部神經(jīng)如腰叢病變的部位和程度，如神經(jīng)局部水腫、斷裂等，也可同時(shí)顯示肌肉失神經(jīng)病變。近年來(lái)出現(xiàn)的神經(jīng)磁共振顯像技術(shù)如彌散加權(quán)成像（DWI）和彌散張量成像（DTI），能夠進(jìn)一步提供神經(jīng)病理生理學(xué)信息有助于對(duì)術(shù)后神經(jīng)病變進(jìn)行病因診療。如果神經(jīng)病變部位與神經(jīng)阻滯穿刺部位不一致，則可排除神經(jīng)阻滯造成的神經(jīng)損傷。當(dāng)出現(xiàn)下肢神經(jīng)損傷時(shí)，不能無(wú)視對(duì)腰椎脊髓的磁共振檢查。4.防止。超聲及神經(jīng)刺激儀等技術(shù)的普及應(yīng)用，極大提高了阻滯的精確性及成功率，但神經(jīng)損傷也不可完全避免。現(xiàn)在可采用的防止方法涉及：（1）實(shí)施操作前認(rèn)真詢問(wèn)病史，對(duì)于已有彌漫性神經(jīng)病變或者亞臨床體現(xiàn)的患者，應(yīng)盡量避免實(shí)施神經(jīng)阻滯，確因病情需要時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，訂立知情同意書(shū)。（2）盡量避免深度鎮(zhèn)靜下實(shí)施神經(jīng)阻滯，使患者保存一定的溝通能力。（3）不建議使用異感法行神經(jīng)阻滯。（4）避免使用長(zhǎng)斜面穿刺針。（5）超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯時(shí)，盡量清晰顯示針尖與目的神經(jīng)的位置關(guān)系，可避免神經(jīng)內(nèi)穿刺注射。（6）超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器穿刺時(shí)，避免在電流閾值不大于0.2mA仍有對(duì)應(yīng)肌肉收縮時(shí)進(jìn)針和給藥。（7）當(dāng)穿刺、注藥時(shí)患者出現(xiàn)異感、疼痛或出現(xiàn)阻力過(guò)大時(shí)應(yīng)立刻停止進(jìn)針或注藥。（8）避免使用較大容量注射器進(jìn)行注藥以免壓力反饋錯(cuò)誤所造成的壓力性神經(jīng)損傷。（9）推薦“水分離”、“水定位”技術(shù)，避免穿刺針與神經(jīng)的直接接觸。（10）選擇最低有效濃度和劑量的局麻藥，慎用局麻藥佐劑。（11）合理擺放手術(shù)體位，特別是對(duì)于肥胖患者和消瘦患者要避免體位有關(guān)性神經(jīng)壓迫損傷，上肢外展不要超出90°，肘部保護(hù)墊避免局部壓迫，對(duì)的使用止血帶或加壓包扎。（12）術(shù)后隨訪以早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷，并做好統(tǒng)計(jì)以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的糾紛。5.解決方法?，F(xiàn)在暫無(wú)有效增進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的藥品和治療手段，可選用的辦法涉及：（1）可采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（糖皮質(zhì)激素、維生素B12等）和物理療法，短暫性神經(jīng)損傷可自行恢復(fù)。（2）對(duì)于局部血腫壓迫神經(jīng)或者神經(jīng)離斷和嚴(yán)重軸索斷傷的患者，必要時(shí)可行外科手術(shù)探查。感染1.危險(xiǎn)因素。（1）無(wú)菌操作欠規(guī)范、穿刺部位附近有感染灶等。（2）高危因素涉及：ICU患者、導(dǎo)管放置不不大于48h、未防止性應(yīng)用抗生素、股區(qū)和腋區(qū)入路阻滯、血糖控制不佳的糖尿病患者以及免疫功效低下患者等。2.診療。（1）輕度感染無(wú)明顯臨床體現(xiàn)。（2）嚴(yán)重感染時(shí)穿刺部位或?qū)Ч苤苓呌屑t腫、壓痛甚至溢膿等體現(xiàn)。