掩蔽治療與習(xí)服治療對(duì)慢性主觀性耳鳴的療效比較

掩蔽治療與習(xí)服治療對(duì)慢性主觀性耳鳴的療效比較

耳鳴是指在沒有外部聲音源或電刺激的情況下，耳內(nèi)存在聲音的主觀感覺，不包括血管脈搏性耳鳴或肌肉痙攣性耳鳴。根據(jù)英國(guó)耳鳴協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì),人群中的發(fā)病率約10%,而在中國(guó)大約有1.3億人患有耳鳴。聽覺傳導(dǎo)通路中任一部位的病理改變均可導(dǎo)致耳鳴,但其具體病理生理機(jī)制仍未明確,目前仍無(wú)特效藥物和特效治療方法。應(yīng)用掩蔽聲減弱或消除大腦中樞對(duì)耳鳴的感知是治療耳鳴的有效辦法。在傳統(tǒng)掩蔽療法的基礎(chǔ)上,Jastreboff等基于耳鳴神經(jīng)生理學(xué)模型提出了耳鳴的習(xí)服治療,該法的療效較為肯定。2011年10月～2012年10月,我們通過(guò)觀察掩蔽治療與習(xí)服治療兩種不同治療方式對(duì)于慢性主觀性耳鳴的療效差異,為耳鳴的個(gè)性化治療提供依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1區(qū)域間失血性失常事件及納入標(biāo)準(zhǔn)選擇我院2011年6月～2011年10月門診接診的122例(161耳)慢性主觀性耳鳴患者。男55例(73耳)、女67例(88耳),年齡21～72歲、平均47.8歲。耳鳴發(fā)病時(shí)間1～23,平均病程3年11個(gè)月。右側(cè)耳鳴43例,左側(cè)耳鳴40例,雙側(cè)耳鳴39例。納入標(biāo)準(zhǔn):慢性主觀性耳鳴患者(耳鳴時(shí)間大于1年),無(wú)外傷或手術(shù)創(chuàng)傷史,不伴或伴有聽力損失;外耳道、鼓膜等耳科檢查無(wú)異常,中耳和前庭功能正常;具有正常的理解和表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn):音衰試驗(yàn)及ABR提示蝸后有病變;高血壓病、糖尿病等全身疾患未能有效控制;聽覺過(guò)敏不能進(jìn)行聽力測(cè)試和耳鳴測(cè)試;患焦慮等嚴(yán)重精神疾病不能進(jìn)行心理咨詢者。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1林雄林分類型表1122例(161耳)耳鳴患者均行耳鳴測(cè)定,利用聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀對(duì)所有患者進(jìn)行耳鳴音調(diào)及響度匹配、耳鳴掩蔽曲線及殘余抑制試驗(yàn)(RI)等測(cè)試。掩蔽后耳鳴級(jí)別下降2個(gè)以上視為耳鳴掩蔽試驗(yàn)陽(yáng)性。122例患者中陽(yáng)性94例,陰性28例。隨機(jī)將94例中48例納入掩蔽治療組,余46例與陰性28例為習(xí)服治療組。治療前對(duì)所有患者行耳鳴殘疾度量化表(THI)評(píng)分(總分為100,得分越高,耳鳴程度越重)和耳鳴煩躁級(jí)量化表評(píng)分(輕度:0～2級(jí),無(wú)煩躁、微度或輕度煩躁;中度:3～4級(jí),中度或重度煩躁;重度:5～6級(jí),極重度或最煩躁)。1.2.2掌握患者的林分環(huán)境中進(jìn)行聲音訓(xùn)練掩蔽治療組患者根據(jù)耳鳴測(cè)定結(jié)果并結(jié)合患者舒適度,選擇中心頻率與耳鳴音調(diào)相匹配的窄帶噪聲,強(qiáng)度為耳鳴閾上10dB完全掩蔽,輸出到光盤中,每次聆聽30min,每日1次。習(xí)服治療組采用以下方法:①心理咨詢和調(diào)適:首先詳細(xì)解答患者的問題,認(rèn)真解釋耳鳴發(fā)生的可能原因及病變情況,消除患者的焦躁、疑慮。告誡患者要置身于聲音豐富的環(huán)境中,不要逃避、排斥聲音。其次,指導(dǎo)患者對(duì)耳鳴的忽略、習(xí)慣、遺忘和適應(yīng),爭(zhēng)取與耳鳴和平共處。再次,不要給患者負(fù)面意見,指導(dǎo)患者努力消除耳鳴引起的心理反應(yīng),并積極控制消極情緒,幫助患者樹立耳鳴可治愈的信心,積極配合,堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。