（3）單次阻滯感染很罕見(jiàn)；但留置導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可達(dá)7.5%～57%；嚴(yán)重感染少見(jiàn)。3.防止。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。（2）導(dǎo)管留置時(shí)間不適宜太久，以不超出48h為宜，但在親密觀察和科學(xué)護(hù)理狀況下能夠根據(jù)具體狀況適宜延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。（3）用隧道技術(shù)留置導(dǎo)管可減少感染的發(fā)生率。（4）適宜使用抗生素。4.解決方法。建議使用抗生素；拔除導(dǎo)管；有膿腫形成時(shí)考慮切開(kāi)沖洗引流。局部血腫形成1.危險(xiǎn)因素。（1）誤穿血管，特別在合并使用抗凝藥或者存在凝血功效障礙的患者。在對(duì)的操作的狀況下，抗凝藥的使用普通并不增加血腫的發(fā)生率。（2）重復(fù)穿刺造成局部損傷出血，血腫形成后可能增加感染的概率。2.診療。局部血腫形成，可產(chǎn)生一定的局部壓迫癥狀，超聲檢查可確診。3.防止。（1）對(duì)的定位，規(guī)范、謹(jǐn)慎操作。（2）神經(jīng)大多與血管伴行，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺可減少刺破血管的概率，通過(guò)超聲多普勒等可預(yù)先判斷穿刺途徑及目的位置的血流和血管。（3）對(duì)進(jìn)行抗凝治療或者凝血功效障礙的患者實(shí)施神經(jīng)阻滯時(shí)，深部神經(jīng)阻滯參考椎管內(nèi)凝血功效規(guī)定原則；表淺、可壓迫部位的神經(jīng)阻滯可放寬原則。4.解決方法。（1）予以足夠的壓迫時(shí)間（3～5min），較小血腫普通可自行吸取。（2）較粗動(dòng)脈損傷后，建議壓迫5min以上。（3）如果血腫過(guò)大壓迫氣道，則需要及時(shí)切開(kāi)減張，充足止血。（4）穿破淺表動(dòng)脈后建議做加壓包扎，如果損傷深部動(dòng)脈則需親密觀察，必要時(shí)手術(shù)探查。持續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥1.導(dǎo)管脫落。（1）常見(jiàn)因素：固定不牢、誤操作等，導(dǎo)管意外脫落的概率約為1%左右。（2）臨床體現(xiàn)：導(dǎo)管脫出。（3）防止：縫合導(dǎo)管于皮膚或用手術(shù)膠水粘導(dǎo)管和皮膚能減少導(dǎo)管脫落；應(yīng)用皮下隧道也有一定的作用，用穿刺針穿隧道時(shí)注意避免將導(dǎo)管切斷或刺破。（4）解決方法：重新放置導(dǎo)管或改用其它鎮(zhèn)痛方法。2.導(dǎo)管移位。（1）常見(jiàn)因素：患者體動(dòng)幅度過(guò)大、術(shù)后功效鍛煉均可能造成導(dǎo)管移位，如持續(xù)肌間溝臂叢導(dǎo)管移位到胸腔、血管甚至椎間孔。（2）臨床體現(xiàn)：原有的區(qū)域阻滯效果可能發(fā)生變化，并出現(xiàn)新的臨床異常征象。（3）防止：導(dǎo)管置入后應(yīng)檢查導(dǎo)管尖端與否達(dá)成目的位置，并妥善固定導(dǎo)管，對(duì)于活動(dòng)度較大部位導(dǎo)管置入時(shí)應(yīng)預(yù)留充足導(dǎo)管活動(dòng)空間。（4）解決方法：根據(jù)臨床癥狀及有關(guān)檢查來(lái)判斷導(dǎo)管移位，必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管造影檢查。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，可根據(jù)具體狀況采用方法，涉及拔除導(dǎo)管。3.導(dǎo)管拔除困難。（1）常見(jiàn)因素：導(dǎo)管在體內(nèi)扭曲，打結(jié)，或與神經(jīng)周邊組織牽連。導(dǎo)管拔除困難的概率很小。（2）臨床體現(xiàn)：導(dǎo)管不能順利拔除，拔導(dǎo)管時(shí)患者有嚴(yán)重的疼痛感或神經(jīng)刺激癥狀（異感）。（3）防止：避免留置導(dǎo)管太長(zhǎng)，普通3～8cm。放置導(dǎo)管碰到阻力較大時(shí)避免強(qiáng)行置入。（4）解決方法：無(wú)菌操作下皮膚或皮下切開(kāi)尋找因素。強(qiáng)行拔除導(dǎo)管可能會(huì)造成導(dǎo)管斷裂或神經(jīng)損傷。一旦導(dǎo)管拔斷，留在體內(nèi)的部分如果感染的概率比較小，不一定需要手術(shù)取出。4.導(dǎo)管穿刺部位滲漏。（1）常見(jiàn)因素：局部組織疏松，導(dǎo)管放置過(guò)淺，粘貼不緊密、使用抗凝藥品等。（2）臨床體現(xiàn)：滲漏是常見(jiàn)的不良反映，體現(xiàn)為導(dǎo)管穿刺部位有液體滲出，伴發(fā)神經(jīng)阻滯效果不全或無(wú)效。（3）防止：使用皮下隧道，導(dǎo)管妥善固定、粘貼等。（4）解決方法：更換敷料，必要時(shí)更換鎮(zhèn)痛辦法。局麻藥的肌肉細(xì)胞毒性較大劑量的局麻藥注射到目的神經(jīng)周邊，偶然可造成局部肌肉毒性反映。研究顯示，這種毒性反映含有劑量、濃度和時(shí)間有關(guān)性。1.發(fā)生機(jī)制。（1）肌肉等細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)鈣離子內(nèi)流、ATP酶失衡、線粒體代謝障礙，造成細(xì)胞破裂溶解，可出現(xiàn)局部炎癥反映。（2）局麻藥注射后數(shù)日內(nèi)，肌肉細(xì)胞可出現(xiàn)凋亡反映；但普通數(shù)周至數(shù)月可恢復(fù)。（3）不同阻滯部位肌肉毒性程度存有差別性，有報(bào)道球后神經(jīng)阻滯、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯肌肉出現(xiàn)的毒性反映各不相似。（4）各類局麻藥的肌肉毒性存有差別性。研究表明，布比卡因毒性最大，羅哌卡因次之，利多卡因毒性最低。2.臨床體現(xiàn)。（1）肌肉毒性變化多數(shù)處在亞臨床狀態(tài)，沒(méi)有明顯的癥狀。單束特定肌肉的炎癥或功效障礙不易被識(shí)別，多被手術(shù)有關(guān)的急性炎癥反映所掩蓋。（2）隨訪時(shí)間不充足,也使得局麻藥肌肉毒性容易被漏診。如收肌管阻滯后，認(rèn)真追蹤，可見(jiàn)術(shù)后1～2d下肢急性弛緩性無(wú)力，同時(shí)可伴有手術(shù)較遠(yuǎn)部肌炎的放射學(xué)證據(jù)，但臨床多無(wú)親密關(guān)注。3.診療。（1）明確局麻藥造成的肌肉毒性診療比較困難，如果神經(jīng)阻滯作用消退后仍存在無(wú)法用手術(shù)損傷解釋的肌肉無(wú)力或肌肉疼痛等癥狀，可考慮出現(xiàn)局麻藥肌肉毒性損傷。（2）對(duì)于高度懷疑的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和MRI成像，研究表明：①血清CPK和谷氨酸濃度在肌毒損傷后持續(xù)升高。②MRI有助于明確肌炎診療，肌肉活檢可確診肌炎。③肌電圖對(duì)于診療和鑒別診療也有一定的價(jià)值。4.防止。(1)避免使用高濃度局麻藥品，特別是布比卡因，普通將布比卡因濃度控制在0.375%下列，羅哌卡因0.5%下列。(2)持續(xù)神經(jīng)阻滯時(shí)使用較低濃度局麻藥，并盡量縮短使用時(shí)間，超出48h肌肉毒性反映風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加?？刹捎枚嗄Ｊ芥?zhèn)痛，以滿足機(jī)體鎮(zhèn)痛需求。2各部位神經(jīng)阻滯并發(fā)癥頸叢阻滯1.膈神經(jīng)阻滯。（1）常見(jiàn)因素：膈神經(jīng)重要由第4頸（C4）神經(jīng)構(gòu)成，同時(shí)接受C3、C5頸神經(jīng)的小分支，因此頸深叢阻滯極易累及膈神經(jīng)。（2）臨床體現(xiàn)：①單側(cè)阻滯體現(xiàn)為同側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)削弱甚至完全麻痹，通氣功效明顯下降。