②松弛訓(xùn)練:訓(xùn)練患者閉目靜坐或平臥,用意念控制神經(jīng)和肌肉的緊張性,從頭皮、額部、面部肌肉開始放松,逐漸將上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每天1～2次,每次10～20min。③轉(zhuǎn)移注意力:教會(huì)患者不管在何時(shí)何地何種情況下,一旦感覺到耳鳴,就立即把注意力轉(zhuǎn)移到其他感興趣的事情上,如聽音樂、讀書、想其他問題等,以分散對(duì)耳鳴的注意力。④聲音治療:掩蔽音使用自然界集成模擬音如風(fēng)聲、雨聲、鳥鳴等自然悅耳的聲音,頻率范圍包含患者的耳鳴主調(diào),強(qiáng)度為混合點(diǎn)(給予這個(gè)強(qiáng)度的聲音時(shí),開始覺得耳鳴和輸入的聲音之間發(fā)生混合)或稍低于混合點(diǎn)。將掩蔽音輸出到光盤中,每次1～2h,每天可聆聽4～6h,除入睡外工作學(xué)習(xí)時(shí)均可聆聽。兩組所有患者均堅(jiān)持規(guī)律治療12個(gè)月,分別在第1、6、12個(gè)月對(duì)患者重新進(jìn)行THI評(píng)分和耳鳴煩躁級(jí)量化表評(píng)分。1.2.3區(qū)隔時(shí)發(fā)單對(duì)林分穩(wěn)定性的適應(yīng)①完全適應(yīng):自覺耳鳴或主頻耳鳴聲消失或明顯減輕,情緒、睡眠和工作等不受任何影響。②基本適應(yīng):自覺耳鳴消失、減輕或仍響,情緒、睡眠和工作基本不受影響。③部分適應(yīng):耳鳴仍響,但情緒、睡眠及工作部分受影響。④未適應(yīng)(無(wú)效):耳鳴仍響甚至加重,嚴(yán)重影響情緒、睡眠和工作。完全適應(yīng)視為顯效,基本適應(yīng)與部分適應(yīng)為有效,以顯效+有效計(jì)算總有效率。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料使用方差分析,計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。非參數(shù)檢驗(yàn)使用秩和檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組治療前后thi評(píng)分比較見表1。治療1個(gè)月后,兩組患者THI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,治療6個(gè)月及12個(gè)月后習(xí)服治療組THI評(píng)分均低于掩蔽治療組(P<0.05)。2.2兩組患者輕、重度痛苦患者數(shù)量的比較表1治療前后兩組患者的煩躁程度分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組治療后輕、中度煩躁患者的數(shù)量增加,重度煩躁患者減少。見表2。2.3兩組患者thi評(píng)分及林分情況比較掩蔽治療與習(xí)服治療對(duì)于慢性耳鳴患者均有效,治療結(jié)束后,習(xí)服治療組治療前后THI得分差高于掩蔽治療組,習(xí)服治療組輕、中度煩躁患者所占比例高于掩蔽治療組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明耳鳴習(xí)服治療對(duì)于改善患者THI評(píng)分及耳鳴煩躁度的效果均優(yōu)于掩蔽治療。掩蔽治療組顯效9例、有效16例、無(wú)效23例、總有效率52.08%,習(xí)服治療組分別為24、38、12例及83.78%,習(xí)服治療組總有效率高于掩蔽治療組(P<0.01)。3臨床醫(yī)學(xué)和病理耳鳴是一種聽神經(jīng)學(xué)癥狀,是與耳蝸機(jī)械振動(dòng)無(wú)關(guān)的聲音感覺。美國(guó)聽力學(xué)會(huì)將其定義為“指非外部聲音產(chǎn)生的聽覺感知”。任何壓迫聽神經(jīng)所造成的機(jī)械性刺激,也可產(chǎn)生異常的神經(jīng)沖動(dòng),而導(dǎo)致耳鳴。耳蝸內(nèi)、外毛細(xì)胞的功能失調(diào),或螺旋神經(jīng)節(jié)病變時(shí)會(huì)出現(xiàn)異常自發(fā)放電,這種所謂的“耳鳴信號(hào)”最先出現(xiàn)在耳蝸背核,然后經(jīng)聽覺通路的加工處理,最后被大腦聽覺皮層感知為耳鳴。