呼吸功效正常的患者可耐受或僅有輕微癥狀；合并嚴(yán)重心肺疾病患者可出現(xiàn)明顯憋氣和呼吸困難，甚至急性呼吸衰竭。②雙側(cè)受累時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難及胸悶。③床邊胸部超聲可發(fā)現(xiàn)阻滯側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)異常，胸部平片可發(fā)現(xiàn)阻滯側(cè)膈肌上抬。（3）防止：①避免雙側(cè)頸深叢阻滯。②合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患者謹(jǐn)慎行單側(cè)頸深叢阻滯。③將少量局麻藥局限注射于在C4椎體水平胸鎖乳突肌腹側(cè)面偏外側(cè)，可減少膈神經(jīng)阻滯的幾率。（4）解決方法：癥狀輕微者予吸氧；明顯呼吸困難面罩吸氧不能緩和者需緊急氣管插管及呼吸機(jī)支持治療，直至膈肌功效完全恢復(fù)。2.喉返神經(jīng)阻滯。（1）常見(jiàn)因素：喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支，頸叢阻滯時(shí)進(jìn)針過(guò)深、藥品容量過(guò)大或注藥壓力過(guò)大可造成阻斷迷走神經(jīng)或直接阻斷喉返神經(jīng)，從而引發(fā)聲帶麻痹。（2）臨床體現(xiàn)：①單側(cè)阻滯普通體現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)聲無(wú)力、失音，甚至呼吸困難。②雙側(cè)阻滯可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。（3）防止:進(jìn)針不適宜過(guò)深，局麻藥量不適宜過(guò)大，避免行雙側(cè)頸深叢阻滯。（4）解決方法：局麻藥作用消退后癥狀即可完全緩和。單側(cè)阻滯可予吸氧、小劑量鎮(zhèn)靜劑和糖皮質(zhì)激素治療。雙側(cè)阻滯應(yīng)立刻予緊急氣管插管機(jī)械通氣，至聲帶功效恢復(fù)。3.Horner綜合征。（1）常見(jiàn)因素：由于頸交感神經(jīng)阻滯所致。（2）臨床體現(xiàn)：同側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、球結(jié)膜充血、同側(cè)鼻腔充血及同側(cè)面部無(wú)汗；雙側(cè)頸交感神經(jīng)阻滯時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩甚至心跳驟停。（3）防止：超聲引導(dǎo)可減少局麻藥藥量，并使局麻藥局限在胸鎖乳突肌深面，避免局麻藥的溢散可減少Horner綜合征的發(fā)生。（4）解決方法：Horner綜合征為自限性，短期內(nèi)可自行緩和，無(wú)需特殊解決；如出現(xiàn)雙側(cè)頸交感阻滯，應(yīng)親密觀察患者生命體征，主動(dòng)對(duì)癥支持治療。4.高位硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。（1）常見(jiàn)因素：進(jìn)針太深；進(jìn)針?lè)较蚱珒?nèi)偏后；局麻藥品誤入蛛網(wǎng)膜下腔；較大容量的局麻藥注入椎間孔外的硬脊膜袖內(nèi)。（2）臨床體現(xiàn)：快速發(fā)展的廣泛感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，體現(xiàn)為呼吸克制甚至呼吸麻痹，心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降，嚴(yán)重者呼吸心跳驟停。（3）防止：精擬定位；避免進(jìn)針過(guò)深、局麻藥容量過(guò)大和注藥壓力過(guò)高；注意回抽有無(wú)腦脊液；注射實(shí)驗(yàn)量后，再注射剩余藥量；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。（4）解決方法：呼吸與循環(huán)支持治療，面罩吸氧，快速補(bǔ)液，使用血管活性藥品維持循環(huán)。如發(fā)生呼吸心跳驟停，緊急氣管插管人工通氣，并按心肺腦復(fù)蘇原則解決。臂叢神經(jīng)阻滯1.血管損傷及血腫形成。（1）常見(jiàn)因素：臂叢走行過(guò)程中與血管關(guān)系緊密。①肌間溝臂叢神經(jīng)在C7橫突水平與椎動(dòng)脈伴行。②在鎖骨上區(qū)，神經(jīng)圍繞鎖骨下動(dòng)、靜脈走行；同時(shí)有頸橫動(dòng)脈和肩胛背動(dòng)脈穿過(guò)。③在鎖骨下區(qū)，除神經(jīng)圍繞鎖骨下動(dòng)、靜脈走行外，尚有胸肩峰動(dòng)脈和頭靜脈穿過(guò)。④在腋窩區(qū)域神經(jīng)伴腋動(dòng)靜脈走行，并且易出現(xiàn)多支變異動(dòng)脈和靜脈；腋路臂叢阻滯時(shí)，表淺的血管容易被超聲探頭壓迫而顯像不清晰。（2）防止與解決：①運(yùn)用超聲多普勒技術(shù)去識(shí)別目的神經(jīng)周邊及穿刺途徑血管和血流信號(hào)。②可運(yùn)用探頭提拉法發(fā)現(xiàn)被壓癟的血管，穿刺過(guò)程中避免穿刺針刺破血管。③緩慢注射局麻藥前，重復(fù)回抽，親密觀察患者的反映變化。④注藥后發(fā)現(xiàn)目的周邊沒(méi)有藥品擴(kuò)散的液性暗區(qū)，要警惕局麻藥可能注射進(jìn)血管內(nèi)，應(yīng)立刻停止注射。2.神經(jīng)異感和神經(jīng)損傷。（1）肌間溝入路神經(jīng)損傷的發(fā)生率最高，大多可在術(shù)后4～12周內(nèi)恢復(fù)，偶有發(fā)生永久性神經(jīng)根損傷。（2）超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，若經(jīng)中斜角肌進(jìn)針，胸長(zhǎng)神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)易被穿刺損傷；經(jīng)平面外穿刺或者經(jīng)前斜角肌從內(nèi)往外進(jìn)針可避免損傷。3.高位硬膜外阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。肌間溝入路因鄰近頸神經(jīng)根，因此有高位硬膜外阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、全脊髓麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。4.膈神經(jīng)阻滯。（1）常見(jiàn)因素：①當(dāng)局麻藥容量達(dá)25ml時(shí)，肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯的膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率為100%。②鎖骨上入路膈神經(jīng)阻滯率可達(dá)67%。③垂直鎖骨下入路膈神經(jīng)阻滯率可達(dá)24%～26%。④喙突旁鎖骨下入路及腋路膈神經(jīng)阻滯發(fā)生機(jī)率較低。（2）防止與解決：①單側(cè)膈神經(jīng)阻滯可使肺功效下降25%，對(duì)于呼吸功效不全的患者應(yīng)認(rèn)真評(píng)定、謹(jǐn)慎實(shí)施。②禁忌行雙側(cè)肌間溝阻滯，單側(cè)肌間溝阻滯也應(yīng)謹(jǐn)慎。③長(zhǎng)時(shí)間輸注局麻藥可引發(fā)膈神經(jīng)持續(xù)性阻斷和同側(cè)膈肌持續(xù)性麻痹，造成胸膜滲液及肺不張，因此持續(xù)肌間溝臂叢阻滯時(shí)要警惕持續(xù)性膈神經(jīng)阻滯。5.喉返神經(jīng)阻滯。因肌間溝入路與鎖骨上入路與喉返神經(jīng)的鄰近關(guān)系，兩者含有喉返神經(jīng)阻滯的可能。6.Horner綜合征。星狀神經(jīng)節(jié)位于第七頸椎和第一胸椎旁，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯不可避免地會(huì)出現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯出現(xiàn)Horner綜合征，有觀點(diǎn)認(rèn)為Horner綜合征是肌間溝臂叢阻滯的有關(guān)效應(yīng)而不應(yīng)被認(rèn)為是并發(fā)癥。