也有研究認(rèn)為在聽覺系統(tǒng)中存在中樞抑制和反饋抑制,并且由于聽覺系統(tǒng)具有根據(jù)外界聲音的大小不斷調(diào)整適應(yīng)、進(jìn)行增益或壓縮的能力,當(dāng)外周聽覺器官損傷或病變時(shí),沖動(dòng)傳入減少,聽覺系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)調(diào)整增益,與此同時(shí)皮層一橄欖一耳蝸束的中樞抑制作用隨之減少,此時(shí)自發(fā)放電就會(huì)放大,被聽皮層感知為耳鳴。慢性耳鳴患者常伴有焦慮、失眠、抑郁等消極情緒和行為反應(yīng),這種伴有嚴(yán)重心理反應(yīng)的耳鳴稱為“臨床顯著”耳鳴。有些耳鳴可能產(chǎn)生于耳蝸或耳蝸神經(jīng),但“臨床顯著”耳鳴的發(fā)病機(jī)制和病理過(guò)程有中樞化的趨勢(shì)。Jastreboff提出神經(jīng)生理學(xué)模型的觀點(diǎn),即耳鳴信號(hào)的刺激使邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)中的交感神經(jīng)發(fā)生異常的興奮,并由此產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極心理和行為反應(yīng)。由于耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,目前尚且沒有公認(rèn)的能夠安全、有效的治愈耳鳴的藥物或方法,但是可以通過(guò)特定的方法及其他聲音來(lái)減輕患者的困擾,即耳鳴的聲音療法。其中掩蔽療法簡(jiǎn)便、安全,其目的是利用外界聲音來(lái)抑制耳蝸或聽神經(jīng)的自發(fā)性異常興奮活動(dòng)。傳統(tǒng)的掩蔽治療要求掩蔽音的響度高于耳鳴響度,頻率盡量與耳鳴主調(diào)一致,以掩蓋住耳鳴聲,使皮層不能感知。但在掩蔽音消除后,耳鳴音會(huì)再次出現(xiàn),復(fù)發(fā)率較高。而且治療效果取決于掩蔽曲線的類型和RI結(jié)果,僅有匯聚型和重疊型能獲得較滿意的療效。并且有研究證實(shí),RI結(jié)果與掩蔽治療效果有明顯的相關(guān)性。因此,掩蔽治療應(yīng)用范圍仍有局限。耳鳴習(xí)服治療又稱再訓(xùn)練治療,目的在于使患者適應(yīng)耳鳴而不是將其消除或掩蓋,主要包括咨詢和聲音治療兩部分。習(xí)服治療通過(guò)徹底有效的咨詢改善或緩解皮層與邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的密切聯(lián)系,建立患者對(duì)耳鳴病因、發(fā)病機(jī)制的正確認(rèn)識(shí),減少負(fù)面理解,改變耳鳴導(dǎo)致的不良反應(yīng)。聲音治療目的在于利用外部聲音信號(hào)的刺激減弱皮層下(潛意識(shí))與邊緣系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò),從而減弱對(duì)耳鳴信號(hào)的感知。因耳鳴只有被察覺才能談及被適應(yīng),所以其聲音的響度要求處于混合點(diǎn),即耳鳴和附加聲音能同時(shí)被感知的響度。其作用的范圍在耳鳴信號(hào)來(lái)源以上的神經(jīng)系統(tǒng),因此治療效果與掩蔽曲線類型及RI結(jié)果無(wú)關(guān)。王洪田等對(duì)117例慢性耳鳴患者進(jìn)行耳鳴習(xí)服治療,發(fā)現(xiàn)12個(gè)月后總適應(yīng)率為88.03%。楊海弟等的研究也表明習(xí)服治療對(duì)掩蔽試驗(yàn)陽(yáng)性及陰性患者均有效。而在Tyler等的研究中,用完全掩蔽聲與混合點(diǎn)掩蔽聲對(duì)耳鳴患者進(jìn)行再訓(xùn)練治療,1年后兩組療效無(wú)顯著差異,可能與其樣本數(shù)量、人群差異、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。Fukuda等的研究表明,使用便攜式音樂播放器進(jìn)行習(xí)服治療,效果