7.氣胸。（1）危險(xiǎn)因素：①鎖骨周邊神經(jīng)阻滯時(shí)，進(jìn)針位置過(guò)低、進(jìn)針?lè)较蚱饧捌罂赡軗p傷胸膜頂和肺組織造成氣胸。②四種入路中，以鎖骨上入路氣胸發(fā)生率最高，鎖骨下入路發(fā)生率相對(duì)較低，腋路無(wú)氣胸風(fēng)險(xiǎn)。（2）臨床體現(xiàn)：①早期患者可無(wú)明顯癥狀或僅有輕微咳嗽。②多數(shù)于4～6h內(nèi)逐步出現(xiàn)呼吸困難，少數(shù)可延遲至24h，癥狀輕重取決于病情進(jìn)展急緩、肺萎縮程度及原有心肺功效狀況等。③床旁超聲、胸部透視等可發(fā)現(xiàn)肺萎縮程度。（3）防止：熟悉解剖，精擬定位，避免進(jìn)針過(guò)深和進(jìn)針?lè)较蜻^(guò)于偏外偏后；使用超聲清晰辨識(shí)胸膜，在穿刺過(guò)程中保持針尖可見(jiàn)。（4）解決方法：①肺壓縮<20%的患者可進(jìn)一步觀察，吸氧，休息，普通1~2周可完全吸取。②肺壓縮>20%且伴有明顯癥狀者應(yīng)立刻行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。后路腰叢神經(jīng)阻滯1.腰大肌及腹膜后血腫。（1）常見(jiàn)因素：患者行抗凝治療或者凝血功效障礙；穿刺過(guò)深、損傷血管。（2）臨床體現(xiàn)：①早期可無(wú)明顯癥狀。②隨出血量增加及血腫范疇增大，患者可出現(xiàn)背部或肋腹部疼痛。③出血量大時(shí)，可出現(xiàn)低血壓、少尿及貧血。（3）防止：避免多次穿刺，特別在使用抗凝治療的患者；持續(xù)腰叢阻滯應(yīng)避免用于抗凝治療的患者。（4）解決方法：臥床休息后3～6周后癥狀消失。2.局麻藥椎管內(nèi)擴(kuò)散。（1）發(fā)生機(jī)制：①腰脊神經(jīng)根從腰段脊柱椎間孔發(fā)出，通過(guò)椎間孔與椎管內(nèi)相通，腰叢阻滯時(shí)局麻藥易進(jìn)入椎管內(nèi)（有報(bào)道發(fā)生率為25%以上）。②有脊柱畸形患者，如脊柱側(cè)彎時(shí)椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，因穿刺針更加靠近椎間孔而使局麻藥椎管內(nèi)擴(kuò)散的幾率更高。③高壓注射局麻藥或者由外向內(nèi)靠近椎間孔注射，藥品易擴(kuò)散到椎管內(nèi)。④較大劑量局麻藥易擴(kuò)散至椎管內(nèi)，從而造成廣泛硬膜外阻滯或者全脊麻。（2）臨床體現(xiàn)：①部分患者體現(xiàn)為椎管內(nèi)麻醉，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢麻木和肌力下降。②約15%患者可發(fā)生明顯的低血壓。③局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔可發(fā)生全脊麻，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、甚至心跳呼吸驟停。（3）防止：①避免穿刺針過(guò)于靠近椎間孔。②避免由外向內(nèi)往椎間孔方向穿刺。③注射局麻藥時(shí)避免高壓注射。④超聲引導(dǎo)“Shamrock”（三葉草）入路能夠更加清晰地顯示腰叢和針尖的位置關(guān)系；⑤阻滯后加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)涉及對(duì)健側(cè)下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功效的評(píng)定。（4）解決方法:對(duì)癥支持治療，維持循環(huán)和呼吸功效，發(fā)生全脊麻心跳驟停時(shí)快速進(jìn)行心肺復(fù)蘇。3.腎臟損傷。（1）常見(jiàn)因素：①左腎臟下極位于L2椎體水平，右腎下極靠近L3椎體，L3椎體以上水平的后路腰叢阻滯可致腎包膜下血腫；②盲穿進(jìn)針過(guò)深；③應(yīng)用超聲引導(dǎo)，針尖顯像不清造成進(jìn)針過(guò)深。（2）臨床體現(xiàn)：①患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重腰背痛、肉眼血尿或鏡下血尿。②C反映蛋白升高。③超聲或CT等檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)腎臟血腫。（3）防止：①避免穿刺時(shí)進(jìn)針過(guò)深，盡量在L3水平下列行后路腰叢阻滯。②超聲引導(dǎo)腰叢阻滯時(shí)可精擬定位腰椎節(jié)段，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)腎臟。③超聲與神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)腰叢阻滯，穿刺前判斷深度，可避免腎臟損傷。（4）解決方法：囑患者臥床休息，進(jìn)行對(duì)癥治療，普通數(shù)日到數(shù)周內(nèi)癥狀消失。坐骨神經(jīng)阻滯1.出血和血腫。（1）危險(xiǎn)因素：①骶叢處有臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈與相對(duì)于神經(jīng)伴行，此處位置較深，穿刺是可能損傷血管出現(xiàn)局部血腫。②在腘窩處坐骨神經(jīng)的兩個(gè)分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分離，距離腘動(dòng)脈和腘靜脈非常近，穿刺不當(dāng)可能發(fā)生血管損傷。（2）防止與解決：①運(yùn)用超聲多普勒技術(shù)識(shí)別穿刺進(jìn)針徑路及目的周邊的血管。②坐骨神經(jīng)位置較深，穿刺過(guò)程中盡量避免刺入血管。③注藥后神經(jīng)周邊沒(méi)有局麻藥擴(kuò)散，藥品可能進(jìn)入血管內(nèi)。④重復(fù)回抽，緩慢間斷注射并親密觀察患者有無(wú)局麻藥中毒的早期癥狀。2.神經(jīng)損傷。（1）危險(xiǎn)因素：①坐骨神經(jīng)比較粗大，神經(jīng)內(nèi)結(jié)締組織豐富，發(fā)生損傷的幾率較低。②坐骨神經(jīng)位置較深，超聲經(jīng)常顯像不清晰，平面內(nèi)穿刺時(shí)進(jìn)針角度較大，針尖難以清晰顯影，易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)穿刺或注射。③下肢手術(shù)止血帶壓力較高，特殊的手術(shù)體位可對(duì)坐骨神經(jīng)造成進(jìn)一步壓迫。（2）防止與解決：①超聲與神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)可使神經(jīng)阻滯的成功率和安全性明顯提高。②腘窩坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，穿刺針由外側(cè)往內(nèi)側(cè)進(jìn)針時(shí)應(yīng)避免刺傷腓總神經(jīng)。③術(shù)中和術(shù)后要注意避免體位擺放不當(dāng)對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫。3.阻滯不全。（1）危險(xiǎn)因素：坐骨神經(jīng)粗大，阻滯起效時(shí)間比較長(zhǎng)，經(jīng)常存在阻滯效果不全的狀況。（2）防止與解決：①超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器。②應(yīng)用相對(duì)較高濃度的局麻藥，如羅哌卡因需要0.4%～0.5%濃度。③多點(diǎn)阻滯技術(shù)可使局麻藥更加好地包繞坐骨神經(jīng)，起效時(shí)間有所縮短。④腘窩坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)采用包膜下阻滯技術(shù)可使阻滯效果更加完善，所需局麻藥更少。其它慣用下肢神經(jīng)阻滯1.股神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥較為罕見(jiàn)，涉及穿刺針刺入股動(dòng)脈、靜脈或者發(fā)自股動(dòng)脈穿越股神經(jīng)的旋股外側(cè)動(dòng)脈造成的局部血腫形成、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等。

2.股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯。在阻滯股外側(cè)皮神通過(guò)程中，將局麻藥注入血管的風(fēng)險(xiǎn)極低。現(xiàn)在，尚無(wú)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的報(bào)道。

3.髂筋膜間隙阻滯。髂筋膜位置表淺，發(fā)生重要組織構(gòu)造損傷的幾率較低；改良髂筋膜阻滯穿刺部位更高、更深，理論上有發(fā)生神經(jīng)和血管損傷的可能。操作時(shí)一定要確認(rèn)股動(dòng)脈近端的走行，并保持穿刺針位于股動(dòng)脈外側(cè)，以免將其穿破。

4.閉孔神經(jīng)阻滯。典型的穿刺途徑進(jìn)針?lè)较虺蚺枨唬蝾^側(cè)進(jìn)針過(guò)深，有刺破膀胱、直腸和精索以及該吻合支刺入閉孔血管的風(fēng)險(xiǎn)。另外，髂外動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈恥骨后吻合支出現(xiàn)概率多達(dá)10%，一旦刺破吻合支，止血將會(huì)很困難。因此，閉孔神經(jīng)阻滯避免用于使用抗凝治療的患者。椎旁間隙阻滯椎旁間隙阻滯特別是胸段椎旁間隙阻滯有替代椎管內(nèi)麻醉的趨勢(shì)，阻滯成功率較高，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于胸科、乳腺以及腹部等手術(shù)，但某些并發(fā)癥仍然需要關(guān)注。常見(jiàn)并發(fā)癥涉及：刺破血管、胸膜、局麻藥椎管內(nèi)擴(kuò)散、高位胸段椎旁間隙阻滯造成的臂叢神經(jīng)阻滯和Horner綜合征等。1.常見(jiàn)因素。（1）單點(diǎn)大容量局麻藥注射時(shí)容易出現(xiàn)局麻藥椎管內(nèi)擴(kuò)散，常體現(xiàn)為單側(cè)硬膜外麻醉，隨著多點(diǎn)小容量穿刺注射技術(shù)的應(yīng)用，椎管內(nèi)擴(kuò)散有所減少。（2）椎旁間隙內(nèi)有較多血管構(gòu)造如肋間動(dòng)脈、靜脈，穿刺可能損傷血管造成局部血腫，對(duì)于凝血功效障礙和抗凝患者應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施。（3）持續(xù)椎旁阻滯置管相對(duì)困難，往往難以精確到位，強(qiáng)行置管可能損傷胸膜進(jìn)入胸腔以及經(jīng)椎間孔誤入椎管內(nèi)，隨著超聲引導(dǎo)椎旁間隙阻滯的廣泛應(yīng)用，發(fā)憤怒胸的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少。（4）有報(bào)道椎旁阻滯或其它神經(jīng)根阻滯造成蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或者全脊麻，可能的因素：①當(dāng)采用肋間平面內(nèi)由外往內(nèi)側(cè)朝向椎間孔穿刺進(jìn)針時(shí)針尖穿過(guò)椎間孔并刺穿硬腦膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。②神經(jīng)根硬膜袖穿過(guò)椎間孔突出進(jìn)入椎旁空間，針尖在椎旁間隙刺入硬膜袖進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。2.防止與解決。（1）根據(jù)手術(shù)部位神經(jīng)分布，科學(xué)選擇椎旁間隙阻滯的節(jié)段。（2）超聲清晰顯像胸膜、橫突、肋骨橫突上韌帶等構(gòu)